Для искусственного вскармливания были предложены многочисленные смеси, которые можно было разделить на две большие группы:

• первая группа - простые, или "физиологические", cмеси;
• вторая группа - сложные, или "лечебные", смеси.

К первой группе, как показывает название, относились смеси, которые по количественному содержанию основных ингредиентов (белков, жиров, углеводов) и энергетической ценности приближались к составу женского молока. Вторая группа - сложные, или "лечебные", смеси по своему составу значительно отличались от женского молока. Некоторые из них содержали повышенное количество белка (пахтанье, белковое молоко и др.) или жира (масляно-мучные смеси), или углеводов (до 17%).

Это деление смесей на "физиологические" и "лечебные" сейчас имеет лишь историческое значение и многие лечебные смеси (например, пахтанье, белковое молоко, смесь "Дубо".(и др.) не применяются в повседневной практике.

В настоящее время многочисленные смеси, используемые для искусственного вскармливания, можно разделить на две группы и ряд подгрупп.

1. Первая группа - сладкие молочные смеси.
   1. Подгруппа А - смеси, в которых белок коровьего молока предварительно не был подвергнут специальной обработке.
   2. Подгруппа Б - смеси, в которых белок коровьего молока подвергнут предварительной обработке ("адаптированные").
2. Вторая группа - кисломолочные продукты и смеси.
   1. Подгруппа А - смеси, в которых белок коровьего молока предварительно не подвергнут специальной обработке.
   2. Подгруппа Б - смеси, в которых белок коровьего молока подвергнут предварительной обработке ("адаптированные").

Деление каждой группы на подгруппы основано на том, что усвояемость необработанного белка коровьего молока (казеина) ниже, чем белка, подвергавшегося предварительной специальной обработке. По заключению экспертов ВОЗ (Серия технических докладов ВОЗ № 301. Потребность в белке. Доклад объединенной экспертной группы ФАО/ВОЗ. Женева, 1966), пищевая ценность специально обработанного коровьего молока и грудного молока может рассматриваться как одинаковая.

Деление многочисленных смесей на группы основано на различии ряда показателей, а также влиянии их на микрофлору и обмен веществ в организме (табл. 28).

Таблица 28. Характеристика молочных смесей, используемых для искусственного вскармливания
Группа	Подгруппа	Обработка белка	Название смеси	Отличие от женского молока	Особенности метаболизма
Первая - сладкие	A	Без предварительной обработки	№ 2 (Б) и № 3 (В) из свежего или сухого молока Ионитное молоко	Низкое содержание некоторых аминокислот, жира, полиненасыщенных жирных кислот, галактозы, минеральных веществ, витаминов	Повышение экскреции азотистых веществ. Изменение показателей липидного обмена. Быстрое развитие дефицита минеральных веществ
	Б	С предварительной обработкой	Гуманизированное (нативное или сухое) молоко	Повышенное содержание белка	То же
			"Малютка"	Повышенное содержание калия и натрия	Повышенная экскреция калия и натрия
			"Малыш"	Некоторое повышение содержания белка и минеральных веществ	Незначительное повышение выделения азотистых веществ
Вторая - кисломолочные	A	В результате бактериальной ферментации (протеолиза)	Кефир и его разведения (Б- и В-кефир) Ацидофильное молоко Биолакт	Повышенное содержание белка при дефиците некоторых аминокислот, полиненасыщенных жирных кислот, галактозы. Высокое содержание кислых радикалов (опасность ацидоза)	Раннее биохимическое созревание. Усиленная экскреция азота и минеральных веществ не компенсирует их накопление в тканях. Изменение бактериальной флоры кишечника, повышение резистентности к патогенной флоре
	Б	С предварительной специальной обработкой	Виталакт	Нет	-
Примечание. Особенности метаболизма при вскармливании смесями приводятся по данным Института питания АМН СССР.

Молочные смеси первой группы. К предварительно необработанным смесям первой группы (подгруппа А) относятся нативные смеси, приготовленные из свежего коровьего молока, и смеси, приготовленные из сухого молока. Сюда примыкает ионитное молоко. Эти смеси готовятся методом разведения коровьего молока, так как о лучшем усвоении казеина при разбавлении молока водой известно с глубокой древности. Еще Гиппократ в лечебных целях разбавлял коровье молоко колодезной водой, С. П. Боткин давал сердечным больным газированное молоко, Ф. Н. Пастернацкий разводил коровье молоко нарзаном.

Разведение молока слизистыми отварами по сравнению с его разведением водой имеет ряд преимуществ:

1. имеется сочетание трех углеводов (два дисахарида - лактоза, сахароза и полисахарид крупы - крахмал), что уменьшает процесс брожения в кишечнике;
2. повышается несколько энергетическая ценность смеси;
3. слизистый отвар, являющийся коллоидом, способствует более мелкому створаживанию казеина;
4. несколько улучшается аминокислотный и солевой состав смеси (Г. Н. Сперанский).

Раньше увлекались очень большим разведением молока. Начинали кормить ребенка смесью, состоящей из 2/3 воды и 1/3, молока (смесь № 1 или группа А), что приводило к отставанию развития ребенка (медленно нарастала масса, терялась устойчивость к заболеваниям и т. д.). Это объясняется тем, что в коровьем молоке мало содержится лактоальбумина и глобулина, которые при разведении молока еще больше уменьшались. Значительно уменьшается и содержание аминокислот. Особенно это сказывается на количестве цистина, так как в коровьем молоке его имеется мало. Цистин у детей первых месяцев жизни не синтезируется. Поэтому его необходимо давать с пищей для правильного развития ребенка. К тому же сера женского молока усваивается на 90%, а из коровьего молока на 30%. Поэтому смесь № 1 (А-смеси) уже давно не употребляют для кормления.

Для искусственного вскармливания ребенка в первые 2 нед жизни используют смесь № 2 (группа Б-смесей), для приготовления которой берут 1 часть молока и 1 часть отвара. Смесь обогащают 5% сахара (обогащение смеси сахаром необходимо, так как при разбавлении молока значительно уменьшается содержание сахара, количество которого в коровьем молоке итак меньше, чем в женском молоке).

Для вскармливания детей в возрасте от 2 нед до 3 мес используют смесь № 3 (группа В-смесей), для приготовления которой берут 2 части молока и 1 часть отвара. Смесь обогащают 5% сахара. При разведении молока в молочных смесях значительно меньше содержится некоторых аминокислот, жира и особенно полиненасыщенных жирных кислот, галактозы. Поэтому возникает необходимость обогащать смеси, например, сливками. Однако это не устраняет полностью дефицита ряда веществ.

После 3 мес для вскармливания используют цельное коровье молоко, обогащенное 5% сахара.

В последние годы все большее распространение получают промышленно изготовленны cухие молочные смеси. Для их приготовления берут 50 г сухого порошка (2,5 столовые ложки с верхом) на 250 мл воды. Смесь кипятят, в течение 2-3 мин после охлаждения она готова для применения. Приготовленная ex tempore смесь из сухого продукта в отличие от нативной смеси стерильна, что очень важно для профилактики желудочно-кишечных заболеваний.

В некоторых районах нашей страны (Украинская ССР, Молдавская ССР и др.) использовалось ионитное (мягкоствораживаемое) молоко, которое получается при пропускании обычного коровьего молока через ионообменный фильтр. В результате такой обработки из молока удаляется 20-22% кальция, взамен которого вводится соответствующее количество калия и магния. Буферность ионитного молока уменьшена, что способствует при свертывании образованию более мелких хлопьев, тем самым оно становится более доступным для переваривания. Ионитное молоко назначали детям с 3-недельного возраста. В более раннем возрасте детям давали обезжиренное ионитное молоко. Однако детальное изучение этого молока выявило его отрицательные свойства, связанные с тем, что ионообменная обработка снижала биологическую ценность продукта. Кроме того, в молоке сохранялись следы ионообменных смол. Поэтому этот продукт питания в настоящее время употребляется значительно реже, чем ранее.

Гуманизированное молоко предназначено для детей грудного возраста. Его можно давать с самых первых дней жизни доношенным и даже недоношенным детям.

Гуманизированное (адаптированное) молоко приготовляется из сыворотки, полученной из обезжиренного молока после осаждения в нем казеина сычужным ферментом и добавлением молочного сахара и сливок 50% жирности. При обработке сычужным ферментом в сыворотке изменяется соотношение альбуминовой и казеиновой фракций белка в сторону относительного увеличения альбуминовых фракций (белки такой сыворотки состоят почти на 3/4 из альбумина и на 1/4 из казеина). По содержанию основных ингредиентов состав такого молока приближается к женскому молоку. В восстановленном виде оно содержит белка 1,9%, жира - 3,2%, углеводов (лактозы) - 5,6% и золы - 0,5%. В качественном отношении гуманизированное молоко не соответствует женскому молоку.

Сухой порошок гуманизированного молока разводится таким же способом, как и другие сухие молочные смеси.

В последние годы промышленностью как за рубежом, так и в СССР выпускаются качественно измененные по составу с улучшением физико-химических свойств молока специальные сухие детские продукты для питания детей грудного возраста.

В СССР выпускаются смеси "Малютка" и "Малыш", в ГДР - "Kina", в США - SMA ("Similac") с железом, в ФРГ и Югославии-"Humana", в Швеции - "Baby-Semp" и "Milkotal", в Дании "Nan" и "Lactogen" - "Full-protein" и др., в которые добавлены различные витамины, минеральные соли (чаще железо), ненасыщенные жиры, изменен состав белка коровьего молока и др.

Смеси "Малютка" и "Малыш" представляют собой порошок с приятным запахом и вкусом. Благодаря специальной обработке молочной основы (гомогенизация, вакуумная сушка распылением), добавлению рафинированного растительного масла, сливок, витаминов (A, D, Е, С, РР, В₆), глицерофосфата железа, введению декстрин-мальтозы и лимоннокислых солей калия и натрия ("Малютка"), муки ("Малыш") эти смеси хорошо усваиваются даже новорожденными и недоношенными детьми. Гомогенизация молочной основы с вакуумной сушкой распылением изменяет свойства белка коровьего молока, входящего в их состав, что повышает его усвоение. Введение лимоннокислых солей калия и натрия вызывает осаждение кальция (лимоннокислая соль кальция плохо растворима в воде). Все это способствует образованию Нежного рыхлого сгустка казеина в процессе свертывания смеси в желудке ребенка.

Добавление в смесь витаминов, железа обеспечивает физиологическую потребность грудного ребенка в этих жизненно важных веществах. Витамин В₆ увеличивает использование организмом ребенка глутаминовой кислоты, метионина и других незаменимых аминокислот, особенно важных для растущего организма.

Наряду с приближением содержания жира в смесях к женскому молоку добавление растительного масла (25% общего количества жира) устраняет дефицит полиненасыщенных жирных кислот коровьего молока и способствует лучшему усвоению белка, что позволяет удовлетворять потребность ребенка меньшим количеством белка, чем при вскармливании нативными смесями. Обогащение смеси "Малютка" декстрин-мальтозой создает благоприятную среду для роста бифидобактерий.

Пищевая ценность восстановленных смесей "Малютка" и "Малыш" приближается к женскому молоку (табл. 29).

Для приготовления смесей "Малютка" или "Малыш" 15 г порошка разводят в 100 мл теплой кипяченой воды и кипятят при помешивании в течение 3 мин. После охлаждения смеси готовы к употреблению. Смесь рекомендуется готовить перед каждым кормлением. Срок хранения сухой смеси до 6 мес, а в герметической упаковке - до 1 года.

Смесь "Малютка" назначают детям с рождения в течение первых 1-2 мес жизни, включая недоношенных детей. Смесь вводят постепенно, начиная с 1/8 объема суточного рациона. В последующие 4 дня количество смеси увеличивают вдвое до ежедневно необходимого количества по возрасту. Смесь "Малютка", как правило, может применяться без какой-либо коррекции при условии нормального стула и увеличения массы тела.

Смесь "Малыш" рекомендуется назначать детям с 1-2-месячного возраста и давать в течение первого года жизни. Количество смеси определяется возрастом и потребностями ребенка в основных пищевых ингредиентах. При вскармливании смесью "Малыш" введение соков, фруктовых пюре и прикорма назначают в обычные сроки. Однако дополнительно назначать витамин D и рыбий жир из-за опасности гипервитаминоза D не рекомендуется.

Таким образом, смеси "Малютка" и "Малыш" дают возможность обеспечить правильную организацию вскармливания детей при отсутствии или недостатке женского молока.

Вторая группа - кисломолочные продукты и смеси. Кисломолочные продукты люди научились готовить очень рано. Геродот (V век до нашей эры) сообщал, что скифы готовили кумыс из кобыльего молока. Имеются упоминания об этом и в древнерусских летописях. Кисломолочные продукты готовят из коровьего, кобыльего, верблюжьего и козьего молока (простокваша, кефир, кумыс, ча, айран, ацидофильно-дрожжевое молоко, курунгу, тягучее молоко "тэтта", катык, мацони и др.).

Кисломолочные смеси имеют ряд преимуществ перед нативными (сладкими) смесями. В них белок находится в створоженном состоянии.

Молочнокислые бактерии активно вызывают протеолиз казеина с накоплением главным образом аминокислот и пептидов, причем молочнокислые палочки протеолитически более активны, чем кокки. Оптимум действия протеаз молочнокислых бактерий лежит при pH 5,0-7,0. Больше накапливается глутаминовой кислоты, треонина, меньше валина, серина, глицина. Наибольшей протеолитической активностью (расщепление казеина) обладает комплекс молочнокислых бактерий, нежели отдельные их штаммы.

Кисломолочные смеси эвакуируются из желудка более медленно и равномерно, чем пресное молоко. Накапливающаяся при створаживании молочная кислота способствует повышению секреторной деятельности желудочно-кишечного тракта (В. Г. Кисляковская). Поэтому кисломолочные смеси легче перевариваются. Легкость усвоения кисломолочных смесей также объясняется уменьшением в них сахаров при бактериальной ферментации. Поэтому некоторыми детьми, имеющими нерезко выраженную или латентную лактазную недостаточность, они переносятся лучше, чем сладкие смеси. В то же время их осмомолярность становится выше, что может у других детей вызывать нарушения резорбции в просвете тонкого кишечника и учащение стула.

Двойственность действия кисломолочных смесей хорошо известна и в практической педиатрии, когда дети хорошо развиваются при вскармливании этими смесями, и есть дети, которые не переносят кисломолочные смеси и отказываются их принимать.

В кисломолочных продуктах значительно изменяется количественное соотношение витаминов. Например, в ацидофилине содержание витамина В₁ по сравнению с исходным в молоке увеличивается на 28%, в кефире - на 11%, а витамина В₂ - соответственно на 7 и 4%. Увеличивается и содержание витамина С. В то же время количество никотиновой кислоты и витамина Е уменьшается (потеря никотиновой кислоты составляет при изготовлении кефира - 73%, ацидофилина - 66%, витамина Е - соответственно на 3 и 13%).

В отличие от искусственно подкисленных смесей (молочной, лимонной или соляной кислотой) благотворное действие естественных кисломолочных продуктов объясняется нормализацией микрофлоры кишечника. Для подавления гнилостной микрофлоры кишечника впервые предложили использовать кисломолочные продукты, что нашло подтверждение в последующих работах. Причем антибактериальной активностью по отношению к В. coli, стафилококку чаще обладают комбинации молочнокислых бактерий.

L. acidophilum более активны против кишечной палочки, протея, "чудесной палочки" и Sh. Flexner. Среди L. casei и L. Plantorum чаще наблюдались культуры, угнетающие рост стафилококков, сардин.

Нормальная микрофлора кишечника обладает способностью повышать защитные силы организма. Например, кишечная палочка, имеющая общие с другими бактериями антигены, иммунизирует стенку кишечника к патогенным микробам, например дизентерии (Пе-ретц Л. Г., 1955, и др.).

Наибольшей антибиотической активностью обладают кисломолочные продукты, приготовленные из сырого молока, несколько меньше - после кипячения, а еще меньше после пастеризации (Федотов П. В., 1970).

Наряду с некоторыми преимуществами кисломолочных смесей перед сладкими выявилось также их побочное действие. При вскармливании кисломолочными смесями (кефир и его разведения) отмечается повышенная экскреция с мочей аммиака, повышенное выведение солей (нередко отрицательный баланс кальция и др.), что указывает на перенапряженность обменных реакций. Кроме того, с кисломолочными продуктами в организм вводится большое количество кислых радикалов, нейтрализация которых у детей раннего возраста затруднена. Поэтому назначение кисломолочных смесей в больших количествах должно быть признано нецелесообразным (Heine, 1976, и др.).

Среди кисломолочных продуктов для вскармливания детей первого года жизни наиболее широкое распространение получил кефир и смеси, приготовленные из него разведением рисовым отваром (Б- и В-кефир), ацидофильное молоко.

П. В. Федотов разработал новые кисломолочные продукты, среди которых промышленно готовится био-лакт. Он обладает преимуществами перед кефиром как по усвояемости, так и по профилактической ценности - предупреждению кишечных инфекций. Биолакт имеет хорошие органолептические свойства. Дети охотно его едят, хорошо прибавляют в массе. Введение специальных штаммов молочнокислых бактерий, из которых состоит закваска для приготовления биолакта, оказывает благотворное действие на кишечную флору (устраняет дисбактериоз, способствует повышению резистентности кишечной стенки патогенной микрофлоре и т. д.).

Молочный продукт "Виталакт" относится ко второй группе молочных смесей. Он отличается от других смесей тем, что белок коровьего молока после специальной обработки приближается по усвояемости к женскому молоку (подгруппа Б). По количеству, соотношению и свойствам белка, аминокислотному составу, содержанию жира и полиненасыщенных жирных кислот, углеводов, витаминов, железа и кальция он приближается к женскому молоку. Потребность ребенка при вскармливании "Виталактом", ацидофильными смесями "Малютка" и "Малыш" идентична потребности детей первого года жизни, находящихся на естественном вскармливании (табл. 30).

При искусственном вскармливании ребенок может формировать аллергические реакции на ряд продуктов, причем частота их увеличивается в геометрической прогрессии при замене грудного вскармливания смесями, приготовленными из коровьего молока. Аллергия различной степени, вплоть до анафилаксии, возможна при употреблении изолированных фракций коровьего молока (казеин, β-лактоальбумин, α-лактоглобулин). Вот почему не потеряли полностью значения безмолочные искусственные смеси. Название показывает, что смеси эти не содержат молока, но по своему виду напоминают молоко. К этой группе смесей относится соевое, миндальное и дрожжевое молоко. Последнее особенно богато витаминами группы В и может быть использовано при аллергии к коровьему молоку.

Содержание Учебное пособие по питанию здорового ребенка. А. В. МАЗУРИН. М., "Медицина", 1980, 208 с., ил.

Введение Естественное вскармливание Лактация Молозиво Биологические и химические свойства женского молокa Питание и режим кормящей матери Вскармливание новорожденных детей первых 7-10 дней жизни Техника и правила естественного вскармливания Способы расчета необходимого количества молока для ребенка Потребность ребенка первого года жизни в энергии пищевых ингредиентах Противопоказания к кормлению ребенка грудью Затруднения при вскармливании ребенка Донорское молоко Коррекция питания при естественном вскармливании Прикорм Искусственное вскармливание Искусственное вскармливание Молочные смеси Техника и правила искусственного вскармливания Примерное меню для питания детей первого года жизни на один день Смешанное вскармливание Свободное вскармливание Некоторые примеры практических задач на вскармливание детей до одного года Сухие и консервированные продукты для питания детей раннего возраста Питание детей старше одного года Пищевые продукты в детском питании

Приложения Содержание основных пищевых ингредиентов и калорий в основных смесях и блюдах прикорма для питания детей первого года, жизни Содержание белков, жиров, углеводов, калорий в женском молоке, основных смесях и блюдах прикорма в зависимости от их количества Количество граммов пищевых продуктов, в которых содержится 100 калорий Пищевая ценность консервов на 100 г массы для детей раннего возраста Состав и энергетическая ценность наиболее употребляемых сухих смесей и блюд прикорма (в порошке и в восстановленном виде) Таблица соотношения объемных и весовых количеств некоторых продуктов Инструкция М3 СССР по приготовлению молочных и других детских смесей от 15 декабря 1965 г., №732 Приготовление соков, пюре из фруктов и овощей Система питания в детской больнице Примерные вопросы к программированному контролю по питанию здорового ребенка