Некоторые примеры практических задач на вскармливание детей до одного года

Задача 1. При патронаже новорожденного ребенка мать сообщила, что при выписке из родильного дома (9-й день жизни) масса ребенка не достигла массы при рождении (на 100 г меньше). При осмотре ребенок здоров, активно сосет. Пупочная ранка почти заэпителизировалась. Врач рекомендовал прийти в поликлинику на прием через неделю.
При посещении поликлиники на 17-й день жизни мать сообщила, что в течение первой недели пребывания дома ребенок оставался спокойным, активно сссал. Стул был нормальным. При осмотре - видимых отклонений в развитии ребенка не обнаружено. Масса ребенка превысила массу при рождении на 50 г. Кормят ребенка по часам 7 раз в день каждые 3 часа.
Заключение. Ребенок здоров.
С целью проверки, сколько молока высасывает ребенок, произведено контрольное взвешивание до и после кормления. Ребенок высосал 80,0 мл молока. После кормления в груди оставались излишки молока. Рекомендовано кормить ребенка 7 раз в день по часам, а остатки молока сцеживать. Повторно прийти на прием через неделю.

Задача 2. Мать с ребенком в возрасте одного месяца была приглашена в поликлинику патронажной сестрой.
Ребенок родился доношенным, массой 3600 г. Во время патронажного посещения семьи врачом после выписки из родильного дома ребенок был здоров. Мать сообщила, что за последние 7 дней ребенок стал беспокойным, беспричинно кричит после кормления и в промежутках между кормлениями. Сосет грудь жадно, но реже мочится, стул стал более густым. Ночью ребенок просыпается, кричит. Мать кормит ребенка 7 раз в день.
Мать обеспокоена, так как считает, что у нее мало молока и просит выписать рецепт для получения молочных смесей. В последнюю неделю в связи с семейными обстоятельствами мать вынуждена была нарушить свой режим, очень волнуется и мало спит.
При осмотре кожа ребенка розовая, но менее бархатистая, чем была. Со стороны остальных органов отклонений не выявлено. Масса ребенка в возрасте 1 мес 4 кг.
При контрольном взвешивании до и после кормления оказалось, что ребенок высосал всего 70 г молока. Излишков молока в груди не оказалось. Ребенок сосал активно, но и после кормления оставался беспокойным.
Таким образом, клинические признаки (беспокойство ребенка после кормления и в промежутках между ними, недостаточная прибавка массы - в 1-й мес прибавил всего 400 г при норме 600 г, редкое мочеиспускание и изменение стула) указывают на голодание. Однократное кормление ребенка показывает, что ребенок высасывает недостаточное количество молока (70 г вместо 100 г).
Учитывая, что семья живет близко от поликлиники, назначено повторное взвешивание ребенка до и после кормления с целью установить, сколько у матери имеется молока. Одновременно матери рекомендовано кормить ребенка не 7 раз, а 8 раз в сутки (каждые 2,5 часа), остатки молока обязательно сцеживать. Кроме того, матери даны советы по налаживанию режима.
При контрольных взвешиваниях в разные часы дня было установлено, что ребенок высасывает по 60-70 мл молока.
Рассчитываем количество необходимого молока в зависимости от массы, которую должен иметь ребенок в этом возрасте:
(120 кал x 4,2) x 1000 мл ------------------------- = 720 мл 700 кал

Фактически же ребенок получает: (60-70 мл) х 8 = 480 или 560 мл. Таким образом, ребенку не хватает 250 мл молока. Поэтому наряду с мерами по стимуляции лактации (налаживание режима, физиотерапия, более частое прикладывание ребенка к груди со сцеживанием остатков молока, пролактин и т. д.) матери рекомендовано кормить ребенка из обеих грудей.
При повторном контрольном взвешивании при этих условиях на 3-й день ребенок высасывал по 110 мл молока. Ребенок стал более спокойным, обильно мочится, стул нормализовался. За 3 дня прибавил в массе на 40 г. Мать отмечает, что количество молока у нее стало заметно увеличиваться. Решено продолжить наблюдение и не выписывать дополнительное питание.
При посещении поликлиники через 4 дня мать сообщила, что ребенок даже при кормлении одной грудью оставался спокойным. Контрольное взвешивание показало, что за 4 дня ребенок прибавил 80 г, а за каждое кормние высасывает на 100-115 мл молока. Мать успокоилась. Решено вновь вернуться к 7-кратному кормлению и продолжить наблюдение за развитием ребенка.

Задача 3. Мать с ребенком 3,5 мес, родившимся массой 3200 г, обратилась в поликлинику в связи с тем, что она должна приступить к работе.
Однако при сцеживании ребенку не будет хватать молока для 2 кормлений, когда она будет отсутствовать дома. Мать просит выписать дополнительное питание из молочной кухни (дома матери удается сцеживать не более 140 мл молока).
При осмотре ребенок здоров. Он имеет массу 5600 г. Мать кормит ребенка 6 раз в день, через каждые 3,5 ч.
Ребенок, кроме кормления грудью, получает 40 мл лимонного сока, 20,0 яблочного пюре, рыбий жир по 1 чайной ложке 2 раза в день. Излишков молока после прикладывания ребенка к груди не остается.
Учитывая сложившиеся условия и возраст ребенка, ребенку скоро можно начинать давать прикорм (с 4-4,5 мес), врач рекомендует в отсутствие сцеженного молока кормить смесью "Малыш". Производим расчет питания:

Состав Количество, мл Белок Жиры Углеводы Ккал

Женское молоко 750 10,5 26,25 56,25 517,5

Смесь "Малыш" 150 2,76 5,25 12,98 112,5

Яблочное пюре 20 - - 2,50 10

Рыбий жир 10 - 10 - 90

Всего 930 13,26 41,50 71,73 730,0

На 1 кг массы 2,40 7,40 12,80 130

Как видно, назначение смеси "Малыш" полностью удовлетворяет потребности ребенка в основных пищевых ингредиентах. Однако матери следует посоветовать, что смесь "Малыш" нужно вводить постепенно (в 1-й день 50 мл, на 2-й день количество удвоить, а с 3-4-го дня полностью заменить одно кормление) под контролем стула. Если смеси "Малыш" нет, то нужно кормить В-смесью.
Учитывая, что ребенок впервые будет получать молочную В-смесь, в 1-й день матери рекомендуется накормить ребенка Б-кефиром (150 мл), причем с ложечки (из-за опасения, что ребенок перестанет брать грудь при кормлении через соску). Если характер стула не изменится, на следующий день заменить Б-кефир на В-кефир.
Таким образом, ребенок будет получать следующее кормление:
6-00 Грудь матери.
9-30 Сцеженное грудное молоко 150 мл (если сцеженного молока будет меньше, то до 150 мл докормить В-кефиром), яблочное пюре 20,0, рыбий жир 1 ч. л.
13-00 Смесь "Малыш" или В-кефир 150 мл, лимонный сок 20,0
16-30 Грудь матери, рыбий жир 1 ч. л.
20-00 Грудь матери, лимонный сок 20,0
23-30 Грудь матери.

Проводим расчет питания.

Состав Количество, мл Белок Жиры Углеводы Ккал

Женское молоко 750 10,5 26,25 56,25 517,5

В-кефир 150 2,8 3,5 11,4 91

Яблочное пюре 20 2,5 10

Рыбий жир 10 10 90

Всего 930 13,3 39,75 70,15 707,5

На 1 кг массы 2,2 7,0 12,5 126

Учитывая, что ребенок начинает получать смешанное вскармливание, назначенное питание полностью не может покрыть его потребности. Решено, что после адаптации ребенка к молочным смесям, в питание следует добавочно ввести около 10,0 творога. Мать с ребенком должна прийти на прием через 7 дней для повторного осмотра.

Задача 4. Ребенок 4 мес 10 дней, массой 6000 г, находится искусственном вскармливании с 2-месячного возраста. В настоящее время получает 6-разовое кормление по 150,0 В-кефиром и В-гречей, яблочное пюре 20,0, фруктовые соки (лимонный и яблочный) 30 мл, рыбий жир по 1 ч. л. 2 раза в день. Ребенок охотно ест В-кефир и В-гречу. За 3-й месяц прибавил массу 500 г.

Состав Количество, мл Белок Жиры Углеводы Ккал

В-кефир 400 7,4 9,2 30,3 244

В-греча 500 11,9 10,3 45,7 330

Яблочное пюре 20 2,5 10

Рыбий жир 10 10 90

Всего 930 19,3 29,5 78,5 674

На 1 кг массы 3,2 5,0 13,0 112

Мать обеспокоена, что ребенок недостаточно стал прибавлять в массе. Необходимо произвести расчет получаемого ребенком питания.
Как показывает расчет, пища, которую получает ребенок, не покрывает потребности ребенка в белке и жирах. Кроме того, учитывая возраст ребенка (4 мес 10 дней), ему необходимо начинать введение прикорма в виде овощного пюре.
Исходя из этого, составляем для него новый рацион питания. С целью повышения белка назначаем вместо В-кефира цельный кефир, а смесь В-гречу можно обогатить сливками (устранить дефицит жира). Можно бы было рекомендовать следующую диету:
6-00 Кефир с 5% сахара 150,0
10-00 В-греча 150,0, сливки 10% 5,0, яблочное пюре 20,0
14-00 Овощное пюре 150,0, рыбий жир 1 ч. л.
18-00 В-греча 150,0, сливки 10% 5,0, рыбий жир 1 ч. л.
22-00 Кефир с 5% сахара 150,0 (между кормлениями давать фруктовые соки).

Производим расчет питания.

Состав Количество, мл Белок Жиры Углеводы Ккал

Кефир 360 10,1 12,6 16,3 223

В-греча 360 8,4 7,3 32,4 238

Овощное пюре 150 2,9 4,4 25,4 158

Сахар 15 14,3 59

Сливки 10% 10 0,3 0,9 0,4 12

Яблочное пюре 20 10 2,5 10

Рыбий жир 10 90

Всего 925 21,7 35,2 91,3 789

На 1 кг массы 3,6 6,0 15,0 131

Таким образом, в назначенном рационе питания сохраняется некоторый дефицит белка и жира, поэтому следует в одно из кормлений добавить 20,0 творога, который содержит 2,4 белка, 1,7 жира, 0,666 углеводов и 28 ккал.
Однако учитывая, что у ребенка значительно меняется рацион питания, решено изменять питание постепенно. Вначале можно заменить В-кефир на цельный кефир и обогатить В-гречу сливками; на следующий день ввести творог. Затем дать ребенку в течение 3-5 дней адаптироваться к измененной диете, а затем лишь постепенно заменять 14-часовое кормление овощным пюре (техника замены кормления при введении прикорма изложена в задаче № 5).

Задача 5. Ребенок 5 мес, массой 6800 г. Мать обратилась в поликлинику за советом по кормлению ребенка. У матери много молока. После кормления ребенка мать сцеживает остатки молока и сдает на донорский пункт. Ребенок хорошо развивается, прибавляет в массе. При осмотре ребенок активный, веселый, живо реагирует на окружающее. Кожа розовой окраски, бархатистая на ощупь. Тургор тканей хороший. Со стороны костной системы имеются небольшие изменения в виде нерезко выраженных теменных бугров и "четок" на грудной клетке. Большой родничок -1,5 X 1,5 см, костные края плотные. Со стороны органов дыхания и сердца изменений не выявлено. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не прощупываются. Стул золотисто-желтого цвета 2 раза в день.
Заключение. Ребенок страдает рахитом I степени, подострое течение.
Ребенок с 1 мес получает фруктовые соки, а с 3 мес яблочное гомогенизированное пюре. С 1,5 мес ребенку давали рыбий жир, а с 4 мес проведен курс лечения рахита витамином D.
Учитывая, что ребенок достиг 5 мес и ему необходимо вводить прикорм, рекомендуется назначить овощное пюре. В 1-й день в одно из кормлений (например, в 14 ч) следует дать 20-25 мл (4-5 ч. л.) овощного пюре и докормить ребенка грудью. На следующий день количество прикорма увеличить до 50 мл и т. д., постепенно заменяя одно из кормлений овощным пюре. Овощное пюре нужно начинать давать до кормления ребенка грудью и, пока количество овощного пюре не достигнет 180-200 мл, нужно докармливать ребенка грудью.
При введении нового для ребенка блюда - овощного пюре, матери дают совет более тщательно следить за стулом. Если характер стула не ухудшится, ежедневно нужно прибавлять количество прикорма. После замены одного кормления грудью прикормом, которое обычно проводится в течение 7-10 дней, отводится время (10-14 дней), чтобы ребенок адаптировался к новой пище.
Матери рекомендуем прийти с ребенком на прием через 1 мес (в возрасте 6 мес), чтобы дать совет по введению второго блюда прикорма.

Задача 6. Ребенок 7 месяцев, массой 7900 г, находится на искусственном вскармливании. Его суточный рацион состоит из 600,0 кефира с 5% сахара, 150,0 овощного пюре, 50,0 яблочного пюре, 1/2 яичного желтка, 150,0 10% манной каши, 50,0 киселя клюквенного, 2 ч. л. рыбьего жира, 50,0 мл апельсинового сока.
Необходимо рассчитать, достаточное ли количество калорий и пищевых веществ получает ребенок.

Состав Количество, мл Белок Жиры Углеводы Ккал

Кефир 600 16,8 21,0 27,0 372

Овощное пюре 150 2,9 4,4 25,4 158

Яблочное пюре 50 0,25 9,8 42

Яичный желток 1/2 1,1 2,2 25

Манная каша 10% 150 5,6 8,9 24,5 205

Кисель 50 8,3 43

Сахар 30 28,7 117

Рыбий жир 10 10 90

Всего 1040 25,7 46,5 115,4 1052

На 1 кг массы 3,3 6,0 14,6 133

Как видно из расчета, хотя количество килокалорий на 1 кг массы вполне достаточно для данного ребенка, однако содержание белка несколько ниже его потребности. Поэтому можно рекомендовать за счет некоторого уменьшения продуктов, содержащих большое количество углеводов (овощного пюре, киселя), соответственно ввести творог, содержащий большое количество белка. Если ребенку дать 30,0 творога, то мы повысим содержание белка на 3,6 г, жира на 2,6 г, а углеводов только на 1 г. Это будет достаточно, чтобы приблизительно покрыть суточную потребность в белке.

Приведенные нами задачи имели цель показать приемы по проверке состава пищевого рациона с тем, чтобы научно обоснованно проводить коррекцию назначаемого питания. Это особенно важно, когда ребенок находится на искусственном или смешанном вскармливании, и в тот период, когда дается прикорм.

Естественное вскармливание

Искусственное вскармливание

Приложения