Пособие для врачей создано на основе научно-практической программы Союза педиатров России и Международного Фонда охраны здоровья матери и ребенка "Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика", разработанной при участии компаний Пьер Фабр, ГлаксоСмитКляйн, Сервье [показать] .

Содержание

• Введение
• Глава 1.   Острые респираторные заболевания: определение и терминология
• Глава 2.   Эпидемиология
• Глава 3.   Этиология острых респираторных заболеваний
• Глава 4.   Система защиты дыхательных путей и механизмы формирования воспалительного процесса
• Глава 5.   Клинические синдромы и неотложные состояния при ОРЗ: диагностика и лечение
• Глава 6.   Клинические формы острых респираторных заболеваний
• Глава 7.   Часто болеющие дети
• Глава 8.   Лекарственные средства, применяемые в терапии ОРЗ
• Глава 9.   Профилактика острых респираторных заболеваний
• Глава 10.   Острые респираторные заболевания и вакцинация
• Глава 11.   Организация медицинской помощи детям с ОРЗ
• Глава 12.   Фармакоэкономические аспекты терапии ОРЗ у детей

Содержание главы 2.1. Значение острых респираторных инфекций 2.2. Особенности распространения ОРИ 2.3. Иммунитет, его длительность

Материалы для данной главы предоставили: С.Г.Горбунов, А.В.Горелов, В.К.Таточенко

Ключевые положения:

• Заболевания респираторного тракта составляют до 90% всей инфекционной патологии в детском возрасте.
• В 2000 году заболеваемость гриппом на 100 тысяч детей в возрасте до 14 лет составила 5253,4 случаев, из них у детей в возрасте до 1 года - 2362, 1-2 лет - 4408, 3-6 лет - 5013; аналогичные данные по заболеваемости другими ОРВИ составляют, соответственно, 63090, 91458, 101722 и 86695 случаев.
• Наиболее высокая заболеваемость острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) наблюдается среди детей первых 3-х лет жизни.
• Заболеваемость ОРЗ выше в городах по сравнению с сельской местностью, а также в зонах с высоким уровнем промышленного загрязнения атмосферного воздуха и у детей, начавших посещать детские дошкольные учреждения.

2.1. Значение острых респираторных инфекций

Острые респираторные инфекции (ОРИ) - это группа заболеваний, сходных по клиническим и эпидемиологическим характеристикам. Этиология ОРИ чрезвычайно разнообразна. Возбудителями могут быть респираторные вирусы, энтеровирусы, коронавирусы, многочисленные бактерии, а также так называемые атипичные микроорганизмы - хламидии, микоплазмы, пневмоцисты, грибы. Именно этим обусловлена высокая частота ОРИ в детском возрасте, так что ежегодно практически все дети переносят эти инфекции, чаще повторно.

Некоторые ОРВИ протекают очень тяжело, однако в целом в этой группе болезней преобладают нетяжелые заболевания, не оставляющие каких-либо последствий у здоровых детей. В то же время, у детей с различной патологией даже нетяжелая ОРИ может стать причиной обострения основного заболевания.

Среди респираторно-вирусных инфекций наиболее тяжело протекают грипп, аденовирусная инфекция, на первом году жизни - также инфекция РС-вирусом и вирусом парагриппа 3 типа. Вирусные инфекции нередко осложняются бактериальной инфекцией, практически всегда представляющей угрозу здоровью ребенка.

Инфекции верхних дыхательных путей являются серьезной проблемой здравоохранения не только из-за частоты и тяжести, но и вследствие наносимого ими экономического ущерба как отдельным лицам, так и обществу в целом.

Прямые затраты, направленные на оказание медицинской помощи больным ОРЗ, включают в себя стоимость диагностики, лечения, госпитализации, заработную плату персонала и составляют около 25% от общих затрат. Непрямые затраты возникают в результате нетрудоспособности больных или их родителей, снижения производительности труда и т.п.

В России средние затраты только во время эпидемий гриппа оцениваются экспертами в сумму, эквивалентную $ 1,6 млн, ущерб государства от одного случая респираторной инфекции равен $ 100-150, а ущерб для каждого заболевшего, включающий в себя стоимость базового набора медикаментов, равен $ 15-100.

2.2. Особенности распространения ОРИ

Сезонность. Для ОРИ в целом характерна наиболее высокая заболеваемость в холодное время года. Подъем ее начинается с октября, пик приходится на февраль, а спад - к апрелю. Однако для каждого возбудителя имеются свои особенности.

Так максимальная заболеваемость гриппом приходится на январь-февраль. Причем как ее подъем (обычно в течение 2 недель), так и спад (общая длительность эпидемии составляет порядка 4-8 недель) происходят очень резко, а в остальное время года грипп практически не встречается. С учетом циркуляции разных вирусов период высокой заболеваемости может растянуться на 3 месяца.

Наряду со спорадической заболеваемостью парагриппом 1 и 2 типа наблюдаются вспышки, начинающиеся в осенний период; для парагриппа 3 типа более характерно повышение заболеваемости весной. Аденовирусная инфекция имеет слабо выраженную сезонность, учащаясь в конце зимы, весной и в начале лета с эпизодическими подъемами каждые 4 года. Рост числа случаев РС-вирусной инфекции начинается зимой и в начале весны.

Учащение инфекций, вызванных микоплазмой, наблюдается в начале осени, возможно, в связи с возобновлением школьных контактов; рост заболеваемости наблюдается каждые 4-8 лет. Хламидии определяются у больных ОРЗ более или менее равномерно в течение всего холодного периода.

Сезонные различия в уровне заболеваемости ОРЗ бактериальной этиологии менее выражены, однако они несколько чаще регистрируются в октябре-декабре, что, видимо, связано с ростом заболеваемости респираторно-вирусными инфекциями. Пневмококковая и стрептококковая группы А инфекции иногда учащаются в весенние месяцы.

Роль климатического фактора. Как правило, ОРЗ чаще регистрируются в регионах с холодным и умеренным климатом и реже - в регионах с теплым климатом, но в период эпидемий или пандемий эти различия несущественны.

Роль тесноты контакта. Основной механизм передачи инфекции при всех ОРЗ - воздушно-капельный. Вирусы, имея меньшие размеры по сравнению с бактериями, дольше остаются в аэрозоле, который состоит из частичек слизи верхних дыхательных путей, выделяемых больным во внешнюю среду при кашле и чихании, а следовательно, более "летучи" и могут переноситься на большие расстояния. Однако и контактный путь (через загрязненные руки, а для аденовирусов - и через предметы ухода) играет немалую роль, особенно в детских коллективах и в условиях стационара. При бактериальных ОРЗ тесный и длительный контакт играет более значимую роль.

Восприимчивость к возбудителям ОРЗ всеобщая, но наибольшая она у детей в возрасте от 6 мес до 3 лет, что обусловлено, прежде всего, отсутствием предыдущего контакта с вирусами; с возрастом появляются антитела все к большему числу вирусов, что сопровождается снижением заболеваемости.

Роль коллективного иммунитета. Для достижения эпидемиологического эффекта коллективный иммунитет должны иметь 70-75% популяции, что в отношении возбудителей ОРЗ практически невозможно. Однако в условиях детского коллектива групповой иммунитет по отношению к ряду возбудителей создается, на что указывает значительный процент носительства при отсутствии заболеваний. Активная иммунизация против гриппа позволяет существенно понизить уровень заболеваемости как гриппом, так и ОРЗ в целом. Последнее объясняется иммунодепрессивным действием вируса гриппа, циркуляция которого способствует повышению заболеваемости (или более тяжелому течению) других ОРВИ.

Роль носительства. Носительство основных представителей условно-патогенной микрофлоры дыхательных путей - явление обычное (см. табл. 2). Нередко встречаются и носители респираторных вирусов, микоплазм, являющиеся важным резервуаром инфекции, особенно в межэпидемическом периоде.

2.3. Иммунитет, его длительность

Постинфекционный типоспецифический иммунитет при ОРЗ различной этиологии имеет свои особенности. Перенесенный грипп или вакцинация против него оставляют пожизненный иммунитет к данной и родственным разновидностям вируса, однако антигенный дрейф вирусов гриппа (относительно небольшие изменения антигенов) повышает восприимчивость населения и сезонный подъем заболеваемости, нередко достигающий размеров эпидемии. Вирус гриппа А, помимо дрейфа, способен к внезапным мутациям с рекомбинацией фрагментов РНК (антигенный шифт). В результате этого возникают пандемии (с периодичностью 10-40 лет), во время которых заболевает практически все население Земли.

Парагрипп, РС-вирусная инфекция, как правило, оставляют после себя недлительный иммунитет, поэтому повторные заболевания могут возникать каждые 3-5 лет и даже чаще. Относительно стойкий иммунитет вырабатывается к адено- и риновирусам, но обилие их серотипов обусловливает повторную заболеваемость.

Условно-патогенные бактериальные возбудители (как в случае заболевания, так и носительства) стимулируют выработку иммунитета, которая приводит к элиминации данного возбудителя. Однако обилие серотипов (у пневмококков, стафилококков) или антигенная изменчивость (у бескапсульной гемофильной палочки) способствуют повторному заселению дыхательных путей этими видами. Заболевание, вызванное новым серотипом, протекает тяжелее, чем при заражении тем, с которым ребенок уже встречался. Доказано, что применение вакцин (противогриппозной), бактериальных иммуномодуляторов (Рибомунила), несмотря на высокую изменчивость возбудителей и нестойкость иммунного ответа, может существенно уменьшить риск развития респираторных инфекций.

Литература

1. Шаханина И.Л. Здравоохранение, 1998, N9, с. 169-172.
2. Шарипова И.О., Фельдблюм И.В., Ромашова Л.В. и др. Эффективность применения вакцины "Ваксигрипп" в период эпидемического подъема гриппа. Вакцинация, 1999, N5, с. 8-9.
3. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней. Под ред. В.И.Покровского. М.: Медицина, 1993, т. I, с. 464.
4. Исаева Е.И., Колобухина Л.В., Ровнова З.И. и др. Клинико-иммунологическая характеристика больных гриппом в сезон 1996-1997 гг. Эпидемиологические и инфекционные болезни, 1999, N6, с. 10-15.
5. Pickering L.K. (ed.). Red book 2000. Report of the Committee on Infectious diseases. American Academy of Pediatrics. Elk Grove Village. 111.2000.
6. Рачинский С.В., Таточенко В.К. (ред.) Болезни органов дыхания у детей. Руководство для врачей. М., 1987.
7. Попова Л.А. Острые респираторные заболевания в детских учреждениях. В кн. В.К.Таточенко, С.В.Рачинский, О.А.Споров. Острые заболевания органов дыхания у детей. М.: Медицина, 1981.
8. Гендон Ю.З. Инактивированная расщепленная гриппозная вакцина "Ваксигрипп". Вакцинация, 2000, N11, т. 5, с. 3-11.
9. Таточенко В.К., Катосова Л.К., Уланова М.А. и др. Периодические и географические различия серотипового спектра пневмококков у детей с респираторными заболеваниями и здоровых носителей. ЖМЭИ, 1994, N3, с. 3-10.