Островок здоровья
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика
Пособие для врачей Пособие для врачей создано на основе научно-практической программы Союза педиатров России и Международного Фонда охраны здоровья матери и ребенка "Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика", разработанной при участии компаний Пьер Фабр, ГлаксоСмитКляйн, Сервье [показать] . Содержание
Глава 3. Этиология острых респираторных заболеваний
Ключевые положения:
Острые респираторные заболевания вызываются большим числом возбудителей - с учетом отдельных серотипов их насчитывается около 300. Значительная часть микробной флоры постоянно вегетирует в верхних отделах дыхательных путей, вызывая заболевание при попадании в более глубокие их отделы (чему чаще всего способствует вирусная инфекция) или при инфицировании новым для человека серотипом. Большинство вирусных ОРЗ возникает также под влиянием экзогенной инфекции у ребенка, не имеющего антител к возбудителю, хотя некоторые вирусы способны персистировать в организме, вызывая заболевание при ослаблении защитных механизмов, например, при переохлаждении или инфицировании другим вирусом. 3.1. Вирусные ОРЗ Общее число вирусов и их серотипов, вызывающих ОРЗ, достигает 180, и на их долю приходится 95% всех случаев острых поражений дыхательных путей у детей. Спектр вирусных возбудителей ОРЗ представляют: вирусы гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиальный (РС) вирус, адено-, рино-, корона-, энтеровирусы. Практически все вирусы вызывают клинически сходную симптоматику - катаральные явления, насморк и кашель на фоне повышенной температуры. Однако многие из вирусных агентов вызывают более или менее характерные синдромы, позволяющие с достаточной долей вероятности предположить этиологию инфекционного заболевания по клиническим данным (табл. 1).
Так аденовирусы вызывают тонзиллит (часто с наложениями), энтеровирусы - герпангину, а гриппозные и парагриппозные вирусы обычно являются причиной крупа. Бронхит у маленьких детей может развиться при многих инфекциях, включая риновирусную, но обструктивные формы чаще всего бывают обусловлены РС-вирусами и/или вирусом парагриппа 3 типа. Поражение (диффузное) мелких бронхов и легочной паренхимы наблюдается при гриппе, РС-, аденовирусной и некоторых других вирусных инфекциях, однако эти изменения чаще всего не являются определяющими в картине болезни и не дают на рентгенограмме очаговых или инфильтративных теней (только лишь усиление легочного рисунка). Поэтому, согласно принятой у нас в стране Классификации неспецифических заболеваний органов дыхания, подобное диффузное поражение не диагностируется как пневмония, в то время как в ряде зарубежных стран эти изменения рассматриваются как "вирусная пневмония, не подлежащая антибактериальной терапии". Очаговые изменения в легких обычно возникают при пневмонии гриппозной (геморрагическая пневмония) и аденовирусной (облитерирующий бронхиолит) этиологии; при этом, как правило, в воспалении участвует и микробная флора. Вирусные инфекции, нарушая деятельность цилиарного аппарата, создают условия для попадания персистирующей в верхних дыхательных путях микробной флоры в другие - обычно стерильные - отделы (полость среднего уха, параназальные синусы, легкие) с развитием в них воспалительного процесса. Этому также способствует и депрессия иммунных реакций, наиболее выраженная в начале вирусной инфекции (особенно гриппозной). Именно в этом смысле говорят о вирусно-бактериальной этиологии процесса. В ряде наблюдений было показано, что некоторые вирусы способствуют инфицированию определенными микроорганизмами (например, вирус гриппа А1 - пневмококками), что позволяет говорить о вирусно-бактериальных ассоциациях. Тем не менее большинство вирусных инфекций (РС-, риновирусная, парагриппозная) не осложняются бактериальной инфекцией и поэтому не требует антибактериальной терапии. 3.2. Бактериальные ОРЗ Основными бактериальными возбудителями ОРЗ являются условно-патогенные пневмотропные микроорганизмы, являющиеся частью обычной флоры дыхательных путей. Частота колонизации условно-патогенными микроорганизмами и вызываемые ими основные клинические синдромы представлены в табл. 2.
Наибольшее значение при остром тонзиллите имеет Streptococcus pyogenes (β-гемолитический стрептококк группы А). Инфекции среднего уха и легких чаще всего обусловлены пневмококком (Streptococcus pneumoniae), S.pyogenes, а также бескапсульной формой Haemophilus influenzae, последняя обычно не вызывает перфорации и внутричерепных осложнений. При инфекции придаточных пазух носа бескапсульная Н. influenzae выделяется чаще, чем пневмококк. Н. influenzae типа b колонизирует дыхательные пути у 3-5% детей, являясь причиной эпиглоттита, менингита (у 40% детей до 6 лет) и осложненных плевритом пневмоний (около 10%). S. aureus и Moraxella catarrhalis существенно уступают по частоте указанным выше возбудителям; их роль, однако, возрастает у больных, недавно лечившихся антибиотиками. Подавляющее большинство этих микроорганизмов продуцирует β-лактамазы и поэтому нечувствительно к таким распространенным препаратам, как ампициллин и амоксициллин. Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка) и другие представители кишечной флоры обычно высеваются из материала дыхательных путей у получавших антибиотики больных и являются частыми возбудителями внутрибольничных пневмоний. Анаэробы (пептострептококки, бактероиды и др.) вызывают обострения хронического синусита, некротическую ангину, редко - при инвазивных манипуляциях на дыхательных путях - пневмонию и плеврит. В ряде случаев ОРЗ вызываются внутриклеточными микробами, часто называемыми атипичными, к числу которых относятся микоплазмы и хламидии. Mycoplasma pneumoniae вызывает у детей младшего возраста поражение верхних дыхательных путей и бронхит, а у детей школьного возраста и подростков - бронхит и пневмонию. Возможно, поражение легких и бронхов в значительной мере обусловлено иммунопатологической реакцией. Микроорганизм очень мал и не имеет клеточной мембраны, что делает его устойчивым к пенициллинам и цефалоспоринам, действующим на клеточные стенки бактерий. Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum часто вызывают урогенитальную инфекцию у женщин и могут инфицировать дыхательные пути новорожденных детей; однако вопрос об их патогенности для детей остается дискуссионным. Legionella pneumophilia - грамотрицательная палочка, требующая для роста особых сред. Инфицирование обычно протекает бессимптомно, но при массивном заражении (например, при ингаляции аэрозоля воды, содержащей микроорганизмы) и у иммунокомпрометированных лиц возможно развитие гриппоподобного заболевания или тяжелой пневмонии. Описан ряд других видов легионелл, вызывающих пневмонию. Другая группа "атипичных" возбудителей - хламидии (Chlamidophillae), в которую входят Chlamidia trachomatis, Chlamidia pneumoniae и Chlamidia psittaci. В и D-К серовары Сhl. trachomatis поражают урогенитальный тракт, при интранатальном инфицировании они вызывают у 25-50% новорожденных конъюнктивит, а в последующие 2-4 месяца жизни - бронхит или пневмонию в 5-20% случаев. Chlamidia pneumoniae обусловливает развитие фарингита, лимфаденита, пневмонии, редко - отита. Она передается капельным путем. Chlamidia psittaci инфицирует птиц, которые заражают человека; у детей встречается редко. К сожалению, в России пока недостаточно эпидемиологических данных, чтобы оценить частоту заболеваний дыхательных путей, при которых внутриклеточные возбудители являются этиологически значимыми. Представители кишечной флоры редко высеваются из респираторного тракта, исключение составляют дети первых месяцев жизни, у которых возможен высев Е. соli. Однако происходящее под влиянием антибактериальной терапии нарушение биоценоза дыхательных путей быстро приводит к их заселению кишечной флорой (Е. соli, Proteus spp., Enterobacter, К. pneumoniae, Serratia, Р. aeruginosa и др.) - аутогенной или больничной, обычно полирезистентной к антибиотикам. 3.3. Прочие возбудители Острые заболевания органов дыхания могут быть обусловлены и другими, более редкими возбудителями, хотя в этих случаях более уместен этиологический диагноз, а не просто констатация ОРЗ. Вирус кори вызывает выраженные катаральные явления, но может вызывать и пневмонию, хотя в большинстве случаев речь идет о пневмонии, вызванной бактериями. Возбудитель коклюша - Bordetella pertussis - вызывает специфическое воспаление в слизистой оболочке бронхов, сопровождающееся характерным кашлем. К категории редких относится грибковая инфекция дыхательных путей, практически наблюдаемая только у детей с клеточным иммунодефицитом - как первичным, так и обусловленным лекарственной иммуносупрессией. Чаще других этиологическим фактором является Candida albicans - возбудитель молочницы грудных детей. Pneumocystis carinii считается представителем примитивных грибов, инфекция протекает бессимптомно, к возрасту 4 лет инфицируется до 75% детей. У иммунокомпрометированных лиц (ВИЧ-инфекция, комбинированная форма первичного иммунодефицита, глубокая недоношенность) пневмоцисты вызывают пневмонию. 3.4. Чувствительность возбудителей инфекций дыхательных путей к антибактериальным препаратам В данном разделе приведены данные о чувствительности бактериальных возбудителей ОРЗ к антибиотикам. Соответствующие разделы, посвященные обоснованию противовирусной и антибактериальной терапии (см. разделы 8.1 и 8.2), приведены ниже. При оценке лекарственной чувствительности респираторных патогенов необходимо различать внебольничные заболевания и инфекции, развившиеся в стационаре, - внутрибольничные, а также на фоне или вскоре после лечения антибиотиками. В первом случае можно ожидать чувствительные формы возбудителей, во втором - резистентные. Спектр чувствительности основных возбудителей ОРЗ к оральным антибиотикам, наиболее часто используемым при лечении этих инфекций, приведен в табл. 3.
В отличие от многих стран мира в России циркулируют 95% штаммов пневмококка, чувствительных к пени-циллинам и цефалоспоринам, в несколько меньшей степени - к макролидам, что позволяет использовать эти группы антибиотиков при лечении внебольничных инфекций. Стрептококки группы А также сохраняют практически полную чувствительность к пенициллинам и цефалоспоринам. Широкое применение макролидных антибиотиков в последние годы послужило причиной появления и распространения резистентных к макролидам штаммов пневмококка (в среднем по России 6,2%, в мире до 30-40%) и стрептококков группы А (в среднем по России 12-17%, в мире до 30-40%). В отношении ко-тримоксазола (Бисептол) большинство штаммов пневмококка и стрептококка приобрели устойчивость, что делает этот препарат непригодным для лечения ОРЗ. Пневмококки и стрептококки группы А полностью резистентны к гентамицину и другим аминогликозидам, так что монотерапия ими внебольничных инфекций недопустима. Более 95% штаммов бескапсульной Haemophilus influenzae в России чувствительны к амоксициллину и ампициллину, в еще большей степени - к защищенным пенициллинам, в частности амоксициллину/клавуланату (Аугментин), а также цефуроксиму (Зинацеф), цефуроксим-аксетилу (Зиннат), цефалоспоринам 3 поколения, аминогликозидам, левомицетину и рифамлицину. Макролиды не создают в крови достаточных для подавления Haemophilus influenzae концентраций. Как следствие, этот микроорганизм утратил чувствительность к эритромицину, она крайне низка у него и по отношению к "новым" макролидам - рокситромицину, спирамицину, мидекамицину, джосамицину. Азитромицин in vitro подавляет рост Haemophilus influenzae, хотя есть многочисленные сообщения о его низкой клинической эффективности при этой инфекции. До 98-100% штаммов М. catarrhalis выделяют пенициллиназы, но этот возбудитель чувствителен к защищенным пенициллинам, "новым" макролидам, цефтриаксону, аминогликозидам, левомицетину и рифампицину. Внебольничные штаммы стафилококков сохраняют чувствительность к оксациллину, защищенным пенициллинам (Аугментин), линкомицину, цефазолину, цефтриаксону, макролидам, рифампицину. Большинство анаэробных кокков чувствительны к пенициллинам, бактероиды - к клиндамицину и линкомицину, однако в настоящее время препаратом выбора является амоксициллин/клавуланат (Аугментин). Сочетание этих препаратов с метронидазолом повышает бактерицидный эффект и предупреждает развитие рецидивов. М. pneumoniae чувствительна к эритромицину и другим макролидам, тетрациклинам, в меньшей степени - к линкомицину. Все хламидии чувствительны к макролидам и тетрациклинам. Возбудитель коклюша чувствителен к макролидам и амоксициллину, которые, однако, эффективны только при раннем начале лечения. Легионеллы чувствительны к макролидам (эритромицин в/в), офлоксацину и рифампицину. Пневмоцисты чувствительны к ко-тримоксазолу и пентамидину. Для лечения глубокой кандидозной инфекции используется флуконазол (Дифлюкан), амфотерицин В. При внутрибольничных инфекциях чувствительность аутофлоры зависит от того, какой антибиотик получал больной до заболевания, а чувствительность больничной флоры - от эпидемиологической обстановки в стационаре и принятых в нем схем антибактериальной терапии. Поэтому крайне важно, приступая к лечению, собрать антибактериальный анамнез. Представители обычной в этих случаях кишечной флоры могут быть чувствительны к цефалоспоринам 2-3 поколений, аминогликозидам. Однако они быстро развивают резистентность и к этим препаратам, поэтому подбор антибактериального средства следует осуществлять на основании антибиотикограммы. Эмпирически назначают препараты широкого спектра: амоксициллин/клавуланат (Аугментин в/в с последующим переходом на оральный прием), аминогликозид в комбинации с цефалоспорином. При псевдомонадной инфекции могут быть эффективны противопсевдомонадные цефалоспорины: цефтазидим (Фортум) и цефоперазон (Дардум), защищенные пенициллины (тикарциллин/клавуланат - Тиментин), реже - уреидопенициллины. При неэффективности последних применяются карбапенемы. Фторхинолоны используют у детей старше 12 лет или по витальным показаниям. Примером выбора антибактериального средства при внутрибольничной инфекции могут быть данные табл. 4.
3.5. Методы этиологической диагностики Методы лабораторной диагностики играют решающую роль в подтверждении диагноза. Среди них выделяют методы идентификации возбудителя (антигена) и методы выявления нарастания титра специфических антител в динамике заболевания. Бактериологический посев материала на селективные среды используют для идентификации возбудителя инфекции в содержимом придаточных пазух носа, экссудате полости среднего уха, мокроте, трахеальном аспирате, плевральном экссудате, пунктате легкого и др. В России наиболее распространен посев на среду АГВ, однако при этом результаты исследования могут значительно отличаться от стандартов NCCLS; учитывая это, рекомендуется для проведения бактериологического исследования применять среду Мюллера-Хинтона. Для выделения и идентификации вирусных возбудителей используют посевы материала от больного в перевиваемые культуры клеток почек обезьян, клетки НеLa, эмбриональные клетки человека, а также амниотическую полость куриных эмбрионов или путем заражения лабораторных животных (белые мыши, кролики, морские свинки и др.) Однако эти методы весьма трудоемки и длительны, поэтому в повседневной работе врача широкого распространения не получили, а используются, в основном, для ретроспективной диагностики и для расшифровки эпидемических вспышек гриппа, аденовирусных, энтеровирусных и других заболеваний. Метод иммунофлюоресценции можно считать универсальным, сочетающим точный морфологический анализ с высокой специфичностью и разрешающей способностью. Он прост, высокочувствителен и позволяет получить положительный результат через несколько часов от начала исследования в отношении любого антигенного вещества вирусной, бактериальной или другой природы. Он используется для идентификации возбудителей инфекций в чистых и смешанных культурах, препаратах, отпечатках, срезах органов и тканей.
Реакция иммунодиффузии используется для выявления как антигенов, так и антител (IgМ, IgG) при вирусных инфекциях, а также для определения токсигенности бактерий. Разновидностями этого метода являются радиоиммунофорез и иммуноэлектрофорез. Реакция пассивной (РПГА) или непрямой гемагглютинации (РНГА) основаны на использовании эритроцитов, на поверхности которых сорбируются антигены (бактериальные или вирусные) или антитела. Эритроциты, сенсибилизированные антигенами, называют антигенными эритроцитарными диагностикумами и используют для выявления и титрования антител. Эритроциты, сенсибилизированные антителами, называют иммуноглобулиновыми эритроцитарными диагностикумами и используют для выявления антигена. Реакция торможения гемагглютинации (РТГА) основана на способности некоторых вирусов вызывать агглютинацию эритроцитов. Сущностью реакции является феномен предотвращения (торможения) иммунной сывороткой гемагглютинации эритроцитов вирусами. Реакция связывания комплемента (РСК) позволяет титровать антигены или антитела по степени фиксации комплемента комплексом антиген-антитело и широко применяется для диагностики вирусных инфекций. Иммуноферментный анализ (ИФА) основан на использовании антител, конъюгированных с ферментами. В качестве последних чаще всего используется пероксидаза и щелочная фосфатаза. Особенно широко применяется разновидность ИФА - иммуносорбция на твердом носителе (целлюлоза, различные пластмассы и др.), обладающем способностью сорбировать различные антигены и антитела. ИФА наиболее перспективный метод диагностики вирусных, бактериальных и других инфекций. Радиоиммунологический метод (РИМ) основан на применении радиоизотопной метки антигенов и антител. Сущность метода состоит в том, что определяется количество известного меченного антигена (антитела) до и после его контакта с искомыми антителами (или антигенами). Если последние соответствуют меченному антигену (антителу) и использованным в опыте антителам (антигенам), часть или все активные центры антител (антигенов) будут блокированы этим искомым антигеном (антителом), и добавленный затем меченный антиген (антитело) остается несвязанным или связанным лишь частично, что и будет зарегистрировано радиометрически. Существенным недостатком серологической диагностики является ее ретроспективный характер, т.к. для точного подтверждения диагноза необходимо установить нарастание титра специфических антител в динамике заболевания, для чего первую сыворотку берут в начале болезни, а вторую - через 7-14 дней и позже. Избежать этого недостатка удается при раздельном определении антител методом ИФА, при котором обнаружение антител класса IgМ всегда указывает на активно текущий инфекционный процесс, тогда как выявление антител класса IgG свидетельствует о перенесенном заболевании. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) позволяет определить специфические участки генетической информации (ДНК и РНК) в образце биологического материала. Метод обладает высочайшей чувствительностью и относительной быстротой (реакция длится около 3 часов), позволяющей с первых часов заболевания получить исчерпывающую информацию о возбудителе, уровне его репликативной активности и прогнозировать характер течения и исход заболевания. Литература
|
Виртуальные консультации
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья. Подробнее см. Правила форума
Последние сообщения
Реальные консультации Реальный консультативный прием ограничен. Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам. Заметки на полях Нажми на картинку - Новости сайта Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи! Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме 05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция. Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
|
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта. |
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача. Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал. © 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом. |