kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 
Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика
Пособие для врачей

Пособие для врачей создано на основе научно-практической программы Союза педиатров России и Международного Фонда охраны здоровья матери и ребенка "Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика", разработанной при участии компаний Пьер Фабр, ГлаксоСмитКляйн, Сервье [показать] .

Содержание


Глава 4.   Система защиты дыхательных путей и механизмы формирования воспалительного процесса

Содержание главы
4.1. Мукоцилиарный клиренс
4.2. Обструкция бронхов и кашель
4.3. Иммунная защита дыхательных путей
4.4. Механизмы формирования воспалительного процесса при острых респираторных заболеваниях
Материалы для данной главы предоставили:

А.Л.Заплатников, Н.А.Коровина, М.С.Савенкова,
В.К.Таточенко, Ф.С.Харламова

Ключевые положения:

  • Важнейшим механизмом очищения слизистой оболочки респираторного тракта является муко-цилиарный клиренс, при помощи которого производится удаление мокроты.
  • Одним из ведущих защитных рефлексов является кашель, способствующий удалению из дыхательных путей мокроты и инородных частиц.
  • Под термином "обструкция бронхов" понимают комплекс проявлений, возникающих в результате генерализованного сужения просвета бронхов.
  • В основе патогенеза ОРЗ лежит воспаление слизистой оболочки в ответ на внедрение инфекционного агента, приводящее к снижению санирующей и эвакуационной функций реснитчатого эпителия.
  • В ответ на инфекционную агрессию происходят сосудистые изменения, обусловленные вазодилятацией, увеличением проницаемости сосудов и экссудацией, что приводит к отеку ткани, высвобождению медиаторов воспаления и изменению состава секрета.

4.1. Мукоцилиарный клиренс

Слизистая оболочка дыхательных путей постоянно подвергается высушивающему действию вдыхаемого воздуха, защиту от которого осуществляет слой слизи. Ее вырабатывают бокаловидные клетки (более густая часть секрета, представленная гликопротеинами) и подслизистыми железами (жидкая часть). В жидком слое толщиной 5 микрон свободно двигаются реснички. Слой густой слизи как бы "скользит" в бронхах и трахее по более жидкому слою в сторону гортани (а в носу - по направлению к глотке) благодаря ритмичному "биению" ресничек.

Этот механизм - мукоцилиарный клиренс (транспорт) - важнейшая часть системы очищения дыхательных путей, особенно в условиях гиперпродукции слизи, наблюдаемой при большинстве ОРЗ. Вместе со слизью удаляются все прилипшие к ней инородные частицы, в т.ч. микроорганизмы. Скорость движения пленки слизи в крупных бронхах - 3-12 мм/мин, в бронхиолах с более редкими мерцательными клетками она меньше.

Изменение реологических параметров секрета - вязкости и эластичности - сказывается на мукоцилиарном транспорте. Вязкость и эластичность секрета зависят от пропорции воды и входящих в его состав гликопротеинов, состоящих из гидрофильных кислых сиаломуцинов (55%) и гидрофобных нейтральных фукомуцинов (40%) и сульфомуцинов (5%).

Повышение вязкости мокроты может быть обусловлено нарушениями водно-электролитного тока через слизистую (например, при дегидратации или муковисцидозе), а также воспалением, сопровождающимся гиперпродукцией бокаловидными клетками бедной сиаломуцинами густой слизи.

При поражении реснитчатого эпителия инфекционными агентами мукоцилиарный клиренс становится неэффективным и включаются дополнительные механизмы очищения бронхов.

4.2. Обструкция бронхов и кашель

В условиях нарушения мукоцилиарного клиренса очищению бронхов способствует увеличение линейной скорости воздушной струи в бронхах, достигаемое в результате их сужения (обструкции) и при кашле.

Обструкция бронхов

Термином "обструкция бронхов" обозначается комплекс проявлений, возникающих в результате генерализованного сужения просвета бронхов. Сужение просвета мелких бронхов требует большего положительного внутригрудного давления для производства выдоха, что обеспечивается усиленной работой дыхательной мускулатуры. Повышенное внутригрудное давление способствует большему сдавлению крупных бронхов, что приводит к повышению скорости воздушной струи и в них.

В мелких бронхах обычная скорость воздуха невелика (0,5-0,6 м/с), что позволяет удалять лишь жидкий секрет в виде пены. Их сужение и увеличение скорости воздуха способствуют лучшему их очищению от слизи и защите нижележащих отделов от проникновения микроорганизмов. При скорости воздуха до 0,5-1,0 м/с удаляются комки слизи, закрывающие просвет мелких бронхов, при скорости 10 м/с - очищаются крупные бронхи; при скорости 10-25 м/с слизь продвигается по стенке бронха циркулярными волнами.

У детей раннего возраста узость бронхов, их более выраженное спадение на выдохе и склонность к обструкции, сочетающиеся со сниженной вязкостью слизи (за счет большего содержания в ней сиаломуцинов), - создают благоприятные условия для удаления мокроты воздушной струей при нарушении работы цилиарного аппарата.

Кашель

Кашель можно охарактеризовать как резкий взрывной выдох, направленный на освобождение дыхательных путей.

Кашель - ведущий защитный рефлекс, способствующий удалению чужеродных веществ из респираторного тракта. Он возникает при раздражении рецепторов блуждающего нерва в рефлексогенных зонах, расположенных на задней поверхности надгортанника, в гортани, в области голосовых связок и подсвязочного пространства, в бифуркации трахеи и местах ответвления основных бронхов, на плевре. Количество рецепторов убывает по мере уменьшения диаметра бронхов, а в мелких бронхах кашлевые рецепторы отсутствуют ("немая" зона). Основными раздражителями кашлевых рецепторов являются: наличие мокроты или слизи в дыхательных путях, воспаление, колебания температуры и влажности во вдыхаемом воздухе, аллергены, инородные тела, опухоли, папилломы, гипервентиляция.

Кашлевые импульсы в ответ на механические, термические и химические раздражители передаются с быстрых (25 м/с), или ирритативных, рецепторов, а в ответ на эндогенные раздражители и медиаторы воспаления - с медленных (2 м/с), или С-рецепторов.

Редкие кашлевые толчки физиологичны, они удаляют скопление слизи и слюны над входом в гортань. Дети 8-12 лет кашляют, в среднем, 11,3 раза за день, что является нормой.

По аналогичному механизму, но с опущенной небной занавеской, происходит чихание, способствующее удалению слизи из носоглотки и носовых ходов. Чихание могут вызывать как химические раздражители, так и медиаторы воспаления, в частности при аллергии (поллинозе).

4.3. Иммунная защита дыхательных путей

Помимо механической защиты (мукоцилиарный клиренс, кашель, сужение бронхов), органы дыхания защищает иммунная система, в частности ряд субстанций бронхиального секрета. Это лизоцим (расщепляющий мукополисахариды и мукопептиды клеточной стенки бактерий), трансферрин (связывающий ионы железа, необходимые для роста сидерофильных микробов), фибронектин (предотвращающий адгезию бактерий) и интерфероны (обладающие противовирусной активностью). В легких образуются катионные пептиды с дисульфидными мостиками - т.н. бактерицидные дефенсины. Слизистая оболочка бронхов также выделяет β-дефенсины, обладающие, помимо бактерицидных, хемотаксическими и модулирующими воспалительную реакцию свойствами. Вирусная инфекция сопровождается увеличением продукции β-дефенсинов.

Система специфической иммунной защиты включает, в первую очередь, глоточное лимфоидное кольцо и ассоциированную с бронхами лимфоидную ткань, в которых происходит первый контакт с антигеном и образуются предшественники субэпителиальных плазматических клеток, вырабатывающих иммуноглобулины класса А (IgА). Две молекулы IgА соединяются с помощью секреторного компонента, выделяемого клетками бронхиального эпителия, что делает димер устойчивым к действию протеолитических ферментов бактерий и нейтрофилов. IgА-антитела нейтрализуют вирусы и токсины, опсонируют бактерии и предотвращают проникновение аллергенов через слизистую оболочку бронха.

В альвеолах и бронхиолах преобладают IgG, поступающие из плазмы крови, количество которых резко возрастает при воспалении.

Поддержанию стерильности легких способствуют альвеолярные и интерстициальные макрофаги (их предшественники - циркулирующие в крови моноциты), фагоцитирующие микроорганизмы при взаимодействии с малыми лимфоцитами, поступающими из легочных капилляров. Способность макрофагов к фагоцитозу снижается под влиянием алкоголя, наркотиков, вдыхания газов (наркотических, NО2, О2 в высоких концентрациях, озона, табачного дыма), при переохлаждении, истощении, гипоксемии, лечении кортикостероидами. Эти же факторы снижают эффективность мукоцилиарного клиренса, что в еще большей степени отражается на уровне защиты легких. Способность макрофагов к лизису бактерий уменьшается при ацидозе, азотемии, во время вирусных инфекций, особенно в начале заболевания гриппом и корью.

Новорожденные и дети первых месяцев жизни вполне способны к адекватному иммунному ответу; к тому же, они защищены полученными от матери антителами ко многим инфекциям. У иммунной системы маленьких детей есть ряд особенностей, объясняющих характерный спектр и тяжесть их заболеваний.

Полинуклеары детей первых месяцев жизни способны к фагоцитозу, но их мобилизация при воспалении ниже, чем у взрослых в 2-3 раза. В этом возрасте также меньше выражены цитотоксическая активность естественных киллеров (NК-клеток), продукция γ-интерферона, концентрация компонентов альтернативного пути активации системы комплемента (показатели, характерные для взрослых, достигаются лишь в возрасте 6-18 мес). Продукция иммуноглобулинов класса М (IgМ) В-лимфоцитами у новорожденных мало отличается от таковой у взрослых, но продукция IgG и IgА снижена, достигая зрелости к 2 и 5 годам соответственно.

Со второго триместра беременности до 6-го мес жизни число циркулирующих Т-клеток увеличивается, а затем постепенно уменьшается. Соотношение СD4+/СD8+ (иммунорегуляторный индекс) у новорожденного близко к 3; изменение численности субпопуляций лимфоцитов наблюдается весьма часто и не может трактоваться как патологическое без наличия клинических признаков иммунодефицита.

У новорожденных и детей первых месяцев жизни иммунный ответ преимущественно Т-хелпер-2-типа (фенотип Тh2): в ответ на антигенную стимуляцию у них вырабатывается в 10 раз меньше γ-интерферона, чем у взрослых. У новорожденных отмечено также снижение продукции интерлейкина-2 (ИЛ-2). ИЛ-2 и γ-интерферон-медиаторы, характерные для фенотипа Тh1. В то же время у них выше, чем у взрослых, продукция ИЛ-4 и ИЛ-5, стимулирующих продукцию IgЕ, что соответствует фенотипу Тh2.

С возрастом ребенок теряет материнские антитела и становится восприимчивым ко все большему числу инфекций, особенно респираторных. Этим объясняется увеличение числа ОРЗ у детей в первые годы жизни, которое снижается по мере роста ребенка, и накопления в его организме антител к разнообразным возбудителям. Ослабление антителообразования, например, вследствие применения жаропонижающих средств (они препятствуют выработке γ-интерферона), может способствовать недостаточной выраженности иммунного ответа и повторному заболеванию при контакте с тем же возбудителем.

Склонность к усиленной продукции IgЕ вместо IgG-антител у детей с аллергией действует аналогично, обусловливая повышенную их восприимчивость к респираторным инфекциям.

4.4. Механизмы формирования воспалительного процесса при острых респираторных заболеваниях

Медиатором, инициирующим острую фазу воспаления, является интерлейкин-1 (ИЛ-1, эндогенный пироген). Он синтезируется фагоцитирующими клетками и тканевыми макрофагами. ИЛ-1 стимулирует секрецию простагландинов, амилоидов А и Р, С-реактивного белка, гаптоглобина, α1-антитрипсина и церулоплазмина, инициирует продукцию Т-лимфоцитами интерлейкина-2 и усиливает экспрессию клеточных рецепторов к нему, усиливает пролиферацию В-лимфоцитов, секрецию антител и экспрессию мембранного Ig-рецептора. Наряду с ИЛ-1 и простагландинами в развитии воспаления участвуют лейкотриены, которые вызывают спазм гладкой мускулатуры и отек слизистых оболочек (они являются компонентами медленно реагирующей субстанции анафилаксии - МРСА).

Источником простагландинов и лейкотриенов является арахидоновая кислота, образующаяся из фосфолипидов клеточной мембраны. Под действием циклооксигеназы (ЦОГ) из арахидоновой кислоты синтезируются простагландины, тромбоксан и простациклин. Под действием липооксигеназы (ЛОГ) из арахидоновой кислоты образуются лейкотриены (рис. 1).

В нормальных условиях активность процессов метаболизма арахидоновой кислоты строго регламентируется физиологическими потребностями организма в простагландинах, простациклине, тромбоксане и лейкотриенах. При воспалительном повреждении клеток под действием токсинов и ферментов микроорганизмов резко активизируется фосфолипаза А2. Это приводит к повышенному синтезу арахидоновой кислоты и усилению активности ЦОГ-2 и ЛОГ с последующим образованием в высоких концентрациях простагландинов воспаления (РgЕ1) и лейкотриенов. Одновременно с этим в поврежденных тканях в результате дегрануляции нейтрофилов, базофилов, эозинофилов, тканевых макрофагов повышается концентрация таких биологически активных веществ, как брадикинин, гистамин, свободные радикалы кислорода и NO, которые также участвуют в ранних стадиях воспаления (рис. 1).


 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.



 
----