Пособие для врачей создано на основе научно-практической программы Союза педиатров России и Международного Фонда охраны здоровья матери и ребенка "Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика", разработанной при участии компаний Пьер Фабр, ГлаксоСмитКляйн, Сервье [показать] .

Содержание

• Введение
• Глава 1.   Острые респираторные заболевания: определение и терминология
• Глава 2.   Эпидемиология
• Глава 3.   Этиология острых респираторных заболеваний
• Глава 4.   Система защиты дыхательных путей и механизмы формирования воспалительного процесса
• Глава 5.   Клинические синдромы и неотложные состояния при ОРЗ: диагностика и лечение
• Глава 6.   Клинические формы острых респираторных заболеваний
• Глава 7.   Часто болеющие дети
• Глава 8.   Лекарственные средства, применяемые в терапии ОРЗ
• Глава 9.   Профилактика острых респираторных заболеваний
• Глава 10.   Острые респираторные заболевания и вакцинация
• Глава 11.   Организация медицинской помощи детям с ОРЗ
• Глава 12.   Фармакоэкономические аспекты терапии ОРЗ у детей

Содержание главы 6.1. Общие положения о лечении ОРВИ 6.2. Острый ринит 6.3. Фарингит 6.4. Тонзиллит 6.5. Острый ларингит 6.6. Эпиглоттит 6.7. Бронхиты 6.8. Бактериальные осложнения ОРВИ и их лечение

Материалы для данной главы предоставили: Г.Л.Балясинская, С.Г.Горбунов, Г.А.Самсыгина, В.К.Таточенко, А.М.Федоров, Ф.С.Харламова

6.3. Фарингит

Воспаление слизистой оболочки глотки (фарингит), часто сочетающееся с поражением слизистой оболочки носа (назофарингит) - наиболее частый синдром ОРВИ, вызванных разными респираторными вирусами.

Симптоматика. Характерны внезапное возникновение ощущения першения, сухости, жара в глотке, появление болезненности при глотании пищи или слюны. Общее состояние обычно нарушается мало, температура может не повышаться, но для гриппозной инфекции характерны фебрильная температура и токсикоз.

Течение благоприятное, выздоровление наступает через 5-7 дней.

Лечение. Щадящий режим питания, полоскания глотки щелочными растворами, отварами лекарственных трав (шалфей, ромашка). Определенный эффект оказывает фюзафюнжин (Биопарокс), препятствующий развитию осложнений фарингита и уменьшающий проявления воспаления слизистой оболочки носоглотки. У старших детей используют обезболивающие или местноанестезирующие таблетки (Себидин, Стрепсилс Плюс), пастилки с экстрактами трав и/или антисептиками (Ларипронт, Септолете, Дрилл боль в горле).

6.4. Тонзиллит

Международная классификация болезней X пересмотра использует термины "тонзиллит", "фарингит", в России приняты термины "тонзиллит" и "ангина", означающие острое инфекционное заболевание с местными изменениями в небных миндалинах. Тонзиллит наиболее часто имеет вирусную этиологию (адено-, рино-, коронавирусы, вирусы гриппа, парагриппа, Эпштейна-Бара, Коксаки). Основной бактериальный возбудитель этой патологии - β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), реже стрептококки групп С и G, хламидии, Arcanobacterium, анаэробы, редко - микоплазмы. Пленчатый тонзиллит характерен для дифтерии зева.

Вирусы и БГСА передаются воздушно-капельным путем от больного, реже от носителя. БГСА выявляется чаще у детей старше 5 лет. Наибольшая заболеваемость вирусными фарингитами наблюдается в зимние месяцы, стрептококковым - в зимне-весенний период.

Симптоматика. Стрептококковый тонзиллит по клинической картине трудно отличить от вирусного, его инкубационный период составляет 2-4 дня. Для него более характерно острое начало с повышением температуры до 38,5-39° C, ознобом, недомоганием, головной болью, болью в горле, артралгиями и миалгиями, рвотой, болями в животе, гиперемией миндалин, небных дужек, язычка, задней стенки глотки, их отечностью, гнойным детритом, рыхлыми налетами. Более выраженное увеличение и болезненность лимфоузлов у угла нижней челюсти, лейкоцитоз (9-12 х 10⁹/л) со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ (иногда до 40-50 мм/ч), повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) - характерные признаки стрептококковой ангины.

Диагноз инфекции, вызванной БГСА, следует подтверждать данными посева мазка из зева и/или определением уровня АСЛ-О в крови; в отсутствие возможности проведения этих тестов предположительный диагноз ставится при наличии указанных выше признаков (особенно у детей старше 5 лет, в весеннем сезоне).

Для вирусного тонзиллита более типичны кашель, ринит, охриплость голоса, конъюнктивит, стоматит; указанные выше изменения миндалин (в т.ч. выпот) встречаются и при тонзиллите вирусной этиологии. Для энтеровирусного тонзиллита характерно появление мелких пузырьков на дужках (герпангина). Нередко у детей с картиной вирусного тонзиллита (с выделением вируса и отсутствием быстрого эффекта от антибактериальной терапии) высевается БГСА; в этих случаях уместно думать о смешанной инфекции.

Тонзиллит, сопровождающийся сыпью, характерен для скарлатины. При дифтерии зева налет плотный, с миндалин снимается с трудом, оставляя кровоточащую поверхность. При инфекционном мононуклеозе наблюдается лимфаденопатия, часто - гепатоспленомегалия, характерные клетки (атипичные мононуклеары) в мазке крови. При вызванной анаэробами ангине Симановского-Плаута-Венсана на поверхности миндалин образуются некротические язвы, чаще односторонние, иногда распространяющиеся на небо и слизистую оболочку рта.

Осложнения стрептококкового тонзиллита:

• шейный гнойный лимфаденит;
• паратонзиллярный абсцесс (на 4-6 день болезни);
• гломерулонефрит (на 8-10 день болезни);
• ревматическая лихорадка (на 2-3 неделе от начала болезни).

Слабость, субфебрилитет, артралгии, ускоренная СОЭ по окончании ангины при повышении титров АСЛ-О могут говорить о дебюте острой ревматической лихорадки. В 30% случаев ревматическая лихорадка возникает после стертой формы стрептококкового тонзиллита.

Лечение. Системная антибактериальная терапия проводится только при бактериальной этиологии тонзиллита, при стрептококковом тонзиллите она обязательна как средство профилактики ревматизма. Она может быть начата до получения данных посева и отменена в случае его отрицательного результата. При более позднем назначении терапии после выявления БГСА на 4-7 день болезни риск поздних осложнений (ревматизма) повышается незначительно. Целью антибактериальной терапии является, помимо быстрого снятия симптомов, эрадикация БГСА, что подтверждается посевом через 1 мес от начала лечения.

Препаратами выбора для лечения острого стрептококкового тонзиллита являются феноксиметилпенициллин, амоксициллин. При аллергии на лактамные антибиотики применяют макролиды или линкосамиды (табл. 7). При наличии ко-резистентности оральной флоры используют амоксициллин/клавуланат (Аугментин). Для эрадикации БГСА необходим 10-дневный курс терапии любым антибиотиком (кроме азитромицина, который дают 5 дней). Есть наблюдения об эффективности более редкого (1-2 раза в день) применения амоксициллина, а также 5-дневного курса цефуроксим-аксетила (Зиннат), что повышает комплаентность.

При анаэробной ангине (бактероиды, вейлонелла, фузоспириллы) используют пенициллин, клиндамицин, метронидазол. Использование местных антисептических пастилок (см. раздел 6.3 выше) оказывает симптоматическое действие, но не заменяет лечение антибиотиками. Носительство БГСА в отсутствие клиники тонзиллита и повышения АСЛ-О лечения не требует.