Пособие для врачей создано на основе научно-практической программы Союза педиатров России и Международного Фонда охраны здоровья матери и ребенка "Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика", разработанной при участии компаний Пьер Фабр, ГлаксоСмитКляйн, Сервье [показать] .

Содержание

• Введение
• Глава 1.   Острые респираторные заболевания: определение и терминология
• Глава 2.   Эпидемиология
• Глава 3.   Этиология острых респираторных заболеваний
• Глава 4.   Система защиты дыхательных путей и механизмы формирования воспалительного процесса
• Глава 5.   Клинические синдромы и неотложные состояния при ОРЗ: диагностика и лечение
• Глава 6.   Клинические формы острых респираторных заболеваний
• Глава 7.   Часто болеющие дети
• Глава 8.   Лекарственные средства, применяемые в терапии ОРЗ
• Глава 9.   Профилактика острых респираторных заболеваний
• Глава 10.   Острые респираторные заболевания и вакцинация
• Глава 11.   Организация медицинской помощи детям с ОРЗ
• Глава 12.   Фармакоэкономические аспекты терапии ОРЗ у детей

Содержание главы 8.1. Противовирусные средства 8.2. Антибактериальная терапия при ОРЗ и принципы ее эмпирического назначения 8.3. Средства симптоматической терапии 8.4. Иммунотерапия 8.5. Немедикаментозные методы лечения

Материалы для данной главы предоставили: И.И.Балаболкин, С.Г.Горбунов, А.В.Горелов, А.Л.Заплатников, Н.А.Коровина, Е.М.Овсянникова, Г.А.Самсыгина, В.К.Таточенко, А.М.Федоров, С.И.Эрдес * В этой главе курсивом выделены международные непатентованные наименования препаратов, а с заглавной буквы указаны торговые названия.

8.2. Антибактериальная терапия при ОРЗ и принципы ее эмпирического назначения

В России зарегистрировано около 100 противомикробных средств, имеющих более 600 торговых наименований. Часть препаратов практически потеряла свое значение при лечении ряда инфекций из-за развития лекарственной устойчивости микроорганизмов. Тем не менее такое разнообразие позволяет лечить практически любой бактериальный процесс.

Показания к антибактериальной терапии при ОРЗ

Целесообразность терапии. Антибиотики эффективны только при бактериальных инфекциях; к сожалению, в 30-50% случаев педиатры назначают их детям с неосложненными ОРВИ. Назначив антибиотик без должных оснований, врач повышает не только риск побочных явлений и нарушения микробного биоценоза, но и способствует распространению лекарственной устойчивости. Так, за последние 10-15 лет во многих странах мира распространилась устойчивость пневмококков к пенициллинам, цефалоспоринам, макролидам и ряду других препаратов, достигающая 40-80%, а также устойчивость гемофильной палочки к аминопенициллинам. Важнейшим шагом при назначении системных антибиотиков является решение вопроса о том, показаны ли они данному больному. Местная антибактериальная терапия способствует профилактике бактериальных осложнений ОРВИ без риска развития бактериальной устойчивости и системных побочных эффектов.

При неосложненных ОРВИ системные антибиотики не показаны, даже если заболевание сопровождается указанными в табл. 12 синдромами, симптомами или общими нарушениями в первые 10-14 дней болезни.

Рассмотреть вопрос о назначении антибиотика ребенку с неосложненной ОРВИ, т.е. не имеющему признаков бактериального заболевания, следует:

• при рецидивирующем отите в анамнезе;
• у детей в возрасте до 6 мес с неблагоприятным пре-морбидным фоном (выраженная гипотрофия, рахит, порок развития и др.);
• при наличии клинических признаков иммунодефицита.

Системное антибактериальное лечение детям с ОРЗ показано при наличии у них:

• гнойных осложнений (гнойный синусит, гнойный лимфаденит, паратонзиллярный абсцесс, нисходящий ларинготрахеит);
• стрептококкового (группы А) тонзиллита;
• анаэробной ангины;
• острого среднего отита;
• синусита (при сохранении клинических и рентгенологических изменений в пазухах через 10-14 дней от начала ОРВИ);
• респираторного микоплазмоза и хламидиоза (бронхит, атипичная пневмония);
• бактериальной пневмонии.

Помимо явных очагов бактериальной инфекции (табл. 13), требующих назначения антибиотика, такое же лечение может быть назначено при наличии симптомов, подозрительных на наличие бактериальной инфекции (табл. 14).

Одновременное применение антибиотика и коротких курсов иммуномодуляторов бактериального происхождения (Рибомунила) может сокращать продолжительность и выраженность лихорадочного состояния по сравнению с изолированной антибактериальной терапией. Данный эффект связан с активацией адгезивных, хемотаксических и миграционных свойств полинуклеаров. Показано, что уменьшение продолжительности антибактериальной терапии в данном случае ведет к снижению частоты побочных эффектов антибиотиков.

Если антибиотик назначен при неполной уверенности в бактериальной природе болезни, важно уточнить этот вопрос; и если первоначальное подозрение не подтвердится, необходимо сразу прекратить лечение антибиотиком.

Выбор препарата и пути его введения

Поскольку при остром заболевании отсутствуют данные о виде возбудителя у конкретного больного (в любом случае их получение требует времени), выбор препарата основывают на рекомендациях по эмпирической стартовой терапии с учетом вероятной этиологии болезни и лекарственной чувствительности вероятного возбудителя в данном регионе. На правильность выбора антибиотика указывает быстрое наступление эффекта лечения.

При тяжелых, особенно госпитальных инфекциях, выделение возбудителя повышает шансы на успех. Это же относится и к случаям тяжелого заболевания при отсутствии эффекта от стартовой терапии. Выбор препарата должен учитывать и его способность проникать в пораженный орган.

Препараты 1-го выбора используют в случаях, когда нет оснований думать о лекарственной устойчивости, в первую очередь, при внебольничной инфекции. Там, где устойчивость вероятна (внутрибольничная инфекция, предшествующая терапия антибиотиками), лечение следует начинать с препаратов 2-го выбора, повышающих шансы воздействовать на штаммы, выработавшие устойчивость к препаратам 1-го выбора. Казалось бы, логично начинать с препаратов 2-го выбора у всех больных, чтобы повысить процент эффективности; но именно такая тактика, к сожалению, нередкая, стала основной причиной распространения лекарственной устойчивости возбудителей, лишающая эти препараты их преимуществ.

Средства 3-го выбора (резервные) применяют только в случаях выраженной полирезистентности в стационарах; жесткий контроль за их применением (только по строгим показаниям) препятствует формированию резистентной к ним госпитальной флоры.

Для каждой локализации бактериального процесса существует относительно немного вероятных возбудителей, что позволяет сделать рациональный выбор антибиотика для стартовой терапии и предусмотреть замену в случае ее неэффективности. Важно учитывать и возраст, так как характер флоры в разных возрастных группах больных отличается, что во многом объясняется иммунологическими факторами.

Монотерапия всегда предпочтительна, комбинации препаратов используют для расширения антибактериального спектра при отсутствии данных о возбудителе тяжелого острого заболевания, при котором последовательная смена препарата при отсутствии эффекта от предыдущего чревата развитием осложнений.

При ОРЗ у детей предпочтителен оральный путь введения препаратов как наименее травматичный. Увлечение парентеральными препаратами привело, в буквальном смысле слова, к инъекционной эпидемии - за курс, лечения дети получают 20-40, а то и 70-80 инъекций. Применение оральных препаратов позволяет 90-95% больных не делать инъекций вообще.

Среди оральных препаратов выгодно отличаются детские формы (сиропы, суспензии, порошки или гранулы для их приготовления) - не только хорошими вкусовыми свойствами, но и точностью дозировки.

Из парентеральных путей более приемлем внутривенный как менее травматичный при наличии периферического венозного катетера; широкое использование центрального венозного катетера из-за опасности сепсиса недопустимо. Внутримышечный путь следует использовать лишь кратковременно и после наступления эффекта от лечения переходить на оральный прием аналогичного препарата (ступенчатая терапия).

Аэрозольный путь используется для лечения топическими антибиотиками, в том числе фюзафюнжином (Биопарокс). Кроме того, этот путь введения эффективен при необходимости длительной терапии по поводу легочного процесса, например, при муковисцидозе.

Применение депо-препаратов (например, бензатин-бензилпенициллина) ограничено лечением заболеваний, вызванных высокочувствительными возбудителями (неполитический стрептококк группы А).

Оценка эффекта и смена препарата

Продолжать антибактериальную терапию есть смысл только в случае наступления клинического улучшения. При ОРЗ следует ожидать эффекта не более 36-48 часов от начала лечения. Можно выделить следующие ситуации в оценке эффекта.

Полный эффект - падение температуры ниже 38° C, улучшение общего состояния, появление аппетита, уменьшение клинических проявлений и изменений в очаге поражения. Это указывает на чувствительность возбудителя к препарату и позволяет продолжить его прием.

Частичный эффект - снижение степени токсикоза, улучшение общего состояния и аппетита, уменьшение выраженности основных клинических симптомов (например, одышки, болей) при сохранении фебрильной температуры. Это наблюдается обычно при наличии гнойной полости и смены антибиотика не требует; полный эффект у таких больных наступает при спонтанном опорожнении или хирургическом вскрытии гнойника. Иногда сохранение температуры имеет иммунопатологический генез (метаинфекционная лихорадка). Она связана с образованием циркулирующих иммунных комплексов. В этом случае ускоряет снижение температуры назначение противовоспалительных средств.

Отсутствие эффекта - сохранение фебрильной температуры при ухудшении состояния и/или нарастании патологических изменений в очаге и общих расстройств (одышки, токсикоза и др.). Такая ситуация требует смены антибиотика.

Длительность лечения

Длительность терапии должна быть достаточной для того, чтобы подавить жизнедеятельность возбудителя и позволить иммунологическим механизмам закончить его элиминацию. При острой инфекции может оказаться достаточным продолжение лечения еще в течение 2 дней после падения температуры, исчезновения болей, отхождения экссудата и т.д. Однако длительность терапии часто определяется не только непосредственным клиническим эффектом, но и необходимостью эрадикации возбудителя и предотвращения рецидивов.

Антибактериальная профилактика

Показания к ней немногочисленны, например, она осуществляется у больных ревматизмом, лиц с иммунодефицитом, реципиентов трансплантатов, детей, находившихся в контакте с больным коклюшем, менингококковой или Н. influenzae типа b инфекцией.

Применение системных антибиотиков для профилактики бактериальных осложнений респираторно-вирусной инфекции не только не эффективно, но и опасно, т.к. подавляет защитную условно-патогенную аутофлору. Частота бактериальной суперинфекции у детей с ОРВИ, получавших антибиотики в больнице, вдвое выше, чем у неполучавших; к тому же она вызывается чаще всего устойчивыми возбудителями, что затрудняет лечение. Это положение не относится к местной антибактериальной терапии, так как назначение местных антибактериальных и противовоспалительных препаратов в острой фазе ОРВИ имеет доказанную эффективность.

Антибиотики в детском возрасте

Существует ряд особенностей, которые необходимо учитывать при назначении антибактериальной терапии детям.

Использование у детей некоторых препаратов из-за их токсичности запрещено: фторхинолонов - до 12 лет, тетрациклинов - до 8 лет.

Больший объем внеклеточной жидкости ребенка требует использования больших, по сравнению со взрослыми, доз препаратов в расчете на 1 кг массы тела.

Из-за низкой клубочковой фильтрации, а также незрелости ферментативных систем печени новорожденным детям вводят меньшие суточные дозы большинства антибиотиков.

Средства, имеющие высокое сродство к белкам плазмы (цефтриаксон, сульфаниламиды) могут усилить желтуху, хлорамфеникол (левомицетин) у новорожденных вызывает "серую болезнь" вследствие избыточного накопления и токсического действия на миокард.

У больных со сниженной клубочковой фильтрацией дозы препаратов, выводимых в основном почками, снижают путем удлинения интервалов между введениями и/или снижения разовых доз. Не требуется снижать дозировки азитромицина, доксициклина, линкомицина, клиндамицина, цефтриаксона, цефоперазона, левомицетина, изониазида, рифампицина. При снижении клубочковой фильтрации менее чем на 50% вводят полные дозы всех пенициллинов, эритромицина, метронидазола, цефазолина, цефуроксима, цефотаксима, цефокситина, ацикловира, амфотерицина В, флуконазола, кетоконазола. При большей степени нарушения почечных функций дозы этих препаратов уменьшаются на 25-75%. Дозы аминогликозидов и ванкомицина уменьшают даже при небольшом снижении клубочковой фильтрации.

При нарушении функции печени не используют эритромицин, спирамицин, доксициклин, тетрациклин, ко-тримоксазол, снижают дозы цефоперазона, азтреонама, макролидов, линкомицина, левомицетина и метронидазола.

У больных на гемодиализе приходится считаться с удалением части антибиотика и вводить его дополнительно.

Следует учитывать и данные о совместимости антибиотиков с другими средствами - они указываются в инструкциях по применению препаратов.

Вероятность побочных явлений

Все антибиотики потенциально способны вызывать побочные эффекты. Чаще встречаются аллергические реакции в виде сыпи, их повторное возникновение более вероятно у лиц, имевших ранее лекарственные сыпи, хотя до 85% лиц с реакциями на пенициллин в анамнезе переносят повторные курсы без осложнений. Аллергические реакции чаще возникают при использовании антибиотиков у больных без бактериальных инфекций: последние сопровождаются выбросом цАМФ, цГМФ и других медиаторов, препятствующих реализации аллергической реакции.

Нередки и токсические реакции на антибиотики. Поэтому врач должен ознакомиться с вероятными побочными явлениями при назначении каждого препарата.

Клинически выраженный дисбактериоз (псевдомембранозный колит) и усиление роста дрожжевых грибков развиваются редко, обычно при длительном (3-4 недели и больше) назначении препаратов и комбинаций широкого спектра, так что при коротких курсах применять биопрепараты и противогрибковые средства нет смысла. Исключение составляют дети первого месяца жизни и больные с иммуносупрессией (врожденной и приобретенной).

Большое значение имеет колонизация под влиянием антибактериальной терапии дыхательных путей флорой, не свойственной этой локализации, за счет подавления условно-патогенной флоры, в норме препятствующей этому процессу. Щадящее отношение к условно-патогенной аутофлоре - один из важнейших аргументов против профилактического использования антибиотиков и в пользу более целенаправленной терапии препаратами узкого спектра.

Противомикробные средства, используемые для лечения ОРЗ

Дозировки, спектр действия и показания для препаратов, используемых при ОРЗ у детей, приведены в таблице 15 [показать] .

Пенициллины. обладая малой токсичностью, являются основными препаратами 1-го выбора для лечения ОРЗ. Препаратом выбора при большинстве инфекций является амоксициллин, который всасывается значительно лучше ампициллина: в капсулах - на 70-75%, в сиропе и детских формах - на 80-98%, Флемоксин-Солютаб - на 95% вне зависимости от приема пищи. Феноксиметилпенициллин (Пенициллин V) используют только для лечения стрептококковой (гр. А) ангины, феноксиметил-пенициллин-бензатин (сироп Оспен) оправдал себя при отите и нетяжелой внебольничной пневмонии.

Парентеральные препараты (пенициллин, ампициллин) вводят при тяжелых пневмококковых и стрептококковых инфекциях. Оксациллин устойчив к действию лактамазы, он применяются парентерально только при стафилококковой инфекции, но не при метициллин-резистентном стафилококке (МРЗС), его оральные формы малоэффективны.

Защищенные пениииллины включают ингибитор бета-лактамаз, который предотвращает разрушение антибиотика этими бактериальными ферментами. К ним чувствительны плазмидные лактамазы стафилококков, плазмидные и хромосомные класса А лактамазы грамотрицательных бактерий, так что их применяют там, где можно предполагать наличие устойчивых штаммов Н. influenzae, М. catarrhalis и кишечной флоры, а также анаэробов, включая продуцирующие лактамазу В. fragilis, В. melaninogenicus и др.

Макролиды важны прежде всего в связи с их активностью в отношении микоплазм и хламидий. Они активны и в отношении кокковой флоры, легионелл, возбудителя коклюша, дифтерии, анаэробов (кроме В. fragilis), однако все они, за исключением азитромицина, неактивны в отношении гемофильной палочки, что ограничивает их применение при ОРЗ.

Макролиды хорошо накапливаются в клетках, где их концентрация может многократно превышать таковую в сыворотке крови; но постепенное выведение препаратов и длительное сохранение низких концентраций способствует отбору устойчивых штаммов.

Азитромииин накапливается в тканях, что позволяет применять короткие (3-5 дней) курсы терапии; in vitro он подавляет рост Н. influenzae и М. catarrhalis. В отношении устойчивых пневмококков он также малоактивен. Его клиническая и бактериологическая эффективность при инфекциях, вызванных Н. influenzae, в отдельных сообщениях оспаривается.

Цефалоспорины - антибиотики, имеющие в своем составе лактамное кольцо. С каждым следующим поколением в отношении грамотрицательных бактерий их активность возрастает, а в отношении грамположительных кокков - убывает (исключение - цефтриаксон, высоко активный в отношении кокков).

Оральные препараты 1-го поколения (цефалексин, цефадроксил) действуют только на кокковую флору и преимуществ перед пенициллинами при ОРЗ не имеют. Цефазолин активен в отношении стафилококка (но не МРЗС).

2-е поколение (цефуроксим-аксетил, цефаклор) имеет более широкий спектр: помимо кокков они подавляют рост некоторых штаммов устойчивых к ампициллину возбудителей (Н. influenzae, М. catarrhalis, S.pneumoniae).

3-е поколение - цефотаксим, цефтазидим и цефтриаксон - обладают выраженной активностью в отношении Н. influenzae и М. catarrhalis, в т.ч. штаммов со сниженной чувствительностью вне зависимости от типа лактамазы.

Цефтазидим (Фортум) - чаще в комбинации с аминогликозидами - является препаратом первого выбора при инфекциях, вызванных синегнойной палочкой.

Цефтриаксон имеет период полувыведения 7 часов и может вводиться 1 раз в сутки. Он активен в отношении некоторых штаммов устойчивых пневмококков.

Аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, амикацин и нетилмицин) ото- и нефротоксичны и при ОРЗ практически не применяются.

Препараты других групп. Тетрациклины у детей первых 8 лет жизни применяться не должны ввиду их способности накапливаться в костях. Доксициклин активен в отношении пневмококков, Н. influenzae, микоплазм и хламидий.

Линкомицин - бактериостатик, активен в отношении кокковой флоры, в т.ч. стафилококков, устойчивых к пенициллину (но не МРЗС), анаэробов, но не активен в отношении Н. influenzae.

Ко-тримоксазол (комбинация сульфаметоксазола с триметопримом в соотношении 5:1) в последнее время в связи с ростом устойчивости к нему пневмококков и Н. influenzae применять при ОРЗ не следует.

Хлорамфеникол (левомицетин) используется для лечения тяжелых внебольничных инфекций, вызванных пневмококками, Н. influenzae, кишечной палочкой, анаэробами, однако ввиду токсичности (может вызвать агранулоцитоз) он применяется все реже.

Ванкомицин (из группы гликопептидов) высоко активен в отношении МРЗС и устойчивых пневмококков; именно эти инфекции являются показанием к его применению.

Рифампицин активен в отношении М. tuberculosis, как резервный препарат используется при пневмококковых, стафилококковых инфекциях (но не МРЗС), Н. influenzae (в т.ч. устойчивых к др. препаратам), микоплазмозе и легионеллезе.

Фюзафюнжин (Биопарокс) - антибиотик местного действия. Активен в отношении стрептококка группы А, пневмококка, стафилококка, некоторых нейссерий и анаэробов, микоплазмы и грибов рода Candida. Используется у детей старше 30 мес при лечении ринита, синусита, ангины, ларингита, трахеита, а также ОРВИ для уменьшения колонизации пневмотропной флоры.

Мупироцин (Бактробан) используется местно при стафило- и стрептодермии, а также для борьбы с носительством и распространением МРЗС (смазывание кожи у входа в нос).