Пособие для врачей создано на основе научно-практической программы Союза педиатров России и Международного Фонда охраны здоровья матери и ребенка "Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика", разработанной при участии компаний Пьер Фабр, ГлаксоСмитКляйн, Сервье [показать] .

Содержание

• Введение
• Глава 1.   Острые респираторные заболевания: определение и терминология
• Глава 2.   Эпидемиология
• Глава 3.   Этиология острых респираторных заболеваний
• Глава 4.   Система защиты дыхательных путей и механизмы формирования воспалительного процесса
• Глава 5.   Клинические синдромы и неотложные состояния при ОРЗ: диагностика и лечение
• Глава 6.   Клинические формы острых респираторных заболеваний
• Глава 7.   Часто болеющие дети
• Глава 8.   Лекарственные средства, применяемые в терапии ОРЗ
• Глава 9.   Профилактика острых респираторных заболеваний
• Глава 10.   Острые респираторные заболевания и вакцинация
• Глава 11.   Организация медицинской помощи детям с ОРЗ
• Глава 12.   Фармакоэкономические аспекты терапии ОРЗ у детей

Содержание главы 8.1. Противовирусные средства 8.2. Антибактериальная терапия при ОРЗ и принципы ее эмпирического назначения 8.3. Средства симптоматической терапии 8.4. Иммунотерапия 8.5. Немедикаментозные методы лечения

Материалы для данной главы предоставили: И.И.Балаболкин, С.Г.Горбунов, А.В.Горелов, А.Л.Заплатников, Н.А.Коровина, Е.М.Овсянникова, Г.А.Самсыгина, В.К.Таточенко, А.М.Федоров, С.И.Эрдес * В этой главе курсивом выделены международные непатентованные наименования препаратов, а с заглавной буквы указаны торговые названия.

8.3. Средства симптоматической терапии

Жаропонижающие препараты

За последние 20 лет доказана опасность для детей большинства жаропонижающих средств, применявшихся ранее. Из списка жаропонижающих исключены амидопирин, антипирин, фенацетин.

При гриппе, других ОРВИ и ветряной оспе не используется ацетилсалициловая кислота (Аспирин) ввиду доказанной связи ее применения с развитием синдрома Рея, летальность при котором очень высока.

В качестве безрецептурного жаропонижающего не используется метамизол натрия (Анальгин), что связано с опасностью развития агранулоцитоза и коллаптоидного состояния с гипотермией; этот препарат используется только как обезболивающее или для быстрого снижения температуры по особым показаниям.

В детской практике не должны применяться содержащие родственный Аспирину салициламид, свечи Цефекон-М (с амидопирином) и свечи Цефекон (с фенацетином).

В качестве жаропонижающих у детей используются только парацетамол и ибупрофен, а также литическая смесь.

Парацетамол (Калпол и др.) в разовой дозе 10-15 мг/кг, суточная доза не должна превышать 60 мг/кг. Парацетамол в растворе (в т.ч. детские формы: сироп, гранулят для приготовления раствора, шипучие таблетки) действует уже через 30-60 минут, в свечах его действие наступает позже - через 2-3 часа, их удобно вводить на ночь.

Ибупрофен используют внутрь в дозе 5-10 мг/кг на прием.

Литическая смесь применяется при необходимости быстро снизить температуру - вводят в/м по 0,5-1,0 мл 2,5% растворов аминазина и Пипольфена (или, что менее желательно, Анальгина 50% р-р 0,1-0,2 мл/10 кг).

Препараты для проведения нейровегетативной защиты:

• дроперидол: разовая доза - 0,1 мг/кг массы (0,3-0,5 мл 0,25% раствора):
• дофамин (допамин): только в/в 3-5 мкг/кг в 1 минуту.

Средства, применяемые при рините

Физиологический (0,9%) раствор натрия хлорида: вводится в количестве 1-3 мл в каждую ноздрю повторно в положении ребенка лежа на спине со свешивающейся вниз головой.

Сосудосуживающие капли (ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин): дети 0-2 лет - 0,01 % (Називин); дети 2-6 лет - 0,025% (Називин); дети 6-12 лет - 0,05% (Длянос, Отривин, Галазолин, Санорин, Називин); дети старше 12 лет - 0,1% растворы тех же средств; дети любого возраста - капли Виброцил (в 1 мл содержится 0,25 мг диметиндена малеата и 2,5 мг фенилэфрина).

Назальные сосудосуживающие спреи (детям старше 6 лет): Фервекс-спрей от насморка (0,05% оксиметазолин); Назол (0,05% оксиметазолин); Длянос (ксилометазолин 0,1%); Виброцил (фенилэфрин 0,025%, диметидин 0,025%).

Оральные препараты, уменьшающие секрецию слизистой оболочки носа: Фервекс для детей (фенирамин 10 мг + парацетамол 280 мг + аскорбиновая кислота 0,1 г) - детям старше 6 лет; Ринопронт - капсулы (фенилэфрина 20 мг + карби-ноксамина 4 мг) - детям старше 6 лет; Ринопронт - сироп (фенилпропаноламина 16,7 мг + карбиноксамина 1,3 мг) - детям грудного возраста; Клариназе (лоратадина 5 мг + псевдоэфедрина 120 мг) - детям старше 12 лет.

Противокашлевые и отхаркивающие средства

Рациональный выбор отхаркивающих и противокашлевых препаратов требует знания как их свойств и фармакокинетики, так и патогенетических механизмов, лежащих в основе кашля (см. раздел 5.7) и выделения мокроты (см. раздел 4.1). В настоящее время на фармацевтическом рынке имеется множество препаратов, так или иначе оказывающих влияние на кашель.

Противокашлевые препараты

Противокашлевые средства - лекарственные препараты, подавляющие кашлевой рефлекс. Терапевтический эффект достигается за счет снижения чувствительности рецепторов трахеобронхиального дерева или в результате угнетения кашлевого центра продолговатого мозга.

Показаниями к их применению является сухой раздражающий, мучительный кашель, который наблюдается при остром ларингите, трахеите, бронхите, при гриппе, ОРВИ, а также кашель и боли при сухом плеврите. Эти средства противопоказаны при влажном кашле с обильной мокротой, легочных кровотечениях, нарушении функции мерцательного эпителия. Помимо этого ряд препаратов имеют дополнительные противопоказания.

Противокашлевые препараты центрального действия подавляют кашлевой рефлекс за счет угнетающего воздействия на кашлевой центр продолговатого мозга. Из наркотических препаратов у детей используют кодеин, который, однако, даже в терапевтических дозах (0,5 мг/кг 4-6 раз в день), может вызывать зависимость, в связи с чем он отпускается по специальному рецепту. В небольшой дозе он может применяться в составе комбинированных препаратов у детей старшего возраста, например Кодипронт (кодеин + фенилтолоксамин). Ненаркотические противокашлевые препараты центрального действия также влияют на кашлевой центр, но не вызывают привыкания и лекарственной зависимости, поэтому широко используются у детей. Ненаркотические противокашлевые препараты центрального действия: Синекод (бутамират). По выраженности подавления кашля Синекод близок к кодеину. Вызывает также некоторое бронхоспазмолитическое действие, улучшает показатели ФВД и нормализует газовый состав крови. Побочные явления: дерматит, тошнота, диарея, головокружение (редко). Дозировка: Капли для детей: 4 раза в день детям в возрасте от 2 мес до 1 года - по 10 капель; 1-3 лет - по 15 капель; старше 3 лет - по 25 капель. Сироп: 3 раза в день детям в возрасте от 3 до 6 лет - по 5 мл; от 6 до 12 лет - по 10 мл; старше 12 лет - по 15 мл. Депо-таблетки 50 мг (проглатывать целиком): детям старше 12 лет - по 1 таблетке 1-2 раза в день. Глаувент (глауцина гидрохлорид) - алкалоид растительного происхождения, оказывает противокашлевое действие (превосходит кодеин); обладает противосудорожной активностью. Не угнетает дыхания, не влияет на моторику кишечника, на артериальное давление, на частоту сердечных сокращений. Побочные явления: головокружение, тошнота. Дозировка: драже 0,01-0,04; детям старше 4 лет по 1 драже 3 раза в день после еды. Тусупрекс, Пакселадин (окселадина цитрат) не оказывает снотворного эффекта, не влияет на дыхательный центр. Дозировка: капсулы 40 мг; сироп 10 мг/5 мл - 30 мг/кг. Седотуссин (пентоксиверин) оказывает противокашлевой эффект, слабо выраженное бронхолитическое действие, местноанестезирующее действие, антихолинергический эффект (при приеме больших доз). Дозировка: детям в возрасте старше 1 года свечи - 8 мг 1 раз в сутки, в возрасте 2-6 лет свечи - 20 мг 1-2 раза в сутки; старше 6 лет - в виде раствора для приема внутрь - 20 мг не более 3 раз в сутки (в 1 мл - 1,5 мг). Фервекс от сухого кашля (15 мг декстрометорфана + 300 мг парацетамола + 150 мг аскорбиновой кислоты) оказывает противокашлевой эффект, сопоставимый с таковым кодеина. Дозировка: детям 6-12 лет 1 табл. 3-4 раза в день); детям 2-6 лет (по рецепту) дают по 1/2 таблетки 3-4 раза в день.

Противокашлевые препараты периферического действия вызывают торможение кашлевого рефлекса за счет снижения чувствительности рецепторов трахеобронхиального дерева. По силе и продолжительности они уступают препаратам центрального действия. Ненаркотические противокашлевые препараты периферического действия: Либексин (преноксиндиазина гидрохлорид) Побочные явления: сухость во рту, тошнота, диарея, дерматиты, крапивница, отек Квинке. Дозировка: 25-50 мг 3-4 раза в день. Левопронт (леводропропизин) оказывает выраженное периферическое противокашлевое действие, в т.ч. при раздражении С-рецепторов гистамином и другими медиаторами. Превосходит действие Либексина. Побочные явления (редко): тошнота, понос, изжога, утомляемость, головная боль, сонливость. Дозировка: сироп 30 мг/5 мл, капли 60 мг/мл; вводят 1-3 раза в день детям 2-12 лет сироп по 1 мг/кг, старше 12 лет - по 10 мл сиропа или по 20 капель. Гелицидин является мукопротеином, полученным из Helix pomatia L. Дозировка: 3 раза в день детям с массой тела до 12 кг - по 0,5 ч.л.; 12-15 кг - по 1 ч.л.; 15-25 кг - по 1 д.л; 25-50 кг - по 1 ст.л.

Противокашлевые комбинированные препараты: Туссин плюс (декстрометорфан + гвайфенезин) обладает противокашлевым эффектом, а также снижает вязкость мокроты, повышает активность реснитчатого эпителия, оказывая отхаркивающее действие. Побочные явления (редко): тошнота, рвота, боли в животе, диарея, сонливость. Противопоказания: хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, артериальная гипертония, дыхательная недостаточность, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет. Дозировка: детям в возрасте от 2 до 6 лет - по 0,5 ч.л. 3-4 раза в сутки; от 6 до 12 лет - по 1 ч.л. 3-4 раза в день; старше 12 лет - по 2 ч.л. сиропа 3-4 раза в день. Препарат назначается после еды. Стоптуссин (бутамират + гвайфенезин) угнетает кaшлевой рефлекс, а также обладает периферическим местноанестезирующим действием, что обеспечивает противокашлевой эффект. Препарат оказывает некоторое бронхолитическое действие. Входящий в него гвайфенезин снижает вязкость мокроты и улучшает ее отхождение. При приеме препарата кашель становится менее частым. Побочные явления: при приеме в предусмотренных дозировках побочных явлений не выявлено. Дозировка: детям с массой тела до 7 кг - по 8 капель 3—4 раза в сутки; 7-12 кг - по 9 капель 3-4 раза; 12-20 кг - 14 капель 3-4 раза; 30-40 кг - 16 капель 3-4 раза в день; 40-50 кг - по 25 капель 3 раза в день. Капли предварительно растворяют в жидкости (вода, чай, фруктовый сок). Бронхолитин (глауцин, эфедрин, лимонная кислота, масло базилика) — комбинированный препарат, который оказывает противокашлевой, бронхолитический и противомикробный эффекты. Побочные явления: связаны с наличием в препарате эфедрина - быстропреходящие тремор, возбуждение и сердцебиение. Противопоказания: гипертония, органические заболевания сердца, сердечная недостаточность, нарушения сна, тиреотоксикоз, феохромоцитома; противопоказан детям в возрасте до 3-х лет. Дозировка: 3 раза в день детям 3-10 лет - 5 мл, старше 10 лет- 10 мл.

Муколитические средства

Муколитические препараты (муколитики) - средства, разжижающие мокроту в результате расщепления сложных муцинов, что ведет к уменьшению ее вязкости и облегчению эвакуации. Средства на основе протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин и др.) в настоящее время не применяются, так как могут спровоцировать бронхоспазм, кровохарканье, фиброз легких. Из этой группы используют лишь рекомбинантную α-ДНКазу (Пульмозим) у больных муковисцидозом с целью улучшения реологических свойств гнойной мокроты.

При острых бронхитах их применение не оправдано, тем более что они способны снижать продукцию лизоцима и IgА, а также способствовать повышению бронхиальной гиперреактивности. Сильное разжижение мокроты может вести к "заболачиванию" легких, поэтому при приеме препаратов этой группы должен быть обеспечен хороший дренаж для мокроты (постуральный дренаж, вибромассаж грудной клетки). В случае выраженного муколитического эффекта частоту ингаляций и суточную дозу препаратов уменьшают.

При острых бронхитах более приемлем карбоцистеин, который называют мукорегулятором, подчеркивая этим не только его способность разжижать мокроту без нарушения ее слоистого строения, но и восстанавливать активность бокаловидных клеток и мукоцилиарного транспорта.

Муколитические препараты с отхаркивающим эффектом - бромгексин и его метаболит амброксол - также более приемлемы при острых бронхитах, сопровождающихся затруднением отхождения мокроты. В основе их действия лежит деполимеризация молекул муцина и стимуляция альвеолярной секреции сурфактанта, что не только сохраняет слоистость мокроты, но и стимулирует движение ресничек. Максимальный эффект препаратов наступает на 4-6 день.

Муколитические препараты нельзя комбинировать с противокашлевыми средствами из-за опасности "заболачивания" дыхательных путей при угнетении кашлевого рефлекса.

Муколитические препараты:

• Ацетилцистеин
  Противопоказания: язвенная болезнь, легочные кровотечения; при одновременном назначении ацетилцистеина и тетрациклинов (за исключением доксициклина) следует соблюдать 2-часовой интервал между приемами.
  Побочные эффекты: диспепсия, рвота, понос, аллергические реакции, при ингаляциях - бронхоспазм, рефлекторный кашель.
  Дозировка: внутрь после еды: детям до 2 лет 100 мг 2 раза в день, 2-6 лет - 100 мг 3 раза в день или 200 мг 2 раза в день, старше 6 лет - 200 мг 2-3 раза в день; в ингаляциях - 150-300 мг на процедуру.

• Месна применяется исключительно для ингаляционного или интратрахеального введения, а также для улучшения дренажа при синусите или отите.
  Побочные эффекты: боли за грудиной, рвота, понос, гематурия, аллергические реакции, раздражение слизистых оболочек.
  Противопоказания: бронхиальная астма, нарушения функции печени, сердца и легких.
  Дозировка: индивидуальная.

• Карбоцистеин
  Побочные эффекты: диспептические расстройства (редко).
  Противопоказания: язвенная болезнь, гломеруло-нефрит.
  Дозировка: сироп 100 мг/5 мл и 250 мг/5 мл, капсулы 375 мг, таблетки 750 мг - внутрь детям от 1 мес до 2,5 лет - по 50 мг 2 раза в день, 2,5-5 лет - по 100 мг 2 раза в день, старше 5 лет 200-250 мг 3 раза в день.

• Флуифорт (карбоцистеина лизиновая соль) - в 4 раза более растворим в воде, чем карбоцистеин, действует дольше (до 8 дней после отмены препарата) при меньшей частоте побочных эффектов.
  Дозировка: сироп 450 мг/5 мл: внутрь 2-3 раза в сутки детям в возрасте 1-5 лет - по 2,5 мл (225 мг), 5-12 лет - по 5 мл (450 мг), старше 12 лет - 15 мл.

• Бромгексин
  Побочные эффекты: диспептические расстройства (редко).
  Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату.
  Дозировка: таблетки 4 и 8 мг, сироп 4 мг/5 мл, 8 мг/5 мл, 10 мг/5 мл. Внутрь 3 раза в день: детям до 2 лет - по 2 мг, 2-6 лет: - по 4 мг, 6-10 лет - по 6-8 мг, старше 10 лет - по 8 мг.

• Амброксол - активный метаболит бромгексина с более выраженным муколитическим и отхаркивающим эффектами.
  Побочные эффекты: аллергические реакции, редко диспептические растройства.
  Противопоказания: язвенная болезнь, судороги любой природы, повышенная чувствительность к препарату.
  Дозировка: таблетки, капсулы 30 мг, 75 мг, раствор для приема внутрь 7,5 мг/мл, сироп 3 мг/5 мл, 15 мг/5 мл. Принимают после еды, запивая небольшим количеством жидкости; детям до 2 лет: 7,5 мг 2 раза в день, 2-5 лет - 7,5 мг 2-3 раза в день, 5-12 лет - 15 мг 2-3 раза в день, старше 12 лет - 30 мг 2-3 раза в день.

Отхаркивающие лекарственные средства

К этой группе относят препараты, содержащие алкалоиды или сапонины и усиливающие перистальтику бронхиол за счет стимуляции гастропульмонального рефлекса, являющегося аналогом рвотного рефлекса. Это способствует продвижению мокроты из нижних отделов дыхательных путей в верхние и ее эвакуации. Ряд препаратов способствует некоторому усилению секреции бронхиальных желез, что увеличивает жидкий нижний слой слизи и, тем самым, активность мерцательного эпителия. Препараты этой группы, преимущественно, комбинированные, основные средства представлены в табл. 16.

Большинство средств растительного происхождения имеются как в галеновой (готовой) форме, так и в виде сборов лекарственных трав, которым многие родители отдают предпочтение. Следует разъяснить родителям удобство и безопасность готовых форм, поскольку домашнее приготовление настоев чревато потерей активных ингредиентов или передозировкой.

Отхаркивающие средства применяются очень широко, многие педиатры и родители убеждены в том, что без этих средств острый бронхит будет длиться намного дольше, хотя строгих клинических исследований этих средств практически не проводилось.

***

Подводя итог вышесказанному, мы предлагаем схему выбора лекарственных средств, влияющих на кашель.

• Противокашлевые лекарственные средства показаны только в случаях, когда заболевание сопровождается непродуктивным, мучительным, болезненным кашлем, приводящим к нарушению сна, аппетита и общему истощению ребенка. Эти препараты могут применяться у детей любого возраста при ларингите, в начальном периоде острого простого бронхита и в других ситуациях, сопровождающихся навязчивым сухим кашлем. Предпочтительно использование ненаркотических противокашлевых препаратов.
• Муколитические препараты показаны при заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся продуктивным кашлем с густой, вязкой, трудноотделяющейся мокротой. Для улучшения ее эвакуации при острых бронхитах лучше использовать мукорегуляторы-производные карбоцистеина или муколитические препараты с отхаркивающим эффектом. Муколитические препараты нельзя комбинировать с противокашлевыми.
• Отхаркивающие лекарственные средства показаны, если кашель не сопровождается наличием густой, вязкой мокроты, но отделение ее затруднено.

Бронхолитические препараты

Эти препараты применяется при сужении просвета бронхов вследствие бронхоспазма, как при бронхиальной астме, так и при обструктивных формах бронхита. Предпочтение отдается симпатомиметикам - β₂-агонистам в виде аэрозоля. Применение эуфиллина менее желательно из-за его побочных действий.

β₂-адреномиметики:

• Сальбутамол (Вентолин):
  раствор 0,125% для ингаляций через небулятор - 2,5 мл;
  дозированный аэрозоль 0,1 мг/доза - 1-2. дозы без спейсера или 4-5 доз через спейсер;
  внутрь в сиропе 1 ч. л. - 2 мг на прием, таблетки - 2 мг на прием.

• Тербуталин (Бриканил):
  раствор 1,0% для ингаляций через небулятор - 0,5-1,0 мл в физрастворе;
  дозированный аэрозоль 0,25 мг/доза - 1-2 дозы без спейсера или 4-5 доз через спейсер;
  таблетки 2,5 мг на прием,
  раствор 0,5% для инъекций - в/м 0,1-0,2 мл.

• Фенотерол (Беротек):
  раствор для ингаляций через небулятор 1 мг/мл по 5-10 капель в физрастворе (50 мкг/кг);
  дозированный аэрозоль 100 или 200 мкг/доза - 1-2 дозы без спейсера или 4-5 доз через спейсер.

• Беродуал:
  раствор для ингаляций через небулятор - в 1 мл фено-терола 500 мкг + ипратропия бромида 250 мкг - по 10-15 капель в физрастворе (50 мкг/кг фенотерола);
  дозированный аэрозоль фенотерола 50 мкг/доза + ипратропия бромида 20 мкг/доза - 1-2 дозы без спейсера или 4-5 доз через спейсер.

• Орципреналин (Алупент, Астмопент):
  раствор 0,5 мг/мл - в/м 0,3-1,0 мл,
  дозированный аэрозоль 0,75 мг/доза - 1-2 дозы без спейсера или 4-5 доз через спейсер.

Противовоспалительные препараты

Положительные результаты применения противовоспалительной терапии при бронхиальной астме, особенно глюкокортикостероидных препаратов (табл. 17) в аэрозолях, позволили расширить применение этих средств и при тех формах ОРЗ, которые сопровождаются избыточным или торпидно текущим воспалительным процессом в органах дыхания. Этот вид терапии полностью оправдал себя при крупе, при обструктивных формах бронхитов, коклюше.

Накоплен позитивный опыт использования нового противовоспалительного препарата Эреспал (фенспирид), относящегося к нестероидным противовоспалительным препаратам с тропностью к слизистой оболочке дыхательных путей. При более тяжелых формах в основном используются глюкокортикостероидные препараты - системно (табл. 18) или местно.

Эреспал обладает уникальным фармакологическим механизмом действия. От других препартов он отличается способом выключения каскада арахидоновой кислоты, так как ингибирует активность фосфолипазы А2 путем блокады транспорта в клетку кальция. Эреспал не только уменьшает образование простагландинов и лейкотриенов, но также влияет на прочие факторы, участвующие в воспалительной реакции: гистамин, альфа₁-адренергические рецепторы и цитокины. Это тормозит миграцию клеток воспаления и тем самым приводит к уменьшению активности таких признаков воспалительного процесса, как отек слизистой оболочки, гиперсекреция. Вследствие этого уменьшаются и такие клинические симптомы, как кашель и мокрота.

Дозировка Эреспала - 4 мг/кг/сут, детям весом до 10 кг - 2-4 чайных ложки сиропа в день вместе с пищей, весом больше 10 кг - 2-4 столовых ложки сиропа в день перед едой.

Антигистаминные препараты

Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов (табл. 19), не снижая выделение гистамина, подавляют реакцию на него, предупреждая развитие отека тканей и зуда. Их применение оправдано тогда, когда ОРЗ сопровождается появлением или усилением аллергических проявлений.

Препараты 2-го поколения, в отличие от более старых, не обладают седативным действием, результатом которого является сонливость, а при передозировке - наркозоподобное состояние, сопровождающееся иногда серьезным затруднением дыхания в результате атонии языка и его западения при вдохе.