Пособие для врачей создано на основе научно-практической программы Союза педиатров России и Международного Фонда охраны здоровья матери и ребенка "Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика", разработанной при участии компаний Пьер Фабр, ГлаксоСмитКляйн, Сервье [показать] .

Содержание

• Введение
• Глава 1.   Острые респираторные заболевания: определение и терминология
• Глава 2.   Эпидемиология
• Глава 3.   Этиология острых респираторных заболеваний
• Глава 4.   Система защиты дыхательных путей и механизмы формирования воспалительного процесса
• Глава 5.   Клинические синдромы и неотложные состояния при ОРЗ: диагностика и лечение
• Глава 6.   Клинические формы острых респираторных заболеваний
• Глава 7.   Часто болеющие дети
• Глава 8.   Лекарственные средства, применяемые в терапии ОРЗ
• Глава 9.   Профилактика острых респираторных заболеваний
• Глава 10.   Острые респираторные заболевания и вакцинация
• Глава 11.   Организация медицинской помощи детям с ОРЗ
• Глава 12.   Фармакоэкономические аспекты терапии ОРЗ у детей

Содержание главы 8.1. Противовирусные средства 8.2. Антибактериальная терапия при ОРЗ и принципы ее эмпирического назначения 8.3. Средства симптоматической терапии 8.4. Иммунотерапия 8.5. Немедикаментозные методы лечения

Материалы для данной главы предоставили: И.И.Балаболкин, С.Г.Горбунов, А.В.Горелов, А.Л.Заплатников, Н.А.Коровина, Е.М.Овсянникова, Г.А.Самсыгина, В.К.Таточенко, А.М.Федоров, С.И.Эрдес * В этой главе курсивом выделены международные непатентованные наименования препаратов, а с заглавной буквы указаны торговые названия.

8.4. Иммунотерапия

Органы дыхания поражаются при большинстве первичных иммунодефицитов, заместительная терапия при которых предусматривает введение иммуноглобулина. При врожденном дефиците IgА, сопровождающемся у ряда детей повышенной заболеваемостью ОРЗ, введение иммуноглобулина опасно из-за возможной аллергической реакции.

Обычные ОРЗ, в т.ч. частые ОРВИ, не являются признаком иммунодефицита; нередко используемый у таких детей термин "вторичный иммунодефицит" неправомочен и использоваться не должен. Нередко выявляемые в иммунограмме отклонения (не достигающие степени, наблюдаемой при первичных или приобретенных формах) являются вторичными и также не могут служить поводом для постановки диагноза иммунодефицита.

Применение некоторых бактериальных иммуномодуляторов, патогенетическое действие и терапевтическая эффективность которых при ОРЗ доказана, оправдано. В настоящее время выделяют три группы бактериальных иммунокорректоров:

1. Рибосомальный иммуномодулятор (Рибомунил), в состав которого входят рибосомы основных возбудителей инфекций ЛОР-органов и органов дыхания, оказывающие вакцинирующее действие, и мембранные протеогликаны, стимулирующие неспецифическую резистентность организма;
2. Бактериальные лизаты (Бронхо-мунал, ИРС19), включающие основных пневмотропных возбудителей и оказывающие в основном вакцинирующее действие;
3. Мембранные фракции и их синтетические аналоги основных бактерий, вызывающих респираторные инфекции (Ликопид, Биостим), стимулирующие неспецифическую резистентность организма, но не способствующие выработке специфического иммунитета против возбудителей.

В России наибольший опыт накоплен в отношении рибосомального иммуномодулятора, представляющего собой препарат последнего поколения. Доказано, он изменяет ультраструктурную организацию фагоцитирующих клеток, обновляя лизосомальные структуры фагоцитов, усиливая их функциональную активность. На фоне терапии Рибомунилом происходят изменения клеточного состава бронхоальвеолярной лаважной жидкости: уменьшение относительного содержания нейтрофилов и увеличение числа макрофагов. Активация клеток неспецифической защиты дыхательных путей - макрофагов, моноцитов, полинуклеарных лейкоцитов и естественных клеток-киллеров - сопровождается повышением продукции альфа-интерферона, интерлейкина-1, интерлейкина-6, интерлейкина-8 и некоторых других цитокинов.

Увеличиваются хемотаксические и адгезивные свойства макрофагов. Показано, что активация микробицидной активности макрофагов и полинуклеарных лейкоцитов под действием Рибомунила сопровождается индукцией освобождения активных форм кислород-нитритных ионов и "кислородным взрывом".

Рибосомальный иммуномодулятор может применяться в острой стадии ОРЗ по короткой схеме (в течение 4 дней первой и нескольких последующих недель) и сочетаться с любой противомикробной и симптоматической терапией. Рибомунил с успехом и без риска развития осложнений основного заболевания может быть использован у детей с атоническими заболеваниями (бронхиальной астмой, атопическим дерматитом) без возрастных ограничений (рис. 5)

Рибомунил выпускается в виде таблеток по 0,25 и 0,75 мг и гранулята для приготовления питьевого раствора, содержащего 0,75 мг рибосом. Терапевтическая доза препарата - по 3 таблетки по 0,25 мг, по 1 таблетке по 0,75 мг или 1 пакетику утром натощак. Минимальная продолжительность приема - 4 дня. Для профилактики осложнений ОРЗ применяются более продолжительные курсы (в течение 3 недель). Лечение и профилактика ОРЗ у часто и длительно болеющих детей подразумевает 6-месячный курс приема препарата.

Сообщения об эффективности некоторых иммуномо-дуляторов (Тималин, Т-активин и др.) при острых респираторных инфекциях бездоказательны, их применение должно иметь строгое обоснование. Также безосновательно широкое применение с лечебной и, тем более, профилактической целью адаптогенов, так называемых стимулирующих и общеукрепляющих средств (нуклеинат натрия, экстракт алоэ, мумие, элеутерококк и др.), их эффективность не доказана.

При рецидивирующих инфекциях во многих странах в качестве иммуннокорригирующих средств используют бактериальные вакцины - лизаты капсульных микроорганизмов (Бронхомунал, ИРС19). Было показано, что они стимулируют ответ Тh-1 типа, повышая концентрации γ-интерферона и интерлейкина-2, в том числе и у часто болеющих детей с аллергией, что способствует выработке более стойкого иммунного ответа.

В России есть положительный опыт использования этих препаратов для профилактики частых ОРВИ и обострений рецидивирующего бронхита.

При тяжелых, осложненных ОРЗ, особенно у детей с иммунодефицитными состояниями, в комплексную терапию могут быть включены иммуноглобулиновые препараты для внутривенного введения (ИГВВ): как нормальные (стандартные), так и обогащенные антителами класса IgМ. Эти препараты (Пентаглобин и др.) содержат функционально активные антитела против широкого круга, наиболее часто встречающихся возбудителей инфекций.

Доза и кратность введения ИГВВ при иммунодефицитных состояниях должны подбираться индивидуально так, чтобы концентрация IgG в сыворотке крови не опускалась ниже 5 г/л. При этом обычно ИГВВ назначаются в суточной дозе 100-400 мг/кг массы тела с интервалом в 2-4 недели; когда не удается достичь минимального защитного уровня IgG в сыворотке крови (4-6 г/л) или происходит быстрое его снижение, кратность введения и разовые дозы стандартных ИГВВ могут быть изменены.

Иммуноглобулины для внутривенного введения, зарегистрированные и разрешенные к применению в Российской Федерации:

• Иммуноглобулины человека нормальные (стандартные) для внутривенного введения:
  • Иммуноглобулин нормальный человека для внутривенного введения ("Имбио", Россия)
  • Иммуноглобулин ("Biochemie Gmbh", Австрия)
  • Интраглобин Ф ("Biotest pharma Gmbh", Германия)
  • Октагам ("Oktapharma AG", Швейцария )
  • Сандоглобулин ("Novartis Pharma Services", Швейцария)
  • Эндобулин ("Immuno AG", Австрия)
  • Биавен В.И. ("Pharma Biajini Spa", Италия)
  • Вигам-ликвид ("Bio Products Laboratory", Великобритания)
  • Вигам-с ("Bio Products Laboratory", Великобритания)

• Иммуноглобулины для внутривенного введения, обогащенные антителами класса IgМ:
  • Пентаглобин ("Biotest pharma Gmbh", Германия)

8.5. Немедикаментозные методы лечения

Лечебная физкультура способствует коррекции осанки, улучшению показателей внешнего дыхания и дренажной функции бронхов, обучению детей эффективному дыханию. Перенесшие ОРЗ больные уже через 2-3 недели могут заниматься в школе как физкультурой, так и спортом. Перенесшие осложненную пневмонию школьники должны воздержаться от занятий соревновательным спортом в течение 2 мес пока восстанавливается функциональный легочный кровоток.

Электропроцедуры (УВЧ, СВЧ, диатермия) показаны при синусите, лимфадените, но эффективность "прогреваний" грудной клетки, электрофореза лекарств, все еще широко использующихся в нашей стране, не доказана, так что их применять не следует. Сомнителен и эффект УФ-облучения зева (тубус-кварц).

Тепловые и раздражающие процедуры. Сухое тепло при синусите, лимфадените, влажный компресс при отите вполне оправданы, хотя бы субъективным облегчением, которое они приносят. Растирания жиром неэффективны и применяться не должны. Горчичники, банки, жгучие пластыри и растирания болезненны, чреваты ожогами и аллергическими реакциями. Предполагаемый механизм их действия - гиперемия кожи и связывание ею антигенов; тот же эффект достигается ванной с температурой 39° C - прекрасной согревающей и гигиенической процедурой (показана детям без высокой температуры).

Литература

1. Шабалов Н.П., Маркова И.В. Иммунотерапия и иммунопрофилактика в периоде новорожденности. В кн. Антибиотики и витамины в лечении новорожденных. С-Петербург: Сотис, 1993, с. 133-146.
2. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Анохин В.А. Руководство по использованию иммуноглобулинов для внутривенного введения в педиатрической практике. М: Посад, 2000, с. 71.
3. Immune globulin intravenous, in: Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. (Pickering L.K. ed.) Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics 2000; p. 44-47.
4. Clinical Immunology Committee, International Union of Immunological Societies, and World Health Organization: Appropriate uses of human immunoglobulin in clinical practice: Memorandum from an IUIS/WHO meeting. Bull WHO 1982; N60, p. 43-47.
5. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система): Выпуск I. М: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000; 973.
6. Государственный реестр лекарственных средств. М: МЗ РФ, 2000.
7. Bussel J., Guiliano M., LaGamma E.F. Prophylaxis of neonatal sepsis with intravenous gammaglobulin, in Morell A., Nydegger U.E. (eds): Clinical Use of Intravenous Immunoglobulins. London: Academic Press, 1986, p. 171-175.
8. Stiehm E.R. Human intravenous immunoglobulin in primary and secondary antibody deficiencies. Pediatr Infect Dis J, 1997, vol. 16(7), p. 696-707.
9. Костинов М.П. Иммунокоррекция в педиатрии (практическое рук-во для врачей). Под ред. М.П.Костинова, изд. 2е, доп. М: Медицина для всех, 2001, 240 с.
10. Учайкин В.Ф. Как лечить грипп. Этиология, клиника и терапия по программе протокола. Медицина для всех, 1999, N3, с. 7-11.
11. Дриневский В.П., Осидак Л.В., Нацина В.К и др. Химиопрепа-раты в терапии гриппа и других ОРВИ у детей. Антибиотики и химиотерапия, 1998, т. 43, вып. 9, с. 29-34.