Составители: Чл.-корр. РАМН, проф. Серов В. Н., чл.-корр. РАМН, проф. Краснопольский В. И., проф. Делекторский В. В., проф. Афанасьев С. С., д.м.н. Денисов Л. А., к.м.н. Яшкова Г. Н., к.м.н. Шаповаленко С. А., к.м.н. Козаченко М. А., к.б.н. Цветаева Т. Ю., к.м.н. Сорокин С. В., к.х.н. Аваков А. Э., к.м.н. Жуковский Я. Г., к.м.н. Пауков С. В., к.м.н. Рубальский О. В., Зулькарнеев Р. Ш ., Хасьянов Э. А. Содержание Предисловие Биологические свойства хламидий Клинические проявления хламидиоза Особенности хламидийной инфекции у детей, семейный хламидиоз Диагностика хламидиоза Техника взятия материала Диагностика хламидий на культуре клеток МсСоу Диагностика хламидий методом гибридизации ДНК Диагностика хламидий методом полимеразной цепной реакции Лечение хламидиоза и критерий излеченности при хламидиозе

На начальных этапах заболевания хламидиоз может протекать бессимптомно. Отсутствие клинических симптомов заболевания лишь указывает на временное равновесие между паразитом и хозяином в условиях ограничивающих, но не препятствующих размножению патогенного внутриклеточного микроорганизма. Хламидийная инфекция с клинически бессимптомным течением является не менее опасной, чем ее манифестные формы, требует проведения лечебных и профилактических мероприятий, воздействующих на возбудитель и повышающих защитные силы организма.

Хламидии передаются в основном половым путем. Доказана также возможность распространения хламидии "бытовым" путем, главным образом, среди детей раннего возраста. Нередко бывает инфицирование новорожденного при его прохождении через родовой канал во время родов. Комплексное обследование беременных в сроки от 30 до 39 недель беременности доказало возможность существования антенатальной хламидийной инфекции.

Chlamydia trachomatis поражает преимущественно клетки цилиндрического эпителия. Внедрение хламидий в мочеполовой тракт не всегда сопровождается заметными клиническими проявлениями. Заболевание чаще бывает субманифестным или асимптомным. Половина инфицированных женщин не имеют клинических проявлений. Клинические проявления хламидийной инфекции зависят от вирулентности возбудителя, длительности пребывания хламидий в организме, топографии поражения, выраженности местных и общих реакций макроорганизма.

По топографии поражения макроорганизма хламидийной инфекцией можно выделить хламидийное поражение нижнего отдела урогенитального тракта и восходящую хламидийную инфекцию.

К поражениям нижнего отдела урогенитального тракта можно отнести хламидийный уретрит, парауретрит, бартолинит, кольпит, эндоцервицит.

Хламидийные уретриты не имеют специфических проявлений и больные редко предъявляют жалобы на дизурию. В отдельных случаях хламидий могут вызывать экссудативное воспаление протоков бартолиниевых желез.

Первичные кольпиты при хламидийной инфекции встречаются редко. Это связано с тем, что хламидий у взрослых неспособны размножаться в многослойном плоском эпителии, а вне клетки - высоко чувствительны к кислой реакции влагалища. Первичные кольпиты возможны только при патологической гормональной активности или у пожилых женщин, беременных и девочек, что также связано с изменением гормонального фона.

Цервициты наблюдаются как первичное и наиболее частое проявление хламидийной активности. У большинства женщин клинических симптомов не отмечалось, и только у 1/3 наблюдались признаки инфекции. Выделения из цервикального канала мацерируют многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки матки, вызывая его частичную десквамацию. Шейка матки становится отечной, гиперемированной, образуется так называемая гипертрофическая эктопия шейки матки. Некоторые авторы склонны рассматривать гипертрофическую эктопию не как следствие хламидийной инфекции шейки матки, а как предрасполагающий фактор развития этой инфекции.

Оральные контрацептивы также связаны с повышением риска в отношении возникновения хламидийного эндоцервицита. Это связано с потерей устойчивости клеток эпителия к хламидийной инфекции за счет изменения гормонального фона. Распространению хламидий из очагов, расположенных в нижних отделах урогенитального тракта, способствуют искусственное прерывание беременности, операции, в том числе и не только на гениталиях.

Восходящая хламидийная инфекция чаще всего распространяется:

• каналикулярно, то есть через цервикальний канал, полость матки, маточные трубы, на брюшину и органы брюшной полости;
• лимфогенный путь передачи - по лимфатическим капиллярам;
• гематогенный путь - о чем свидетельствует наличие экстрагенитальных поражений (глотка, суставные сумки);
• в распространении хламидий могут участвовать сперматозоиды;
• использование ВМС.

Термин "восходящая хламидийная инфекция" относится к поражению слизистой оболочки полости матки, труб, яичников, околоматочных связок, брюшины, печени.

Микроорганизмы, изолированные из верхних отделов гениталий и брюшной полости могут быть представлены как:

Экзогенные организмы (микроорганизмы, передающиеся половым путем, вызывающие воспалительные заболевания органов малого таза в 2/3 процентах случаев): N. gonorrhoeae. C. trachomatis. Genital mycoplasmas.

Эндогенные организмы: Бактериальный вагиноз - BV associated bacteria. Gardnerella vaginalis Bacteroides Peptostreptococcus Mobiluncus Streptococcus Mycoplasma hominis Fusobacterium

Дополнительные бактерии: E. coli. Haemophilus spp. Pneumococci Campylobacter foetus. Staphylococcus.

При наличии полимикробного острого сальпингита, когда С. trachomatis не диагностируется и лечение направлено только на устранение гонорейной инфекции, что приводит к упорной хламидийной инфекции эндометрия (упорной инфекции фаллопиевых труб). Хроническая инфекция может вызывать непроходимость труб, внематочную беременность, бесплодие.

Хламидийный сальпингит - наиболее частое проявление восходящей хламидийной инфекции. Особенностью хламидийных сальпингитов и сальпингоофоритов является их длительное, подострое, стертое течение без склонности к "утяжелению".

Наиболее опасным осложнением после тазовых воспалительных заболеваний является бесплодие. Частота бесплодия находится в прямой зависимости от длительности, кратности обострений тазовых воспалительных заболеваний.

Во время лапороскопии оценивались следующие показатели: состояние матки, маточных труб, их проходимость, степень выраженности фимбрий и спаечного процесса в брюшной полости, наличие наружного генитального эндометриоза, перигепатита.

Несмотря на отсутствие выраженных отличий в визуальной оценке маточных труб, выявлено значительное различие в ходе оценки их проходимости. Выявлено, что маточные трубы у пациенток, страдающих хламидиозом непроходимы в 71% случаев в интерстициальном отделе, в отличие от женщин с банальным воспалительным процессом, у которых в 53% случаев трубы непроходимы в ампулярных отделах.

При анализе спаечного процесса в области малого таза выявлено, что более выраженный спаечный процесс (III-IV ст.) чаще встречается у пациентов с банальным воспалительным процессом (28%), в то время как у пациенток, страдающих хламидиозом, преобладала I-II степень выраженности спаечного процесса. Что касается фимбрий, то их характеристики практически не имели выраженных различий в изучаемых группах.

Высокая частота выявления С. trachomatis в маточных трубах и высокий процент непроходимости маточных труб, пораженных хламидиями, свидетельствуют о преимущественном поражении С. trachomatis слизистой оболочки маточных труб, вызывающих их облитерацию, преимущественно в интерстициальном отделе.

Стертое течение сальпингитов хламидийной этиологии с отсутствием обострений подтверждается лапароскопически отсутствием выраженного (I-II ст.) спаечного процесса в области органов малого таза.

Следует особо отметить, что отрицательные результаты исследования материала на С. trachomatis из уретры и цервикального канала нельзя считать достоверными, так как они не исключают поражения хламидиями маточных труб, вызывая их облитерацию, в связи с чем следует подчеркнуть значение лапороскопии, при которой возможен забор содержимого маточных труб и перитонеальной жидкости для исследования на С. trachomatis.

У женщин с восходящей хламидийной инфекцией при воспалительных заболеваниях органов малого таза может развиваться перигепатит - синдром Fitz-Hudh-Curtis. Этот синдром характеризуется повышением температуры тела, болями в области печени и органов малого таза.

При морфологическом исследовании материала маточных труб было показано, что при хламидийном сальпингите происходит поражение всех оболочек маточных труб, но в первую очередь поражается слизистая оболочка. Трубные складки набухают, нарушается целостность эпителия, появляется ригидность труб, нарушается их правильная перистальтика, что влияет на продвижение и сперматозоидов, и яйцеклетки. В результате инфильтрации происходит уплотнение стенок труб, края трубных складок слипаются, приводя к облитерации.

Из микросимптомов характерны (Черепова В. И., 1988): обильные влагалищные выделения (у 36.7%), зуд в области наружных половых органов (у 25.5%), дизурические явления (у 32.7%), а во время беременности - угроза ее прерывания (у 36.7%), пиелонефрит (у 20.4%).

У больных с трубным бесплодием (Щербинов А. Е., Батырщина С. В. 1989) при наличии хламидийной инфекции клинические проявления, как правило, скудные. Основная жалоба - бесплодие (первичное или вторичное), у 12% - боли внизу живота и усиление белей перед менструацией (жидкие бели без запаха, обычно за 4-5 дней до менструации, 3-4 раза в год с интервалом в 3-4 месяца), у 70% - психоэмоциональные расстройства: нарушение сна, раздражительность, головная боль.

У больных с цервицитом хламидийной этиологии характерным признаком заболевания является наличие специфических слизисто-гнойных выделений из половых путей. При уретритах - возможно развитие эндоуретральных остроконечных кондилом, в которых при специальном исследовании находят хламидии (Мавров И. И. 1983).

У детей препубертатного возраста возможно развитие специфических вульвовестибуловагинитов хламидийной этиологии. При этом большинстве случаев имеются клинические проявления в виде частого мочеиспускания, зуда в половых путях и выделений. Однако у некоторых девочек заболевание может протекать бессимптомно.

Нередко хламидии обитают в парауретральных ходах и криптах, которые являются как бы "неконтролируемым депо" хламидийной инфекции (Мавров И. И., 1983). Это является вероятной причиной ее затяжного течения, рецидивов и распространения.

Однако, помимо урогенитального хламидиоза возможна и зкстрагенитальная хламидийная инфекция. Так, поданным В. И. Панкратова иА. А. Шаткина (1983), у взрослых отмечено развитие офтальмохламидиоза (глазная форма паратрахомы, конъюнктивит с включениями) При этом, в 72% случаев у больных с офтальмохламидиозом одновременно имеется хламидийная инфекция урогениталий. То есть офтальмохламидиоз должен рассматриваться как маркер урогенитальной хламидийной инфекции, в связи с чем обязательным является комплексное обследование больных с офтальмохламидиозом и их половых партнеров, при участии венерологов.

Особенности хламидийной инфекции у детей, семейный хламидиоз