Медикаментозное прерывание беременности производится только врачами-гинекологами, в медицинских акушерско-гинекологических учреждениях, имеющих лицензию на гинекологию консервативную и гинекологию оперативную, с соблюдением предписаний инструкции по применению препарата.

Нижеприведенный бланк поставляется вместе с препаратом "Пенкрофтон" для медикаментозного прерывания беременности.

Учитывая отличную память женщин на приеме и большую забывчивость женщин после окончания приема у врача-гинеколога, автор сайта модифицировал лист информированного согласия пациентки на медикаментозное прерывания беременности.

Модифицированный лист информированного согласия пациентки выполнен в формате А5, что удобно для подклеивания его в амбулаторную карту.

Лист информированного согласия пациентки на медикаментозное прерывание беременности Я, _____________________________________________________, подтверждаю, что приняла решение (фамилия, имя, отчество) прервать беременность. Я согласна прервать беременность медикаментозным методом. Врач информировал меня о сути метода, последовательности действий, возможных побочных эффектах и осложнениях. Я предупреждена об обязательности контрольного осмотра. Я предупреждена, что в 1% случаев прерывание беременности может не произойти и, в этом случае, рекомендуется прерывание беременности хирургическим методом (вакуум-аспирация). Если же, в случае неудачи метода, я приму решение сохранить беременность, невозможно полностью исключить риск для здоровья будущего ребенка. Я предупреждена, что грудное вскармливание следует прекратить на 14 дней после приема препарата. Я, "_____"_________200 г., в присутствии врача ____________________________________, (фамилия, имя, отчество) приняла пенкрофтон, мифепристон, мифегин, мифолиан, мифепрекс (нужное подчеркнуть) в дозе 600 мг (3 таблетки по 200 мг). Препарат: № ________, серия _________________ Я информирована о том, что если в течение 2-х часов после приема препарата возникнет рвота, прием препарата необходимо будет повторить под прикрытием противорвотного средства церукал. Я информирована о том, что после приема препарата возможно отсутствие или появление кровянистых выделений из половых путей, что является нормальной реакцией на прием препарата. В единичных случаях возможно чувство дискомфорта, слабость, головная боль, тошнота, рвота, жидкий стул, головокружение, повышение температуры тела, болевые ощущения внизу живота, аллергические реакции в виде сыпи на коже, интенсивное кровотечение. Я информирована о том, что для снятия болевых ощущений нельзя использовать аспирин, диклофенак, ибупрофен, т.к. они могут блокировать абортивный эффект. Возможно только применение анальгина, баралгина, но-шпы. При развитии аллергической реакции использовать супрастин, пипольфен, димедрол. Контактные телефоны для обращения в случае возникновения неотложной ситуации: Дежурная служба:________________ Регистратура:___________________ Врач:___________________________ Очередная явка через 48 часов после приема препарата: "____"___________200 г. Я информирована, что при очередной явке мне будет назначен препарат поддержки (мизопростол) в дозе 400 мкг однократно. Эта доза при необходимости может быть применена повторно. Дата "__" ________200   г. Подпись пациентки _______________ Подпись врача____________________