В начале 80-х гг. исследовательским центром Roussel Uclaf во Франции в результате работы в рамках программы исследования стероидов с антигормональным действием был открыт синтетический гормональный препарат, представитель группы 19-норстероидов, получивший название Мифепристон (RU 486). Полученный препарат обладал очень сильным сродством к рецепторам прогестерона и глюкокортикоидов, и действовал как конкурентный антагонист этих гормонов.

Основываясь на том факте, что мифепристон, несмотря на высокое сродство к рецептору прогестерона, не проявлял прогестагенного эффекта, а напротив, ингибировал действие прогестерона в организме, было предложено использовать его для прерывания беременности.

Мифепристон был одобрен в 1988 г во Франции, в Великобритании (1991 г.), Швеции, Китае (1992 г.), затем в Израиле, Германии, Австрии, Бельгии, Дании, Финляндии, Испании и Швейцарии. В США мифепристон разрешен к применению с 2000 г.

В России в 1997 г. российская фармацевтическая компания Пенткрофт Фарма, получила Евразийский патент (ЕАПО) на собственный, оригинальный способ синтеза мифепристона. Препарат получил название Пенкрофтон (Pencroftonum).

В 1998 г. компания Пенткрофт Фарма завершила клинические испытания препарата Пенкрофтон в двух режимах применения - монотерапии и в сочетании с синтетическим аналогом простагландина E₁ - мизопростолом.

С 1999 г. Пенкрофтон разрешен к применению для прерывания беременности ранних сроков (аменорея не более 42 дней) - приказ МЗ РФ №280 от 14.07.1999г.

Показания к применению Пенкрофтона
Непланируемая маточная беременность сроком до 6 нед. (до 42 дней от первого дня последней менструации) и желание пациентки прервать ее медикаментозным способом.

Противопоказания к применению Пенкрофтона

• Подозрение на внематочную беременность.
• Хроническая надпочечниковая недостаточность.
• Беременность, превышающая по сроку 42 дня аменореи.
• Длительная терапия кортикостероидными препаратами.
• Индивидуальная непереносимость мифепристона.
• Геморрагические нарушения, применение антикоагулянтов.
• Беременность, возникшая на фоне применения внутриматочной контрацепции (в случае когда беременность возникает при наличии в полости матки внутриматочных средств, последние должны быть извлечены до приема мифепристона).
• Вагинальные воспалительные заболевания.

Противопоказания к применению Простагландинов

• Гиперчувствительность к простагландинам.
• Печеночная недостаточность.
• Лактация.
• Воспалительные заболевания кишечника.

Особенности применения Пенкрофтона у отдельных групп пациенток

Курение. Относительным ограничением применения мифепристона у женщин старше 35 лет (при использовании в сочетании с простагландинами) является курение (более 10 сигарет в сутки). В данном случае эффективность действия препарата снижается или развиваются более выраженные метроррагии (инструкция на сайтотек, вазопростан).

Кроме того, перед применением препарата у данной группы пациенток рекомендована предварительная консультация терапевта (кардиолога).

Миома матки. В известной литературе не отмечено отрицательных сведений по применению препарата при наличии у пациенток бессимптомных доброкачественных опухолей матки. Рубцы на матке не являются противопоказанием для применения мифепристона. Однако случаи применения препарата при рубцах на матке единичны.

Гипертензия. При высокой гипертензии возникают ограничения в применении простагландинов. В этих случаях применяют только мифепристон.

Лактация. Грудное вскармливание следует прекратить на 14 дней после приема препарата.

Беременность при угрозе ее самопроизвольного прерывания. Применение только мифепристона при угрозе прерывания беременности обеспечивает быстрое завершение процесса экспульсии плодного яйца. При этом отмечается значительное снижение болезненности при аборте. Кровопотеря практически не увеличивается.

При приеме мифепристона особую осторожность следует соблюдать пациенткам следующих групп риска:

• больным бронхиальной астмой и хроническими обструктивными заболеваниями легких,
• пациенткам с сердечно-сосудистыми заболеваниями или предрасположенностью к ним;
• не рекомендуется использовать препарат у пациенток с почечной и печеночной недостаточностью
• вследствие воздействия мифепристона эффективность лечения кортикостероидами может снизиться на 3-4 дня после его приема. В этих случаях возможна корректировка курса лечения. Например, при лечении астмы кортикостероидными ингаляциями cледует внести коррективы в схему приема, увеличив дозу вдвое за 48 ч. до приема мифепристона и сохраняя ее на таком уровне в течение приблизительно одной недели.

Технология использования метода

1. Во время первого визита проводится беседа с пациенткой о целесообразности прерывания беременности и об особенностях действия препарата.

   Пациентка информируется о порядке прерывания беременности медикаментозным методом, разъясняется суть метода, симптомы, которые будут наблюдаться во время прерывания беременности, возможные варианты течения аборта.

   Проводится обязательное обследование перед прерыванием беременности:

   • сбор анамнеза и гинекологический осмотр
   • мазок на степень чистоты влагалищного секрета
   • анализ крови на RW, гепатит, ВИЧ
   • УЗИ органов малого таза

   По показаниям может быть рекомендовано дополнительное обследование перед прерыванием беременности:

   • обследование на инфекции, передаваемые половым путем
   • анализ крови на ХГЧ (хорионический гонадотропин)
   • определение группы крови и Rh-фактора
   • общий анализ крови
   • гемостазиограмма
   • общий анализ мочи

   После принятия решения о возможности прерывания беременности медикаментозным методом и, в зависимости от срока беременности пациентке можно, а иногда и нужно предоставить время для окончательного принятие решения о прерывании беременности вообще, и предложенным медикаментозным способом в частности.

2. При повторном посещении проводится оценка анамнестических данных, объективного обследования и лабораторных анализов с целью установления отсутствия противопоказаний для использования метода.

   Если пациентка принимает решение о прерывании беременности медикаментозным методом, врач получает письменное подтверждение согласия пациентки путем подписания бланка информированного согласия на применение препарата (с указанием номера и серии, указанных на упаковке) в двух экземплярах. Один экземпляр выдается пациентке на руки.

   Бланк информированного согласия включает информацию о возможных неудобствах и осложнениях медикаментозного прерывания беременности (отсутствие аборта и необходимость вакуум-аспирации, болевые ощущения, кровянистые выделения и т.д.), неотложных состояниях и тактике действий. Приводится контактный телефон, по которому пациентка может в любое время связаться с врачом в случае необходимости.

   После подписания бланка информированного согласия пациентка, в присутствии врача, принимает препарат запивая его водой. После чего женщина находится под наблюдением в течение 2-3 часов (дневной стационар), при этом соблюдение постельного режима не обязательно.

   Важно!

   Если у пациентки произошла рвота в течение первого часа после приема препарата, то прием таблеток необходимо повторить.

   После необходимого периода наблюдения предоставляется дополнительная информация о возможных изменениях общего состояния и о тактике действий. Пациентка отпускается домой.

3. Третий визит назначается через 36-48 часов после приема препарата. Проводится оценка жалоб, общего состояния, количества кровянистых выделений из половых путей. Пациентка принимает в присутствии врача препарат поддержки, запивая его водой. Динамическое наблюдение осуществляется в течение 3-6 часов.

   Симптомы медикаментозного аборта:

   После приема основного препарата или препарата поддержки наступает прерывание беременности, которое характеризуется появлением кровянистых выделений из половых путей, по интенсивности соответствующие месячным или несколько превосходящие их, тянущих болей внизу живота, как правило, умеренных и легко переносимых пациенткой.

   В момент экспульсии плодного яйца могут отмечаться схваткообразные боли и усиление кровянистых выделений. Рождение плодного яйца констатируется врачом, если пациентка находится в медицинском центре, или ею самой, если она уже была отпущена домой.

   Послеабортный период характеризуется кровянистыми выделениями из половых путей по типу менструации продолжительностью в среднем 6-8 дней. Допустимый период менструальноподобных выделений убывающей интенсивности до 12-14 дней.

4. Очередной визит назначается через 7-8 дней после экспульсии плодного яйца.

   Проводится оценка общего состояния, гинекологический осмотр. Обращают внимание на характер и интенсивность кровянистых выделений, абдоминальные боли, слабость, наличие гипертермии. Оценивают состояние внутренних половых органов (шейка матки, размеры и консистенция матки, состояние придатков, болезненные ощущения во время гинекологического исследования). Оценка эффективности метода осуществляется на основании констатации положительного исхода, подтвержденного ультразвуковым исследованием (отсутствие плодного яйца в матке, а также его элементов и состояния эндометрия на 14-18 дни) и клинического обследования (анализ крови на ХГЧ). По показаниям может быть выполнен общий анализ крови. Во время контрольного визита пациентки обсуждаются вопросы контрацепции и реабилитационные мероприятия (по показаниям).

Выбор контрацепции и обоснование сроков ее назначения

Результатом медикаментозного прерывания беременности является полная десквамация эндометрия и экспульсия плодного яйца. Время наступления индуцированного медикаментозного аборта, при последующем включении фолликулогенеза, может считаться первым днем очередного менструального/цикла с возможной овуляцией примерно через 14-15 дней. Поэтому, как только у пациентки прекратятся кровянистые выделения из половых путей и она возобновит сексуальные отношения не исключается возможность наступления новой беременности. Поэтому применение контрацепции считается необходимым условием дальнейшего ведения пациентки. Если не были назначены ОК, следует рекомендовать использование презерватива при каждом половом сношении.

В целях уменьшения воздействия аборта на состояние гипоталамо-гипофизарной системы целесообразно назначение ОК, выбор которого осуществляют в соответствии с общепринятыми рекомендациями. Прием ОК целесообразно начинать с 1-го дня цикла, индуцированного препаратом для прерывания беременности (день изгнания плодного яйца) или в 1-й день следующей менструации.

Возможные осложнения и методы их купирования

Побочные эффекты. После приема мифепристона или мизопростола могут отмечаться чувство дискомфорта, слабость, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, повышение температуры тела, диарея. Как правило, проявления их бывают незначительными и быстро проходящими, что в большинстве случаев не требует врачебного вмешательства. Допустимо применение симптоматической терапии.

Рвота. При возникновении рвоты менее чем через час после приема мифепристона или мизопростола, прием препарата следует повторить в той же дозе. Если у пациентки выражен ранний токсикоз беременности, то перед приемом препарата следует применять реглан (церукал) 1 таблетку, через 30 минут принять пищу, а затем препарат.

Аллергические реакции. В редких случаях после приема мифепристона отмечается южная сыпь, в единичных случая крапивница. Применяются антигистаминные средства (димедрол, пипольфен, супрастин) в стандартных разовых и курсовых дозировках.

Болевой синдром. В случае возникновения интенсивных болей внизу живота, обусловленных маточными сокращениями проводится прием анальгина (1 таблетка) и/или но-шпы (1 таблетка) однократно внутрь.

Кровотечение. При интенсивности кровопотери более физиологической нормы (100-150 мл) проводится медикаментозная кровоостанавливающая терапия, включающая утеротоники (настойка крапивы, водяного перца по 30 капель 3 раза в день), дицинон (1 таблетка 3 раза в день), аскорутин (1 таблетка 3 раза в день), викасол (1 таблетка 3 раза в день), памбу (1 таблетка 3 раза в день). Продолжительность терапии 1-3-5 дней. Возможно применение оральных контрацептивов по гемостатической схеме при условии отсутствия плодного яйца в матке. Целесообразно назначение Памба в сочетании с двухфазными контрацептивами.

Изменение стромы эндометрия (пролиферация, васкуляризация, отек стромы). Поскольку антипрогестины модифицируют экстрогензависимые изменения в эндометрии и миометрии, не связываясь с рецептором эстрадиола, происходит игибирование эсроген-индуцированного образования желез и дегенеративные изменения железистых клеток в эндометрии. В случае констатации изменений срединных маточных структур (М-эхо) на контрольных ультрасонограммах (наличие гипоэхогенного содержимого, расширение М-эхо либо неоднородность и эхонегативные включения) необходимо назначение гестагенов (норколут, примолют-нор по 5 мг 2 раза в день, дюфастон по 10 мг 2 раза в день) с 16 по 25 дни цикла с последующим контрольным ультразвуковым исследованием на 5-7 день цикла после очередной менструации.

У юных беременных коррекцию возможных репродуктивных нарушений после любого аборта (в том числе и медикаментозного с применением Мифепристона) целесообразно проводить назначением во 2-ю фазу менструального цикла гестагенов близкими по своей структуре к природному прогестерону (дюфастон). Этим достигается бережное, по сравнению с норстероидами, влияние на эндометрий.

Неполный аборт, задержка отслоившегося плодного яйца в матке. Проводится вакуум-аспирация и инструментальная ревизия полости матки малой кюреткой с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

Передозировка. Независимые исследования показали, что прием мифепристона в дозе до 2г не вызывает нежелательных реакций. В случае приема препарата в большей дозе может наблюдаться острая надпочечниковая недостаточность. При появлении симптомов недостаточности надпочечников необходимо предусмотреть применение дексаметазона.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Следует избегать одновременного применения мифепристона и нестероидных противовоспалительных препаратов, включая ацетилсалициловую кислоту (аспирин), так как они могут снизить абортивный эффект вследствие ингибирующих свойств. В сочетании с мифепристоном следует применять другие противовоспалительные и болеутоляющие средства (анальгин, баралгин).

Страница 1 2 3

всего страниц: 3