Страница 1 2

всего страниц: 2

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПО ВОПРОСАМ ПРИМЕНЕНИЯ КОНТРАЦЕПТИВНЫХ СРЕДСТВ

Когда пациент обращается в медицинское учреждение с намерением использовать метод контрацепции, спросите, какой конкретный метод он имеет в виду. Клиент должен сам принять решение о том, какой метод контрацепции ему больше всего подходит. Врач должен только помочь в выборе безопасного метода, соответственно потребностям и предпочтениям клиента. Никогда не навязывайте клиенту метод контрацепции против его желания!

Если клиент желает использовать конкретный метод контрацепции, необходимо в процессе сбора медицинского и социального анамнеза определить, насколько подходит метод характеристикам, потребностям и обстоятельствам:

• если метод подходит, определите, знает ли клиент о других методах контрацепции, и убедитесь в уверенности клиента в своем выборе
• если метод не подходит или он вряд ли будет использоваться правильно и существует высокая вероятность незапланированной беременности, объясните недостатки использования данного метода и проинформируйте о более подходящих методах контрацепции.

Если после обсуждения всех методов контрацепции клиент выбирает метод, который он предпочел вначале, предоставление метода осуществляется при условии, если преимущества его применения превышают возможный риск и если нет абсолютных противопоказаний к его использованию.

Подростки, согласно рекомендациям ВОЗ,

Однако в России до определенного времени не практиковалось назначение гормональных контрацептивов ранее, чем через два года после первой менструации.

"В публикациях 90-х (и даже начала 2000-х годов) указывается, что ограничением назначения гормональной контрацепции для подростков являются неустановившийся ритм менструаций в течение 2 лет начиная с менархе, низкий рост (менее 150 см), избыточная масса тела, органические поражения сердечно-сосудистой системы, печени, почек и системы гемостаза.

У многих гинекологов сохраняется убеждение о функциональной незрелости гипоталамо-гипофизарного звена репродуктивной системы у девочек, менструирующих первые 2 года. Назначение КОК в этот период жизни девочки может приводить, по их мнению, к длительному, иногда необратимому торможению секреторной активности гипоталамуса и гипофиза.

Необоснованность подобных суждений заключается в следующем.

• Преобладание ановуляторных или неполноценных овуляторных циклов начиная с менархе до 14 лет не означает невозможности наступления беременности, которая у сексуально активной девочки-подростка чаще всего заканчивается абортом. Наличие трех регулярных менструаций свидетельствует о степени зрелости гипоталамо-гипофизарной оси, достаточной для обеспечения воспроизводства (Dexeus S., 1997).

• Нерегулярные менструации не могут служить противопоказанием к приему гормональных препаратов. Напротив, назначение современных комбинированных оральных контрацептивов обеспечивает контроль длительности цикла и профилактику возникновения ювенильных маточных кровотечений.

• Низкий рост также не должен являться противопоказанием для назначения гормональной контрацепции сексуально активным девочкам-подросткам. Утверждение, что прием гормонов в целях контрацепции обусловливает ускорение полового созревания и закрытие зон роста костей не имеет под собой никакого основания.
  • Во-первых, удлинение трубчатых костей после "скачка роста", предшествующего менархе, практически прекращается (Dexeus S., 1997).
  • Во-вторых, биологический возраст у начавших менструировать девушек ростом ниже 150 см, как правило, совпадает с паспортным.
  • И, в-третьих, заменяющая эндогенные эстрогены малая доза этинилэстрадиола, экзогенно вводимого в составе КОК, биологически может оказаться более приемлемой для стимуляции остеокластов и роста костей.

• Избыточная масса тела не должна служить причиной отказа юной женщины от использования современных КОК. Оказалось, что микродрзированные контрацептивы с прогестагенами третьего поколения практически не влияют на массу тела. R.SHort и J.Endrikat (1995), изучив результаты приема препаратов логест и мерсилон 479 женщинами в 4991 циклах, обнаружили сохранение прежней массы тела у 73,7% и снижение массы тела на 2 кг и более у 13,6% женщин. Увеличение исходной массы тела на 2-4 кг за год приема КОК наблюдалось в 12,7% случаев, в основном у женщин, изменивших объем, рацион и режим приема пищи.

• В качестве контраргумента повреждающему воздействию гормональной контрацепции на гипоталамо-гипофизарное звено репродуктивной системы можно привести результаты исследования Ф.Т.Шмидта (1993). Автор доказал отсутствие разницы в частоте выявления синдрома торможения, или так называемой постпильной аменореи у подростков, принимавших и не принимавших комбинированные оральные контрацептивы.

  Следует, кроме того, учесть, что контрацептивный эффект КОК обусловлен блокадой (ингибицией) овуляции за счет ослабления импульсного гипоталамического сигнала (амплитуды выброса гонадолиберина). При отсутствии скрытых патологических изменений в гипоталамической области и гипофизе, секреция гонадотропинов, в первую очередь ЛГ, становится монотонно низкой только в процессе приема КОК.

• Функциональное состояние репродуктивной системы у женщины, принимающей КОК, нередко сравнивают с ранними сроками беременности, являющейся, как известно, физиологическим, а не патологическим процессом. Интересно отметить, что длительное использование КОК в течение интергенетического интервала и наличие желанного количества беременностей создает условия функционирования репродуктивной системы, аналогичные таковым у женщин, никогда не предохранявшихся от беременности и имеющих 10-12 вскормленных грудью детей. Последний вариант репродукции мало приемлем для современной стадии развития общества, несмотря на то, что считается наилучшим способом профилактики возникновения рака яичников, эндометрия и молочных желез.

  Именно поэтому существующее до сих пор мнение об опасности длительного применения гормональной контрацепции без перерывов на 2—4 месяца не только мало обосновано, но и вредно. Во время перерывов нежелательная беременность возникает у каждой четвертой молодой женщины (Guillenbaund, 1996). Наоборот, вполне правомерна точка зрения современных специалистов о возможности и необходимости приема КОК без перерывов так долго, пока существует потребность в контрацепции. По данным V.Bagwell и соавт. (1996), благотворное действие КОК на репродуктивную систему усиливалось по мере увеличения продолжительности их применения, а защитный эффект препаратов был выражен гораздо сильнее у сексуально активных женщин, начавших прием КОК в молодом возрасте. Частота последующего бесплодия у женщин, применяющих КОК, оказалась в сотни раз меньшей, чем у сверстниц, имевших роды и аборты без использования контрацепции (Harlap, 1991).

• В процессе приема КОК в яичниках продолжаются физиологические процессы созревания фолликулов до стадии малых и больших зреющих. Однако выраженности гонадотропных стимулов оказывается недостаточно для стимуляции развития из больших зреющих фолликулов, как правило, одного зрелого преовуляторного фолликула, называемого доминантным из-за его готовности к оплодотворению. На фоне приема КОК часть зреющих фолликулов атрезируется, но часть, как правило, наиболее генетически полноценных, сохраняется до момента отмены препарата. Благодаря этому, по мнению Л.Рогд и соавт. (1996), применение КОК предотвращает спонтанные аборты по причине анеуплоидии.

  Следует подчеркнуть, что подобным свойством обладают все без исключения КОК, вне зависимости от их состава и поколения. Однако имеется некоторая разница в интенсивности блокады развития фолликулов у женщин, принимающих монофазные и многофазные КОК.

Монофазные КОК первых двух поколений содержали дозу прогестагенного компонента, достаточную для блокады овуляции, но вызывали нежелательные побочные реакции. Попытка улучшить переносимость (комплаентность) КОК привела к изобретению двухфазных и трехфазных комбинированных оральных контрацептивов. Т.Rabe и соавт. (1997) в своем открытом сравнительном перекрестном исследовании с участием 437 здоровых женщин, принимавших один из семи современных КОК, обнаружили, что снижение дозы левоноргестрела в первой (50 мкг) и второй (75 мкг) фазах приема трехфазных препаратов уменьшило частоту побочных реакций, но привело к некоторому ослаблению блокады развития зреющих фолликулов.

Уровень эстрадиола в плазме крови при использовании трехфазных КОК был выше, количество мелких (до 10 мм в диаметре) фолликулов меньше, а крупных (10-20 мм в диаметре) - больше, чем при применении монофазных препаратов, в первую очередь содержащих прогестагены третьего поколения. Более того, фолликулярные кисты в одном или обоих яичниках диаметром 21-60 мм обнаруживались при использовании трехфазных препаратов в 11 - 13%, монофазных - в 0-6%, а в контрольной группе - в 7-8% случаев. В результате индекс Перля у женщин, принимавших трехфазные препараты, оказался равным 0,33-0,35, а не 0,05-0,07, как обнаружено в процессе приема монофазные КОК с прогестагенами третьего поколения.

Важно, однако, полученные авторами данные правильно интерпретировать. Любой из современных КОК эффективно подавляет овуляцию и может быть использован для защиты от беременности, в том числе сексуально активными подростками. Однако стремление предоставить юным женщинам не только наиболее надежный, но и наиболее приемлемый КОК с улучшенными клинико-фармакологическими характеристиками дает полное право рекомендовать для начинающих половую жизнь, так называемых стартующих, подростков монофазные микродозные контрацептивы с прогестагенами третьего поколения."¹

Здесь еще не следует забывать, что "особенностью организма подростков являются, как правило, умеренная эстрогенная насыщенность, высокая чувствительность рецепторного аппарата органов-мишеней и относительный дефицит прогестерона".¹ Именно еще и поэтому сексуально активным подросткам чаще всего сразу подходят препараты с низким содержанием эстрадиола и выраженными гестагенными свойствами.
___________________________________
1. По материалам проф. Е.В.Уваровой

Однако, использование гормональной контрацепции имеет существенный недостаток: не защищает от заражения ИППП и ВИЧ-инфекции. Если не исключен риск заражения ИППП/ ВИЧ (в том числе в период беременности или после родов), рекомендуется использование презервативов: как самостоятельный метод защиты или в сочетании с другим методом контрацепции. Доказано, что мужские латексные презервативы обеспечивают эффективную защиту от ИППП/ ВИЧ. Конечно, контрацептивная эффективность использования одного презерватива невелика, но при использовании презерватива вместе со спермицидом контрацептивная эффективность повышается, к тому же усиливается защита от заражения.

При обращении подростков, молодым людям следует в доступных для них понятиях разъяснить преимущества и недостатки всех методов контрацепции для того, чтобы они могли иметь возможность выбрать для себя то, что представляется им подходящим, приняв во внимание все опасности ранней сексуальной активности, которые они считают действительно серьезными. Обычно самой большой популярностью пользуются контрацептивные таблетки, однако распространение ИППП усиливает интерес к механическим методам контрацепции, применяемым либо самостоятельно, либо в сочетании с таблетками.

Популярность контрацептивных таблеток среди подростков обусловлена возможностью программирования сроков менструации за счет уменьшения или исключения 7-дневных перерывов, что ни коим образом не вредит их здоровью. Использование КОК позволяет иметь хорошее самочувствие вне зависимости от дней менструального цикла. У подростков, принимающих КОК, регулируется ритм менструаций, ослабляются или исчезают проявления предменструального синдрома и дисменореи, прекращаются овуляторные боли, уменьшается объем менструальной кровопотери.

Особенно важным свойством КОК является их способность уменьшать проявления юношеской гиперандрогении. В основе развития последней лежит несоответствие секреции ЛГ и ФСГ в сторону преобладания выработки ЛГ, нередко возникающее у девочек пубертатного и подросткового периода. Воздействие ЛГ на яичники вызывает развитие преимущественно текального слоя фолликулов, продуцирующего андрогены, а ФСГ — гранулезного слоя фолликулов, в котором эти андрогены превращаются в эстрогены. При увеличении индекса ЛГ/ФСГ адекватного развития гранулезного слоя фолликулов не происходит, и накопленные андрогены поступают в кровь.

Применение КОК способствует уменьшению секреции ЛГ, что нормализует соотношение гонадотропинов и приостанавливает развитие текальных клеток. Помимо этого этинилэстрадиол активирует в печени продукцию сексстероидсвязывающего глобулина - белка, который связывая активный свободной тестостерон предотвращает его действие на органы - мишени.

Этим качеством обладают все КОК, но наиболее выраженный антиандрогенный эффект имеют препараты, содержащие высокоселективные прогестагены. Уменьшение угревых высыпаний, снижение сальности кожи и выраженности гирсутизма отмечаются уже спустя 2-3 месяца от начала приема КОК последнего поколения.

Наряду с лечебными свойствами комбинированные оральные контрацептивы обладают защитным действием.

• уменьшают риск развития и прогрессирования воспалительных заболеваний внутренних органов за счет повышения вязкости шеечного секрета
• снижают частоту развития рака яичников и рака эндометрия за счет блокады овуляции, при этом по данным многочисленных исследований защитный эффект сохраняется не менее 15 лет после приема препаратов.

Прием КОК, содержащих прогестагены третьего поколения, может способствовать сокращению проблем с молочными железами. В настоящее время сформировано и научно обосновано мнение специалистов об отсутствии значимого увеличения риска развития рака молочной железы на фоне приема и после отмены КОК, даже у женщин, принимавших КОК начиная с менархе и до первой доношенной беременности.

У женщин, принимающих КОК, обнаружена более низкая частота доброкачественных заболеваний молочных желез и мастодинии, чем у женщин, не использующих гормональную контрацепцию или принимающих мини-пили. Многие пользователи марвелона и фемодена, в том числе и юные женщины, отметили желанное улучшение формы и увеличение размеров молочных желез.

Прогестагены последнего поколения отличаются высокой степенью безопасности в отношении развития сердечно-сосудистых заболеваний, что дает возможность проявиться защитному антиатеросклеротическому действию входящих в состав КОК эстрогенов.

Многогранность клинического действия КОК позволяет считать их препаратами первого выбора для защиты от нежелательной беременности у подростков. По рекомендации ВОЗ (1996), средствами выбора у молодых людей должны быть низкодозированные и микродозированные контрацептивные препараты.

Комбинированные контрацепцтивы - противозачаточный пластырь и влагалищное кольцо

Хотя противозачаточный пластырь Евра, имеющий формулу: Evra = 17-дезатил норгестимат (норелгестромин) 150 мкг плюс этинилэстрадиол 20 мкг (обе дозы приближаются к суточному ритму высвобождения гормонов) и влагалищное кольцо НоваРинг, имеющее формулу: NuvaRing = этоногестрел 120 мкг плюс этинилэстрадиол 15 мкг (обе дозы приближаются к суточному ритму высвобождения гормонов отнесены к группе КИК (комбинированые инъекционные контрацептивы), они находятся в одной категории с КОК.

Данные средства являются новыми методами контрацепции и на данный момент имеется ограниченная информация о степени безопасности применения этих средств среди здоровых женщин и еще меньше - среди женщин, имеющих те или иные специфические медицинские состояния. Поэтому изучить эпидемиологические данные о долгосрочных эффектах применения комбинированного контрацептивного пластыря и вагинального кольца не представляется возможным. Доступные результаты исследования финансировались самими производителями пластыря и кольца.

Согласно существующей фактической информации, комбинированный контрацептивный пластырь и комбинированное контрацептивное влагалищное кольцо обеспечивают относительную безопасность и по своим фармакокинетическим характеристикам сходны с КОК, имеющими аналогичный состав гормонов.

Комбинированный контрацептивный пластырь действует трансдермально, вагинальное кольцо - путемы высвобождения гормонов из 54-миллиметрового севиленового кольца. Контрацептивный эффект достигается за счет торможения овуляции.

Пока не было проведено исследований в отношении того, насколько применение пластыря и кольца, позволяющее исключить эффект частичного метаболизма при первом прохождении гормонов через печень, уменьшает проблемы лекарственного взаимодействия и насколько этот метод контрацепции показан для женщин с заболеваниями печени.

Известно только, что менее чем у 25% женщин, пользующихся контрацептивным пластырем, были отмечены кратковременные неприятные ощущения в груди и локальные раздражения на коже. Некоторые данные указывают на то, что эффективность пластыря может понижаться у женщин весом 90 кг или выше.

Данные по применению кольца здоровыми женщинами свидетельствуют о том, что влагалищное кольцо не влияет на вагинальную флору, а некоторые наблюдения показывают, что у женщин с небольшими внутриэпителиальными повреждениями использование влагалищных колец не привело к ухудшению их состояния.

На данный момент, при отсутствии достаточного массива эмпирических данных по действию этих средств, Рабочая группа ВОЗ пришла к заключению, что имеющийся фактический материал по использованию КОК применим и в отношении контрацептивного пластыря и влагалищного кольца. Поэтому при классификации состояний пациентов для данных средств контрацепции должны быть те же категории, что и для КОК. Таким образом, указанные категории являются максимально взвешенными оценками, которые можно дать на основе имеющихся фактов, но их следует считать предварительными и впоследствии, по мере получения новых данных, они будут пересматриваться.

Чистые гестагены - мини-пили

Преимуществом данного метода контрацепции является возможность применения женщинами с противопоказаниями к использованию эстрогенсодержащих препаратов и лактирующих. У юных женщин, не кормящих грудью ребенка, применение мини-пили ограничено в связи с менее надежной защитой от беременности по сравнению с КОК, быстрой элиминацией препарата, что требует строгого соблюдения временного интервала в приеме препарата, в том числе для исключения риска появления нерегулярных кровотечений.

Чистые гестагены - импланты и инъекционные гестагены

Несмотря на преимущества данного вида контрацепции в виде продолжительного действия, обеспечивающего непрерывное предохранение от беременности на протяжении 3 - 5 лет, отсуствия непосредственной связи с половым контактом и соблюдения ежедневного временного интервала приема препарата, данный метод контрацепции имеет свои недостатки. Нормальный менструальный цикл сохраняется только у половины женщин, у остальных наблюдаются те или иные нарушения, которые носят индивидуальный характер и могут проявляться в виде длительных менструальных кровотечений, межменструальных выделений, нерегулярных менструаций, аменореи или сочетать все виды перечисленных расстройств менструальной функции. Кровотечения обычно наблюдаются в первый год применения метода, аменорея - по мере увеличения использования метода.

ВОЗ женщины в возрасте от менархе до 18 лет отнесены ко II категории допустимости использования медроксипрогестерона ацетат пролонгированного действия или норэтистерона энантат. К тому же имеются доказательные факты, указывающие, что у женщин, использующих в качестве контрацептива медроксипрогестерона ацетат, степень минерализации костной ткани была ниже, чем у женщин, не пользующихся таким противозачаточным средством. При этом указанное снижение, как правило, не превышало одного стандартного отклонения от нормы⁶. Результаты обследования активных пользователей контрацептива "Норплант" оказались неоднозначными⁶. В ходе одного из исследований было установлено, что у лиц, использующих в качестве контрацептива "Импланон" степень минерализации костной ткани оставалась стабильной в течение двух лет⁷.
______________________________________
6. Banks E, Berrington A, Casabonne D. Overview of the relationship between use of progestogen-only contraceptives and bone mineral density. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2001, 108:1214-21.
7. Beerthuizen R et al. Bone mineral density during long-term use of the progestagen contraceptive implant Implanon compared to a non-hormonal method of contraception. Human Reproduction, 2000, 15:118-22.

ВМС

Высокую контрацептивную активность обеспечивают внутриматочные средства. Преимуществом метода является возможность долговременного использования, конфиденциальность и теоретически быстрое восстановление фертильности после извлечения ВМС.

Однако использование внутриматочных средств (ВМС) у подростков и молодых нерожавших женщин, согласно рекомендациям ВОЗ, относительно противопоказано из-за повышенного риска инфицирования в связи с частой сменой полового партнера, прогрессирования воспалительных заболеваний внутренних половых органов, возникновения внематочной беременности, травматизации половых органов, полименореи, дисменореи и высокой возможности экспульсии ВМС.

В соответствии с этим женщины до 20 лет отнесены ВОЗ к категории II приемлемости внутриматочной контрацепции, то есть к категории лиц, которым можно со значительными ограничениями рекомендовать данный метод, и требуется обязательная врачебная оценка теоретического и практического риска использования предлагаемого средства.

Только в том случае, если нерожавшая женщина считает этот метод предпочтительным, не имеет противопоказаний, имеет одного партнера и нуждается в контрацепции на относительно длительный срок, возможно применение мини форм ВМС. При этом использование гестагеносодержащих ВМС женщинами до 18 лет нежелательно в связи с риском развития раннего остеопороза в результате длительного воздействия гестагена, вызывающего блокаду созревания фолликулов и ослабления эстрогенных влияний на костную систему, что замедляет накопление оптимальной плотности костной массы.

Допустимо введение ВМС второго поколения - медьсодержащие внутриматочные средства, в том числе содержащие серебрянный стержень, уменьшающий скорость коррозии меди и увеличивающий длительность использования данного средства.

Спермициды

В России спермициды имеются в свободной продаже и часто используются подростками без консультации врача. Они обеспечивают некоторую степень защиты от инфекции, передаваемой половым путем, но не являются адекватной заменой презерватива. Используемые сами по себе, они характеризуются низкой эффективностью, поэтому следует разъяснять молодым людям, что данный метод контрацепции эффективен только в сочетании с презервативом (в том числе для защиты от ИППП).

Механические средства

В качестве механического противозачаточного средства можно использовать и женский презерватив. Изготовленный из полиуретана, он гораздо прочнее мужского латексного презерватива. Не исключено применение шеечного колпачка и влагалищной диафрагмы. Но чтобы девушка могла правильно и с успехом применять данные методы контрацепции, ее необходимо специально этому обучить. При этом необходимо отметить, что эффективность механических средств контрацепции увеличивается при использовании их со спермицидами.

Естественные методы планирования семьи

Не являются методами контрацепции. Они являются естественными методами планирования семьи, когда пара использует знания о физиологических изменениях в женском организме для повышения эффективности зачатия. Однако целесообразно разъяснять молодым людям, какой период нормального цикла является фертильным. Общая осведомленность в этой области помогает подросткам понять механизмы многих контрацептивных методов и применять их более эффективно.

Также необходимо заострять внимание, что у подростков менструальные циклы зачастую не отличаются регулярностью и естественные методы планирования семьи, используемые с контрацептивной целью, часто оказываются неэффективны, что требует применения экстренной контрацепции - гормонального удара по организму.

Экстренная контрацепция

Экстренная контрацепция играет очень важную роль в контрацептивных службах для подростков. Это - самый распространенный повод для первого обращения в клинику. Половые контакты у молодых людей часто спонтанны и небезопасны, порой партнеры не запасаются противозачаточными средствами заранее, говоря себе "со мной этого не случится".

Необходимо обсуждать с подростками важность временного фактора в предупреждении беременности. Это поможет не только обратившимся, но скажется на всей местной молодежи, обогатив ее сведениями о том, как избежать непланируемой беременности.

Из наиболее распространенных способов экстренной контрацепции подростки могут использовать метод Юзпе или посткоитальную контрацепцию чистыми гестагенами.

В России к посткоитальной контрацепции чистыми гестагенами, в результате их бесконтрольного и многократного использования одним пациентом, и у врачей , и у пациентов сложилось негативное отношение к этому методу из-за высокой частоты последующих нарушений менструальной функции. Многие врачи рекомендуют подросткам использование метода Юзпе, представляя его как наилучший метод экстренной контрацепции в подростковом возрасте. На самом деле это не так.

Рандомизированное контролируемое изучение применения левоноргестрела в сравнении с методом Юзпе для экстренной контрацепции (Lancet, 1998 Aug 8;352(9126):428-33.), которое было одобрено ВОЗ показало, что эффективность левоноргестрела оказалась выше, чем у метода Юзпе, а переносимость лучше (в меньшем количестве случаев наблюдалась тошнота, рвота, головокружение, утомляемость, масталгия).

Представленные преимущества и риск использования различных средств и методов контрацепции должны обязательно учитываться специалистами, работающими с подростками. Важно, однако, помнить, что, с одной стороны, выбор всегда за клиентом, а с другой - любая контрацепция у сексуально активных подростков лучше аборта, риска развития осложненной беременности, а также рождения нежеланных детей.

Медикаментозное прерывание беременности

Применяется как последнее средство избежать аборта, его осложнений или рождения нежеланного ребенка. Следует объяснять подросткам важность временного фактора в прерывании беременности данным способом.

Как метод контрацепции медикаментозное прерывание беременности - это не выход из положения, однако это может быть единственная и последняя возможность избежать дальнейших проблем.

При обращении за консультацией беременной женщины-подростка с целью прерывания беременности необходимо воспользоваться ситуацией, чтобы разъяснить недостатки этого способа регулирования рождаемости и закрепить в сознании девушки, насколько важно пользоваться вместо этого эффективными противозачаточными средствами.

Бывает, что молодым девушкам очень трудно эффективно пользоваться контрацептивами. Этому часто сопутствует плохая информированность, нереалистичный образ мыслей и недооценка требований, которые предъявляет рождение ребенка к родителям. Все это может впоследствии обойтись очень дорого. Медицинские работники должны суметь разобраться в этих ощущениях вместе с своими пациентами и объяснить им, что значит стать родителем в подростковом возрасте. На первых этапах консультации по применению противозачаточных средств, помимо устных инструкций, полезно выдать и письменные, однако не следует забывать, что напечатанный материал может послужить "уликой".

Беседа по вопросам контрацепции в идеале должна охватывать многие аспекты представлений подростков об использовании контрацептивных методов. Они могут испытывать чувство вины или смущение, трудности в обсуждении своих сексуальных взаимоотношений с партнером, страх перед побочным действием выбранного противозачаточного средства и сомнения, связанные с техникой его использования. Медицинские работники должны также помнить, что некоторые их пациенты действительно стремятся к беременности, видя в ней средство получить финансовую независимость, снискать уважение окружающих или просто привлечь к себе внимание.

Если девушка-подросток приняла решение использовать методы контрацепцию, то врачу в первую очередь необходимо помнить о существовании целого ряда медицинских показаний и противопоказаний к использованию противозачаточных средств. Помимо этого, необходимо принимать во внимание соответствующие социальные, поведенческие и другие критерии немедицинского характера (данное положение особенно справедливо, когда речь идет о вкусах и предпочтениях пациента). Тщательно собранный в этом случае анамнез и обследование (при необходимости) будет являться залогом минимизации осложнений и побочных действий контрацептива.

Хронические стрессовые ситуации, дефицит массы тела, связанный с перенесенной в недалеком прошлом нервной анорексией, умственное переутомление, снижение функции щитовидной железы, хронические воспалительные процессы ротоглотки, микроаденома гипофиза - предрасполагающие факторы, способные активировать лактотрофы гипофиза (с повышением пролактина и отсутствием менструации) в условиях блокады секреции гонадотропинов использованием гормональных контрацептивов. Неучтенные и невыявленные вначале приема КОК, в дальнейшем они могут потребовать решения вопроса о целесообразности использования гормональной контрацепции.

При подборе гормонального контрацептива обязательно необходимо учитывать конституциональный тип пациентки: девушкам "эстрогенного типа" показаны препараты с усиленным гестагенным эффектом. Пациенткам "гестагенного типа" следует рекомендовать препараты с усиленным эстрогенным действием.

Подростки переносят побочные действия контрацептивных средств несколько иначе, чем взрослые, и чаще прерывают их применение, если возникают какие-либо проблемы. Практика показывает, что если вначале пациентку предупредить о возможном побочном действии контрацептивного средства, регулярность его применения становится более вероятной.

Очень часто пропуск приема таблеток недисциплинированными подростками приводит к появлению межменструальных кровянистых выделений. Нерегулярные кровотечения вызывают беспокойство и побуждают молодую женщину прервать применение противозачаточного средства, особенно после очередного пропуска. Проблемы нерегулярного приема усугубляются в этом случае нарушением менструального цикла.

Что предпринять в случае, если пропущен очередной прием комбинированного орального контрацептива:

Однако, если межменструальные кровянистые выделения имеют эпизоды повторения на фоне регулярного приема контрацептива, необходимо тщательно проанализировать, как принимались таблетки, и провести необходимые исследования в целях исключения эндометрита, очаговой гиперплазии эндометрия и полипов эндометрия. Не нужно сразу же менять назначения в надежде, что другие контрацептивы решат проблему. Только при отсутствии вышеуказанных причин целесобразно назначить КОК с большей дозой эстрогенного компонента (при сохранении кровяных выделений в первой половине приема препарата) либо с прогестагеном второго поколения (при сохранении кровяных выделений в конце цикла приема препарата).

Для того, что бы клиент был защищен от подобных и других ошибок применения методов контрацепции, необходимо обеспечить ему возможность обращаться к врачу в любое время при возникновении каких-либо побочных эффектов или других проблем, связанных с приемом контрацептива, либо если клиент изъявит желание сменить один метод контрацепции на другой.

Серьезное хирургические вмешательство, сопровождающееся длительной иммобилизацией, может сопровождаться высоким риском развития тромбозов при использовании комбинированных оральных контрацептивов [Winter, Breckenmaker, 1991]. Информацию о замене назначения следует предоставлять заранее, до того, как клиент перестанет принимать назначенные ранее комбинированные препараты. В случае экстренной операции пациентка должна иметь возможность связаться со своим врачом-гинекологом приватно, поскольку некоторые подростки скрывают от родителей, что пользуются контрацептивами.

Операции, не связанные с иммобилизацией, например, тонзиллэктомия или удаление зуба неопасны в отношении развития тромбозов глубоких вен. Перед ними и сразу после них можно продолжать прием противозачаточных комбинированных таблеток.

При использовании некоторых методов контрацепции рекомендуется показаться врачу через 1, 3, 6 месяцев после начала использования контрацептива. В дальнейшем посещать врача следует 1 раз в полгода. Полугодовые профилактические осмотры должны быть рекомендованы всем без исключения женщинам.

Необходимую помощь в назначении обследования и анализов, проводимых в плановом порядке перед принятием решения в пользу того или иного метода контрацепции, а также в процессе их использования может оказать справочное руководство ВОЗ "Медицинские критерии допустимости применения средств контрацепции" (3-е издание, 2004 г.), а "Свод практических рекомендаций по применению средств контрацепции" подскажет, как обеспечить безопасное и эффективное использование контрацептивов.