САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Это состояние характеризуется хронической гипергликемией вследствие различных заболеваний или синдромов, оказывающих влияние на синтез, продукцию, перенос, метаболизм, восприятие и выведение (экскрецию) гормона - инсулина. В настоящее время в связи с достаточно полной изученностью данной эндокринной патологи выяснены многие ее причины. Что же представляет собой состояние, именуемое СД? Мы понимаем под этим термином гетерогенную группу синдромов и болезней или транзиторных состояний, для которых характерны гипергликемия и глюкозурия. Вот почему в своей классификации я не учитываю факторы риска, а акцентирую внимание на клинических, патогенетических, этиологических, лечебных, морфологических, иммунологических и генетических аспектах проблемы. Выстроить полную классификацию СД, отражающую все его аспекты, было чрезвычайно сложно. Необходимо признать, что СД представляет собой нейро-гуморальное нарушение. В результате повреждения процессов регуляции центральных механизмов пищеварения, к которым мы относим и инсулярный аппарат и его патологию, в организме возникает последовательная цепь патологических реакций, которые и обусловливают клинику заболевания. Что касается иммунологических механизмов, то это - отражение уже самого заболевания, каковым является инсулинозависимый (I тип) СД. Здесь я осветил только первопричину заболевания. В дальнейшем будет приведено значительно больше данных о центральном механизме регуляции всей системы пищеварения и ее патологии, включая СД. Без понимания всех гормональных механизмов регуляции желудочно-кишечного функционирования, включая гормоны соответствующей области, их продукцию и секрецию, нельзя дать полное объяснение процессам, лежащим в основе возникновения и течения СД, а значит, нельзя его правильно лечить. Из-за недопонимания сущности заболевания, упускается время, и болезнь приводит к почти необратимым состояниям, так как шаг за шагом в патологический процесс вовлекаются все новые органы и системы в целом. КЛАССИФИКАЦИЯ А. КЛИНИЧЕСКИЕ КЛАССЫ Инсулинозависимый СД (ИЗСД) - I типа. Инсулинонезависимый СД (ИНЗСД) - II типа: у лиц с нормальной массой тела; у лиц с ожирением. СД, обусловленный недостаточностью питания (трофический): панкреатический (фиброкалькулезный и протеиндефи-цитный); панкреатогенный, обусловленный частыми переливаниями крови и употреблением алкоголя, хранящегося в железных емкостях. Другие типы СД, включая, сопутствующий определенным состояниям или синдромам: заболеваниям поджелудочной железы (врожденное отсутствие островков Лангерганса или их функциональная неполноценность, травмы, инфекции, опухоли, операции на поджелудочной железе и др.); эндокринным заболеваниям (БИК, акромегалия, феохромоцитома, глюкостерома, диффузный токсический зоб, ожирение различного генеза и др.); состояниям, вызванным приемом лекарственных препаратов или воздействием химических веществ (АКТГ, глюкокортикоиды, диуретики, катехоламины, анальгетики, пантопон, героин, фенадон, эфир, хлороформ, глюкагон, кофеин, никотин и др.); аномалиям инсулина и его рецепторов: снижение секреции инсулина в ответ на глюкозу и аминокислоты: снижение числа рецепторов в β-клетках к глюкозе (глюкорецепторов) и к аминокислотам (аминорецепторов); снижение аффинности этих рецепторов к глюкозе и аминокислотам; нарушение трансмембранного и цитоплазматического транспорта кальция; нарушение обмена других катионов; нарушение функции микротубулярно - микроворсинчатой системы; нарушение образования цАМФ; нарушение синтеза кальмодулина. нарушение биосинтеза инсулина, связанное с полиморфизмом II- хромосомы: секреция мутантных инсулинов с заменой аминокислот в β-цепи (инсулин В25, инсулин В24 и, возможно, другие мутантные формы); секреция мутантных инсулинов с заменой аминокислот в A-цепи (инсулин АЗ и, возможно, другие мутантные формы); нарушение активности ферментов, осуществляющих конверсию проинсулина в инсулин; синтез биологически неактивного инсулина вследствии мутации генов, отвечающих за синтез А- и В-цепей [секреция интермедиатных форм инсулина - итермедиаты I и II - вследствие мутации гена и замены аминокислот в положении 31-32(арг-арг) и 64-65 (лиз-арг)]; нарушение высвобождения инсулина (замедленный, ускоренный или инверсивный ответ) в ответ на эндогенные медиаторы (ЖИЛ, энкефалин, холецистокинин, глюкозозависимый инсулинотропный пептид и др.); повышенная чувствительность β-клеток к вирусповреждающему действию и другим влияниям факторов внешней среды; снижение скорости репликации β-клеток, нарушение клеточного цикла β-клеток. Нарушение действия инсулина: Снижение чувствительности к эндогенному инсулину: Уменьшение количества рецепторов к инсулину, связанное с полиморфизмом 19-й хромосомы. Уменьшение количества рецепторов к инсулину по типу "понижающей регуляции". Снижение аффинности рецепторов к инсулину. Образование антител против экзогенного инсулина (димерные его формы). Нарушение активности рецепторов тирозинкиназы. Нарушение процессов аутофосфорилирования-дефосфорилирования рецептора. Нарушение образования вторичных мессенджеров полифосфоинозидной системы - диацилглицерина, инозитолтрифосфата и простагландинтрифосфата. Нарушение β-гена, контролирующего синтез белков-транспортеров глюкозы (полиморфизм 1-й и других хромосом). Снижение активности других ферментов и факторов, осуществляющих пострецепторные механизмы действия инсулина. Определенные генетические синдромы: Моногенные синдромы: (СД атипичная пигментная дегенерация сетчатки, ожирение, синдром Альстрема нейросенсорная глухота); атаксия-телеангиэктазия - синдром Луи-Бар (СД, мозжечковая атаксия, телеангиэктазия, нарушение иммунитета - иммунодефицит иммуноглобулина А, задержка роста); атаксия Фридрейха (СД, спинальная атаксия, миокардит, другие неврологические расстройства); синдром Вернера (СД, прогерия, гипогонадизм, алопеция, катаракта, ранний атеросклероз, задержка роста); гемохроматоз (цирроз печени, СД, спленомегалия); генерализованная липодистрофия (СД, липодистрофия, гепатоспленомегалия, гиперлипидемия); синдром Геррмана (СД, светочувствительные судороги, кохлеарная глухота, нефропатия, прогрессирующая деменция); гиперлипопротинемии III, IV и V типов; синдром Коккейна (слепота и снижение слуха, задержка роста, умственная отсталость, прогерия, атрофия подкожно-жировой клетчатки, неврологические расстройства, пигментная ретинопатия, фотодерматит); синдром Лоуренса-Муна и Барде-Бидля (СД ожирение, гипогонадизм, умственная отсталость, пигментная ретинопатия, полидактилия, почечные аномалии, спастическая параплегия); синдром Менденхолла (СД элементы преждевременного физического и полового развития); синдром Морганьи-Мореля-Стюарта (ожирение, гирсутизм, головные боли, гиперостоз внутренней пластинки лобной кости, СД); муковисцидоз - кистофиброз поджелудочной железы (СД I типа, кетоацидоз и ангиопатии нехарактерны); наследственный возвратный панкреатит (СД, абдоминальный болевой синдром с детского возраста, нарушение экскреторной функции поджелудочной железы); недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (нарушение толерантности к глюкозе); полигляндулярное аутоиммунное заболевание II типа (СД гипокортицизм, аутоиммунный тиреодит); синдром Руда (гипогонадизм, гигантизм, врожденная умственная отсталость, эпилепсия); синдром DIDMOAD (Вольфрама) (несахарный диабет, СД, атрофия зрительных нервов, нейросенсорная глухота); синдром Фанкони (врожденное заболевание почек) фосфатурия, с гипофасфатемией и витамином D, резистентным рахитом; редкие синдромы, включающие СД (мышечная дистрофия, миотоническая дистрофия, глазная гипертония, вызванная декзаметазоном, гиперплазия шишковидной железы и сахарный диабет, острая интермитирующая порфирия). синдром Труэлла-Юнета (СД, акромегалия, токсическая аденома, гиперостоз свода черепа). Хромосомные синдромы: синдром Дауна; синдром Клайнфельтера; синдром Прадера-Вилли (ожирение, мышечная гипотония, умственная отсталость, задержка роста, гипогонад отропный гипогонадизм); синдром Шерешевского-Тернера синдром (карликовость, СД, гипогонадизм); синдром Нобекура (СД, гепатомегалия, задержка полового развития); синдром Мориака (гепатомегалия, СД, задержка роста, задержка полового развития). Мультифакториальная патология: смешанные состояния (болезни гормональной Этиологии и заболевания поджелудочной железы и т. п.). Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ): у лиц с нормальной массой тела; у лиц с определенными состояниями и синдромами. Диабет беременных. Б. ПО ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ Легкое (I степени). Средней тяжести (II степени). Тяжелое (III степени). В. СОСТОЯНИЕ КОМПЕНСАЦИИ Компенсация(ремиссия, выздоровление). Субкомпенсация. Декомпенсация. Г.ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Кетоацидотическая кома (диабетическая кома, прекома, кетоз). Гиперосмолярная кома. Лактоцидотическая кома. Д. ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ДИАБЕТА Микроангиопатия (ретинопатия, нефропатия, микроангиопатия верхних и нижних конечностей). Макроангиопатия (ОИМ, ОНМК, церебральный атеросклероз, гангрена нижних конечностей). Нейропатия. Поражения других органов и систем - энтеропатия, гепатопатия, катаракта, остеоартропия, дермопатия, острая надпочечниковая недостаточность, болезнь Аддисона, хроническая почечная недостаточность, отслойка сетчатки, слепота. Хронические очаги воспаления (хронический пиелонефрит, матастатический эндофтальмит и др.). Е. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ При применении инсулинотерапии - гипогликемия, гипогликемическая кома, аллергические реакции, инсулино-резистентность, постинъекционные инсулиновые липоатрофии, феномен Сомоджи, инсулиновый отек, нарушение зрения. При использовании пероральных антидиабетических препаратов: производных сульфанилмочевины: осложнения, обусловленные фармакодинамическим (гипогликемизирующим) эффектом: гипогликемические состояния; первичная, вторичная, временная сульфаниламидорезистентность; токсико-аллергические реакции со стороны кроветворной системы, почек (сульфаниламидная почка), печени, нервной системы, сердечно-сосудистой системы, кожи, медикаментозная лихорадка; диспепсические реакции: анорексия, тошнота, рвота, метеоризм, неприятные ощущения в области желудка, диарея; другие осложнения: зобогенное действие; бактериостатический, тератогенный, тетурамный эффекты, гипонатриемия. При применении бигуанидов: побочные (токсические) реакции со стороны внутренних органов: желудочно-кишечного тракта (анорексия, тошнота, рвота и др.); нервной системы (головокружение, головная боль, усталость, общая слабость); сердечно-сосудистой системы (стенокардия, тахикардия); метаболические нарушения: молочнокислый ацидоз, кетоацидоз, нарушение метаболизма витамина В12; осложнения, обусловленные фармакодинамическим (гипогликемизирующим) эффектом: гипогликемические состояния, резистентность к бигуанидам; аллергические реакции: узелковая или кожная сыпь по типу нейродерматита; сосудистая патология при операциях по поводу СД - острый тромбоз при облитерирующем атеросклерозе брюшной части аорты и периферических артерий, острый тромбоз аллопротезов, венозных шунтов, реокюпозия артерий, разрыв аневризмы брюшной части аорты, ложные аневризмы анастомозов; инфицирование сосудистых эксплантатов. Ж. HLA-РАЗНОВИДНОСТИ Тип 1а ассоциируется с В15, DR4; Тип 1б ассоциируется с В8, DR3. Комплотип: Bfpl+; C4bQP+ RFP; DR4-DQR4+; DR3/4- DQR4+ ; DR2-DQ2-DR6. DR4 отца, DR3 матери - (факторы риска развития СД) - подтверждают диагноз СД; DR3 отца, DR4 матери - подтверждают диагноз СД в меньшей степени. З. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ СД I ТИПА: Антитела к цитоплазматическим компонентам островковых клеток Антитела к поверхности островковых клеток. Антиинсулиповые антитела. Цитотоксические антитела к островковым клеткам. Антитела к белку 64К. Иммунопреципитирующие антитела. Другие органоспецифические антитела. Повышенный уровень иммунных комплексов. Активированные Т-лимфоциты. Лимфоцитарное подавление инсулиновой секреции. Антитела к Gip (гастринингибирующий протеин) продуцирующим клеткам (в 24,5% случаев при СД II типа). Антитела к клеткам, продуцирующим гастрин. Таким образом, иммунологическими маркерами ИЗСД являются: Естественные: противовирусные антитела, например, к вирусу Коксакки В4; антитела к островковым клеткам; аутоантитела к ткани ЩЖ, желудка, надпочечников; фенотип HLA. После терапии инсулином: антитела, реагирующие с детерминантами инсулина; антитела, реагирующие с контаминирующим материалом. Осложнения при введении инсулина зависят от: ph; растворимости и содержания цинка; замедляющих агентов; видового источника, чистоты, способа введения; возраста и пола больного; инфекции; особенностей конституции (гены Ir). И. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ РАЗНОВИДНОСТИ СДI ТИПА I стадия - предрасположенность к заболеванию у лиц с антигенами HLA-DR3-DR4. II стадия - фактор неясной природы; возможно вирусы Коксаки, энцефаломиокардита или краснухи провоцируют аутоиммунную реакцию против β-клеток. Численность этих клеток резко уменьшается. Обнаруживают антитела к инсулину. Индуцированная секреция инсулина сохраняется. III стадия - деструкция β-клеток прогрессирует, и секреция инсулина снижается, хотя концентрация сахара в крови удерживается в нормальных пределах. IV стадия - деструкцией охвачено 90% β-клеток, развивается типичная клиника СД. V стадия - при полном разрушении β-клеток С-пептид в сыворотке уже не определяется; уменьшается число β-клеток в панкреатических островках, наблюдаются гиалиноз островков, отложение гликогена в β-клетках. В панкреатических островках - лимфоцитарная инфильтрация, некрозы. Наряду с атрофией островков определяют и участки их регенерации. У молодых, заболевших СД изменения в β-клетках (панкреатических островках) отсутствуют. Гипофиз и ОЩЖ уменьшены в размерах, в яичках - пониженный сперматогенез, атрофия фолликулов в яичниках; в почках - интракапиллярный гломерулосклероз. Печень увеличена, охро-желтого цвета, с пониженным содержанием гликогена. VI стадия - восстановление гистоструктуры органа (возможно обратное развитие).	ГОРМОНАЛЬНО-АКТИВНЫЕ ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Классификаций, характеризующих гормонально-активные опухоли поджелудочной железы, мы в литературе не встретили. Важность данного вопроса побудила меня по крупицам собрать материал для данной классификации, которую и предлагаю ниже. Изучая гормонально-активные опухоли поджелудочной железы, я встретился с большим количеством новых сведений. Полагаю, что они будут полезны и необходимы читателям данной книги. Оказывается, эндокринная функция поджелудочной железы зависит не только от инсулярных (β- островковых) клеток. Предлагаемая классификация основана на том факте, что функцию поджелудочной железы, в частности инкреторную, регулируют не только местные, но и центральные механизмы, регулирующие деятельность всей пищеварительной системы. Вот почему все попытки сконцентрировать внимание только на островковой части поджелудочной железы терпели фиаско. Гормоны, секретирующиеся в инсулярной области, неразрывно связаны с гормонами (пептидами), вырабатываемыми в других отделах поджелудочной железы, в частности в ее выводных протоках. КЛАССИФИКАЦИЯ А. КЛИНИЧЕСКИЕ КЛАССЫ Ортоэндокринные функционирующие опухоли поджелудочной железы: Глюкагонома. Инсулинома (инсулома). Саматостатинома. ПП-ома. Параэндокринные опухоли: Гастринома. ВИПома. Кортикотропинома. Паратиренома. Опухоли поджелудочной железы с карциноидным синдромом. Б. ПО ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ Легкое (I степень). Средней тяжести (II степень). Тяжелое (III степень). В. ПО АКТИВНОСТИ ПРОЦЕССА Активный (впервые выявленная опухоль, рецидив). Неактивный (ремиссия, выздоровление). Г. ПО НАЛИЧИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ Острые. Хронические. Д. ПО ПРОГНОЗУ Благоприятный. Неблагоприятный. Е. ПО ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ По количеству секретируемых гормонов: монопотентные (глюкагонома, инсулома, ВИПома и др.), полипотентные (глюкоинсулома и др.). По типам клеток: Инсулиномы: инсулинсекретирующая аденома (доброкачественная, злокачественная); глюкагонома (злокачественная, доброкачественная); соматостатинсекретирующая аденома поджелудочной железы; ПП-ома. Незидиобластоз: гастринома (доброкачественная, злокачественная); ВИПома (злокачественная -70%), 20% - гиперплазия островкового аппарата; кортикотропинома поджелудочной железы (злокачественная); паратиренома; карциноид поджелудочной железы. Различают разновидности клеток поджелудочной железы, определяемых гистохимическим методом: А-клетки (плотная сердцевина, бледная периферия). В-клетки (кристалпоидные, различной формы). D-клетки (гомогенные, низкой плотности, заполняют почти всю клетку). F/PP/-клетки (секреторные гранулы различной формы - от округлой до почковидной). G-клетки (разновидность D-клеток, которые содержат гранулы меньшего размера). Е-клетки (содержат относительно большие гранулы непостоянной формы). ИНСУЛОМЫ КЛАССИФИКАЦИЯ A. КЛИНИЧЕСКИЕ КЛАССЫ Инсулома у взрослых. Инсулома у детей. Б. ПО ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ Легкое (по количеству приступов). Средней тяжести. Тяжелое. B. ПО АКТИВНОСТИ ПРОЦЕССА Период приступов (обостренная, впервые выявленная Вне приступов Ремиссия, выздоровление (после консервативного или хирургического лечения). Г. ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ Типичная локализация (область поджелудочной железы): в области головки; в области тела; в области хвоста. Нетипичная локализация: в желудке; в двенадцатиперстной кишке; в подвздошной кишке; в поперечной ободочной кишке; в малом сальнике; в желчном пузыре; в желчевыводящих путях. Д. ПО НАЛИЧИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ Острые (гипогликемическое состояние, прекома, кома). Хронические (энцефалопатия и др.). Е. ПО ПРОГНОЗУ Благоприятный (при доброкачественном течении и своевременном лечении). Неблагоприятный (при злокачественном течении). ГАСТРИНОМЫ (СИНДРОМ ЗОЛЛИНГЕРА-ЭЛЛИСОНА) КЛАССИФИКАЦИЯ A. КЛИНИЧЕСКИЕ КЛАССЫ Гастринома, как самостоятельное заболевание. Гастринома в рамках синдрома множественной эндокринной неоплазии I типа. Синдром Золлингера-Эллисона (результат гиперплазии G-клеток). Б. ПО ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ Легкое. Средней тяжести. Тяжелое. B. ПО АКТИВНОСТИ ПРОЦЕССА Активный. Неактивный (ремиссия, выздоровление) Г. ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ ЯЗВЕННОГО ПРОЦЕССА Изъязвление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Постбульбарный отдел двенадцатиперстной кишки. Пищевод. Тощая кишка. Подвздошная кишка. Типичная (область поджелудочной железы ). Нетипичная: паратиреоидные гастриномы (с наличием гастрина, с ах-лоргидрией или гиперхлоргидрией); при феохромоцитоме (увеличено содержание гастрина в сыворотке крови); при нефрэктомии (синдром Вернера-Моррисона) - увеличено содержание гастрина в сыворотке крови. Д. ПО ХАРАКТЕРУ ОСЛОЖНЕНИЙ Кровотечение. Перфорация. Стеноз. Выраженный болевой синдром. Диарея. Е. ПО ПРОГНОЗУ Благоприятный (при доброкачественности опухоли и своевременной ее диагностике и лечении). Неблагоприятный (при несвоевременном выявлении и злокачественном характере опухоли). ОПУХОЛИ, СЕКРЕТИРУЮЩИЕ ВАЗОАКТИВНЫЙ ИНТЕСТИНАЛЬНЫЙ ПОЛИПЕПТИД КЛАССИФИКАЦИЯ A. КЛИНИЧЕСКИЕ КЛАССЫ ВИПома как самостоятельное заболевание. ВИПома в рамках множественных неоплазм. ВИПома в виде гиперплазии островкового аппарата (функциональная). Б. ПО ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ Легкое. Средней тяжести. Тяжелое. B. ПО АКТИВНОСТИ ПРОЦЕССА Активная (впервые выявленная, рецедив) Неактивная (ремиссия) Г. ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ Типичная (область поджелудочной железы). Нетипичная (болезнь Крока, различные разновидности ишемии, геморрагический шок, болезнь Гиршпрунга). Д. ПО ПРОГНОЗУ Благоприятный (при доброкачественности опухоли или гиперплазии и своевременном лечении). Неблагоприятный (при злокачественном течении, а также при недиагностируемых случаях диареи, гипокалиемии, ахлоргидрии ). Е. ПО ХАРАКТЕРУ ОСЛОЖНЕНИЙ Ацидоз (потеря калия, бикарбонатов, магния). Выраженная слабость. Тетанические судороги. Гипо- и ахлоргидрия. Азотемия (уремия) вследствие дегидратации и гипока-лиемической нефропатии). Гипергликемия (нарушенная толерантность к углеводам) и развитие транзиторного вазоактивного (интерстициального) кишечно-пептидного диабета. Гиперкальциемия (транзиторная вазоактивно-интерстицинальная), кишечно-пептическая гиперкальциемия. ВРОЖДЕННЫЕ ЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ Эти синдромы обусловлены: первичным нарушением секреции, продукции, метаболизма, восприятием тканями организма и выведения гормонов инсулина, глюкагона, гастрина и других гормональных веществ, синтезирующихся поджелудочной железой. Классификация предлагается для расширения возможных диагностических поисков, нацеленных на выявление патологии эндокринной части поджелудочной железы. Не исключено, что она восполнит заметный пробел в части сведений о генетической предрасположенности к нарушениям эндокринных функций. Генетический фактор играет важную роль в развитии многих вариантов эндокринных синдромов: гипер- гипо- инсулинизма, гипер- гипо- гастринемии и глюкагонемии, в нарушении выработки других гормонально-активных веществ желудочно-кишечного тракта. В литературе я не обнаружил единого принципа, по которому бы схематизировались эти патологические состояния. Поэтому на основе известных публикаций разработал классификацию, которая, надеюсь, поможет врачам в дифференциальной диагностике различных эндокринно-метаболических синдромов, обусловленных патологией желудочно-кишечного тракта. КЛАССИФИКАЦИЯ А. ПО КЛИНИЧЕСКИМ ПРОЯВЛЕНИЯМ Заболевания, обусловленные синдромом гипергликемии, (см. раздел "Сахарный диабет"). Заболевания, обусловленные синдромом гипогликемии: нарушения аминокислотного обмена (пропионовая и метилмалоновая гипераминоацидурия, тирозинемия, болезнь кленового сиропа); наследственные дефекты галактокиназы; наследственные дефекты 1-фосфофруктальдолазы (галактоземия, гипогликемия, гепатомегалия, желтуха, катаракта, диспепсия, судороги); наследственная непереносимость фруктозы (гипогликемия, гепатомегалия, рвота, судороги). синдром Видемана-Беквита (гипогликемия, макроглоссия, пуповинная грыжа, увеличение массы тела, вертикальные насечки на мочках ушных раковин); врожденная гипоплазия коры надпочечников; врожденная гипоплазия коры надпочечников с недостаточностью глицеролкиназы; гипофизарный нанизм и изолированный дефицит СТГ; гипогликемия, обусловленная повышенной чувствительностью к лейцину (приступы гипогликемии различной тяжести, в ответ на потребление пищи с высоким содержанием белка); гликогеновая болезнь типов 0, I, III, VI: 0 типа (гипогликемия натощак, кетонемия, гиперлактацидемия); I типа -болезнь Гирке (гипогликемия, гепатомегалия, задержка физического развития, гиперлактацидемия); III типа (болезнь Кори, болезнь Форбса, лимитдекстриноз (гипогликемия, гепатомегалия, цирроз печени, отставание в физическом развитии, явления миопатии у взрослых); VI типа (болезнь Херса) - гипогликемия, гепатомегалия; множественный эндокринный аденоматоз I типа (сочетанная гиперфункция, связанная с гиперплазией или аденоматозом нескольких эндокринных желез); нечувствительность коры надпочечников к кортикотропину (гипогликемия, пигментация кожи и слизистых); лечпречаунизм (гипогликемия, лицевые дисморфии, гипертрофия наружных половых органов, умственная отсталость, атрофия подкожной жировой клетчатки); синдром Прадера-Вилли (выраженная гипогликемия в возрасте 5-6 лет, ожирение, гипогонадизм, умственная отсталость, пигментная ретинопатия, полидактилия, почечные аномалии); семейная гипогликемия новорожденных (гипогликемия; внешний вид, напоминающий таковой при диабетической фетопатии); врожденные заболевания поджелудочной железы, обусловленные повышенной секрецией глюкагона; врожденные заболевания поджелудочной железы, обусловливающие повышение: секреции гастрина; секреции кишечного интестинального вазоактивного гормона; секреции соматостатина; продукции панкреатического полипептида. синдром Труэлла-Юнета: токсическая аденома, СД, акромегалия и гиперостоз свода черепа; синдром Вернера-Моррисона: гиперкальциемия, гипокалиемия, уртикарная сыпь; синдром Апера: башенный череп, изменение формы лица, экзофтальм, синдактилия; синдром Блума - системное заболевание с нарушением роста, развития и поражения кожи, малый или карликовый рост, гипогенитализм, телеангиэктазии вследствие повышенной чувствительности к солнечному свету; синдром Съергена-Ларсона - олигофрения, спастическая диплегия, врожденный ихтиоз, карликовый или гигантский рост; синдром Лоуренса-Муна-Барде-Бидля - олигофрения, ожирение, высокий рост, полидактилия, гемералопия, пигментная дегенерация сетчатки, тугоухость или глухота, гипогенитализм. Б. ПО ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ Легкое Средней тяжести. Тяжелое. В. ПО СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ Активная (впервые выявленная,рецидив). Неактивная (ремиссия). Г. ПО ПРОГНОЗУ Благоприятный (при доброкачественности течения и своевременной диагностике, правильной тактики лечения). Неблагоприятный (при злокачественном течении и несвоевременной диагностике). Д. ПО ХАРАКТЕРУ ОСЛОЖНЕНИЙ Приводящие к летальному исходу (острые). Ухудшающие прогноз и течение заболевания (хроническое).
ГИПЕРИНСУЛИНИЗМ КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация учитывает аспекты патогенеза, связанные с повышенной продукцией гормона инсулина. В связи с этим, я не принимал во внимание другие причинные факторы, которые приводятся разными авторами при классификации гипогликемий, как основного проявления патобиохимического синдрома. А. КЛИНИЧЕСКИЕ КЛАССЫ Органический гиперинсулинизм: инсулинома, незидибластоз; аденоматоз поджелудочной железы или гиперплазия β-клеток органического происхождения. Вторичный гиперинсулинизм: Ятрогенный (при назначении препаратов инсулина, сахаропонижающих препаратов сульфамочевины и бигуанидов, барбитуратов, салицилатов, приеме большого количества алкоголя). Экстрапанкреатические опухоли, секретирующие инсулин или инсулиноподобные вещества (синдром Вермера, синдром Сиппла, слизистая нейрома, синдром Реклингхаузена - нейрофиброматоз). Функциональный гиперинсулинизм новорожденных, родившихся от матерей, страдающих диабетом. Аутоиммунная гипогликемия (синдром Шмидта, Уайтейкера и др.) Эритробластоз плода. Гиперинсулинизм, вызванный замедлением инактивации инсулина: атеросклероз при недостаточности кровообращении; заболевания печени (цирроз, хронический гепатит, жировой гепатоз, токсикоз беременности с функциональным или органическим повреждением печени, холангиты, эмпиема желчного пузыря, абсцесс печени); заболевания почек, осложняющие хроническую почечную недостаточность; церебральная или энцефалопатическая, осложняющая травматическое или сосудистое поражение головного мозга; послеоперационные осложнения (после резекции желудочно-кишечного тракта, операции по поводу спаечной болезни кишечника и др.) Б. ПО ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ Легкое. Средней тяжести. Тяжелое. В. ПО АКТИВНОСТИ ПРОЦЕССА Активный: впервые выявленный; рецидив. Неактивный (ремиссия, выздоровление). Г. ПО ПРОГНОЗУ Благоприятный (при своевременности выявления и правильной тактике лечения). Неблагоприятный (при злокачественности заболевания, несвоевременной диагностике). Д. ПО ХАРАКТЕРУ ОСЛОЖНЕНИЙ Гипогликемическая кома (гипогликемическое состояние, прекома, истинная кома). Нарушения, обусловленные хронической гипоксией центральной нервной системы (депрессии, деменции, мaниакально-депрессивные состояния и др.). Некроз различных участков тканей вследствие развития гипогликемического состояния (острый инфаркт миокарда, обусловленный атеросклерозом и гипогликемией, некроз кишечника, атеросклеротическая гангрена нижних конечностей и др.).	Приложение №6 ОПУХОЛИ ДИФФУЗНОЙ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ A. Карциноиды. Карциноид из энтерохромаффинных клеток ("классический" карциноид, аргентаффинома). Гастринома (с-клеточная опухоль, карциноид из с-клеток). Другие карциноиды. Б. Мукокарциноид B. Ложный карциноид (карциноид с участками аденокарциномы). Г. Опухолеподобные процессы. Приложение №7 МЕЖДУНАРОДНАЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ ОПУХОЛИ ЭНДОКРИННОЙ ЧАСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ А. Опухоли из островковых клеток Аденома Рак Б. Опухоли диффузной эндокринной системы. В. Малодифференцированные эндокринные раки. Г. Опухолеподобные процессы. Гиперплазия. Эктопия эндокринной ткани поджелудочной железы. Приложение № 8 КЛАССИФИКАЦИЯ АНГИОПАТИЙ (по М.И. Балаболкину) Микроангиопатия: ретинопатия, нефропатия. Макроангиопатия: поражение сосудов сердца (ИБС и инфаркт миокарда), поражение сосудов мозга (острое и хроническое нарушение мозгового кровообращения), поражение периферических артерий, в том числе нижних конечностей (гангрена). Приложение № 11 КЛАССИФИКАЦИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ (по М. А. Краснову и М. Г. Марголис) I стадия - диабетическая антиопатия (расширение и извитость венул, появление микроаневризм). Зрительные функции при этом не страдают. II стадия - простая диабетическая ретинопатия. Свойственно появление точечных кровоизлияний и эксудатов. Может быть понижение зрения. III стадия - пролиферирующая ретинопатия. Неоваскуляризация и фиброз сетчатки. Возможны осложнения и снижение остроты зрения вплоть до полной слепоты. Приложение № 12 КЛАССИФИКАЦИЯ НЕФРОПАТИЙ (по В. Р. Клочко) I Стадия - пренефротическая, выражающаяся в незначительной транзиторной или постоянной протениурией (от следов до сотых долей промиллей). Артериальное давление не изменено, функции почек сохранены. Эта стадия может существовать в течении ряда лет и сочетается с диабетической ретинопатией. II Стадия - нефротическая, характеризующаяся увеличением протеинурии, снижением концентрационной способности почек, наличие отеков - гипопротенурией, гиперхолестеринемией, повышением артериального давления. При этом азотвыделительная функция снижена (I-II степени хронической почечной недостаточности), характерно уменьшение глюкозурии при высокой гипергликемии. III Стадия - нефросклеротическая, выражающаяся в хронической почечной недостаточности III степени (отеки, гипертония, липопротеинурия, цилиндрурия, эритроцитурия, креатинемия, азотемия, повышения уровня мочевины в крови, уремия). Характерно улучшение течения сахарного диабета: уменьшается глюкозурия и гипергликемия, суточная потребность в инсулине, что обусловлено снижением активности ферментов инсулиназы в почках, расщепляющей в норме инсулин. Приложение № 13 ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ I И II ТИПАХ ДИАБЕТА Наличие протеинурии при выявлении сахарного диабета: Тип I - 5% Тип II - 48% В течении первых 10 лет: Тип I - 10-15% Тип II - 64% Прогроссерующие протеинурии через 10 лет: Тип I - значительная Тип II - незначительная Степени: Тип I - большая Тип II - малая Нефротический синдром Тип I - 30-40% Тип II - 5% Конечная стадия почечной недостаточности. Тип I - 40% Тип II - 5% Гипертензия: Тип I - 46% Тип II - 5% Гистология почек. Гломерулосклероз с гиалинозом артериол - для I и II типов Приложение № 14 КЛАССИФИКАЦИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ (по В. М. Прихожану) Автономная или вегетативная (висцеральная) форма вызывает нарушения двигательной и сенсорной функции различных органов и систем, проявляется мозаичной клинической картиной. Сердечно-сосудистая форма вегетативной нейропатии (ортостатическая гипотония и тахикардия покоя, реже - кардиалгии). Желудочно-кишечная форма (атония желудка, дискинезия пищевода, атония желчного пузыря, энтеропатия, диарея, абдоминальный болевой синдром). Мочеполовая форма (атония мочевого пузыря, ретроградная эякуляторная импотенция). Редкие формы (нарушение функции зрачка, бессимптомная гипогликемия - нейропатия мозгового слоя надпочечников, нарушение терморегуляции, прогрессирующее истощение - диабетическая кахексия). Двигательная полинейропатия (симметричное снижение поверхностной, двигательной и вибрационной чувствительности верхних и нижних конечностей, снижение сухожильных рефлексов, атрофия мышц, артропатия). Центральная форма (энцефалопатия)
Приложение №9 КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА I ТИПА Клинические проявления. Ювенильный тип возникает преимущественно у детей и подростков; инсулинозависимый. Этиологические факторы Ассоциация с HLA- системой; нарушение иммунного ответа; вирусы, обладающие тропностью к β-клеткам. Патогенез. Деструкция клеток; недостаток регенерации. Этиология Тип 1 а-вирусы; Тип 1 в - нарушение органосцифического иммунитета. Общая распространенность диабета Тип 1 а - 10% Тип 1 в - 1% Инсулинозависим. Имеется у всех типов. По отношению к полу Тип 1 а - соотношение равное. Тип 1 в - преобладают женщины По отношению к возрасту Тип 1 а - до 30 лет Тип 1 в - любой Сочетание с аутоиммунными болезнями Тип 1 а - не имеется Тип 1 в - частое Частота проявления антител к островковой ткани Тип 1 а - при возникновении - 85 %; через 1 год- 20%; по мере увеличения длительности болезни - тенденция к исчезновению. Тип 1 в - при возникновении - неизвестна; через 1 год-38%; титр антител постоянен. По титру антител. Тип 1а и Тип 1в - 1/250. По времени первого выявления антител к островковой ткани Тип 1 а - вирусная инфекция. Тип 1 в - за несколько лет до возникновения диабета.
Приложение № 10 ХАРАКТЕРИСТИКА I И II ТИПОВ САХАРНОГО ДИАБЕТА Возраст, в котором возникает болезнь: Тип I - детский, юношеский; Тип II - средний, старший. Семейные формы болезни: Тип I - нечасто; Тип II - часто. Влияние сезонных факторов на выявление болезни: Тип I - осенне-зимний период; Тип II - нет. По фенотипу: Тип I - худые; Тип II - ожирение. Гаплотипы Тип I - HLA-В8, В15, Dw3, Dw4, DR3, DR4; Тип II - HLA - связь не обнаружена. Возникновение болезни: Тип I-быстрее; Тип II - медленнее. Симтомы болезни: Тип I - тяжелые; Тип II - слабые или отсутствуют. Моча: Тип I - сахар и ацетон; Тип II - сахар. Кетоацидоз: Тип I - склонны; Тип II - резистентны. Сывороточный инсулин (ИРИ): Тип I - низкий или отсутствует; Тип II - нормальный или повышенный. Антитела к островковым клеткам: Тип I - присутствуют; Тип II - отсутствуют. Лечение (основное): Тип I - инсулин; Тип II - диета. Конкордантность монозиготных близнецов: Тип I - 50%; Тип II - 100%.
Приложение № 15 ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ КЕТОАЦИДОЗА, ГИПЕРОСМОЛЯРНОГО СИНДРОМА И ГИПЕРЛАКТАЦИДЕМИИ (Чабан И Г.) Кетоацидоз Сахарный диабет (инсулинозависимый,тип I). Абстинентный синдром при хроничнском алкоголизме. Длительная рвота при токсикозе беременности. Длительное голодание. Тяжелый тиреотоксикоз. Массивная кортикостероидная терапия. Гликогоновая болезнь и другие ферментопатии. Гиперосмолярный синдром. Сахарный диабет (инсулинозависимый, тип И). Массивная терапия осмотическими диуретиками, глюкостероидами. Неадекватная терапия осмотическими диуретиками, концентрированными растворами глюкозы, коллоидными и кристоллоидными плазмозамещаемыми растворами. Неадекватное зондовое питание. Острые и хронические заболевания и травмы, сопровождаемые обезвоживанием и нарушением водноэлектролитного баланса, сепсис, инсульт, острый панкреатит, холера, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, тяжелый тиреотоксикоз, обширные отеки. Гиперлактатацидемический синдром. Гипоксимический лактатацидоз (тяжелая левожелудочковая недостаточность, дыхательная недостаточность,тяжелая анемия). Метаболический лактатацидоз (декомпенсированный СД, печеночная и почечная недостаточность, сепсис, лейкоз, бери-бери). Фармакогенный или экзотоксический лактатацидоз (передозировка бигуанидов, салицилатов, массивная инфузия растворов фруктозы или глицерина при парентеральном питании, тяжелая алкогольная интоксикация, отравление метанолом). Ферментопатический лактатацидоз (гликогенозы I и IV типов, дефицит фруктозотропных ферментов).