Д.И.Трухан,
проф., д.м.н, ОГМА

Зрительный анализатор связан со всем организмом посредством большого количества физиологических и анатомических механизмов, поэтому часто при общих заболеваниях в нем возникают морфологические или функциональные изменения. Офтальмологические проявления общих или системных заболеваний составляют существенную часть патологии органа зрения. Фармакотерапия этих заболеваний также может оказывать влияние на орган зрения.

Первые симптомы гипертонии

Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре заболеваемости населения. Изменения сосудов сетчатки при артериальной гипертензии (АГ) обусловлены нарушением микроциркуляции, гипертрофией мышечного слоя сосудистой стенки, локальным спазмом артерий, застоем в венулах, снижением интенсивности кровотока в капиллярах.

Выявляемые при офтальмоскопическом исследовании изменения в ряде случаев являются первыми симптомами АГ и могут помочь в установлении диагноза. Изменения сосудов сетчатки в разные периоды АГ отражают ее динамику, помогают определить стадии развития болезни и составить прогноз.

Антигипертензивная терапия, с одной стороны, нормализует повышенное артериальное давление и улучшает состояние органа зрения как одного из органов-мишеней при АГ, а с другой - может привести к ухудшению зрения.

Нарушение зрения отмечено в качестве редких, но возможных побочных действий препаратов всех основных групп антигипертензивных средств: ингибиторов АПФ (периндоприл, каптоприл, рамиприл, трандолаприл, хинаприл), БРА (лозартан калия, валсартан), бета-адреноблокаторов (атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол), антагонистов кальция (нифедипин, амлодипин, нитрендипин, исрадипин), диуретиков (гидрохлортиазид, индапамид, фуросемид), вазодилататоров (миноксидил).

Возможность нарушения зрения не исключается и при использовании других препаратов вышеперечисленных групп, несмотря на отсутствие указаний в инструкциях.

В большинстве аннотаций к лекарственным препаратам производители не уточняют возможные "нарушения зрения" при их применении, но в инструкциях ряда препаратов содержится более подробная информация. Например, амблиопия при использовании хинаприла, конъюнктивит при лечении лозартаном и бета-адреноблокаторами.

Временно расплывчатое зрение

При использовании амлодипина и бета-адреноблокаторов (метопролол тартрат, метопролол сукцинат, бисопролол, атенолол) возможно уменьшение слезоотделения (ксерофтальмия), что следует учитывать при ношении контактных линз. У некоторых пациентов, леченных карведилолом (альфа/бета-адреноблокатор), во время операции по удалению катаракты может развиться интраоперационный синдром атонической радужки (floppi iris syndrome). Применение амлодипина может быть причиной нарушения аккомадации, диплопии и боли в глазах, а при использовании нифедипина возможно изменение зрительного восприятия.

При приеме фуросемида возможны ксантопсия, затуманенное зрение, преходящая нечеткость изображения.

Известно, что в первые недели лечения гидрохлортиазидом может отмечаться временно расплывчатое зрение. В феврале 2012 года Управление по контролю пищевых продуктов и лекарственных средств США (РОА) на основании анализа полученных сведений о безопасности приняло решение о внесении новых предостережений в инструкцию по медицинскому применению гидрохлортиазида. В послерегистрационном периоде появилась информация о том, что гидрохлортиазид может вызывать острую транзиторную миопию и острую закрытоугольную глаукому.

Симптомы развития этих нежелательных побочных реакций включают снижение зрения, боль в глазах и могут развиваться через несколько часов или недель после начала применения препарата. Закрытоугольная глаукома может привести к полной утрате зрения. При развитии осложнений рекомендуется прекратить прием гидрохлортиазида. Повышение внутриглазного давления может потребовать проведения хирургического вмешательства. Эти данные позволяют считать индапамид препаратом выбора из группы диуретиков у пациентов с АГ и имеющейся офтальмологической патологией.

Ряд других препаратов, применяемых в кардиологии, также может вызывать нежелательные побочные реакции со стороны органа зрения. В первую очередь это относится к статинам:

• при использовании аторвастатина может отмечаться амблиопия, сухость конъюнктивы, нарушение аккомодации глаза, кровоизлияние в глаз, глаукома;
• правастатина - дисфункция черепно-мозговых нервов (непроизвольные движения глаз), прогрессирование катаракты, офтальмоплегия;
• флувастатина - прогрессирование катаракты (помутнение хрусталика), офтальмоплегия, нарушение функции экстраокулярных мышц вследствие дисфункции некоторых черепно-мозговых нервов;
• симвастатина - расплывчатость зрения.

При приеме сердечных гликозидов возможно нарушение цветового зрения, снижение остроты зрения, скотома, макро- и микропсия. На фоне приема клопидогреля - развитие катаракты и конъюнктивита.

Амиодарон заслуживает особого внимания

Особого внимания требует прием пациентами амиодарона. Часто при его приеме в эпителии роговицы возникают микроотложения, состоящие из сложных липидов, включая липофусцин, они обычно ограничены областью зрачка и не требуют прекращения лечения и исчезают после отмены препарата. Иногда они могут вызывать нарушения зрения в виде появления цветного ореола или нечеткости контуров при ярком освещении.

В литературе описаны несколько случаев неврита зрительного нерва/зрительной нейропатии на фоне терапии амиодароном. Поскольку неврит зрительного нерва может приводить к слепоте, то при появлении нечеткости зрения или снижения остроты зрения на фоне приема амиодарона рекомендуется провести полное офтальмологическое обследование, включая фундоскопию, и в случае выявления неврита зрительного нерва прекратить прием амиодарона.

Видение черных точек и пятен

Большинство указанных выше лекарственных препаратов используются в комплексной терапии метаболического синдрома и сахарного диабета. Офтальмолог может первым обнаружить на глазном дне изменения, характерные для сахарного диабета (СД), когда пациенты приходят с жалобами на понижение зрения, видение черных точек и пятен, не подозревая о наличии у них СД. Помимо ретинопатии при диабете развиваются катаракта, вторичная неоваскулярная глаукома, поражение роговицы в виде точечных кератопатий, рецидивирующих эрозий, трофической язвы, эндотелиальной дистрофии, отмечаются также блефариты, блефароконъюнктивиты, ячмени, иридоциклиты, иногда поражаются глазодвигательные нервы.

Пероральные сахароснижающие средства (ПСС) в начале лечения могут привести к временному нарушению зрения из-за снижения содержания глюкозы в крови. Этот феномен возможен и при интенсификации инсулинотерапии с резким улучшением контроля углеводного обмена. В начальной стадии инсулинотерапии могут возникать и нарушения рефракции, обычно временные.

Прием ПСС из группы тиазолидиндионов - росиглитазона - может быть причиной обострения диабетического макулярного отека со снижением остроты зрения.

Наиболее частое проявление - увеит

Спектр глазных проявлений ревматических заболеваний достаточно вариабелен: от довольно "безобидных" конъюнктивитов и эписклеритов до тяжелых увеитов, ведущих к резкому нарушению зрительных функций вплоть до слепоты.

Наиболее частым и характерным офтальмологическим проявлением ревматических заболеваний является поражение сосудистой оболочки глаза, обозначаемое термином "увеит". В зависимости от локализации и протяженности он может быть передним (ирит, иридоциклит), средним (задний циклит, периферический увеит), задним (хороидит, хориоретинит) или тотальным (панувеит).

В ряде случаев преимущественным поражением глаз при ревматических заболеваниях оказывается ретиноваскулит (поражение сосудов внутренней, сетчатой оболочки глаза) и ретинопапиллит, при котором в процесс вовлекается зрительный нерв.

Широко используемые в лечении ревматических заболеваний нестероидные противовоспалительные препараты также могут вызывать нарушения со стороны органа зрения. В частности, на фоне назначения индометацина может наблюдаться диплопия, нечеткость зрительного восприятия, помутнение роговицы, конъюнктивит; на фоне ибупрофена - неясное зрение или двоение, обратимая токсическая амблиопия, сухость и раздражение глаз, отек конъюнктивы и век (аллергического генеза), скотома. Терапия диклофенаком может вызывать снижение остроты зрения, диплопию, скотому; лечение мелоксикамом - нарушение зрения и конъюнктивит; тиапрофеновой кислотой - зрительные расстройства: расплывчатость видения, изменения цветоощущения, токсическая амблиопия. Наконец, лечение целекоксибом может вызывать нечеткость зрения, катаракту, конъюнктивит, боль в глазах, глаукому. Нарушение зрения может сопровождать прием анальгетиков, например, кеторолака, трамадола, катадолона.

Потенциальная опасность бифосфонатов,
глюкокортикостероидов, иммунодепрессантов

Бифосфонаты (алендронат, памидронат, золедронат), широко используемые в настоящее время для лечения остеопороза, могут быть причиной развития увеита и ирита. У некоторых пациентов указанные воспалительные реакции развиваются уже в течение первого месяца после приема этих препаратов.

У пациентов с подозрением на увеит, вызванный приемом лекарства, должна быть прекращена терапия этим средством, проведено офтальмологическое обследование и назначено соответствующее лечение для снятия воспаления. При своевременной диагностике и лечении медикаментозно обусловленный увеит почти всегда является обратимым.

На фоне длительного приема глюкокортикостероидов возможно развитие глаукомы, стероидной катаракты, повышение внутриглазного давления, экзофтальм.

Иммунодепрессанты также могут оказывать серьезное влияние на орган зрения, особенно при необходимости их длительного приема. Метотрексат способен вызывать нарушение зрения, конъюнктивит, избыточное слезотечение, катаракту, светобоязнь, корковую слепоту (при высоких дозах); гидроксихлорохин - нарушение остроты зрения, нарушение аккомодации, отек и помутнение роговицы, скотому, фотофобию, а при длительном применении в высоких дозах также и ретинопатию (в том числе с нарушением пигментации и дефектами полей зрения), атрофию зрительного нерва, кератопатию, дисфункцию цилиарной мышцы.

Терапия хлорохином при длительном применении может приводить к помутнению роговицы, поражению сетчатки глаза, нарушению зрения; а лефлуномидом - к нечеткости зрения, катаракте, конъюнктивиту.