kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Фармкоррекция гиперлипидемий

Н.О.ЗАХАРОВА,
проф., д.м.н, СамГМУ

Высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в России объясняется высокой распространенностью факторов риска (ФР) атеросклероза среди населения, основным из которых является дислипидемия. Нормальный уровень общего холестерина (ХС) в крови наблюдается менее чем у половины жителей России. Однако опыт многих стран свидетельствует о положительном эффекте различных программ по профилактике ССЗ и борьбе с атеросклерозом. Стержнем этих программ является выявление и коррекция гиперлипидемий среди взрослого населения.

Прежде чем обсуждать практические подходы к лечению гиперлипидемий, имеет смысл определить цели этого лечения (табл. 1). Они зависят от многих факторов: типа гиперлипидемий и ее тяжести, степени риска сосудистых осложнений, наличия других ФР (курение, АД выше 140/90 мм рт. ст., ишемическая болезнь сердца (ИБС) у родственников).

Таблица 1. Цели гиполипидемической терапии
Категории пациентов Искомый уровень снижения общего ХС, ммоль/л Искомый уровень снижения ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), ммоль/л
Здоровые с 1 ФР < 6,2 < 4,2
Здоровые с более чем двумя ФР < 5,2 < 3,4
Больные ИБС, сахарным диабетом < 3,9 < 2,6

Важную роль в профилактике ИБС играет диетическое питание. В 1950-1960 гг. были получены неопровержимые доказательства зависимости риска развития ИБС от особенностей питания. В связи с этими данными были разработаны диетические рекомендации: пища должна содержать 15% белков, 55% углеводов и 30% жиров от суточной калорийности. Следует ограничивать прием жиров животного происхождения и молока. Вместо них целесообразно употреблять в пищу растительные масла, продукты моря. Рацион должен быть богат овощами, фруктами, клетчаткой и растворимыми пищевыми волокнами и пектинами.

Доказана эффективность средиземноморской (лионской) диеты с повышенным содержанием α-линоленовой кислоты. Эта диета предписывает пациенту, с одной стороны, употреблять больше хлеба, плодов, зелени, рыбы, а с другой - меньше говядины, баранины и свинины, которые можно заменять мясом птицы. Также следует есть побольше фруктов. В исследовании "Lyon Heart Study" был получен почти сенсационный результат: достоверное снижение на 73% риска сердечнососудистой летальности и заболеваемости среди пациентов, придерживавшихся гиполипидемической диеты, по сравнению с контрольной группой.

И все же, если диетотерапия и другие нефармакологические методы коррекции гиперлипидемий недостаточно эффективны в течение 2-6 мес., неизбежен переход к медикаментозной терапии. Гиполипидемическая терапия должна быть рассчитана на длительное (в идеале, постоянное) применение.

Установлены основные принципы коррекции гиперлипидемий:

  • медикаментозное лечение должно сочетаться со всеми немедикаментозными мероприятиями для достижения эффекта меньшими дозами препаратов;
  • начинать медикаментозную терапию надлежит с минимальной дозы препарата;
  • повышать дозу при отсутствии желаемого эффекта (целевого уровня ХС ЛПНП) следует не ранее, чем через 1-2 мес. лечения;
  • дозу препарата можно снизить, если общий ХС < 3,6 ммоль/ л;
  • переходить к комбинации гиполипидемических препаратов целесообразно в том случае, если желаемый гиполипидемический эффект не достигнут в течение 6-12 мес.

ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ   ЛС

К препаратам, преимущественно снижающим уровень общего ХС, относятся статины. Никотиновая кислота и ее производные, фибраты и компоненты рыбьего жира снижают уровень преимущественно липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), а также триглицеридов.

Статины

В 1976 г. был открыт новый класс антибиотиков - монокамины, которые избирательно подавляют активность фермента, катализирующего раннюю реакцию биосинтеза ХС. К препаратам этой группы, названных статинами, относятся ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин, розувастатин и другие средства, полученные микробиологическим или синтетическим методами. Торговые названия перечисленных ЛС, зарегистрированные в России, приведены в таблице 2.

Таблица 2. Торговые названия статинов, представленные на фармрынке РФ
МНН Торговые названия
Ловастатин Апекстатин, Веро-ловастатин, Кардиостатин, Ловастатин, Медостатин, Ровакор, Холетар
Симвастатин Авестатин, Акталипид, Атеростат, Вазилип, Зокор, Зокор форте, Зорстат, Овенкор, Симвагексал, Симвакард, Симвакол, Симвалимит, Симвастатин, Симвастол, Симвор, Симгал
Правастатин Липостат, Правастатин
Флувастатин Лескол, Лескол форте
Аторвастатин Атомакс, Аторис, Липона, Липримар, Липтонорм, ТГ-тор, Торвакард, Тулип
Розувастатин Крестор

Основная часть ХС, транспортируемая липопротеидами плазмы, поступает не из внешних источников, а синтезируется внутри организма - главным образом в печени. Под действием статинов снижается содержание ХС в клетках печени, уменьшается уровень общего ХС на 22-42% и ХС ЛПНП на 27-60% в зависимости от препарата и его суточной дозы. При лечении статинами уже на первом году отмечается существенное снижение частоты ишемических осложнений. Было доказано, что статины, кроме гиполипидемического действия, вызывают стабилизацию атеросклеротических бляшек и уменьшают их наклонность к разрыву, воздействуя на функцию эндотелия, уменьшают наклонность коронарных артерий к спазму, подавляют реакцию воспаления. Рядом исследований подтверждено, что статины положительно влияют на ряд показателей, определяющих наклонность к тромбообразованию (вязкость крови, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, концентрацию фибриногена и др.).

Все статины быстро всасываются после приема внутрь (от 30 до 98%), их концентрация в крови достигает максимума через 0,5-4 ч.

Гипохолестеринемический эффект появляется уже через 3 дня после начала лечения. Максимальный эффект достигается через 4-6 нед. приема препарата. Общий уровень ХС плазмы крови возвращается к исходному уровню через 1 мес. после отмены препарата.

За исключением аторвастатина, остальные представители рассматриваемой фармгруппы частично выводятся почками (от 6% до 20%). В связи с этим у больных с почечной недостаточностью сывороточная концентрация статинов может быть повышена.

Основной путь биотрансформации статинов осуществляется печенью с выведением вместе с желчью. Статины назначаются в дозе от 5 до 80 мг/сут. однократно вечером в 19-20 ч. во время ужина, или же в 2 приема (утром и вечером). В связи с тем, что биосинтез ХС осуществляется главным образом во время сна, вечерний прием препарата более эффективен, чем утренний.

Побочные эффекты на фоне монотерапии статинами встречаются редко (в 1-2% случаев). Среди них - диспепсические расстройства, кожная сыпь, зуд, расстройства сна, концентрации внимания. При лечении высокими дозами статинов может развиться лекарственный гепатит (у 1% больных) с повышением аланиновой и аспарагиновой трансаминаз в сыворотке крови, что требует отмены препарата. Крайне редко статины вызывают миозит и миопатию, размягчение мышц (рабдомиолиз). Риск подобных осложнений выше у больных, получающих одновременно другие гиполипидемические препараты (фибраты, никотиновая кислота).

Клиническими исследованиями доказано, что статины позволяют удерживать показатели общего ХС ниже 5,2 ммоль/л и уменьшают общую и сердечно-сосудистую смертность.

Никотиновая кислота и ее производные

Никотиновая кислота представляет собой витамин РР из группы В. Дозы этого вещества, вызывающие гиполипидемический эффект (до 2-3 г/ сут.), во много раз выше дозировок, применяемых для профилактики гиповитаминоза. Никотиновая кислота подавляет липолиз в жировой ткани, что ведет к снижению притока свободных жирных кислот в печень, синтеза триглицеридов и ЛПОНП. Наиболее выраженный эффект препарат оказывает на уровень липопротеидов и концентрацию триглицеридов в плазме крови.

Применение никотиновой кислоты затрудняется реакциями, вызванными расширением сосудов (около 10%), ощущением приливов, жара, покраснением лица, которые ослабевают и исчезают через несколько дней или недель лечения постоянной дозой препарата. Возможно повышение уровня сахара крови и гепатотоксические реакции, повышение уровня трансаминаз, холестатической желтухи, паренхиматозных некрозов. Пролонгированные формы никотиновой кислоты дают меньше кожных, больше гепатотоксических реакций, способствуют образованию желчных камней, обострению язвенной болезни, пигментации кистей.

Никотиновую кислоту начинают принимать с малых доз после еды, сначала 50 мг 1 раз после ужина, затем 100 мг, позже 2 приема, затем 3 приема. Дозу увеличивают очень медленно, чтобы достичь суточной дозы 2-3 г, в течение 1-2 мес. Другая схема увеличения дозы никотиновой кислоты: первая неделя - 3 приема по 100 мг, вторая неделя - 3 приема по 200 мг, третья - 3 приема по 400 мг и четвертая неделя - 3 приема по 1000 мг. Для того чтобы избежать чувства жара и покраснения лица, до приема никотиновой кислоты не следует пить кофе и горячие напитки, за 30 мин. до приема препарата можно принять 0,5 г ацетилсалициловой кислоты.

Фибраты

Данная группа препаратов обладает гипотриглицеридемическим действием. Фибраты используются преимущественно для лечения гиперлипидемий, сопровождающихся высоким уровнем триглицеридов и риском развития панкреатита. Они снижают уровень триглицеридов до 50%. Кроме того, при их применении наблюдается снижение фибриногена, агрегации тромбоцитов и активация фибринолиза.

Побочными действиями фибратов являются боли в желудочно-кишечном тракте, астения, миалгия (иногда миопатия), увеличение печеночных ферментов. Фибраты способны вызывать образование желчных камней. Основными показаниями для назначения фибратов являются высокий уровень триглицеридов, низкий уровень ЛПВП или сочетание этих факторов риска.

К фибратам относятся гемфиброзил (Иполипид), фенофибрат (Липантил 200-М), цепрофибрат (Липанор). Липантил 200-М является в настоящее время наиболее эффективным и широко применяемым фибратом, обеспечивающим коррекцию липидного профиля при однократном приеме в сутки.

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Комбинированное лечение с использованием гиполипидемических средств считается одним из самых сложных вопросов в современной клинической липидологии. Основные задачи комбинированной терапии следующие:

  • обеспечение синергического эффекта при выраженных гипертриглицеридемиях;
  • усиление гипохолестеринемического эффекта;
  • уменьшение побочных эффектов, возникающих при монотерапии;
  • оптимизация гиполипидемической терапии с точки зрения стоимости-эффективности.

Фармакоэкономически обоснованным для начала терапии гипертриглицеридемии следует признать применение фибратов, а при коррекции изолированной гиперхолестеринемии - статинов. При добавлении второго препарата в схему лечения необходимо снижать дозу первого.

Для фармкоррекции гипертриглицеридемии можно использовать следующие комбинации:

  • фенофибрат 2 00 мг + аторвастатин 20-40 мг;
  • гемфиброзил 600-1200 мг + правастатин 20-40 мг;
  • фенофибрат 200 мг + симвастатин 10-20 мг;
  • ципрофибрат 100 мг + аторвастатин 20-40 мг.

К сожалению, врачу порой трудно убедить больного в целесообразности постоянного приема дорогостоящих гиполипидемических препаратов. Долг специалистов, ученых, руководителей здравоохранения и фармслужбы - донести до сознания медиков и пациентов тот факт, что возможность предотвращения прогрессирования атеросклероза и даже возможность обратного его развития посредством оздоровления образа жизни и направленного применения гиполипидемических препаратов является научно доказанным фактом.


 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.



 
----