Главным природным гормоном желтого тела является прогестерон. Прогестерон синтезируется не только в яичниках, но и в надпочечниках (корковый слой), в плаценте, а у мужчин - в яичках и в надпочечниках.

Биосинтез прогестерона - сложный процесс, в который вовлечены многие ферментные системы (рис. 1), причем активность ферментов, участвующих в синтезе прогестерона, изменяется в зависимости от фазы менструального цикла. Так, в секреторную (лютеиновую) фазу цикла концентрация прогестерона в крови женщин достигает максимального уровня (2 мкг/дл), тогда как вне лютеиновой фазы концентрация прогестерона в крови низкая и примерно равна концентрации, выявляемой в крови мужчин (примерно 0,03-0,05 мкг/дл).

Главная функция, выполняемая прогестероном, заключается в обеспечении перехода слизистой оболочки матки из фазы пролиферации в секреторную фазу, а в случае оплодотворения - в обеспечении перехода эндометрия в состояние, при котором становятся возможными нидация оплодотворенной яйцеклетки и ее развитие (прогестерон, кроме того, уменьшает возбудимость и сократимость мышц матки и маточных труб).

Известно, что прогестерон является предшественником эстрогенов, андрогенов и некоторых гормонов коры надпочечника (рис. 1), однако ни прогестерон, ни его ближайшие аналоги, состоящие из 20 углеродных атомов, не проявляют ни эстрогенной, ни андрогенной активности (для прогестерона свойственна антиэстрогенная активность). Вместе с тем многие аналоги - производные 19-нортестостерона - проявляют андрогенное или антиэстрогенное или эстрогенное, а в некоторых случаях - анаболическое действие.

Одним из главных применений гестагенов является их применение в качестве оральных контрацептивов, в том числе и комбинированных эстроген-гестагенных (табл. 5, 6). Однако гестагены применяются также при многих заболеваниях и патологических состояниях, обусловленных недостаточностью функции желтого тела, при эндометриозе, функциональных маточных кровотечениях и других болезнях (табл. 4). Высокая клиническая эффективность гестагенов, однако, доказана не при всех этих заболеваниях. В частности, гестагены нередко применяются при повторяющихся, или привычных, абортах (abortus habitualis), однако эти препараты оказываются эффективными только при тех формах привычных абортов, при которых содержание прогестерона в крови понижено. Некоторые исследователи полагают, что уменьшение количества прогестерона в организме при привычных абортах является отражением повреждения плода или плаценты, и это само по себе ведет к аборту скорее, чем уменьшение содержания прогестерона.

Таблица 4. Препараты гестагенов
Название препарата	Показания	Противопоказания	Побочные эффекты
Progesterone 1% и 2,5% растворы (10 и 25 мг) в масле в ампулах, по 1 мл. Вводят под кожу и внутримышечно	Аменорея Ановуляторные маточные кровотечения Бесплодие (лечение проводят после применения эстрогенов) Недонашивание беременности при недостаточности функции желтого тела Гипогенитализм, альгодисменорея Привычный аборт (до IV месяца беременности) Нарушение функции печени, гепатит Рак молочной железы и половых органов Склонность к тромбозам.	Повышение артериального давления Отеки
Hydroxyprogesterone caproate 12,5% (0,125 г) и 25% (0,25 г) растворы в масле в ампулах по 1 мл. Вводят в/м. (Аналоги - препарат Duralutin и др.)	Патологические процессы, обусловленные недостаточностью желтого тела (угрожающий или начинающийся выкидыш в первой половине беременности) Аменорея Функциональные маточные кровотечения Рак матки и молочной железы	Нарушения функции, печени, гепатиты	Одышка, аллергические реакции
Ethisterone (Pregninum) Таблетки по 0,01 г (под язык)	Патологические процессы, обусловленные недостаточностью желтого тела Аменорея Альгоменорея Бесплодие (лечение - после предварительного применения эстрогенов)	Нарушения функции печени, гепатиты
Norethisterone Таблетки по 0,005 г (5 мг) для приема внутрь(аналоги - препараты Norcolut, Norlutin, Nor-Q.D и др.)	Предменструальный синдром Мастодиния Дисфункциональные маточные кровотечения Кистозная гландулярная гиперплазия эндометрия Эндометриоз (лечение длительное - до 6 месяцев) Аденомиоз Климактерический синдром Дисменорея с укорочением секреторной фазы Угнетение лактации Контрацепция в период лактации	Опухоли грудной железы и половых органов Склонность к тромбозам Нарушение функции печени, гепатит Беременность Маточные кровотечения неясной этиологии	Тошнота Аллергическая кожная сыпь Парестезии Диспепсия Прорывные кровотечения Изменения массы тела Нагрубание молочных желез
Allylestrenol (Turinal) Таблетки no 0,005 г	Угрожающий выкидыш Привычный выкидыш Угроза преждевременных родов	Нарушение функции печени, синдром Дубина-Джонсона и Ротора Токсикозы беременности и герпес в анамнезе	Головная боль Головокружение Диспепсия Гипертрихоз Отеки Увеличение массы тела
Dydrogesterone (Dufaston) Таблетки по 0,005 г и 0,01 г	Бесплодие Угрожающий аборт Дисменорея Эндометриоз Нерегулярность менструального цикла Вторичная аменорея Функциональные маточные кровотечения	Нарушение функции печени, гепатиты	Иногда сильные маточные кровотечения (при этом необходимо увеличить дозу препарата)
Norethisterone (Micronor) Таблетки по 0,35 мг (Primolut-Nor) Таблетки по 0,5 мг и 10 мг	Контрацепция в период лактации Дисфункциональные маточные кровотечения Эндометриоз Прогестиновая недостаточность	Беременность Тромбоэмболии Тромбофлебит Нарушение мозгового кровообращения Кровотечения из половых путей неясной этиологии Гормонозависимые опухоли, в том числе и опухоли молочной железы	Нагрубание молочных желез Увеличение массы тела Кровянистые выделения из влагалища Диспепсия Кожная сыпь Парестезии
Medroxyprogesterone Acetate Таблетки 2,5 мг, 5 мг, 10 мг Раствор Depo-Provera: 100 мг/мл и 400 мг/мл (аналоги - Аmen, Сurretab, Cycrin, Provera	Аменорея Маточные кровотечения Рак эндометрия и почек Эндометриоз Контрацепция	Нарушение функции печени Рак эндометрия и почек Эндометриоз Опухоли грудной железы и половых органов	Аллергические реакции Тромбоэмболические осложнения Головная боль Тошнота Дисменорея Маточные кровотечения
Norethindrone Acetate Таблетки по 0,005 г (5мг) (аналоги - Ауgestin, Norlutate)	Аменорея Маточные кровотечения Эндометриоз	см. Norethisterone	см. Norethisterone
Линестренол (Orgametril - Organon) Таблетки по 0,005 г	Дисфункциональные маточные кровотечения Эндометриоз Мастопатия Необходимость отсрочки менструации	Беременность Тяжелые заболевания печени Вагинальные кровотечения неясной этиологии	"Кровотечения прорыва" Желудочно- кишечные расстройства
Примечание: Гестагены применяются также в качестве оральных контрацептивов либо в чистом (per se) виде (препараты Micronor, Noviday, Norplant, Postinor и др.), либо в составе комбинированных оральных контрацептивов (см. табл. 5, 6, 6a).

Многие гестагены противопоказаны при беременности, поскольку они могут вызвать маскулинизацию плода женского пола и стать причиной развития врожденных аномалий.

Гестагены длительного действия, например, медроксипрогестерон, подавляют овуляцию на длительный период и одной из главных проблем, связанных с их применением, является проблема медленного восстановления овуляции после завершения лечения. Так, после однократного внутримышечного введения препарата медроксипрогестерона - Depo-Provera - средняя длительность его действия от последней инъекции до возобновления овуляции равна примерно 6-и месяцам. В связи с этим гестагены длительного действия не следует назначать женщинам, которые планируют беременность в ближайшее после окончания лечения время.

К серьезным побочным эффектам прогестинов относятся вызываемые ими беспорядочные маточные кровотечения, маточные кровотечения после отмены препарата (через 3-4 дня после прекращения приема), задержка жидкости в организме, аменорея, изменение либидо и др. (см. таблицу 4).

МЕДРОКСИПРОГЕСТЕРОН (Medroxyprogesteron )

Медроксипрогестерон является производным прогестерона, обладающим прогестиновой активностью, но не проявляющим ни андрогенного, ни эстрогенного действия. Основное действие медроксипрогестерона заключается в предотвращении овуляции вследствие угнетения секреции гонадотропных гормонов (особенно ЛГ). Кроме того, медроксипрогестерон подавляет процессы, подготавливающие эндометрий к имплантации оплодотворенной яйцеклетки, повышает вязкость слизи шейки матки, препятствуя проникновению сперматозоидов, а также уменьшает интенсивность вазомоторных реакций у женщин при менопаузе.

Созданы многочисленные лекарственные препараты, содержащие в качестве действующего вещества медроксипрогестерон:

1. Депо-Провера (Depo-Provera, фирма Upjohn, США). Стерильная суспензия для внутримышечного применения. В 1 мл препарата Depo-Provera 150 мг/мл и препарата Depo-Provera 50 мг/мл содержится соответственно 150 мг и 50 мг медроксипрогестерона ацетата. Отличительное свойство препарата Депо-Провера, являющегося гестагеном для парентерального применения, - сравнительно большая длительность действия: после внутримышечного введения он всасывается медленно, создавая низкие, но постоянные концентрации в крови. Так, максимальная концентрация медроксипрогестерона в крови после однократного внутримышечного введения достигается через 4-20 дней, а остаточная концентрация его в плазме крови выявляется даже через 7-9 месяцев после инъекции.

   В плазме крови медроксипрогестерон на 90-95% связан с белками, причем препарат проникает через гемато-энцефалический барьер и в грудное молоко. Метаболизирует медроксипрогестерона ацетат в печени, причем примерно половина введенного в организм его количества выводится с желчью в неизмененном виде, а период его полувыведения (Т1/2) равен примерно двум месяцам.

   Основные показания к применению препарата Депо-Провера - эндометриоз и контрацепция. При эндометриозе препарат назначается по 50 мг 1 раз в неделю или по 100 мг 1 раз в две недели в течение 6 месяцев, а в качестве контрацептива назначается в дозе 150 мг каждые 3 месяца (первую инъекцию рекомендуется производить на 5-ый день менструального цикла или на шестой неделе после родов).

   Основные побочные эффекты препарата Депо-Провера - аллергическая сыпь, анафилактическая реакция, тромбоэмболические осложнения, бессонница, сонливость, нервозность, головная боль, тошнота, аменорея, нарушение менструального цикла, увеличение массы тела, понижение толерантности к глюкозе. Возникающие при приеме препарата беспорядочные маточные кровотечения можно устранить дополнительным кратковременным назначением эстрогенов (например, 0,1 мг этинилэстрадиола) в период с 7 по 21 день цикла. При прекращении лечения препаратом возможен синдром отмены - маточные кровотечения, аменорея.

2. Провера (Provera, фирма Upjohn, США). Таблетки, содержащие по 0,005 г и 0,001 г медроксипрогестерона. Назначается при дисфункциональных (ановуляторных) маточных кровотечениях, а также с целью коррекции нежелательного воздействия эстрогенных препаратов на эндометрий, дифференциальной диагностики первичной и вторичной аменореи и при эндометриозе.

   При ановуляторных маточных кровотечениях Провера назначается в дозе 5-10 мг/сутки в течение 10 дней, а при эндометриозе - в дозе 10 мг 3 раза в сутки в течение 90 дней, начиная с первого дня менструального цикла.

3. Фарлутал (Farlutal, фирма Pharmacia, Швеция). Таблетки, содержащие по 0,5 г медроксипрогестерона ацетата, и суспензия для инъекций по 2,5 мл и 5 мл (1 мл - 0,2 г) во флаконах.

4. МПА 250/500 Гексал (МРА 250/500 Hexal, фирма Hexal Pharma, Германия). Таблетки, содержащие по 0,25 и 0,5 г медроксипрогестерона ацетата.

5. Специальные лекарственные формы медроксипрогестерона для применения в онкологии (при гормо-нально-зависимых формах рецидивирующего рака молочной железы у женщин в менопаузе, раке эндометрия, раке почки) - Provera for usage in oncology (Upjohn, США), Depo-Provera for usage in oncology (Upjohn, США).

Кроме того, медроксипрогестерон является одним из компонентов некоторых комбинированных (эстроген-гестагенных) оральных контрацептивов и препаратов для ЗГТ (например, препарат Divina).

Источник: Бороян Р.Г. Клиническая фармакология для акушеров-гинекологов: Практическое руководство для врачей. — Москва: ООО "Медицинское информационное агентство", 1997. - 224с., ил.