При недостаточности кровообращения отмечаются нарушение сократительной способности миокарда и гемодинамики, венозное полнокровие органов, изменения водно-солевого обмена, проявляющиеся избыточным накоплением натрия и жидкости в организме, гипоксия и ацидоз, нарушения функционального состояния различных органов и систем. Исходя из этого, лечение недостаточности кровообращения у беременных включает мероприятия, направленные на усиление сократительной способности миокарда; подавление активности антинатрийуретической и антидиуретической регулирующих систем (В. И. Метелица, 1970); уменьшение венозного притока к сердцу; улучшение обменных процессов и трофики миокарда; борьбу с гипоксией и ацидозом; нормализацию функционального состояния различных органов и систем; повышение реактивности организма матери и плода.

I. Сердечные гликозиды являются основными лекарственными средствами, оказывающими избирательное действие на миокард (см. также Средства, действующие на исполнительные органы).

Важнейшими условиями эффективного лечения недостаточности кровообращения у беременных являются индивидуальный (!) подбор сердечных гликозидов, определение их дозировки и путей введения.

Сердечные гликозиды показаны при недостаточности кровообращения I, II (А и Б) и III стадии. Следует, однако, отметить, что и при компенсированных пороках сердца в определенные периоды беременности (26-32 нед, непосредственно перед родами и в период родов), когда нагрузка на сердечно-сосудистую систему значительно возрастает, возникает необходимость в назначении мягко действующих сердечных гликозидов (например, препаратов горицвета).

Нецелесообразно назначать сердечные гликозиды при компенсированной недостаточности клапанов аорты, так как, удлиняя диастолу, они способствуют нарастанию обратного тока крови и увеличению нагрузки объемом.

При остром миокардите любой этиологии, инфаркте миокарда и частых приступах стенокардии сердечные гликозиды следует применять очень осторожно, только при выраженной декомпенсации.

Сердечные гликозиды эффективны при мерцательной аритмии, трепетании предсердий и пароксизмальной тахикардии. Прежде чем назначать сердечные гликозиды при пароксизмальной тахикардии, необходимо выяснить вызвавшие ее причины.

При недостаточности кровообращения, сопровождающейся выраженной тахикардией, показаны сердечные гликозиды, оказывающие выраженный ваготропный эффект (дигитоксин, дигоцрин). В то же время при нормальной частоте сердечных сокращений или брадикардии следует применять препараты, обладающие слабым ваготоническим действием: строфантин, коргликон, адонизид.

Побочные явления: тошнота, рвота, резкая брадикардия, аритмия (экстрасистолия и нарушение проводимости), ухудшение коронарного кровообращения.

Показателем передозировки сердечных гликозидов, кроме приведенных клинических симптомов, являются снижение сегмента ST, уменьшение волны Т, удлинение интервала Р-Q, экстрасистолия (бигемения, тригемения, политопные экстрасистолы).

При появлении побочных явлений необходимо уменьшить или на несколько дней отменить сердечные гликозиды и назначить атропина сульфат по 1 мл 0,1 % раствора 2 раза в день подкожно, кофеин-бензоат натрия по 1 мл 10 % раствора подкожно 1-2 раза в сутки, унитиол (Unithiolum) внутримышечно по 5-8 мл 5 % раствора в первые 2 дня 2-3 раза в сутки, затем по 1-2 раза в сутки.

Противопоказания к применению: выраженная брадикардия, атриовентрикулярная блокада любой степени, приступы Морганьи-Эдемса-Стокса.

При почечной недостаточности дозу сердечных гликозидов следует уменьшить в 2-3 раза.

Необходимо осторожно применять комбинации гликозидов с салуретиками (например, фуросемидом), резерпином, усиливающим их действие, аминофиллином и симпатомиметическими аминами, увеличивающими возбудимость сердца.

Сердечные гликозиды следует применять в сочетании с препаратами калия - калия хлоридом по 0,5-1 г 3 раза в день или калия оротатом (Kalii orotas) по 0,5 г 3 раза в день под контролем данных электрокардиограммы.

Как известно, при лечении сердечными гликозидами беременных с недостаточностью кровообращения различают две фазы: I - насыщающую (от момента начала лечения до наступления клинического эффекта) и II - поддерживающую, во время которой назначают малые дозы сердечных гликозидов, необходимые для поддержания достигнутой компенсации.

Критерием эффективности лечения гликозидами является замедление частоты сердечных сокращений (до 70-80 в 1 мин), уменьшение одышки и отеков, увеличение диуреза на 100-150%.

В зависимости от времени, необходимого для достижения оптимального терапевтического эффекта, определяют темп дигитализации: быстрый (в течение суток), средний (3-4 дня) или медленный (более 5 дней).

В табл. 1, составленной на основании данных Б. Е. Вотчала (1965) и А. И. Грицюка (1983), приведена дозировка основных сердечных гликозидов при различных темпах дигитализации.

Таблица 1. Схема дозировок основных сердечных гликозидоз при рззличных темпах дигитллизации
Темп дигитализации	Строфантин внутривенно, мг	Дигоксин, мг		Целанид, мг		Лантозид внутрь в каплях	Дигитоксин внутрь, мг	Наперстянка внутрь в порошке, г
		Внутривенно	Внутрь	Внутривенно	Внутрь
Быстрый	По 0,125 каждый час до оптимального эффекта	0,75, затем по 0,5 каждые 2 ч до оптимального эффекта	1,25, затем по 0,5 каждые 3-4 ч до оптимального эффекта	0,8, затем по 0,4 каждые 2 ч до оптимального эффекта	1, затем по 0,5 каждые 2 ч до оптимального эффекта	110, затем через 3-4 ч по 45	1,2, затем по 0,2 каждые 6-8 ч до оптимального эффекта	1, затем по 0,3 каждые 6-8 ч
Средний:
1-е сутки	0,25 2 раза	0,5+0,25	1,25	0,4 2 раза	0,5 4 раза	35 3 раза	0,8	0,3+0,3+0,2
2-е сутки	0,25±0,125	0,5+0,25	1,25	0,4 2 раза	0,5 4 раза	35 3 раза	0,6	0,3 2 раза
3-и сутки	0,25	0,5	1,0	0,4	0,5 4 раза	45 2 раза	0,5	0,3 2 раза
Медленный:
1-е сутки	0,25	0,5	0,75	0,4	0,25 4 раза	20 3 раза	0,5	0,3+0,2
2-е сутки	0,25	0,5	0,75	0,4	0,25 4 раза	20 3 раза	0,4	0,2 2 раза
3-и сутки	0,25	0,5	0,75	0,4	0,25 4 раза	20 3 раза	0,4	0,2 2 раза
4-е сутки	0,25	0,5	0,75	0,4	0,25 4 раза	20 3 раза	0,3	0,15 2 раза
5-е сутки	0,25	0,5	0,75	0,4	0,25 4 раза	20 3 раза	0,3	0,15 2 раза
6-е сутки	0,25	0,25-0,5	0,5	0,2-0,4	0,25 3 раза	15 3 раза	0,2	0,1 2 раза
7-е сутки	0,25	0,25-0,5	0,5	0,2-0,4	0,25 3 раза	15 3 раза	0,2	0,1 2 раза

Для каждой беременной схема лечения должна быть индивидуальной.

Темпы дигитализации

1. Быстрый тем дигиталазации. Учитывая, что для проведения быстрой дигитализации необходимы большие дозы сердечных гликозидов, которые могут оказать отрицательное влияние на сердечную деятельность плода, этот метод рекомендуется применять только при острой сердечно-сосудистой недостаточности, угрозе отека легких, недостаточности кровообращения II Б стадии с выраженным застоем в большом и малом круге кровообращения, необходимости быстро "разгрузить" беременную в связи с предстоящими в ближайшее время родами или операцией.
2. Средний темп дигитализации применяют при хронической недостаточности кровообращения II А и II Б стадии в I, II и III триместрах беременности.
3. Медленная дигитализация, при которой небольшие (средние) дозы назначают без предварительного периода насыщения, допустима при недостаточности кровообращения I и II А стадии в I и II триместрах беременности.

После достижения клинического эффекта любым методом дигитализации переходят на поддерживающие дозы, которые следует назначать длительно, в течение всей беременности; роды при недостаточности кровообращения проводят обязательно на фоне лечения сердечными гликозидами.

За 2-3 нед до родов тактика лечения сердечными гликозидами должна быть пересмотрена. Если по состоянию больной и характеру заболевания можно ожидать развития в родах сердечной недостаточности, требующей введения быстродействующих гликозидов (типа строфантина), необходимо в среднем за 5 дней (а при приеме дигитоксина - за 10-14 дней) отменить гликозиды, обладающие выраженным кумулятивным действием, и назначить препараты, лишенные этих свойств.

При быстром и среднем темпах дигитализации избирают обычно внутривенный способ введения препаратов либо используют гликозиды, которые не разрушаются в пищеварительном тракте, быстро всасываются и медленно выводятся (дигоксин, дигитоксин и др.).

Для поддерживающей терапии препараты назначают внутрь. При выраженном застое в портальной системе (увеличенной застойной печени и застойном гастрите) используют ректальный путь введения лекарств в виде свечей и микроклизм.

Широко используют траву горицвета, препараты наперстянки (дигоксин, целанид и др.), ландыша (настойка ландыша, коргликон) и строфантина. Внутривенное введение сердечных гликозидов целесообразно проводить капельно, сочетая их с витаминными препаратами, глюкозой и др. (см. ниже по странице).

• Препараты горицвета (Herba Adonidis vernalis) [показать] .

  Назначают при недостаточности кровообращения I стадии, а также при компенсированных пороках сердца в 26-32 нед беременности (в период максимальной гемодинамической нагрузки) и перед родами.

  Препараты горицвета действуют слабее, чем препараты наперстянки, обладают менее выраженным систолическим и диастолическим эффектом, меньше влияют на тонус блуждающего нерва, практически не кумулируют в организме. Их применяют в виде настоя (Inf. herbae Adonidis vernalis) по 4-6-10 г на 200 мл воды по 1 столовой ложке 3-4-5 раз в день, в виде таблеток "Адонис-бром" (Tab. "Adonis-brom"), содержащих по 0,25 г экстракта горицвета сухого и калия бромида; микстуры Бехтерева, содержащей также натрия бромид и кодеин, по 1 столовой ложке 3 раза в день.

• Препараты наперстянки [показать] .

  Наперстянка пурпуровая в порошке (Pulv. foliorum Digitalis). Содержит дигитоксин и гитоксин. Назначают внутрь в порошках, таблетках или свечах по 0,05-0,1 г 3-4 раза в день. После достижения необходимого лечебного эффекта подбирают индивидуальную поддерживающую дозу.

  Дигитоксин (Digitoxinum). Получают из наперстянки пурпуровой и шерстистой. Применяют:

  1. В таблетках, содержащих 0,0001 г дигитоксина. Сначала назначают 5-6 таблеток в сутки, при необходимости - в течение 2-3 дней. После достижения эффекта дозу уменьшают до 1-1,5 таблетки и подбирают поддерживающую дозу (1/2 таблетки 1-2 раза в день, или через 1-2-3 дня). Препарат может быть использован и для быстрой дигитализации (см. табл. 1).
  2. В свечах (Supp. Digitoxini) по 1-2 (0,00015 г) 1-2 раза в день в течение 2-5 дней с последующим уменьшением дозы.
  3. Внутривенно по 0,00025 г (1 мл 0,025 % раствора) медленно (в течение 5-6 мин) в 10-20 мл 20 % или 40 % раствора глюкозы либо изотонического раствора натрия хлорида. При быстрой дигитализации вводят 0,25 мг дигитоксина в 20 мл 5 % раствора глюкозы каждые 6-8 ч.

  Следует учесть, что дигитоксин мало разрушается в пищеварительном тракте, почти полностью всасывается, быстро достигается высокая концентрация его в крови (в 15-20 раз больше, чем при введении такой же дозы дигоксина). Обладает значительным кумулятивным действием, в связи с чем легко развиваются побочные явления, обусловленные передозировкой препарата. Строфантин может быть введен лишь через 10-14 дней после отмены препарата. Поэтому нецелесообразно назначение дигитоксина в последние недели беременности при угрозе развития отека легких во время родов.

  Кордигит (Cordigitum). Препарат из листьев наперстянки пурпурной, содержащий несколько гликозидов (дигитоксин, гитоксин и др.). Обладает менее выраженным кумулятивным действием, чем дигитоксин. Назначают по 1/2-1 таблетке, содержащей 0,0008 г препарата, 2 раза в день или по 1 свече (0,0008 г) 1-2 раза в день.

  Дигоксин (Digoxinum). Син. Ланакордин. Содержится в листьях наперстянки шерстистой. Обладает высокой кардиотонической активностью - относительно сильным систолическим эффектом, мочегонным действием и способностью замедлять ритм сердца. По сравнению с дигитоксином меньше связывается с белками сыворотки (по действию приближается к строфантину), быстрее выводится из организма и обладает меньшей кумулятивной способностью. Хорошо всасывается.

  Назначают внутрь в первый день по 0,00025 г (1 таблетке) 4-5 раз (1-1,25 мг/сут), постепенно уменьшая дозу до 0,00025 г 1-2 раза в день с последующим переходом на поддерживающую дозу (1/2-1 таблетка в день).

  Внутривенно вводят медленно по 0,00025-0,0005 г (1-2 мл 0,025 % раствора) в 10 мл 5 %, 20 % или 40 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Через 4-5 дней препарат назначают внутрь. Введение строфантина допускается не раньше чем через 24 ч после отмены дигоксина.

  Целанид (Celanidum). Син. Изоланид. Гликозид из листьев наперстянки шерстистой. Преимуществом препарата является относительно небольшая кумуляция при хорошем и быстром эффекте. По сравнению со строфантином оказывает более выраженное влияние на частоту сердечных сокращений.

  Назначают внутрь по 0,00025-0,0005 г 3-4 раза в день в виде 1-2 таблеток, содержащих 0,00025 г целанида, или по 10-15 капель 0,05 % раствора. После достижения клинического эффекта (на 3-5-й день) переходят на поддерживающую дозу (по 1/2-1-2 таблетки) или назначают по 10-20-30 капель 0,05 % раствора 1-2 раза в день.

  Внутривенно вводят по 0,0002-0,0004 г (1-2 мл 0,02 % раствора) 1-2 раза в сутки в течение 2-3 дней, после чего дозу уменьшают и постепенно переходят на прием внутрь. Для достижения быстрой дигитализации дозы значительно выше (см. табл. 1).

  Лантозид (Lantosidum). Содержит несколько гликозидов из наперстянки шерстистой. Применяют для поддерживающей терапии в стационарных условиях и амбулаторной практике. Назначают внутрь по 15-20 капель 2-3 раза в день и в виде микроклизм по 20-30 капель в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. По сравнению с препаратами наперстянки пурпуровой более эффективен, быстрее всасывается, обладает менее выраженными кумулятивными свойствами.

  Дигален-нео (Digalen-neo). Препарат из листьев наперстянки ржавой, оказывает характерное для препаратов наперстянки действие. Назначают внутрь по 10-15 капель 2-3 раза в день и подкожно по 0,5-1 мл.

• Препараты строфанта [показать] .

  Строфантин К. Состоит из смеси сердечных гликозидов, в основном, К-строфантина-β и К-строфантозида.

  Строфантин (см. также Средства, действующие на исполнительные органы) характеризуется высокой эффективностью, быстрым, но непродолжительным действием. Эффект проявляется через 2-10 мин после введения, максимум действия - через 30 мин - 1,5 ч. Вызывает выраженный инотропный эффект, мало влияя на частоту сердечных сокращений и проводимость по предсердно-желудочковому пучку.

  Не обладает кумулятивными свойствами. Однако если ранее беременная получала другие сердечные гликозиды, то перед назначением строфантина необходимо сделать перерыв, чтобы избежать токсических явлений, обусловленных сочетанным действием строфантина и накопившихся в организме гликозидов. Длительность перерыва определяется свойствами принимаемого ранее гликозида.

  Благодаря слабо выраженному влиянию на частоту сердечных сокращений строфантин (в отличие от препаратов наперстянки) можно назначать при недостаточности кровообращения с нормальной частотой сердечных сокращений и даже при брадисистолической форме мерцаний предсердий.

  Назначают внутривенно (вводить медленно! в течение 5-6 мин) по 0,00025-0,0005 г (0,5-1 мл 0,05 % раствора) препарата, предварительно разведенного в 10-20 мл 5 %, 20 % или 40 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Для капельного введения строфантин растворяют в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Учитывая кратковременность действия, строфантин желательно вводить 2 раза в сутки. Внутримышечно назначают только при невозможности внутривенного введения. В связи с резкой болезненностью инъекции предварительно вводят 5 мл 2 % раствора новокаина, и строфантин также разводят в 1 мл 2 % раствора новокаина.

• Препараты ландыша [показать] .

  Основными гликозидами ландыша являются конваллятоксин и конваллязид. Они нестойкие, отличаются небольшой силой действия, не обладают кумулятивным эффектом.

  Настойка ландыша (T-ra Convallariae). Применяют изолированно или в сочетании с препаратами валерианы и боярышника при неврозах и заболеваниях сердца в стадии компенсации.

  Коргликон. Содержит гликозиды из листьев ландыша. По характеру и быстроте действия приближается к строфантину, оказывает несколько более продолжительное и более выраженное вагусное действие.

  Назначают внутривенно (медленно!) по 0,5-1 мл 0,06 % раствора, разведенного в 10-20 мл 20 % или 40 % раствора глюкозы, или капельно в 100 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида 1-2 раза в сутки.

II. Диуретические средства являются важным фактором в комплексной терапии недостаточности кровообращения. Они увеличивают диурез, способствуют выведению из организма солей натрия и уменьшению гидрофильности тканей (см. также Средства, действующие на исполнительные органы).

По силе диуретического эффекта мочегонные средства можно разделить на мощные, умеренные и слабые (В. И. Метелица, 1980). Сильным действием обладают фуросемид, этакриновая кислота; умеренным - клопамид и дихлотиазид; слабым - спиронолактон, диакарб, калия ацетат. Сильно и умеренно действующие диуретические средства (салуретики) являются калийвыводящими, слабые - калийсберегающими.

Фуросемид. Син. Лазикс. Широко применяют при недостаточности кровообращения, сопровождающейся отеками. Эффективен при острой сердечно-сосудистой недостаточности (отеке легких) и отеке мозга. Оказывает выраженное гипотензивное действие. Мочегонный эффект наступает быстро (через несколько минут после внутривенного введения и в течение первого часа после приема внутрь) и длится непродолжительно (соответственно 3-4 и 4-8 ч). Действие препарата наиболее выражено в первые дни его приема, в связи с чем (а также из-за возможности развития гипокалиемии) его применяют короткими курсами с перерывами. Назначают внутрь по 1 таблетке (0,04 г) 1 раз в сутки (утром натощак) в течение 2-4 дней в неделю. При недостаточном эффекте дозу увеличивают до 2-3 таблеток (0,08-0,12 г) в день (интервал между приемами соетавляет 6 ч). Внутривенно или внутримышечно вводят по 0,02 г (2 мл 1 % раствора) 1 раз в 2 дня, в тяжелых случаях ежедневно. Следует избегать большого диуреза, который может вызвать выраженные расстройства электролитного состава крови. При длительном примененин препаратов дигиталиса фуросемид следует назначать осторожно, так как он меняет реакцию миокарда на сердечные гликозиды. Рекомендуется контроль содержания электролитов. Противопоказания к применению: тяжелая почечная и печеночная недостаточность. Не рекомендуется назначать в I триместре беременности. Кислота этакриновая. Син. Урегит. По действию приближается к фуросемиду. Не оказывает существенного влияния на электролитный обмен. Вызывает умеренный гипотензивный эффект. Действие проявляется через 30 мин - 1 ч, достигает максимума через 2 ч и продолжается 6-9 ч. Назначают по 1 (0,05 г) - 2 таблетки 1 раз в день (утром после еды) с последующим перерывом на 2-3 дня. Противопоказания к применению: анемия, почечная и печеночная недостаточность. Не рекомендуется назначать в I триместре беременности. Клопамид (Clopamidum). Син. Бринальдикс. По строению и действию приближается к фуросемиду. Обладает высокой натрийурети-ческой активностью (на 25-30 % больше, чем дихлотиазид), оказывает гипотензивное действие. Мочегонный эффект наступает через 1-3 ч после приема препарата и продолжается 8-24 ч (иногда дольше). Назначают по 1 (0,02 г) - 2 таблетки 1 раз в день (утром). Поддерживающая доза составляет 1/2-1 таблетку в день или через день. Дихлотиазид. Син. Гипотиазид. Оказывает мочегонное действие, вызывает повышенную экскрецию натрия, хлора, калия, антигипертензивный эффект, потенцирует действие других гипотензивных средств. Мочегонный эффект наступает через 1-2 ч после приема препарата и продолжается 6-12 ч. Назначают по 0,025-0,05 г - 0,1 г в сутки в течение 3-4 дней. При длительном применении или массивном диурезе может развиться гипокалиемия, что требует проведения соответствующих мероприятий. Признаками гипокалиемии являются мышечная слабость, снижение артериального давления, удлинение интервала Q-Т и снижение зубца Т на ЭКГ. При гипокалиемии назначают калия хлорид внутрь в виде 10 % раствора либо внутривенно капельно в виде 0,25 %, 1 % раствора в изотонических растворах глюкозы или натрия хлорида. Вводить препараты калия можно только при условии нормального диуреза; при олигурии их применение не рекомендуется. Противопоказания к применению: тяжелая почечная и печеночная недостаточность. Не рекомендуется назначать в 1 триместре беременности. Спиронолактон. Син.: Альдактон, Верошпирон. Является антагонистом альдостерона. Мочегонный эффект наступает со 2-5-го дня лечения, выражен умеренно. Спиронолактон обладает и гипотензивным действием, которое проявляется лишь на 2-3-й неделе лечения. Назначают изолированно по 1 таблетке (0,025 г) 3-6 раз в сутки либо в сочетании с другими диуретическими средствами. Спиронолактон показан для профилактики гипокалиемии, вызываемой другими диуретическими средствами, и повышенной чувствительности к наперстянке. Побочные явления: иногда наблюдаются тошнота, сонливость, атаксия, кожная сыпь, гиперкалиемия (особенно при недостаточной функции почек). Противопоказания к применению: почечная недостаточность, нефротическая стадия хронического нефрита, атриовентрикулярная блокада, гиперкалиемия. Не рекомендуется назначать в I триместре беременности. Диакарб. Син. Фонурит. Ингибитор карбоангидразы. Является слабым диуретическим средством. При недостаточности кровообращения применяют редко. В то же время он показан при легочно-сердечной недостаточности, когда наряду с мочегонным действием нужно снизить повышенное содержание углекислоты и бикарбонатов в крови. Назначают по 1 таблетке (0,25 г) 2-3 раза в неделю. Побочные явления: иногда наблюдаются нарушение ориентировки, парестезии. Противопоказания к применению: склонность к ацидозу, нарушение функций печени, почек, диабет. Не рекомендуется назначать препарат в первые 3 мес беременности. Раствор калия ацетата (Liq. Kalii acetatis). Применяют как мочегонное средство и как источник ионов калия (содержит 38-35 % калия). Назначают по 1-2 столовые ложки 10-20 % раствора 3-4-5 раз в день. При приеме возможны диспептические явления.

Применение диуретических средств у беременных с недостаточностью кровообращения требует дифференцированного подхода. Если при компенсированных пороках сердца и недостаточности кровообращения I стадии у небеременных их, как правило, не применяют, то при этой же патологии у женщин во второй половине беременности назначают слабо действующие калийсберегающие диуретические средства в связи с тенденцией к задержке в организме натрия и жидкости. Рекомендуется применять калия ацетат в сочетании с препаратами горицвета (см. выше).

При недостаточности кровообращения II А стадии, когда еще нет выраженных отеков, применяют умеренно действующие средства (дихлотиазид) в сочетании с калийсберегающими (спиронолактон). Применять мощные салуретики у таких больных нецелесообразно.

При недостаточности кровообращения II Б стадии следует назначать мощные салуретики (фуросемид) в сочетании с калийсберегающими средствами. В случае неэффективности и при недостаточности кровообращения II Б и III стадии назначают несколько мощных и тиазидных диуретических препаратов на фоне калийсберегающих мочегонных средств. Целесообразно чередовать салуретики: дихлотиазид, фуросемид, клопамид, этакриновую кислоту.

При недостаточности кровообращения II Б стадии, сопровождающейся выраженным застоем, назначают 2-3 препарата (например, дихлотиазид, спиронолактон, фуросемид). Можно рекомендовать следующую схему лечения: на фоне спиронолактона (по 0,025 г 3-4 раза в сутки) чередовать дихлотиазид по 0,025 г 2 раза в день в течение 3 дней в неделю с фуросемидом (по 0,04 г 1 раз в сутки) или этакриновой кислотой (по 0,05 г) на 4-й и 5-й день. После 2-3-дневного перерыва лечение можно повторить.

После достижения клинического эффекта (компенсация водно-электролитных нарушений) переходят на поддерживающую терапию: назначают диуретические средства 1-2-3 раза в неделю в небольших дозах. При выборе дозы препарата исходят из величины суточного диуреза. В период активного лечения количество выделяемой жидкости должно быть в 1,5-2 раза больше, чем выпитой. В период поддерживающей терапии количество выпитой и выделенной жидкости должно быть примерно одинаковым.

Необходимо также 1 раз в 3-4 дня определять содержание электролитов в крови, массу тела беременной и учитывать данные электрокардиограммы.

При массивном диурезе и лечении калийвыводящими диуретическими средствами может возникнуть гипокалиемия. Она проявляется мышечной слабостью, анорексией, аритмией, болью в области сердца, изменениями электрокардиограммы: снижением сегмента S-Т, инверсией волны Т и уменьшением ее амплитуды, удлинением интервала Q-Т. Во избежание гипокалиемии при лечении салуретиками необходимо несколько ограничить поступление натрия с пищей и дополнительно вводить калий с пищевыми продуктами (курага, изюм, печеный картофель и др.) и в виде медикаментозных средств - калия хлорид по 1 г 4 раза в день, калия оротат по 0,5 г 4 раза в день. Препараты калия следует назначать не только в день введения диуретических средств, но и до, и после этого, так как запасы калия восстанавливаются постепенно (например, после отмены дихлотиазида - через 4-6 дней).

При назначении калийсберегающих диуретических средств может, наоборот, развиться гиперкалиемия, которая проявляется мышечной слабостью, металлическим вкусом во рту, парестезиями в конечностях, изменениями электрокардиограммы (высокая волна Т, низкая волна Р, уширение комплекса QRS). Для профилактики гиперкалиемией во время лечения калийсберегающими диуретиками не следует назначать другие препараты калия; рекомендуется диета, бедная солями калия. При выраженной гиперкалиемии вводят внутривенно натрия гидрокарбонат по 40-160 ммоль/л, кальция хлорид или кальция глюконат по 10 мл 10 % раствора.

III. Мероприятия, направленные на нормализацию обменных процессов, устранение гипоксии и ацидоза.

• Гипертонический раствор глюкозы. Обладает дегидратационными свойствами, уменьшает отек мозга и других органов. Является энергетическим веществом, нормализует обменные процессы в организме, усиливает сократительную деятельность миокарда, расширяет сосуды, увеличивает диурез, улучшает маточно-плацентарное кровообращение и снабжение плода кислородом. Назначают внутривенно по 40-50 мл 40 % раствора или по 100 мл 20 % раствора.
• Кислота аденозинтрифосфорная. Син.: АТФ, Атрифос, Фосфобион. Улучшает коронарное и мозговое кровообращение. Назначают внутримышечно натриевую соль аденозинтрифосфорной кислоты по 1 мл 1 % раствора.
• Анаболические средства.
  • Анаболические стероидные гормоны. Ретаболил (Retabolil), метандростенолон (Methandrostenolonum) (син. Неробол), обычно применяемые в комплексном лечении нeдостаточности кровообращения, во время беременности назначать нельзя (!).
  • Калия оротат. Назначают по 0,5 г 2-3 раза в день за 1 ч до еды или через 4 ч после еды. Побочные явления: иногда наблюдаются аллергический дерматит, диспептические расстройства, при передозировке - признаки гиперкалиемии (см. выше).
• Витаминные препараты назначают, учитывая, во-первых, их дефицит при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, осложненных недостаточностью кровообращения, а во-вторых,- широкий диапазон действия (см. также Средства, нормализующие процессы тканевого обмена).
  • Кислота аскорбиновая. (Витамин С). Назначают внутрь в таблетках (драже) по 0,05-0,1 г 3 раза в день после еды, внутримышечно и внутривенно - по 1-3 мл 5 % раствора.
  • Тиамина хлорид (Витамин В1). Назначают внутрь в таблетках по 0,005-0,01 г 2-3 раза в день и в драже по 0,002 г, внутримышечно и внутривенно - по 1 мл 5 % раствора. Побочные явления: при парентеральном введении (реже при применении внутрь) возможны аллергические реакции (кожный зуд, крапивница, отек Квинке), при внутривенном введении - анафилактический шок.

    Не рекомендуется одновременное (в одном шприце) парентеральное введение тиамина бромида и пиридоксина гидрохлорида, цианокобаламина, никотиновой кислоты.

  • Кокарбоксилаза. Назначают внутримышечно и внутривенно по 0,05-0,1 г 1 раз в день.
  • Рибофлавин (Витамин В2). Назначают внутрь в таблетках по 0,005-0,01 г 2-3 раза в день.
  • Кислота никотиновая (Витамин РР, Витамин В3). Назначают внутрь в таблетках и порошках по 0,025 г 2-3 раза в день после еды, подкожно, внутримышечно и внутривенно (медленно) - по 1 мл 1 % раствора.
  • Пиридоксина гидрохлорид (Витамин В6). Назначают внутрь в таблетках по 0,005 г 2-3 раза в день, внутримышечно и внутривенно - по 1 мл 5 % раствора. Побочные явления: возможны аллергические реакции в виде кожных высыпаний. Осторожно следует назначать при наличпи язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и тяжелых поражениях печени.
  • Кислота фолиевая (Витамин Вс). Назначают внутрь по 0,001-0,005 г 2-3 раза в сутки.
  • Цианокобаламии (Витамин B12). Назначают внутримышечно, подкожно и внутривенно по 100, 200 и 500 мкг. Побочные явления: при повышенной чувствительности могут отмечаться аллергические реакции, нервное возбуждение, тахикардия, боль в области сердца. Лечение необходимо проводить под контролем анализов крови. При нарастании лейкоцитоза и эритроцитоза, а также изменении показателей свертывания крови препарат необходимо отменить. Противопоказания к применению: острые тромбоэмболические осложнения, частые приступы стенокардии.

    Не рекомендуется введение в одном шприце цианокобаламина, тиамина хлорида и пиридоксина гидрохлорида.

  • Токоферола ацетат (Витамин Е). Назначают в виде масляного раствора (5 %, 10 %, 30 %) по 1 мл внутримышечно или по 1 капсуле (содержащей 0,1 мл 50 % раствора), или по 1 столовой ложке 3 раза в день. Побочные явления: при внутримышечном введении могут возникать болезненные инфильтраты, аллергические реакции.

  Витаминные препараты целесообразно назначать и в виде поливитаминов, таблеток и драже "Гендевит" 1-2 раза в день в течение месяца.

• Пентоксил (Pentoxylum). Относится к так называемым актопротекторам - веществам, которые повышают устойчивость организма матери и плода к вредным воздействиям; стимулируют реактивность организма, повышают неспецифическую его резистентность, усиливают клеточные механизмы защиты, в частности фагоцитоз, и ускоряют выработку антител. Назначают внутрь в порошках и таблетках по 0,2 г 3 раза в день.
• Натрия гидрокарбонат. Применяют 3 % и 5% растворы для нормализации кислотно-основного состояния. Дозу рассчитывают по формуле (Т. М. Дарбинян, 1974): Доза (ммоль) = F X Macca тела Х ΔВЕ,
  где F=0,2 (объем внеклеточной жидкости, л/кг), ΔBE = BE (дефицит основании) - (РСO₂ - 40)/2

  Целесообразно введение натрия гидрокарбоната с 10%, 20,% растворами глюкозы в соотношении 1 : 1 или 1 : 2. Глюкоза необходима для коррекции гипогликемии, питания мозговой ткани и миокарда. Препараты вводят под контролем pH крови и резервной щелочности.

  При кислородной недостаточности показано назначение специальных средств, так называемых антигипоксантов (см. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного).

• Унитиол. Нормализует некоторые показатели окислительно-восстановительных процессов, функции миокарда, печени, почек, сократительную активность матки и уменьшает токсическое действие сердечных гликозидов. Назначают внутримышечно по 5 мл 5 % раствора.

При недостаточности кровообращения у беременных мы рекомендуем, помимо сердечных гликозидов и диуретических средств, курс лечения, включающий следующие препараты.

Этап I (в течение 3 нед): внутривенно капельно (вместе с сердечными гликозидами) 40-50 мл 20 % раствора глюкозы, 40-50 мл 3-4 % раствора натрия гидрокарбоната (под контролем показателей кислотно-основного состояния), 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 1 мл 5 % раствора тиамина хлорида или пиридоксина гидрохлорида, 0,1 г кокарбоксилазы, внутримышечно 1 мл 1 % раствора аденозинтри-фосфорной кислоты, внутрь - по 0,02 г 3 раза в день пентоксила.

Этап II (в течение 2 нед): внутримышечно 5 мл 5% раствора унитиола 1 раз в день, внутрь - таблетки поливитаминов или "Гендевит" по 1 драже 2 раза в день, натрия сукцинат по 0,5 г 4 раза в день.

Оксигенотерапию проводят в кислородной палатке в течение 40-80 мин при концентрации кислорода 60 %. Курс лечения- 12-14 сеансов. Назначают "кислородную пенку".

Эффективным является назначение разработанного в Киевском НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии совместно с Киевским технологическим институтом пищевой промышленности нового продукта лечебного питания из злаковых культур "Антигипоксин", обладающего высокой биологической активностью.

Источник: Тараховский М. Л., Михайленко Е. Т., Грищенко В. И. и др. Фармакотерапия в акушерстве и гинекологии / Под ред. М. Л. Тараховского, Е. Т. Михайленко.— К.: Здоров’я, 1985. —216 с.

Автор раздела проф. Л. Б. Гутман.