Безусловно, одним из главных показаний к применению женских половых гормонов, их синтетических аналогов, а также гормонов, регулирующих биосинтез эстрогенов и прогестерона в организме (гормоны гипофиза), являются состояния, сопровождаемые или вызванные дефицитом эстрогенов и гестагенов (женский гипогонадизм, состояние после кастрации, менопаузный синдром и т.д.). В этих случаях препараты женских половых гормонов назначаются с целью заместительной терапии. Однако применение этих препаратов не ограничивается их назначением с целью заместительной терапии - они используются и при других заболеваниях.

Применение препаратов женских половых гормонов при многих заболеваниях обосновывается своеобразной реакцией эндометрия на изменение концентрации половых гормонов в крови. Эндометрий весьма чувствителен к любым - качественным и количественным - изменениям концентрации эстрогенов и гестагенов в крови, причем его реакция на эти изменения подчинена двум основным закономерностям:

1. При резком уменьшении количества половых гормонов в крови эндометрий вне зависимости от степени его гиперплазии и пролиферации реагирует так называемым "кровотечением отмены". Именно поэтому через 2-4 дня после прекращения введения в организм препаратов женских половых гормонов, в том числе и оральных контрацептивов, как правило, возникает менструальноподобное кровотечение;

2. При создании в крови высоких и постоянных концентраций половых гормонов циклические изменения в эндометрии подавляются и менструации и менструальноподобные кровотечения прекращаются.

Специфическая реакция эндометрия к изменениям концентрации половых гормонов в крови лежит в основе многих способов регулирования менструального цикла с помощью препаратов половых гормонов, а также способов устранения аномалий менструации (полименорея, олигоменорея, гиперменорея, аменорея, дисменорея, межменструальные кровотечения и др.).

При полименорее, проявляемой ненормально частыми менструациями, менструальный цикл укорочен вследствие либо кратковременности пролиферативной фазы, либо уменьшения длительности секреторной фазы из-за недостаточности функции желтого тела. Если в пролиферативной фазе назначить эстрогены (период между 2-8 днями цикла), то пролиферативная фаза может быть удлинена из-за угнетения созревания фолликул и задержки овуляции, тогда как при укорочении секреторной фазы ее можно продлить прогестероном или его аналогами.

Под термином "полименорея" иногда имеют в виду удлиненные месячные (менструальное кровотечение более 6 дней), поэтому более частые месячные многие авторы определяют термином "пройоменорея". Аналогично этому термин "олигоменорея" применяют для определения состояний, при которых срок менструального кровотечения не превышает двух дней, и потому ненормально редкие менструации иногда называются "опсоменореей".

При олигоменорее (опсоменорее), проявляемой увеличением продолжительности менструального цикла до 35 и более дней, как правило, либо удлинена пролиферативная фаза, либо - фаза овуляции. В первом случае нормальный менструальный цикл можно восстановить путем вызывания “кровотечения отмены” - с этой целью назначается препарат эстрогена (или комбинированный эстроген-гестагенный препарат), введение которого отменяется за 2-4 дня до 28-го дня цикла. Во втором случае олигоменорея устраняется путем стимуляции овуляции, особенно если зачатие желательно.

При гиперменорее (нарушение менструации, проявляемое обильными кровотечениями без нарушения ритма менструаций) применение способов гормональной регуляции менструации допустимо только в тех случаях, если она не обусловлена нарушениями свертываемости крови или органическими заболеваниями: нередкими причинами гиперменореи являются интрамуральная фибромиома матки, фиксированная ее девиация, воспалительные заболевания и т.д. Если гиперменорея является следствием затянувшегося перехода эндометрия в состояние секреторной фазы (удлинение пролиферативной фазы за счет секреторной), эффективными могут оказаться гестагены (их можно назначить с 4-5 дня перед циклом до 26-го дня цикла). Иногда затяжное кровотечение настолько длительно, что оно продолжается вплоть до пролиферативной фазы следующего цикла, - при этих формах гиперменореи для ускорения перехода эндометрия в секреторную фазу в течение 2-8 дней могут быть назначены эстрогены.

При аменорее гормонотерапия показана только в тех случаях, когда она действительно обусловлена нарушением биосинтеза половых гормонов. Прежде всего необходимо установить реакцию эндометрия на введение половых гормонов, причем следует учесть, что при тяжелых формах первичной аменореи - аплазии (рудиментарное развитие матки), гипоплазии матки и других аномалиях развития половых органов, а также при тяжелых формах вторичной аменореи, например, при разрушении эндометрия туберкулезным процессом или в результате выскабливания, назначение препаратов половых гормонов может вообще оказаться излишним из-за их неэффективности. В частности, функциональную недостаточность эндометрия можно выявить с помощью прогестероновой пробы: больная в течение нескольких дней получает прогестерон, и если после отмены его назначения возникает кровотечение, то проба положительна, положителен и прогноз лечения. Однако при отрицательной прогестероновой пробе (отсутствие кровотечения после нескольких дней приема прогестерона) можно сделать предположение либо о необратимой гибели эндометрия, либо о глубокой недостаточности эстрогенобразующей функции яичников. Последнее можно определить с помощью эстрогеновой пробы: эстрогены вызывают “кровотечение отмены” через 4-5 недель после начала лечения. Если эстрогеновая проба окажется положительной (возникновение “кровотечения отмены”), значит аменорея обусловлена эстрогеновой недостаточностью яичников, тогда как отрицательная эстрогеновая проба свидетельствует об обусловленности аменореи гибелью эндометрия или аномалиями развития матки. При положительной эстрогеновой пробе целесообразно провести также гонадотропиновую пробу с тем, чтобы выяснить характер недостаточности яичников: если действительно недостаточность яичников обусловлена нарушением гонадотропной функции гипофиза, то в ответ на введение гонадотропина возникнет кровотечение. Стимуляцию же гонадотропной функции гипофиза можно осуществить методом “обратного действия” - путем циклического введения эстрогенов и прогестерона или многомесячным введением ингибиторов овуляции.

Во всех случаях аменореи проведение гормональных проб допустимо только тогда, когда нет сомнений в отсутствии у пациенки беременности.

С помощью препаратов женских половых гормонов можно также отсрочить менструацию, в том числе и на длительный период. Способ длительной отсрочки менструации применяется иногда, например, при эндометриозе, геморрагических диатезах или в период лечения антикоагулянтами. Сущность самого способа заключается в создании высокого и, что очень важно, постоянного уровня половых гормонов в крови путем назначения эстрогенов или гестагенов, а более надежно - назначения комбинированных (эстроген-гестагенных) оральных контрацептивов. Однако поддержание постоянства высокого уровня этих гормонов в крови - достаточно сложная задача: этот уровень может подвергаться значительным колебаниям, например, из-за пропуска приема препарата или из-за изменения биосинтеза эндогенных половых гормонов. При резком же понижении концентрации половых гормонов в крови их дозу необходимо повышать - иначе может проявиться главный недостаток способа - “кровотечение прорыва”.

В ряде случаев половые гормоны применяются для изменения времени наступления менструации (например, перед планируемой хирургической операцией). С этой целью назначением комбинированных оральных контрацептивов подавляется созревание фолликул и овуляция, причем за 2-3 дня до желательного срока менструации препарат отменяется (после прекращения приема препарата менструация начинается через 2-3 дня). Подобным способом менструацию можно задержать на 1-2 недели, однако применение этого способа может привести к нарушению менструального цикла.

Внимание! В авторском материале присутствует критическая ошибка! Перед планируемой хирургической операцией контрацептивы рекомендуется отменить, а не назначать для изменения времени наступления менструации! Данная рекомендация связана со способностью эстрогенов повышать свертываемость крови, что в послеоперационном периоде может привести к летальному исходу.

Особое место занимают гормональные препараты при лечении женщин, страдающих бесплодием. В частности, при ановуляторных формах нарушения функции яичников показаны стимуляторы овуляции, в том числе препараты гонадотропинов (см. ниже). Однако подобная терапия эффективна, если функция яичника нарушена из-за недостатка секреции гонадотропинов - при высоком уровне гонадотропинов в крови назначение стимуляторов овуляции не является обоснованным. Необходимо также учитывать, что не все гонадотропины являются непосредственными стимуляторами овуляции. Так, человеческий менопаузный гонадотропин подготавливает фолликулы к овуляции, обеспечивая их созревание, однако овуляцию не индуцирует, чем и отличается от человеческого хорионического гонадотропина, который способен индуцировать овуляцию. При ановуляторном бесплодии препараты, стимулирущие выработку в гипофизе обоих гонадотропинов, стимулируют и созревание фолликул, и индуцируют овуляцию.

В заключение особо следует отметить, что препараты женских половых гормонов и их аналогов, столь широко применяемые в акушерстве и гинекологии, как правило, не должны назначаться при беременности - для большинства из них доказана способность оказывать тератогенное и эмбриотоксическое действие.

Источник: Бороян Р.Г. Клиническая фармакология для акушеров-гинекологов: Практическое руководство для врачей. — Москва: ООО "Медицинское информационное агентство", 1997. - 224с., ил.