Серов В.Н., Жаров Е.В.
НЦАГиП РАМН

Исследования последних лет свидетельствуют о широком распространении дефицита витаминов среди беременных женщин во всех регионах России. Так, дефицит витаминов группы В выявляется у 20-100% обследованных, аскорбиновой кислоты - у 13-50%, каротиноидов - 25-94% при относительно достаточной обеспеченности витаминами А и Е. Причем, у подавляющего большинства обследованных (70,0-80,0%), независимо от возраста, времени года, места проживания и профессиональной принадлежности, наблюдается сочетанный дефицит трех и более витаминов, то есть полигиповитаминозные состояния (1).

У женщин-вегетарианок во время беременности и послеродового периода часто наблюдается недостаток употребления нутриентов и связанное с этим развитие таких патологических состояний как гипопротеинемия, самопроизвольный выкидыш, низкая масса плода при рождении. Это определялось недостаточным употреблением некоторых аминокислот, витамина В₁₂, кальция, железа, цинка, йода, полиненасыщенных жирных кислот и недостаточной энергетической ценностью потребляемой пищи. Субклиничекий дефицит витамина B₁₂ у беременных часто встречается в Индии среди вегетарианок и детей, матери которых имели дефицит витамина В₁₂ (9).

Нарушение микронутритивного статуса во время беременности включают увеличение неблагоприятных исходов для матери (вследствие более вероятного развития гестоза, анемии, кровотечений и послеродовых гнойно-септических осложнений. Значительно увеличивается перинатальная заболеваемость и смертность из-за нарастания числа самопроизвольных абортов и преждевременных родов, низкой массы при рождении (менее 2500г), задержки внутриутробного развития и врожденных пороков, нарастает частота возникновению алиментарно-зависимых состояний у детей первого года жизни (2,4,12).

Потребление матерью микронутриентов железа, иода, кальция, фолиата, витамина А и С определяет размер и строение тела плода. Кроме того, связь между потреблением матерью микронутриентов и такими факторами как риск развития у него в последующем диабета 2 типа и ишемической болезни сердца является гораздо более сложной, чем имеющиеся данные о том, что условия развития плода в утробе матери влияют на появление широкого спектра заболеваний в дальнейшем (5,10).

Основными методами профилактики перечисленных нарушений являются полноценное питание и использование специализированных поливитаминных и минеральных комплексов. Существует мнение, что хорошо сбалансированный ежедневный рацион беременной женщины содержит достаточное количество витаминов, микроэлементов, поэтому дополнительного назначения препаратов не требуется, однако витаминная недостаточность выявляется более чем у половины обследованных даже при самом сбалансированном и разнообразном рационе питания (1,8,9). Следовательно, прием витаминов и минеральных комплексов, самый естественный и эффективный метод профилактики и лечения перечисленных осложнений гестационного периода у женщины, а также заболеваний плода и новорожденного (11).

Наиболее часто выявляется отрицательный баланс железа, йода, кальция, цинка, хрома, фолиевой кислоты, биотина, витаминов В₁ В, A, D, линоленовой кислоты (3). Доказано, что дополнительное введение элементарного кальция в рацион беременной женщины с 23 недели беременности почти в 3 раза снижает вероятность преждевременных родов, в 2 раза - частоту рождения детей с низкой массой тела. Ежедневный прием беременной женщиной 1 мг фтора позволяет предупредить развитие кариеса в 97% случаев.

ВИТАМИНЫ - вещества не имеющие питательной ценности, но принимающие активное участие в поддержании основных физиологических функций. К настоящему времени известно и изучено около 30 витаминов, 13 из них являются незаменимыми для организма человека.

Большинство витаминов синтезируется в организме, однако, часть из них в организме не вырабатывается, а поэтому должны поступать извне. Потребность в витаминах у женщин возрастает во время беременности и лактации в 1,5 раза, что обусловлено интенсивной работой эндокринных органов, увеличением обмена веществ, а также передачей части из них плоду, потерями во время родов с плацентой и амниотической жидкостью, а во время лактации - с молоком.

Основными направлениями профилактики и лечения витаминодефицитных состояний и гиповитаминозов являются: коррекция с помощью диеты и назначение витаминных комплексов.

Выделяют водорастворимые (В₁ -тиамин, В₂-рибофлавин, РР- ниацин, В₆- пиридоксин, В₁₂ -цианкобаламин, Вс - фолиевая кислота, С - аскорбиновая кислота , Н-биотин) и жирорастворимые витамины (А-ретинол, D- кальциферол, Е-токоферол, К-филлохинон).

Жирорастворимые витамины, поступая в организм, откладываются в органах - депо, а запас водорастворимых витаминов необходимо пополнять ежедневно, так как, в физиологических средах они быстро разрушаются. Однако необходимо помнить, что длительный прием жирорастворимых витаминов в больших количествах, может привести к развитию гипервитаминоза - токсического воздействия на организм беременной женщины и на организм плода.

Уровень витамина А во время беременности оказывает значительное влияние на здоровье беременной и развитие плода. Примерно у половины беременных уровень витамина А и бета-каротина снижен, а у каждой пятой наблюдается его дефицит (< 0.7 мкмоль/л). Кроме того, его уровень меняется во время беременности, дефицит чаще выявляется в III триместре. Гиповитаминоз А ведет к возникновению пороков развития органов зрения, мочеполовой системы, а иногда и - гибели плода, а гипервигаминоз - порокам развития ЦНС (энцефалопатия), расщеплению твердого неба.

Однако, в последние годы появились данные свидетельствующие о том, что витамин А не следует включать в состав витамино-минеральных комплексов для беременных из-за риска развития ряда осложнений, однако эти вопросы в настоящее время обсуждаются (2).

Недостаток витамина Е сопровождается эмбриотоксичностью в постимплантационном периоде.

Витамин D - дополнительный прием витамина D во время беременности снижает риск развития гипокальциемических состояний у новорожденных. Результаты сравнительной оценки приема матерью витамина D показали, что дефекты зубной эмали в этой группе детей составила 7% против 48% детей в контрольной группе. Гиповитаминоз D сопровождается развитием рахита, а гипервитаминоз- мембранотоксическим действием и кальцинозом слуховой мембраны, нефрокальцинозом, поражением роговицы глаза, сосудов.

Среди водорастворимых витаминов выявлены следующие эффекты, которые необходимо учитывать в клинической практике.

• Гипо- и гипервитаминоз С обуславливают преждевременное прерывание беременности.
• Недостаток В₂ приводит к деформации конечностей, расщеплению твердого неба, гидронефрозу, гидроцефалии, врожденным порокам сердца.
• Гиповитаминоз В₆ способствует развитию гестоза и анемии, маловодию со вторичным влиянием этих состояний на плод
• РР (никотиновая кислота) - недостаток ведет к катаракте, а избыток обладает эмбриотоксичным и тератогенным влиянием.
• Витамин К - описаны только эффекты гипервитаминоза, проявляющиеся в нарастании аллергических реакций, повышении свертываемости крови.
• Фолиевая кислота относится к витаминам группы В и назначается всем беременным, так как до 90% дефектов развития нервной трубки с микрофтальмией связано с ее дефицитом на ранних сроках беременности (8). Фолиевая кислота относится к водорастворимым витаминам, поэтому она не накапливается в организме и ее дефицит должен ежедневно восполняться. Кроме того, дефицит фолиевой кислоты приводит к гипергомоцистеинемии (ГГЦ), которую связывают с двумя факторами: ферментной и/или витаминной недостаточностью. Механизм лежащий в основе пагубного воздействия гомоцистеина, связан с усилением функции эндотелия и клеток гладкой мускулатуры, что приводит к увеличению скорости продукции активных форм кислорода. Увеличение экспрессии эндотелием молекул адгезии приводит к усилению отложения окисленных ЛПНП на стенках сосудов с образованием пенистых клеток. Помимо этого ГГЦ активирует свертывающую систему крови с образованием тромбов и нарушением микроциркуляции. Именно ГГЦ является фактором патогенеза дефектов нервной трубки и гестоза. Вследствие этого, уровень гомоцистеина необходимо контролировать с ранних сроков беременности. Помимо недостаточности поступления фолиевой кислоты ГГЦ связана с гиповитаминозом В₁₂ и B₆. Употребление этих витаминов крайне необходимо для беременных, поскольку фолиевая кислота особо важна на 23-26 день гестации, когда и происходит закладка нервной трубки. Кроме того, с недостатком фолиевой кислоты связывают маленький вес плода и увеличение риска самопроизвольного выкидыша.

МИКРОЭЛЕМЕНТЫ (МЭ) - группа из 81 химического элемента, которые содержатся в организме человека и животных в очень малых количествах, причем 15 из них являются наиболее значимыми (Fe, I, Си, Zn, Со, Se, Mn, Сг, Ni, V, Mo, F, Li, Si, As). Они играют важную роль в организме: входят в состав рецепторного аппарата клетки, влияют на активность ферментов и гормонов, участвуя в их синтезе, входят в состав белков-переносчиков, оказывают антиоксидантный эффект, влияют на состояние различных звеньев иммунитета и т. д.(2,11).

В последние годы большое внимание уделяется изучению обмена МЭ в в организме беременной женщины в норме и при патологических состояниях. Важная роль в развитии врожденной и наследственной патологии принадлежит неблагоприятной экологической обстановке - загрязнению окружающей среды токсичными металлами, интенсивное накопление которых происходит в плаценте. Это также является причиной нарушения внутриутробного развития, врожденных уродств и гибели плода, задержке умственного развития у детей и подростков (9).

Патологические процессы, вызванные дефицитом, избытком или дисбалансом макро- и микроэлементов называют микроэлементозоя (МЭТ), возникающим вследствие нарушения поглощения и селективной элиминации определенных МЭ, избирательной концентрации их в определенных тканях, клетках, органеллах. Дефицит МЭ в организме будущей матери лежит в основе врожденного МЭТ и является причиной недостаточности Т-и В-клеточного ответа у плода и новорожденного.

В последнее время отмечается рост наследственных и врожденных МЭТ. Так, при невынашивании беременности отмечается дефицит Fe, Zn, Си, Мл, а также дисбаланс электролитов К и Na в сторону накопления натрия (12).

В случае развития гестоза вследствие нарушения барьерной и транспортной функции плаценты, происходит накопление МЭ Fe, Zn, Си, Mn, Са, К в ткани плаценты при выраженном их дефиците в пуповинной крови. Кроме того, дисбаланс кальция и марганца в фетоплацентарной системе у беременных с гестозом способствует нарушению процессов оссификации в костной системе плода, что ведет к внутриутробной задержки его роста и отставанию в физическом развитии детей в течение первого года жизни.

При перинатальных поражениях ЦНС отмечается дисбаланс электролитов, дефицит железа, цинка, накопление Си, Mg, которые способствуют снижению интенсивности окислительно-восстановительных процессов, усиливают влияние гипоксии на ткани головного мозга и приводят к развитию энцефалопатии.

• Кальций - макроэлемент, играющий важную роль в функционировании костной и мышечной ткани, миокарда, нервной системы, кожи. Низкое содержание элемента в рационе матери приводит к развитию остеопороза, его суточная потребность для беременных и родильниц составляет 1100 - 1200 мг/день.

• Железо - относится к группе эссенциальных микроэлементов, а частота железодефицитных состояний в некоторых регионах России (Север, Восточная Сибирь, Северный Кавказ) достигает 50-60%. Основная его функция в организме - перенос кислорода и участие в окислительно-восстановительных процессах. Железодефицитные состояния (ЖДС) у беременных значительно увеличивают частоту акушерских и перинатальных осложнений. Установлено, дети первого года жизни от матерей с ЖДС также имеют снижение уровня микроэлемента, что ведет к анемии со вторичными нарушениями систем адаптации и высокой заболеваемостью именно в этот период.

  Известно, что высокие дозы железа вызывают нарушения функции желудочно-кишечного тракта у беременных и родильниц. В последние годы были получены новые данные, которые явились основой для снижения дозы микроэлемента в препарате с одновременным повышением его биодоступности. В основе лежат исследования, проведенные в Канаде, показавшие необходимость учета взаимодействия железа и кальция (5). Установлено, что всасывание железа из пищевой добавки, предполагающей раздельное употребление железа и кальция, увеличивается в два раза. Поэтому, эти минералы надо принимать раздельно, что позволяет в разумных пределах снизить дозу железа без уменьшения эффективности препарата. Известно, что усваивается не все принятое железо, а только его небольшая часть, поэтому предложенные рекомендации по раздельному употреблению кальция и железа (утром и вечером) способствуют повышению биодоступности железа в два раза и уменьшению на треть числа наиболее распространенных побочных эффектов таких как тошнота, рвота, запоры (6). Кроме того, не следует запивать препараты железа чаем и кофе, которые его связывают и выводят. В 2005 году Национальный Институт Здоровья (подразделение Департамента Здоровья и сферы услуг США) и Федеральный Департамент «Здоровая Канада» на основании результатов многочисленных исследований рекомендовали учитывать полученные результаты. Через год в Северной Америке эта рекомендация была впервые учтена в самом популярном препарате для беременных: кальций и железо были включены в разные таблетки. Разнесение их приема в течение дня положительно сказалось и на приемлемости витаминно-минерального комплекса беременными женщинами.

• Селен является высокоэффективным антиоксидантом, его ежедневная потребность для беременных и родильниц составляет 65-100 мкг/день. Дефицит селена в рационе питания сопровождается снижением иммунитета, замедлению созревания сурфактантной системы легких плода.

• Цинк - считается доказанным, что он потенцирует клеточно-опосредованные иммунные реакции, направленные против бактерий, вирусов, опухолевых клеток. Дефицит цинка ведет к нарушению фагоцитоза, Т-опосредованных клеточных реакций. Цинк повышает внутритимусное развитие Т-клеток, созревание В-лимфоцитов в Ig-секретирующих клетках, созревание СД4 и СД8 клеток, экспрессию главного комплекса гистосовместимости на макрофагах, γ-интерферона и активности натуральных киллеров.

  Благодаря цито- и иммунопротективным свойствам: индукции Cu-Zn-зависимой супероксидесмутазы (СОД), защите ДНК и многочисленных транскрипционных белков от свободнорадикального окисления и ингибиции протеиназ, - цинк является незаменимым МЭ в процессах синтеза и репарации ДНК в условиях стресса, эмбриогенеза, регенерации тканей, репродукции, иммуногенеза, развития мозга,осуществлении поведенческих реакций, функционирования эндокринной системы, деятельности обонятельного, вкусового и зрительного анализаторов. Кроме того, цинк участвует в стабилизации эндотелиальных клеток, торможении перекисного окисления липидов (ПОЛ), синтезе PgE₂ и простациклина, экспрессии ангиотензин-превращающего фермента. Цинк способствует процессам синтеза коллагена 1 типа, важнейшей структурной единицы органического матрикса кости, является агентом спонтанной агрегации тромбоцитов, а ингибируя 5-альфа-редуктазу регулирует уровень дегидротестостерона. Препараты цинка, принимаемые во время беременности, увеличивают уровень витамина А у матерей и новорождённых, что свидетельствует о важной их роли в его метаболизме. Дефицит цинка в период беременности оказывает тератогенное влияние. Рекомендуемое ежедневное потребление цинка для беременных и родильниц составляет 20-25 мг/день.

• Йод - является структурным компонентом гормонов щитовидной железы - тироксина и трийодгиронина, поэтому его адекватное поступление необходимо для их физиологического синтеза и секреции. Суточная потребность в йоде во время беременности и лактации составляет 180-250 мкг/день. Проявление дефицита иода определяется сроком беременности. Так, в раннем эмбриональном периоде он приводит к внутриутробной гибели и самопроизвольному выкидышу, в более поздние сроки - возникновению у новорожденных, детей и подростков гипотиреоидного зоба, эндемического кретинизма, отставания в психическом развитии, задержке роста и полового развития.

• Марганец - играет важную роль в метаболизме клетки, входит в состав многих клеточных ферментов, является компонентом супероксиддисмутазы, а его доза составляет 2-9 мг/день.

• Медь -входит в состав многих важнейших ферментов (СОД, тирозиназы, аминооксидазы, цитохром-С-оксидазы, допамин - b - монооксигеназы, уратоксидазы, каталазы, глутатионперокидазы и др.), гормонов, витаминов (7). С нею связаны процессы кроветворения, синтеза гемоглобина, костеобразования, развития эластических волокон соединительной ткани, роста организма, что может объяснить повышение уровня меди при беременности. В сыворотке крови она находится в двух фракциях, при этом большая ее часть (95,0%) прочно связана с белками сыворотки крови, образуя церулоплазмин, который причисляют к белкам острой фазы воспаления, благодаря его ингибирующему влиянию на супероксидное и ферритин-зависимое ПОЛ. Имеются данные о том, что уровень церулоплазмина находится в прямой зависимости от уровня эстрогенов. Являясь частью фермента СОД, медь обеспечивает защиту от свободных радикалов, принимает участие в окислительно-восстановительных процессах, направленных на борьбу с воспалением. Уровень церулоплазмина находится в обратной зависимости от величины удельного периферического сопротивления сосудов, в прямой зависимости с уровнем цинка, фибриногена, трийодтиронина (ТЗ). Уровень IgM и процент фагоцитирующих клеток прямо и значительно коррелируют с содержанием меди в крови. Такое сочетание может быть свидетельством значимой роли этого микроэлемента в завершающей фазе иммунного ответа.

Следовательно, коррекция отклонений в витамино-минеральном обмене крайне важна для нормального течения беременности, родов и послеродового периода, а также состояния плода и новорожденного, она должна проводится индивидуально в зависимости от степени его дефицита, с учетом биоусвояемости и взаимодействия микроэлементов. При этом наилучшими показателями усвояемости обладают хлор (95-100%), калий и натрий (90-95%), молибден (70-80%), селен (50-80%) и фосфор (60-70%), а кальций (25-40%), цинк и магний (30-35 %), медь (10-30%), железо (7-15%), марганец (3-5%) и хром (0,5-1%) значительно уступают им в этом показателе.

Необходимо учитывать и такой важный параметр как взаимодействие микроэлементов при их совместном приеме беременной или родильницей. Так, поступление ртути и мышьяка приводят к дефициту селена, кадмия - затрудняет усвоение селена и цинка, кальция - цинка и фосфора, железа - меди и цинка, марганца - магния и меди, молибдена - меди, свинца - кальция и цинка, а меди - цинка и молибдена.

Таким образом, представленные данные убедительно подтверждают необходимость профилактического применения современных витамино-минеральных комплексов с учетом биоусвояемости и взаимодействия микроэлементов всеми беременными и родильницами, что позволяет предупреждать развитие тяжелых акушерских осложнений и снижать перинатальную заболеваемость и смертность.

Литература

1. Здоровье населения России и деятельности учреждений здравоохранения в 2001 году. Статистические материалы. Здравоохранение РФ, 2003, №6, с. 41-44.
2. Коровина Н.А., Подзолкова Н.М., Захарова И.Н. и др. Особенности питания беременных и женщин в период лактации. Москва, 2004.-64 с.
3. Кудрин А.В., Скальный А.В., Жаворонков А.А., Скальная М.Г., Громова О.А. Иммунофармакология микроэлементов, Москва, изд-во КМК, 2000, 537с.
4. Щеплягина Л.А., Легонькова Т.И., Моисеева Т.Ю. Клиническое значение дефицита цинка для здоровья детей: новые возможности лечения и профилактики. РМЖ, 2002, Том 10 № 16, с. 730-732.
5. Ahn Е.,. Kapur В, Koren G.. Iron bioavailability in prenatal multivitamin supplements with separated and combined iron and calcium. Journal of obstetrics and gynecology Canada, 2004.-V.26(9)- P.809-813.
6. Ahn E.,. Pairaudeau N.' Pairaudeau N. et al. A randomized cross over trial of tolerability and compliance of a micronutrient supplement with low iron separated from calcium vs. high iron combined with calcium in pregnant women. BMC Pregnancy and Childbirth.- 2006.-P.6-10.
7. Arnaud J. Cooper. Intemat. J. Vit.Nutr.Res., 2003,-V.63.-№4.-P.308-311.
8. Berg MJ. The importance of folic acid. J Gend Specif Med. 1999.-V - 2(3).-P.24-28.
9. Brooks W.A., Yunus М., Santosham М., Wahed M.A., Nahar K., Yeasmin S., Black R.E. Zinc for severe pneumonia in very young children: double-blind placebo-controlled trial. Lancet, 2004.- V. 363 (9422).- P. 1683.
10. Hronek M, Kudlackova Z. Deficient intake of nutrients and the resulting health complications in vegetarians in the course of pregnancy and lactation. Ceska Gynekol. -2005- Mar.- P.47-49
11. Herrmann W. The importance of hyperhomocysteinemia as a risk factor for diseases: an overview Clin Chem Lab Med. 2001.-V. 39(8).-P.666-674.
12. Yajnik C. Nutritional control of fetal growth. Nutr Rev. 2006.-P.236-238.