Приступая к обследованию женщины, обратившейся с жалобой на бесплодие, необходимо соблюдать определенную систему и, придерживаясь ее, последовательно устанавливать непосредственную причину, вызвавшую стерильность. Естественно, что при бесплодном браке ведется параллельное обследование как жены, так и мужа.

Приводимая видоизмененная схема И. С. Розовского, которая используется в Ленинградском ГИДУВ, отражает основные этапы обследования, направленные как на выявление причин стерильности мужчины, так и на определение причин бесплодия женщины, а также на установление некоторых общих изменений у обоих супругов.

Важнейшим этапом при обследовании является тщательный целенаправленный анамнез с обращением особого внимания на возраст, длительность замужества, особенности половой жизни, профессии с выявлением тех вредностей, которые могут влиять на репродуктивную функцию. Обязательно следует выяснять характер, длительность течения различных заболеваний, хирургических вмешательств, осложнений этих заболеваний.

Тщательному анализу должна быть подвергнута менструальная функция, ее становление, длительность и характер нарушения, способы определения этих нарушений, средства, применяемые для регуляции цикла.

У женщин с вторичным бесплодием выясняется последовательность бывших беременностей, их исходы с обращением особого внимания на любые отклонения от нормального течения послеабортного и послеродового периодов.

При указании на наличие в прошлом воспалительных заболеваний половой системы самым тщательным образом выясняют возможную причину, характер и продолжительность болезни, характер и длительность лечения, реакции на те или иные лечебные манипуляции, бальнеогрязелечение и т. д.

При объективном обследовании обращают внимание на рост, массу тела, характер жировых отложений, распределение волосистого покрова, так как эти признаки могут играть весьма существенную роль при установлении некоторых эндокринных нарушений (заболевания гипоталамуса, гипофиза, адреногенитальный синдром, склерокистозные яичники и т. д.).

При осмотре молочных желез акцентируют внимание на их размерах, пигментации, наличии отделяемого из сосков.

Гинекологическое исследование включает тщательный осмотр наружных половых органов, промежности, тазового дна, влагалища, обычный и кольпоскопический осмотр шейки матки. При двуручном исследовании определяют положение, подвижность, величину, консистенцию, чувствительность матки, ее придатков, тазовой брюшины, клетчатки. При указании на перенесенный воспалительный процесс определяют (по возможности) наличие или отсутствие инфильтратов, спаек, опухолевидных изменений.

Большое внимание должно быть уделено изучению функции яичников с использованием тестов функциональной диагностики на протяжении не менее двух циклов (базальная температура, кольпоцитология, феномены "зрачка", "папоротника"), определением экскреции эстрогенов, прегнандиола, 17-кетостероидов и оксикортикостероидов. Так как этот вопрос не является темой нашей работы, мы отсылаем читателя к монографии С. Н. Хейфеца, посвященной исследованию эндокринного бесплодия женщины.

В целях диагностики анатомического и функционального состояния маточных труб используется ряд способов, не столько конкурирующих, сколько дополняющих друг друга. Наибольшее распространение получили методы пертубации, гидротубации, гистеросальпингографии, цервикогистеросальпингографии, каждый из которых имеет ряд модификаций. Кроме них, применяются способы, имеющие ограниченное специальное назначение: комбинация лапароскопии или кульдоскопии с гидротубацией, проверка состояния труб во время операции, радио-изотопное исследование и некоторые другие.

Так как пертубация, гидротубация и гистеросальпингография являются способами, требующими внутриматочных манипуляций, при применении их необходимо соблюдать определенные общие условия, уменьшающие опасность развития воспалительного процесса либо его обострения. Эти методы применяют при удовлетворительном состоянии женщины, так как в период существования каких-либо экстрагенитальных заболеваний или вскоре после них манипуляции могут вызвать осложнения. Если женщина перенесла воспалительный процесс гениталий, то к указанным методам исследования можно прибегать не ранее чем через 4-6 мес после исчезновения всех клинических проявлений заболевания, при СОЭ не более 15 мм/ч, нормальной лейкограмме, отсутствии положительной реакции на С-реактивный белок и нормальном анализе мочи. Исследование может быть проведено лишь при I-II степени чистоты влагалища и отсутствии гонококка, трихомонад и лейкоцитов в отделяемом уретры и шеечного канала.

Противопоказаниями к применению указанных выше методов являются: а) экстрагенитальные и особенно воспалительные заболевания, проявляющиеся повышением температуры тела, заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации или неустойчивой компенсации, болезни печени, почек, при которых применение методов определения состояния труб, по мнению терапевта, может ухудшить состояние больной, гнойничковые поражения кожи; б) острый, подострый и часто рецидивирующий воспалительный процесс половых органов любой локализации; в) подозрение на беременность.

Как известно, пертубация (продувание труб) впервые была предложена Rubin в 1919 г. и получила широкое распространение в нашей стране благодаря работам А. Э. Мандельштама, начатым им в 1922 г.

Пертубацию проводят между 8-м и 23-м днем 28-дневного цикла, более ранняя или более поздняя внутриматочная манипуляция дает большое число осложнений вследствие повышенной ранимости эндометрия. За 15-30 мин до продувания больной вводят 1 мл 2% раствора промедола и 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина под кожу, что уменьшает возможность развития спазма сфинктера маточных труб. Больную укладывают в гинекологическое кресло в обычной позе, наружные половые органы и влагалище обрабатывают либо 3% раствором йода либо лучше другим дезинфицирующим раствором (рокалл, хлорамин).

Для пертубации предложены различные приборы. Наибольшее распространение получил аппарат А. Э. Мандельштама (рис. 6) и аппарат завода "Красногвардеец". Аппарат А. Э. Мандельштама может быть собран в любом отделении. Он состоит из банки Боброва или другого сосуда, закрытого пробкой с двумя отверстиями. В сосуд наливают дистиллированную воду, через отверстие в пробке в сосуд вводят две стеклянные трубки, одна из которых (маточная) располагается выше уровня жидкости, другая (со стороны нагнетающего резинового баллона) погружена в жидкость. К маточной трубе прикреплен резиновый шланг, на конце которого расположен наконечник, вводимый в шеечный канал; к противоположной трубке подсоединяется резиновый шланг с манометром и резиновым баллоном для нагнетания.

В качестве вводимых газов можно использовать воздух, кислород, углекислый газ.

После подготовки больной на боковые отделы шейки матки тангенциально накладывают пулевые щипцы, между которыми в шеечный канал проводят маточный наконечник. Подобное расположение инструментов позволяет легко удерживать наконечник в постоянном положении и поддерживать герметизацию. После этого врач начинает медленно повышать давление в системе, следя за его величиной по манометру и одновременно производя аускультацию живота в проекциях маточных труб. Выслушиваемые при пертубации звуки различными авторами оцениваются по-разному. 3. С. Зембицкая (1967) считает, что в момент прохождения газа по маточной трубе можно услышать несколько типов звуков высокого и низкого тона, жужжащие и крепитирующие с редким или частым "лопанием пузырьков". Происхождение жужжащих звуков она объясняет вибрацией фимбриальных отростков при отсутствии спаек в ампулярном отделе; чем выше звук, тем меньше диаметр трубы, чем ниже звук, тем диаметр больше.

Оценку результатов пертубации проводят по количеству введенного воздуха (что определяется только в том случае, если пертубацию проводят обычным шприцем или при помощи аппарата завода "Красногвардеец"), по колебаниям стрелки манометра, когда, несмотря на продолжение нагнетания, давление не поднимается; по прослушиваемым звукам; по исчезновению границ печеночной тупости и по появлению френикус-симптома из-за попадания газа под диафрагму. Однако продувание без дополнительных приспособлений далеко не всегда дает достаточную информацию и поэтому уже давно применяют так называемую кимографическую пертубацию. Если используется прибор А. Э. Мандельштама, то для кимографической регистрации от шланга, идущего от резинового баллона, делается дополнительный отвод к самописцу с резиновой мембраной, который вычерчивает кривую на кимографе.

Для оценки степени проходимости труб и их функционального состояния И. С. Розовский и П. П. Никулин (1960) предлагают анализировать следующие показатели:

1. давление, при котором устанавливается проходимость труб (максимальное давление);
2. характер кимографической кривой (частота и амплитуда колебаний);
3. давление в системе после прекращения нагнетания (минимальное давление).

Эти авторы различают 6 типов кимографических кривых, характеризующих состояние труб.

1. Трубы проходимы и перистальтика хорошо выражена, падение давления в системе начинается в интервале 50-90 мм рт. ст., минимальное давление в пределах 25-70 мм рт, ст.(рис. 7, а).
2. Трубы проходимы, но перистальтика слабая или отсутствует, остальные показатели те же (рис. 7, б).
3. Трубы находятся в спастическом состоянии, после значительного первоначального подъема давления (до 120-140 мм рт. ст.) наблюдается резкое его падение и перистальтика труб появляется при небольшом давлении; минимальное давление в пределах 25-70 мм рт. ст. (рис. 7,в).
4. Проходимость труб затруднена. Максимальное давление 120-160 мм рт. ст., перистальтика выражена плохо, с высоты максимального давления отмечается медленное его снижение до 100-120 мм рт. ст. (рис. 7, г).
5. Трубы непроходимы в ампулярных отделах. Значительное первоначальное давление после прекращения нагнетания падает лишь на 10-20 мм рт. ст., после чего уже не снижается (рис. 7, д).
6. Трубы непроходимы в интерстициальном или истмическом отделе, что характеризуется равномерным и стабильным повышением без последующего снижения (рис. 7, е). Интересны наблюдения этих же авторов о том, что у женщин, перенесших воспаление, даже при хорошо проходимых трубах перистальтические волны, как правило, отсутствуют.

3. С. Зембицкая предлагает различать три степени стенозирования труб, считая, что нормальную их проходимость характеризует давление 80 мм рт. ст. и ниже. При I степени стенозирования падение давления отмечается между 81 и 120 мм рт. ст., при II степени - от 121 до 150 мм и при III степени - от 151 до 200 мм рт. ст. (сведения о рекомендуемых величинах внутритрубного давления в момент производства манипуляции приведены в следующей главе).

Нередко в момент пертубации женщины испытывают болевые ощущения, которые обычно вскоре проходят.

Основным недостатком пертубационного метода является отсутствие достоверных данных о состоянии труб, даже если одна из них оказывается проходимой, а другая непроходима, так как способ не дает специфической картины при таких состояниях. Этот и некоторые другие недостатки привели к тому, что в последние годы метод пертубации стал применяться реже, чем рентгенологический.

Гистеросальпингография - один из самых распространенных способов исследования состояния матки и маточных труб. Впервые метод был предложен М. И. Неменовым в 1909 г. Уже в начале использования метода много внимания уделяли подбору контрастных веществ, которые, с одной стороны, давали бы достаточно четкое изображение полости матки и труб, с другой -не вызывали бы осложнений. В настоящее время широкое распространение получил 30% раствор йода в маковом масле (йодолипол), дающий четкое изображение, и несколько меньшее - водорастворимые препараты.

Противопоказания и условия к гистеросальпингографии те же, что и к пертубации.

Перед гистеросальпингографией больной ставят очистительную клизму и за 15 мин до исследования под кожу вводят 1 мл 2% раствора промедола и 0,5 мл 0,1% раствора сульфата атропина. Больную помещают в гинекологическое кресло и после соответствующей подготовки наружных половых органов, влагалища и шейки матки захватывают последнюю так же, как и при пертубации.

Непосредственное введение контрастного вещества в матку производят различными способами. Можно использовать так называемый открытый способ, когда вещество нагнетают в матку при помощи шприца Брауна или через резиновый катетер без конусовидного обтуратора, герметизирующего шеечный канал. Способ менее информативен, чем с применением обтуратора, так как при этом нельзя создать достаточное наполнение (под умеренным давлением) полости матки, контрастное вещество вытекает во влагалище и может привести к неправильной интерпретации снимков. Второй способ обязательно включает применение обтуратора, который может быть различным: от самого простого в виде конусовидной резиновой насадки на наконечник шприца Брауна до специальных устройств, обеспечивающих не только герметизацию, но и самоудержание в шейке матки.

Обтуратор должен быть небольшой длины для того, чтобы можно было получить изображение не только матки, но и всего шеечного канала. Это обстоятельство имеет большое значение, так как известно, что форма и ширина канала (так же как и полости матки) изменяются на протяжении двухфазного менструального цикла. В первой фазе цикла определяется широкий шеечный канал и спазмированное тело матки, во второй - узкий (иногда его не видно на снимках) канал при расслабленном теле матки (рис. 8, а, б). Эти различия играют роль функциональных тестов. Так, обнаружение во второй фазе цикла широкого шеечного канала и спазмированного тела матки может свидетельствовать об ановуляторном цикле.

Учитывая изложенное, в нашей клинике на протяжении многих лет применяется цервикогистеросальпингография во второй фазе в целях получения дополнительной одновременной информации о функции яичников. После захватывания шейки матки щипцами в шприц набирают 5 мл йодолипола, подогретого на водяной бане до 35-37°С, и медленно вводят в полость матки. Первый снимок производят тотчас после окончания введения контрастного вещества, при этом наконечник обычно оставляют в шеечном канале; его можно также извлечь, но при этом необходимо герметизировать пулевыми щипцами наружный зев. Второй снимок производят через 10-15 мин; через сутки делают контрольный снимок после тщательного протирания влагалища и удаления излившегося в него йодолипола.

В последние годы промышленностью выпускается прибор "Гистеросальпингограф-I", основной конструктивной идеей которого является самоудержание маточного наконечника. Достигается это тем, что наконечник окружен колпачком, которым охватывается шейка матки. При создании под колпачком вакуума он присасывается к шейке и удерживается в таком положении в течение всей манипуляции (рис. 9). Наконечник выполнен из органического стекла и состоит из цилиндра 2, колпачка 1 и ручки 8. Внутри цилиндра проходит центральный канал, оканчивающийся конусом для установки шприца, с помощью которого рентгеноконтрастная или лечебная жидкость по каналу нагнетается в матку. Цилиндр оканчивается коническим зондом, вводимым в шеечный канал. Кран 5 служит для перекрытия центрального канала при наполнении его жидкостью. Второй канал расположен в цилиндре эксцентрично и предназначен для отсоса воздуха из-под колпачка. Колпачок 1 выполнен в виде отдельной детали, имеющей на конце раструб, и может перемещаться вдоль цилиндра. Фиксация колпачка в нужном положении осуществляется с помощью штока 3 и стопорного винта 4. Для удобства манипуляций с наконечником служит ручка 8, которая крепится на конусе 7 втулки 6, укрепленной на цилиндре. Втулка соединяет канал с воздуховодами в ручке через штуцер 10 с резиновым шлангом 9, идущим к стеклянному сосуду электрического отсасывателя. В комплект аппарата входит также электроотсасыватель, создающий вакуум.

Опыт использования "Гистеросальпиигографа-1" в нашей клинике наряду с определенными преимуществами выявил и ряд недостатков:

1. не всегда без помощи пулевых щипцов удается правильно фиксировать наконечник на шейке матки;
2. после использования масляных контрастных препаратов трудно отмыть канал наконечника от остатков масла;
3. шум электроотсоса и необходимость его заземления в рентгеновском кабинете создают определенные неудобства

При оценке цервикогистеросальпингограмм последовательно обращают внимание на:

• контуры шеечного канала, его ширину и длину;
• размеры полости матки, рельеф слизистой оболочки, интенсивность тени контрастного вещества;
• контуры дна и боковых стенок матки;
• выраженность и форму сфинктеров маточных труб;
• пространственное расположение, длину, ширину и контуры труб;
• наличие и отсутствие фрагментации контрастного вещества;
• признаки попадания контрастного вещества в брюшную полость и его расположения в ней ("размазывание", осумкование и т. д.);
• постоянство или преходящий характер обнаруженных изменений на последовательных снимках.

Контуры шеечного канала, его длина и ширина хорошо определяются при использовании цервикографа. Определение состояния шеечного канала, как уже упоминалось, имеет ценность функционального теста. Кроме того, можно выявить остаточные явления травматизации шейки или патологического процесса в виде нишеподобных затеков контрастного вещества, изъеденности контуров. Необходимо учесть, что при цервикографии иногда можно получить рельеф пальмовидных складок шеечного канала.

Размеры полости матки между трубными углами, а также от дна до области внутреннего зева могут указывать на инфантилизм. Значительное изменение интенсивности тени, полное отсутствие контрастного вещества на каких-то участках или полулунные контуры тени могут свидетельствовать о деформации полости матки интрамуральными или субсерозными узлами фибромиомы либо о наличии внутриматочных сращений или полипа эндометрия.

В норме контуры дна матки и боковых ее стенок ровные, иногда контуры дна представляют собой вогнутую линию (чаще в первой фазе цикла); при проникновении контрастного вещества в виде узких каналов и бухт за пределы контуров матки можно думать об аденомиозе.

Форма и размеры сфинктеров маточных труб весьма вариабельны (рис. 10). Постранственное расположение труб в полости таза имеет определенную диагностическую ценность, так как вяло свисающие по бокам матки трубы чаще всего свидетельствуют о значительном поражении их мышечного слоя. В норме трубы могут занимать разнообразное положение, находясь на линии, соответствующей уровню дна матки, реже выше, чаще ниже этой линии, образуя плавные изгибы. Ширина труб не представляется одинаковой вследствие их сокращения в различных отделах; обычно просвет ампулярного отдела примерно в 4-5 раз превышает ширину истмического. При мешотчатых образованиях труб (сактосальпинкс) масляные контрастные вещества собираются в шарики, напоминающие лягушачью икру, такая же картина иногда наблюдается при попадании контрастного вещества в замкнутые спаечные полости (карманы) в малом тазу. Важным признаком функционального состояния является наличие или отсутствие фрагментации контрастного вещества, которая в норме всегда имеет место и свидетельствует о нормальной реакции труб на попадание в них жидкости.

Признаки проникновения контрастного вещества в брюшную полость разнообразны. При хорошей проходимости труб нередко уже на втором снимке можно видеть, как контрастное вещество в виде лентовидных масс располагается далеко от ампулярных отделов труб (рис. 11).

Лучше всего судить о его попадании в брюшную полость через 24 или 48 ч после гистеросальпингографии, когда вырисовываются контуры малого таза (маточно-прямокишечное пространство) и контрастное вещество растекается по петлям кишечника (рис. 12). При наличии спаечного процесса с замкнутыми пространствами нередко можно увидеть контрастное вещество с четкими, "неразмытыми" краями.

Обязательно должен учитываться постоянный или преходящий характер обнаруженных признаков. Постоянные рентгенологические признаки на всех трех снимках, как правило, свидетельствуют об анатомических изменениях, тогда как преходящие оцениваются как результат функциональных изменений. Чрезвычайно извилистые трубы с хорошо заметным просветом по всей длине без выраженной фрагментации контрастного вещества могут свидетельствовать об инфантилизме и обычно встречаются в тех случаях, когда у больной имеются и другие признаки недостаточности функции яичников (гипоплазия матки, однофазный цикл и т. д.). Воспалительные изменения маточных труб могут дать разнообразные картины, зависящие от изменения просвета самой трубы йот перитубарных процессов. Что касается изменения просвета трубы, то может встретиться полная окклюзия (непроходимость), располагающаяся в интерстициальном, ист-мическом или ампулярном отделе. Непроходимость в интерстициальном и истмическом отделах представляется в виде четкого перерыва контрастного вещества без расширения трубы в месте окклюзии. При непроходимости в ампулярном отделе, как правило, имеется расширение диаметра трубы, иногда достигающее значительных размеров, длина трубы при этом также значительно увеличивается и вся труба по форме напоминает реторту. По ходу трубы можно также увидеть изменения, проявляющиеся сужениями, расширениями, нишеподобными выбуханиями. Если по ходу трубы встречается постоянно сохраняющаяся извилистость (прослеживаемая на всех снимках), сочетающаяся с непроходимостью в ампулярных отделах, можно допустить, что ее расположение изменено за счет перитубарных сращений.

Если на контрольном снимке (через сутки) в месте расположения ампулы определяются скопления контрастного вещества в виде округлых теней с четкими контурами, это может трактоваться как частичное просачивание контрастного вещества через трубу и скопление его в периампулярных замкнутых спаечных пространствах. Оценка рентгенограмм, интерпретация всех признаков должны производиться с учетом анамнеза, клинической картины заболевания и тех изменений, которые врач обнаруживает при непосредственном обследовании больной.

Уже при анализе первых наблюдений за женщинами, которым производили пертубацию или гистеросальпингографию по поводу бесплодия, было отмечено, что у некоторых из них вскоре наступала беременность. Так, Rubin в 1947 г. при анализе сводных данных о 41 472 пертубациях установил, что беременность наступила в 18% случаев, по данным А. Э. Мандельштама - в 10,2% случаев. Е. П. Майзель из 458 женщин с проходимыми маточными трубами наступление беременности после пертубации отметил у 11,5%. Аналогичные данные получены и в отношении гистеросальпингографии: М. Н. Побединский (1949) обнаружил подобный эффект в 10%, Mestwerdt (1950) - в 24,8% случаев. Терапевтический эффект многие авторы объясняли тем, что при пертубации и гистеросальпингографии якобы происходит расширение труб, удаление из них слизи, разрушение нежных спаек; йодолиполу приписывалось и противовоспалительное действие. Однако уже в 1965 г. Е. П. Майзель совершенно справедливо полагал, что столь большой успех даже однократной манипуляции, вероятно, связан не с механическим воздействием, а с рефлекторными реакциями с матки и труб и последующим улучшением функции яичников.

А.Э. Мандельштам (1970), подробно разбирая особенности клинического эффекта при таких манипуляциях, как зондирование матки, выскабливание эндометрия, бужирование шеечного канала, пертубация, гистеросальпингография, рассмотрел многочисленные случаи восстановления менструальной функции и наступления беременности с позиций интероцептивных влияний на гипота-ламо-гипофизарные центры. При этом автор опирался на наши (С. Н. Давыдов) данные о шеечно-гипоталамо-ги-пофизарном рефлексе, сущность которого заключается в индуцировании выброса лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов гипофиза при раздражении шейки матки. Выброс гонадотропинов в свою очередь способствует овуляции и улучшает функцию желтого тела.

Вероятно, эффект пертубации и гистеросальпингографии в отношении наступления беременности у бесплодных женщин во многих случаях объясняется именно этим обстоятельством, тем более что подобный результат чаще отмечается у первично бесплодных больных. К сожалению, авторы, сообщающие о терапевтическом эффекте указанных манипуляций, не приводят сведений о характере менструального цикла у больных перед исследованием, хотя такие данные могли бы разрешить вопрос о том, что является ведущим в терапевтическом эффекте - чисто механический или интероцептивный (рефлекторный) фактор. Во всяком случае, роль диагностических пертубаций и гистеросальпингографии не следует переоценивать в отношении терапевтического эффекта при трубном бесплодии.

Как пертубация, так и гистеросальпингография могут привести к некоторым осложнениям, связанным, как правило, либо с неправильным подбором больных без учета противопоказаний, либо с нарушением техники исследования. Обострения воспалительного процесса в среднем встречаются у 0,1% женщин. Их причиной следует считать незавершенность бывшего воспалительного процесса, при котором внутриматочное вмешательство вызывает его обострение. В литературе описаны случаи развития пельвиоперитонита, перитонита со смертельным исходом, развившихся в результате обострения нераспознанного воспаления придатков матки, наступившего сразу же после пертубации. Тщательный отбор больных и производство манипуляции не ранее чем через 4-6 мес после последнего обострения, щадящее применение метода (осторожное введение маточного наконечника, использование умеренного давления при введении контрастного вещества и др.) являются профилактикой обострения воспалительного процесса.

При пертубации описано и такое осложнение, как воздушная эмболия (А. Э. Мандельштам, 1947); она может развиться при отслойке слизистой оболочки матки в момент манипуляции, что чаще всего бывает при туберкулезном эндометрите. Более часто встречается жировая эмболия, наступающая в результате интравазации контрастного масляного препарата. На рентгенограммах при этом становится видным кляксообразное пятно в месте расположения полости матки с линейными, извитыми полосами вокруг (рис. 13); иногда становятся заметными венозные сосуды яичника, по которым контрастное вещество выносится из матки. В момент интравазации у некоторых женщин отмечается чувство жара, покашливание и ощущение запаха йода в выдыхаемом воздухе. В порядке оказания помощи в этих случаях следует применить внутривенное введение 10-15 мл 0,5% раствора новокаина, димедрол, иногда сердечные средства. Помимо венозных сосудов, контрастное вещество может попадать и в лимфатические. Общее число интравазаций относительно невелико. По данным Н. И. Кузавовой, на 730 гистеросальпингографий это осложнение встретилось у 12 больных (1,6%), по данным нашей клиники, на 960 исследований - у 8 (0,9%).

Ряд авторов высказывает мысль, что после применения масляных контрастных веществ может развиваться грануляционная ткань и спайки вследствие раздражающего действия йода. Известно также, что при непроходимости труб в ампулярном отделе йодолипол может длительное время не рассасываться. Нам приходилось неоднократно видеть во время операций по поводу окклюзии труб, сочетающихся с образованием сактосальпинксов, как спустя 1-1,5 года после последней гистеросальпингографин при рассечении трубы из нее изливалась масса, представляющая собой эмульсию йодолипола.

В течение последних 15 лет в качестве рентгеноконтрастных веществ получили распространение водорастворимые йодсодержащие препараты: кардиотраст, диодон, верографин, урографин. Применяют их 50% и 70% растворы.

Накануне дня исследования при использовании водорастворимых контрастных веществ рекомендуется провести пробу на чувствительность, для чего внутривенно вводят 1 мл препарата. При отсутствии реакции в виде появления сыпи, уртикарий, жжения, тошноты, головной боли контрастное вещество может быть использовано у данной больной. Контрастный раствор предварительно подогревают. Используют от 2 до 4 мл раствора, который вводят при помощи цервикографа (или маточным шприцем). Необходимо плотно зажимать наружный зев шейки матки, так как при отсутствии герметизации раствор выливается во влагалище. Первый снимок рекомендуется делать тотчас после окончания введения раствора, второй - через 15 мин. При хорошей проходимости труб уже на первом снимке видно, что раствор в виде размытых хлопьев выделяется в брюшную полость, на втором - он распространяется по малому тазу, скапливаясь в маточно-прямокишечном углублении.

При наличии мешотчатых образований водорастворимые препараты сохраняют свою интенсивность более длительное время. При использовании йодолипола в этих случаях он распределяется в гидросальпинксе в виде отдельных круглых образований ("лягушачья икра"); водорастворимые контрастные вещества образуют сплошные тени. В подобных случаях необходимо еще через 10-15 мин сделать контрольный снимок для решения вопроса о том, имеется ли связь мешотчатых образований с полостью таза или нет. Нередко при использовании кардиотраста и диодона можно проследить изображение складок и дивертикулов в трубах.

Растворы диодона и кардиотраста при попадании на слизистую оболочку или брюшину иногда вызывают небольшое жжение и поэтому при проходимых трубах женщины нередко жалуются на боли внизу живота, продолжающиеся в течение 10-15 мин. Эти препараты очень быстро всасываются и полностью выводятся почками в течение 2 ч.

Как масляные, так и водорастворимые контрастные вещества имеют свои преимущества и недостатки. Считают, что большое поверхностное натяжение и высокая вязкость масляных растворов приводят к тому, что они хуже растекаются по слизистой оболочке и не обеспечивают изображения ее рельефа, не всегда проникают через суженный просвет трубы и создают ложное представление о ее непроходимости. Масляные растворы плохо всасываются из брюшной полости и могут задерживаться в нец на протяжении длительного времени; в замкнутых полостях (гидросальпинкс) может происходить их осумкование с сохранением в течение нескольких лет; при интравазации возможны эмболия легких и другие осложнения (Я. Маршалек, Л. Женишек, 1963; Ф.3. Блинчевская, 1966). П. П. Никулиным проведено сравнение результатов гистеросальпингографии при помощи масляных и водорастворимых контрастных веществ. Из 100 женщин, у которых с использованием водорастворимых препаратов выявлена проходимость труб, при применении йодолипола у 14 окклюзия была обнаружена в интрамуральных, у 33 - в ампулярных отделах.

Водорастворимые контрастные вещества также имеют некоторые недостатки. В частности, их низкая вязкость приводит к быстрому перемещению раствора по трубам, что иногда лишает возможности проследить за рентгенологической картиной всей трубы; иногда оказывается недостаточно интенсивной тень контраста, что затрудняет анализ рентгенограмм. Этот недостаток пытаются устранить, добавляя вискозные смеси для усиления вязкости (Я. Маршалек, Л. Женишек, 1963), хотя эти дополнители сами по себе могут оказывать неблагоприятное воздействие на слизистую оболочку. При соприкосновении с брюшиной водорастворимые вещества вследствие своей ги-пертоничности иногда вызывают болевую реакцию.

По-видимому, следует считать, что каждому из способов соответствуют свои показания и противопоказания. В частности, при опасности интравазации (туберкулез в анамнезе, эндометриоз, внутриматочные сращения или кровянистые выделения) следует пользоваться только водорастворимыми контрастными веществами; для получения точного представления о месте окклюзии труб перед операцией мы всегда используем только йодолипол.

На III Всероссийском съезде акушеров-гинекологов специально обсуждался вопрос о ценности использования водорастворимых контрастных веществ для диагностики трубного бесплодия. В частности, в докладе В. А. Покровского, М. А. Кунина и Ф. 3. Блинчевской были подвергнуты анализу 1437 гистеросальпингографий с использованием диодона, урографина, верографина, уротраста и т. д. Авторы усматривают преимущества метода в том, что указанные препараты быстро всасываются из брюшной полости, не дают гранулем, инвазии в кровеносную систему (0,55% случаев), не вызывают осложнений. Помимо этого, уменьшается лучевая нагрузка, так как обычно бывает достаточно двух снимков. Метод позволяет распознавать перитубарные полости, значительно уменьшается число случаев определения непроходимости в интерстициальном отделе трубы по сравнению с применением масляных растворов.

Е. П. Майзель, не возражая против внедрения в клиническую практику водорастворимых контрастных веществ, в то же время подчеркнул, что использование указанных препаратов не решает проблему диагностики состояния труб, так как далеко не всегда они способны дать полноценную информацию, особенно в тех случаях, когда решается вопрос об оперативном лечении.

Из других способов рентгенологического исследования труб одно время привлек внимание ренгенокимографический, позволяющий в определенной мере судить о функции маточных труб. Однако необходимость производства большого числа снимков, а следовательно, и резкого увеличения лучевой нагрузки привели к тому, что практически этот способ в настоящее время не применяется. В последнее десятилетие арсенал методов изучения состояния половых органов пополнился биконтрастной пельвиографией. Метод дает дополнительную информацию о взаимном пространственном расположении труб, яичников, спаечного процесса гениталий.

Возможности ренгенодиагностики патологии матки и труб значительно расширились в связи с внедрением нового метода исследования - кинорентгенографии и телевидения. Впервые гистеросальпингографию с одновременной кинозаписью применил Stevenson в 1956 г. Он произвел киносъемку матки и труб у 7 женщин (скорость 15 кадров в 1 с). В дальнейшем появились сообщения Proux и соавт. (1960), Leszynski и соавт. (1969), Careddn и Cadoni (1963) об использовании кинорентгенографии для исследования функции матки и труб у женщин с нормальным менструальным циклом и при бесплодии. Преимущество данного метода перед обычной гистеросальпингографией заключается:

• в возможности визуального наблюдения за процессами, происходящими в матке и трубах;
• в объективной регистрации и детальном анализе анатомических и функциональных нарушений матки и труб,
• в меньшей дозе радиации, чем при обычной гистеросальпингографии.

Наши сотрудники А. С. Пекки и Г. Ф. Фрадков проводили исследования с помощью аппарата фирмы "Филлипс", имеющего электронно-оптический преобразователь, позволяющий уменьшить дозу лучевой нагрузки. Съемку производили под контролем телевизионного экрана с диаметром поля 23 см кинокамерой "Аррифлекс" со скоростью 24-16 кадров в 1 с. Подготовка к съемке сводится к следующему. Женщину укладывают на край рентгеновского стола. Наружные половые органы и влагалище обрабатывают хлорамином, шеечный канал - спиртом. Шейку фиксируют щипцами Мюзо. В шеечный канал вводят маточный наконечник - цервикограф, предварительно наполненный теплым контрастным веществом. Автоматически передвигая стол, обследуемую помещают под экран электронно-лучевого усилителя. Пользуясь специальной телевизионной установкой, вначале производят обзорную рентгеноскопию области таза с выбором оптимального положения для отчетливой киносъемки и визуального наблюдения всего процесса. Устанавливают необходимую скорость движения киноленты. Включают киноаппарат и в полость матки медленно вводят контрастное вещество.

С целью более полного отображения функциональных изменений матки и прохождения контрастного вещества по трубам была использована методика прерывистой съемки. В основе ее лежит периодическое включение телевизионного экрана с фиксированием на киноленту происходящих изменений в матке и трубах через определенный отрезок времени с учетом лучевой нагрузки. В среднем заполнение полости матки контрастным веществом происходит за 3-5 с. Нередко уже через-2-3 мин можно наблюдать изменение ее формы чаще за счет сокращения мышечных элементов маточных углов, реже в этом участвуют дно или боковые отделы. На кинокадрах можно наблюдать, как постепенное сокращение дна или боковых сторон матки меняет ее форму: она или приобретает форму двурогой, или уменьшается в объеме, а неравномерность сокращения создает картину дефекта наполнения. Затем наступает расслабление мускулатуры и матка вновь приобретает четко очерченные контуры. Известно, что тонус и сократительная способность тела матки и перешейка зависят от фазы менструального цикла. С помощью кинорентгенографин и визуального наблюдения удается обнаружить нарушение взаимосвязи между перешейком и телом матки, ее гипертонус, что является следствием не только гормональных, но и анатомических изменений. Эти нарушения, по-видимому, влияют не только на процессы, препятствующие развитию оплодотворенной яйцеклетки, но и на ее нидацию.

Маточные углы, являющиеся началом интерстициального отдела трубы, чаще сокращаются и расслабляются попеременно. Эти явления протекают быстро, однако можно заметить, что расслабление происходит более медленно (в течение 2-3 с), тогда как сокращение длится 1 с. В сокращенном состоянии матка чаще имеет вид усеченного конуса. Реже маточные углы сокращаются одновременно, - в этом случае матка принимает округлую форму.

При анализе кинокадров обнаружено, что контрастное вещество проникает в трубы не одновременно; чаще первой начинает заполняться левая труба, причем разница во времени колеблется от нескольких секунд до 15-20 мин. Этот факт следует учитывать при интерпретации обычных ренгенограмм; отсутствие йодолипола в трубе не всегда можно расценивать как признак непроходимости. В ряде случаев этот признак может являться вариантом спастического состояния трубного сфинктера. Нередко появление контрастного вещества в трубах наблюдается через 30-40 с с момента введения его в полость матки; через 2-3 мин контрастное вещество оказывается в брюшной полости. Его прохождение по трубам имеет много вариантов и часто зависит от вязкости.

При проходимых трубах водорастворимые контрастные вещества в силу отсутствия вязкости чаще продвигаются по трубам струйно и уже через 7-10 с от начала введения появляются в брюшной полости. При обычной гистеросальпингографии, учитывая быстроту прохождения контрастного вещества по трубам, не всегда удается зафиксировать непроходимость одной из труб, так как излившееся через другую трубу контрастное вещество быстро перемещается в брюшной полости по обеим сторонам от матки, создавая картину проходимости труб.

При использовании йодолипола оно продвигается по трубе или пассивно, непрерывно за счет давления, под которым он вводится в полость матки, или прерывисто, за счет сокращения трубной мускулатуры. В этом случае на телеэкране исчезает просвет трубы в месте мышечного сокращения или нередко труба начинает определяться с ампулярного отдела. Как правило, подобное состояние является временным, что отличает его от стеноза просвета трубы, вызванного воспалительным процессом (рис. 14, 15).

Об использовании рентгенокинематографии и рентгенотелевизионной гистеросальпингоскопии в целях определения состояния маточных труб сообщают также И. А. Санпитер и Д. В. Якубович (1973), обследовавшие 61 женщину; из них у 14 было первичное, у 14 - вторичное бесплодие, у 3 - синдром склерокистозных яичников, у 30 - состояние после удаления одной трубы по поводу внематочной беременности. Исследования производили во второй фазе цикла, контрастное вещество - йодолипол. В результате проведенного исследования установлено, что пространственное положение труб и их форма не являются постоянными. Заполнение маточных труб отмечено уже через несколько секунд с момента введения контрастного вещества в полость матки, хотя в отдельных случаях оно наступало через 15-20 мин и позднее, что, по-видимому, было обусловлено сравнительно стойким спазмом интерстициального отдела трубы. Продвижение контрастного вещества в трубе осуществлялось в основном сокращениями матки над зевом, распространяющимися по направлению к ее дну. Реже имело место мощное кратковременное сокращение всей мускулатуры матки, превращающее ее полость в почти щелевидное пространство. Уже через 2-3 мин от начала исследования контрастное вещество могло быть обнаружено в свободной брюшной полости. В большинстве наблюдений имели место различия во времени поступления контрастного вещества в правую и левую трубы, темпах его продвижения и выхода в брюшную полость. Разница во времени составляла от нескольких секунд до 15-20 мин. Изменения просвета труб носили характер мелко- или крупносегментарных сокращений, ведущих к фрагментации контрастного вещества.

Данные этих авторов полностью совпадают с теми, которые были получены А. С. Пекки и Г. Ф. Фрадковым (1971).

В процессе исследования такие виды сокращений, как турбинальные и маятникообразиые, на которые указывают А. И. Осякина-Рождественская (1947) и Я. И. Русин (1959), не выявлены.

При изучении функции оставшейся трубы в различные сроки после операции (от 1 мес до 5 лет) в большинстве случаев обнаружены не только анатомические, но и функциональные изменения трубы: ограничение пространственных движений, снижение моторной деятельности, спазм различных отделов и т. д., требующие профилактического лечения с целью предупреждения повторной внематочной беременности.

Опыт использования рентгенотелевидения и рентгено-киносъемки для изучения состояния маточных труб позволяет выявить некоторые его преимущества по сравнению с гистеросальпингографией. Методы позволяют уточнить емкость полости матки, проследить реакцию матки и труб на введение контрастного вещества, отметить скорость и характер заполнения и опорожнения матки и маточных труб, составить представление об их тонусе и формах сократительной деятельности, произвести функциональные пробы, получить более полную информацию при меньшей лучевой нагрузке.

Таким образом, рентгенокинематография и рентгено-телевидение представляются весьма перспективными методами для изучения анатомо-функционального состояния маточных труб, диагностики нарушения их функции, а следовательно, и проведения правильных профилактических и лечебных мероприятий.

Следует остановиться еще на одном методе диагностики проходимости маточных труб - введении в полость матки 30 мкКи радиоактивного золота (98Аu) в 0,8-1 мл изотонического раствора. Изменения радиоактивности труб регистрируются при этом методе с помощью двух сцинтилляционных датчиков, центрированных на область маточных труб. Запись продолжается до максимальной высоты выписываемых кривых. Скеннирование повторяется неоднократно в течение суток. При полной непроходимости радиограмма отражает неизменный уровень радиоактивности в полости матки. При непроходимости в ампулярной части трубы на радиограмме обнаруживается частичное перемещение радиоактивного вещества в полость трубы без дальнейшего его перемещения в брюшную полость, что в дальнейшем подтверждается скенни-рованием. При хорошей проходимости отчетливо определяется аккумуляция препарата в брюшной полости. LLI. А. Алимов и соавт. (1973), применившие этот метод у 33 больных, считают, что он не уступает обычной гисте-росальпингографии по достоверности регистрируемых данных и в то же время отличается меньшей лучевой нагрузкой на гонады и дает возможность получить представление о перистальтике труб.

Для определения состояния маточных труб используется и метод гидротубации, предложенный в 1937 г. В. Сламовой. В дальнейшем этот способ с успехом применили Ш. И. Шлиндман (1958), Т. Я. Калиниченко (1962) и др. Показания и противопоказания к гидротубации такие же, как и к пертубации.

И. С. Розовский и П. П. Никулин (1960) использовали кимографическую гидротубацию, что давало не только представление о наличии или отсутствии проходимости труб, но определенные сведения об их функциональном состоянии. Гидротубацию проводили при помощи аппарата для продувания (завода "Красногвардеец"), к которому присоединяли бюретку со смесью новокаина и пенициллина. Кимографические кривые дают примерно такие же сведения о состоянии труб, какие можно получить при пертубации. По нашему мнению, метод может применяться с успехом для оценки результатов лечебной гидротубации, когда, сопоставляя несколько последовательных кимограмм, можно судить об эффективности терапии.

П. П. Никулин (1967), используя кардиотраст, сочетал методику гидротубации с гистеросальпингографией. С этой целью он применил систему аппарата для продувания, к которому присоединяли бюретку, в которую наливали 40 мл 50% раствора кардиотраста, подогретого до 36-37°С. После введения маточного наконечника в шеечный канал его резиновым шлангом соединяли с бюреткой и начинали нагнетание раствора. При повышении давления на каждые 30 мм рт. ст. нагнетание раствора прекращали на 15 с. Обычно, когда давление в системе достигало 90-120 мм рт. ст., уровень контрастного вещества в бюретке снижался, так как препарат начинал поступать в трубы в случае их проходимости (рис. 16,а). При непроходимости труб уровень не снижался и давление не падало (рис. 16, б). При наличии сактосальпинксов при каждом нагнетании уровень вещества медленно снижался, но давление при этом оставалось высоким (рис. 16, в).

Первый снимок производился через 5-7 мин после введения контрастного вещества, второй - через 40-50 мин обязательно после опорожнения мочевого пузыря, так как водные препараты выводятся из организма с мочой и к этому времени они дают плотную тень мочевого пузыря, мешающую чтению гистеросальпингограммы. При непроходимости труб через 2-5 ч иногда производился третий снимок.

Для максимального заполнения матки и труб уходило от 7 до 20 мл контрастного раствора. При проходимых трубах, попадая в брюшную полость, он давал размытую тень. При трубах, непроходимых в интрамуральных отделах, контрастное вещество определялось только в матке. При непроходимости труб в ампулярных отделах в случае значительного их поражения всасывание контрастного вещества продолжалось 2-5 ч; при менее выраженном поражении всасывание происходило быстрее. Таким образом, скорость всасывания играет определенную роль в оценке состояния трубы, ее сократительной способности.

На 205 исследований ни в одном случае не было выявлено каких-либо осложнений, хотя нам представляется, что количество контрастного вещества при выполнении перечисленных двух методик является чрезмерным.

Как известно, брюшина обладает весьма большой способностью к всасыванию различных растворов. Это ее свойство используется для производства хромогидротубации. Для этого в матку вводят жидкость, при проходимых трубах проникающую в брюшную полость; всасывание попавшей в брюшину жидкости в кровеносное русло и выведение ее с мочой позволяют по изменениям окраски мочи судить о проходимости труб.

В 1948 г. Speck предложил применять для этих целей 0,06% раствор фенолсульфофталеина и "феноловый красный", который в подогретом виде в количестве 10 мл вводят в матку. Для лучшего мочеотделения после этого больной рекомендуется выпить стакан чая. Через 30 мин, 1 и 1,5 ч в пробирку берут пробы мочи. Так как цветная реакция бывает положительной при щелочной моче, то в пробирку добавляют несколько капель 10% раствора едкого натра (NaOH). Положительная реакция в виде изменения обычного цвета мочи в красный расценивается как свидетельство проходимых труб: чем раньше по времени происходит изменение цвета мочи, тем трубы лучше проходимы. Установить при этом, проходима одна труба или обе трубы, не представляется возможным.

Хромогидротубация по Speck является безвредной, безболезненной процедурой, которая может использоваться неоднократно через относительно короткие интервалы времени (2-3 нед). Эта особенность пробы позволяет применять ее в процессе консервативного лечения, а также вскоре после операций на трубах как способ контроля за эффективностью терапии. Хромогидротубация является высоко достоверным методом. Так, Keizer, обследовав 120 больных, установил полную идентичность результатов с данными гистеросальпингографии. Л. П. Дробязко произвела хромогидротубацию также у 120 больных, ранее обследованных рентгенологическими методами. У 98 (81,6%) больных данные обоих методов полностью совпали; у 17 больных проба с фенолсульфофталеином была слабоположительной, а данные гистеросальпингографии указывали на непроходимость труб в ампулярных отделах. У 5 женщин проба была отрицательной при хорошо проходимых трубах.

Использование хромогидротубации в клинике Ленинградского ГИДУВ на протяжении почти 15 лет свидетельствует об ее простоте, безвредности и высокой диагностической ценности. При оценке пробы нами учитывается не только факт изменения цвета мочи, но и его насыщенность в одни и те же промежутки времени, что может служить качественным показателем состояния труб или обширности спаечного процесса в малом тазу, так как при значительной распространенности спаек всасывательная способность брюшины резко снижается. Сопоставление с данными гистеросальпингографии показало полное совпадение результатов почти у 90% обследованных.

Помимо фенолсульфофталеина, для хромогидротубации предложено применять раствор ПАСК, индигокармина и другие вещества.

В литературе приводятся и некоторые другие способы проверки проходимости маточных труб, основанные на получении окрашенной жидкости из прямокишечно-маточного углубления после излитая ее из проходимых труб. Так, Doderlein и Mestwerdt предложили путем пункции заднего влагалищного свода вводить в брюшную полость 100 мл физиологического раствора, а затем в матку 10 мл 0,1% раствора метиленового синего. При проходимых трубах через 30-120 мин из иглы, остающейся в заднем своде, начинает подтекать окрашенная в синий цвет жидкость.

П. П. Пащенко (1967) применил следующую модификацию хромогидротубации. Он вводил в полость матки смесь, состоящую из 10 мл 1% раствора метиленового синего, 500 000 ЕД стрептомицина, 40 мл 1 % раствора новокаина. Попавшая в брюшную полость жидкость (при проходимых трубах) скапливалась в маточно-прямокишечном углублении и ее получали путем отсасывания при проколе заднего влагалищного свода. Положительными считались следующие симптомы: пунктат голубого цвета, на протяжении 4-8 ч после пробы моча имеет темно-зеленый или синий цвет, склеры глаз окрашиваются в голубой цвет. Стеноз труб определялся по совокупности нескольких признаков. К ним относятся повышенное давление при введении, слабое окрашивание пунктата и др. При непроходимости ампулярных отделов труб введенная жидкость очень медленно всасывается в кровь, в этих случаях на протяжении 2-3 дней моча имеет бледно-зеленый цвет.

Хромогидротубацию по указанному способу автор произвел у 500 женщин без осложнений. Из табл. 2 видно, что при сравнении точности гистеросалытингографии, пертубации и хромогидротубации последний метод оказался наиболее достоверным.

Соглашаясь с данными указанного автора, следует все же заметить, что такая манипуляция, как пункция заднего свода влагалища, сама по себе небезопасна и вряд ли целесообразно ее применять в каждом случае исследования женщины по поводу бесплодия, точно так же, как и способ Doderlein, который вследствие длительного нахождения иглы в брюшной полости представляет еще большую опасность. Нам кажется, что применение этого способа оправдано только в ряде случаев, например для определения эффективности консервативного или хирургического лечения, так как метод дает ответ только на один вопрос - проходимы трубы или нет - без дополнительной детальной информации об их состоянии.

Н. М. Побединский и соавт. (1976) проверили информативность различных методов исследования в отношении оценки состояния маточных труб на материале обследования 850 женщин, страдающих бесплодием. В частности, ими рассмотрены такие способы, как гистеросальпингография, рентгенотелевизионный метод, рентгенокимография, радиоизотопное скеннирование и кимографическая пертубация. Авторы считают, что каждый из методов имеет определенные возможности: в частности, гистеросальпингография дает наилучшее представление об анатомическом состоянии труб и о спаечном процессе в малом тазу; другие же способы имеют важнейшее значение в определении функционального состояния труб. По-видимому, обследование должно включать комплекс методов, способных дать полное представление об анатомо-функциональном состоянии маточных труб.

В последние годы в гинекологии находят значительное распространение различные эндоскопические методы, позволяющие производить непосредственный осмотр внутренних половых органов. К ним относятся лапароскопия, кульдоскопия, гистероскопия.

Лапароскопию производят в операционной; подготовка больной, как для лапаротомии, анестезия - общее обезболивание. Для хорошего обзора органов брюшной полости в нее вводят 2000-2500 мл газа (углекислый газ, кислород). На 2 см ниже пупка делают разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, апоневроза. Затем пулевыми щипцами захватывают кожу вокруг пупка и всю переднюю брюшную стенку подтягивают кпереди; в таком положении троакаром лапароскопа производят прокол брюшины, вынимают из троакара стилет и заменяют его эндоскопом. Женщину переводят в положение Трен-деленбурга и начинают осмотр органов малого таза. Для лучшего обзора и возможности перемещения матки и придатков перед манипуляцией шейку матки захватывают пулевыми щипцами. По окончании лапароскопии из брюшной полости, надавливая на нее, удаляют газ и рану зашивают наглухо.

Лапароскопия позволяет хорошо рассмотреть матку, яичники, трубы, обнаружить аномалии их развития, спайки. При осмотре труб определяют их длину, извилистость, характер фимбрий и сактосальпинксов, особенности серозного покрова, уделяя особое внимание наличию просовидных бугорков (туберкулез) и т. д. Сочетание лапароскопии с введением в матку окрашенной жидкости (метиленовый синий, индигокармин) позволяет визуально определить проходимость труб.

Кульдоскопия, или трансвагинальная лапароскопия, заключается в осмотре органов малого таза через прокол, произведенный через задний влагалищный свод. Больную готовят так же, как для лапаротомии. Вначале ее помещают в гинекологическое кресло в обычной позе, зеркалами обнажают задний свод влагалища и пулевыми щипцами захватывают заднюю губу шейки матки. После анестезии свода больную переводят в коленнолоктевое положение и узким скальпелем производят разрез слизистой оболочки влагалища, а затем по разрезу вводят троакар со стилетом, которым проникают в брюшную полость. Троакар извлекают и заменяют эндоскопом, при помощи которого осматривают заднюю поверхность матки, яичники, трубы. Кульдоскопию можно сочетать с хромогидротубацией. По окончании процедуры больную переводят в обычную позу, заставляют потужиться для удаления воздуха и на рану заднего свода накладывают 1-2 кетгутовых шва.

Кульдоскопия противопоказана при ретродевиациях матки, спаечных процессах в брюшной полости. Следует учитывать, что лапароскопия и кульдоскопия сами по себе могут привести к различным осложнениям. Так, Gaujoux и соавт. (1975), проведя соответствующую статистическую обработку результатов 2335 лапароскопий, нашли, что у 0,72% больных операторы были вынуждены прекратить исследование из-за сердечно-сосудистых расстройств, вызванных, вероятно, введением большого количества газа в брюшную полость. У 5,1% больных наблюдались брадикардия и снижение артериального давления, у 0,04% -пневмоторакс, у 0,21% -кровотечение из брюшной стенки, у 0,29% - подкожная эмфизема, у 2,3% - эмфизема предбрюшинной клетчатки, у 1,92%-эмфизема сальника, у 0,17%-эмфизема брыжейки кишки. Как следствие лапароскопии у 2 больных развился пельвиоперигонит. Летальных исходов не было.

Гистероскопия - осмотр внутренней поверхности полости матки. При трубном бесплодии позволяет рассмотреть внутренние отверстия маточных труб, что иногда имеет значение для выяснения причины их непроходимости в интерстициальном отделе (полипоз трубного угла).

Сопоставление результатов ряда методов определения состояния маточных труб дает большую информацию. В то же время, безусловно, каждому состоянию должен соответствовать и определенный метод исследования. По-видимому, в тех случаях, когда неясен вопрос о состоянии матки, яичников, труб и брюшинного покрова, более целесообразно применить лапароскопию, если же речь идет о выявлении места обтурации трубы - гистеросальпингографию. Подобного же мнения придерживаются Korzon и соавт. (1974).

Стремление к комбинированному исследованию маточных труб обусловлено тем, что каждый отдельно взятый способ дает больший процент ошибок, чем сопоставление результатов нескольких. Так, Коnnо (1967) приходит к выводу, что риск получения неверных результатов в случаях применения только одного метода (сальпингография, хромогидротубация, кимографическая гидротубация) составляет 15%, при использовании же гистеросальпингографии и хромогидротубации - 8,3%. В этой связи он рекомендует проводить комбинированное исследование: в контрастное вещество, используемое при гистеросальпингографии, добавляют фенол красный в количестве, необходимом для получения его концентрации, равной 0,1%, всю смесь вводят при помощи аппарата для продувания с кимографической записью изменения давления. Таким образом, по рентгеновским снимкам судят о месте непроходимости или других изменениях труб, по кимографической гидротубации - о функции труб, а по определению красного окрашивания мочи (хромогидротубация) - о проходимости труб или их стенозировании.

Л. В. Тимошенко и соавт. (1976) предлагают новый параметр анатомо-функционального состояния маточных труб - так называемый коэффициент их проходимости. Для этого используются данные о максимальном давлении при гидротубации, при котором отмечены начало прохождения жидкости в трубы, давление, установившееся в конце процедуры, и время от начала гидротубации до установления постоянного наиболее низкого давления. Отношение разницы максимального и минимального давлений к времени процедуры составляет указанный коэффициент. Оказалось, что он различен в разных фазах менструального цикла: 0,442 - в первой и 1,296 - во второй. При спастическом состоянии маточных труб среднее значение коэффициента составило 0,334, при непроходимости в ампулярных отделах - 0,203, при окклюзии в истмических отделах - 0,112 и интрамуральных - 0,057. По-видимому, описанный коэффициент может быть полезен при динамической оценке результатов лечения.

Диагностика туберкулеза гениталий как причины трубного бесплодия нередко представляет значительные трудности, так как заболевание с самого начала характеризуется торпидным, хроническим течением, без ярких клинических признаков острого воспаления. Обычно лишь безуспешность противовоспалительной терапии, признаки общей интоксикации, рецидивы при незначительных причинах наталкивают врача на мысль о возможности туберкулеза. Это очень часто приводит к запоздалой диагностике текущего процесса или вообще он не диагностируется, и врач встречается уже с последствиями заболевания. Более редко туберкулез придатков протекает как острое воспаление вплоть до развития пельвиоперитонита с высокой температурой, тяжелой интоксикацией и т. д. При текущем процессе больные жалуются на слабость, похудание, субфебрилитет, повышенную потливость; если больная получала физио- или бальнеолечение, нередко можно выяснить, что каждый раз тепловые процедуры вызывали обострение воспалительного процесса.

При собирании анамнеза необходимо учитывать наличие туберкулезного заболевания других органов, контакта с больными туберкулезом, безрезультатность длительного разнообразного противовоспалительного лечения.

Различные нарушения менструальной функции (аменорея, гиперполименорея, гипоменорея, ациклическое кровотечение) встречаются примерно у 70% больных, что объясняется как чисто местными деструктивными изменениями, так и общей интоксикацией.

При объективном обследовании больной нужно обратить внимание на питание, увлажненность кожи, лимфатический аппарат. Нередко определяется артериальная гипотония.

При исследовании половых органов могут быть определены признаки текущего воспалительного процесса (тубоовариальные образования, мешотчатые опухоли труб, инфильтрация клетчатки, обнаружение общих конгломератов в малом тазу без четких контуров с относительно малой болезненностью при их пальпации). Нередко выявляется диссоциация между обнаруживаемыми анатомическими изменениями и клинической картиной, когда отсутствуют острые проявления болезни, хотя непосредственные структурные изменения половых органов могут быть весьма значительны.

Весьма достоверным способом диагностики является гистологический, при котором в удаленных тканях обнаруживаются туберкулезные гранулемы.

В большинстве случаев при постановке диагноза приходится опираться на комплекс признаков и данных специальных исследований.

Одним из важнейших методов распознавания туберкулеза половых органов является туберкулинодиагности-ка, применяемая в различных модификациях. Внутрикожное введение туберкулина получило название реакции Манту. Все исследователи отмечают ее большую достоверность по сравнению с реакцией Пирке, что привело некоторых авторов к полному отказу от последней в диагностике генитального туберкулеза (Е. Н. Колачевская, 1975). Методика постановки и оценки реакции следующая: в кожу предплечья вводят 5 ТЕ (0,1 мл туберкулина в разведении 1:2000); отступая на 6-8 см для контроля вводят такое же по объему количество изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 0,25% раствора карболовой кислоты. Оценку реакции производят через 48 ч. Положительной считается реакция при диаметре папулы более 10 мм, слабоположительной - от 5 до 10 мм и сомнительной - менее 5 мм.

Особое значение придается подкожному введению туберкулина (проба Коха). При положительной реакции отмечается повышение температуры (более чем на 0,5°С), изменения гемограммы (лимфопения, нейтрофилез, ускорение СОЭ) и очаговая реакция (появление или усиление болей, увеличение болезненности и объема пораженных придатков матки, усиление маточных белей). Е. Н. Колачевская для подкожной реакции рекомендует вводить 20 ТЕ. Подкожная проба имеет ряд противопоказаний: острые воспалительные процессы, менструация, наличие активного туберкулеза других органов, сахарный диабет.

Бактериоскопический и бактериологический способы диагностики широкого распространения не получили ввиду относительно небольшой достоверности, так как даже при гистологически доказанном туберкулезе не всегда удается обнаружить микобактерии (3. Ш. Гилязутдинова, 1970).

Определенное распространение нашел цитологический метод исследования соскобов или пунктатов, когда в исследуемом материале обнаруживают гигантские клетки Лангханса, эпителиоидные клетки, микобактерии туберкулеза.

Гистологическое исследование соскобов эндометрия является весьма важным методом диагностики туберкулезного поражения матки и, если в соскобе определяется специфический эндометрит, можно предположить и наличие специфического поражения труб. Так, Malkani и Rajani (1959) из 1916 больных бесплодием и аменореей у 165 при выскабливании получили эндометрий с признаками туберкулеза.

Лапароскопия при туберкулезе гениталий из-за спаечного процесса затруднена, но обнаружение на поверхности брюшины труб и матки желтоватых просовидных бугорков заставляет предположить туберкулез. Еще лучше при лапароскопии произвести прицельную биопсию.

Наибольшую значимость с учетом анамнеза, характера заболевания имеет гистеросальпингография, при которой изучаются рельеф и контуры полости матки, труб. Многие исследователи, в том числе М. М. Абрамова и М. С. Ермина (1958), считают, что обнаружение определенных рентгенологических признаков состояния матки и труб является решающим в постановке диагноза туберкулеза и без дополнительных способов исследования.

М. М. Абрамова и М. С. Ермина приводят 5 типичных для туберкулеза труб рентгенологических картин (рис. 17-21).

Описанная рентгенологическая картина труб чаще всего соответствует латентной стадии или завершенному процессу. При завершенном процессе и латентно текущем туберкулезе по ходу труб и в области яичников иногда можно определить кальцификаты, поэтому при подозрении на туберкулез желательно производить сначала обзорный снимок малого таза, а затем уже гистеросальпингографию. Диагноз латентной или завершенной фазы туберкулезного сальпингита устанавливают на основании ретроспективной оценки анамнеза и рентгенологической картины. Иногда диагноз приходится ставить лишь на основании отсутствия в анамнезе у первично бесплодной больной клинических признаков воспаления и соответствующей рентгенологической картины, позволяющей выявить характерные симптомы поражения труб. Ни стафилококковая, ни гонорейная или другие виды инфекции не дают столь характерных изменений маточных труб.

Данные, полученные в настоящее время, свидетельствуют о том, что наряду с непроходимостью как причиной бесплодия существуют и состояния, когда трубы оказываются проходимыми, но стенозированными за счет изменений эндосальпинкса или перитубарных спаек, что также приводит к их неполноценному состоянию и практически они являются непроходимыми.

Как часто встречается непроходимость в различных отделах труб? Я. И. Русин (1959) при обследовании 275 женщин в 30% случаев выявил окклюзию труб в интерстициальных отделах с обеих сторон, в 8% она локализовалась в истмическом, в 25% - в ампулярном отделе. У 21% больных непроходимость выявлена в различных отделах справа и слева. По данным М. Н. Побединского (1949), непроходимость труб в интерстициальном отделе имела место в 51%, истмическом - в 13%. ампулярном- в 22% случаев. У 14% больных были различные локализации окклюзии справа и слева. Е.П. Майзель (1965) определил непроходимость в интерстициальном отделе у 37,4% больных, в истмическом - у 6,5%, в ампулярном отделе - у 25,3%, в различных участках справа и слева - у 25,3%; осумкованный перисальпингит встретился у 5,5% женщин. Ф. Г. Абаничева (1974), обследовав 250 женщин, непроходимость в интерстициальном отделе обнаружила у 23%, в истмическом - у 10%, в ампулярном - у 26%, смешанное расположение окклюзии в разных отделах - у 21% и стенозирование труб - у 10% больных. Таким образом, чаще всего трубы бывают непроходимы в интерстициальном отделе, реже - в ампулярном и наиболее редко - в истмическом, примерно у 1/5 больных встречаются различные локализации окклюзии слева и справа.

В заключение следует подчеркнуть, что, несмотря на предложенные разнообразные методы определения анатомического и функционального состояния маточных труб, возможности в этом отношении не исчерпаны. По-видимому, в ближайшие годы в связи с развитием эндоскопической техники, а также совершенствованием рентгенологических способов (рентгенотелевидение, цветная рентгенография) будут разработаны новые предложения, направленные на упрощение и повышение достоверности диагностики.

Введение Глава I. Строение и функция маточных труб в норме и патологии Глава II. Причины трубного бесплодия Глава III. Диагностика трубного бесплодия

Глава IV. Консервативное лечение трубного бесплодия Глава V. Хирургическое лечение трубного бесплодия Литература