Несмотря на определенные успехи консервативного лечения трубного бесплодия на почве перенесенного воспалительного процесса, результаты иногда оказываются неудовлетворительными и поэтому естественным является желание врачей продолжить лечение хирургическим путем.

Более 80 лет назад были разработаны основные принципы техники хирургических вмешательств, включающие такие способы, как сальпинголизис, сальпингостомато-пластика, имплантация проходимых участков труб в матку и сальпинго-сальпингоанастомоз. Три последние операции применяются, как правило, в виде самостоятельных вмешательств, тогда как сальпинголизис почти всегда является вспомогательным методом. Вначале на оперативное лечение возлагались весьма большие надежды, но это увлечение в 30-40-е годы сменилось разочарованием в силу низкой результативности и отсутствия принципиально новых предложений, которые могли бы кардинально увеличить частоту наступления беременности после операций. Однако за последние 15-20 лет интерес к хирургическому лечению вновь возрос. Толчком к этому явились обнадеживающие результаты, получаемые при дополнении традиционных способов хирургических вмешательств на трубах использованием аллопластических биологически инертных протекторов, вводимых во время операции в просвет трубы, и применением гидротубации.

В качестве протекторов - предохранителей вторичного послеоперационного склеивания эндосальпинкса - использовались полихлорвиниловые трубочки. За время их нахождения в месте операционной травмы успевал развиться эпителий и тем самым обеспечивалось сохранение просвета трубы.

Использование протекторов повысило эффективность хирургических вмешательств, привело к ряду новых предложений по технике операций, подбору материалов для протекторов, особенностям ведения послеоперационного периода и др. Вследствие того что применение полихлор-виниловых протекторов требует обязательного насильственного их извлечения (независимо от способа введения) 116 и тем самым этот момент является в какой-то мере травматичным, естественными оказываются поиски таких протекторов, которые не требуют удаления. В частности, перспективным следует считать предложение О. Т. Фор-нель применять в качестве протектора консервированную брюшину, которая рассасывается через определенный срок и не требует извлечения.

Решение о переходе к хирургическому лечению должно быть обосновано. К нему можно прибегать лишь после использования всего арсенала консервативных методов. Анализ отдаленных результатов операций показывает, что при всех видах непроходимости труб лучшие исходы наблюдаются при длительности бесплодия до 5 лет и возрасте больных не старше 35 лет. По мере увеличения длительности бесплодия и возраста женщины число положительных результатов в отношении наступления беременности уменьшается. Таким образом, при трубном бесплодии у больной старше 30 лет максимальный срок консервативного лечения не должен превышать 2 лет, после чего можно рекомендовать операцию; у женщины более молодого возраста к хирургическому способу можно прибегнуть через 3-4 года.

На решение о хирургическом лечении определенное влияние оказывает и вид окклюзии труб. Известно, что при непроходимости интерстициального отдела консервативное лечение малоэффективно. В подобных случаях хирургическое лечение может быть проведено несколько раньше, чем при непроходимости ампулярных отделов, хорошо поддающейся консервативным методам.

При отборе больных для хирургического лечения необходимо провести ряд исследований. В частности, если до момента операции прошло более 6 мес после последней гистеросальпиигографии, рекомендуется ее повторить. При этом необходимо пользоваться масляными контрастными препаратами, позволяющими с наибольшей точностью установить место непроходимости. Кроме того, масляные препараты позволяют более полно определить состояние трубы на всем ее протяжении (при непроходимости в ампулярном отделе) и тем самым составить представление о ее функции. Отсутствие фрагментации контрастного вещества, обнаружение вялых, без изгибов труб ("проволочные трубы") заставляет предположить далеко зашедший процесс склерозирования. В этом случае на положительный успех операции вряд ли приходится рас- 117 считывать без проведения дополнительных энергичных мер в послеоперационном периоде.

В последние годы для диагностики применяется метод рентгенографии и рентгеносальпингоскопии. Опыт нашей клиники показывает, что этот способ является весьма ценным, так как он дает возможность определить степень подвижности труб и тем самым выявить их функциональное состояние, обширность спаечного процесса. Метод позволяет также выявить участки относительно хорошей и слабой проходимости контрастного вещества, т. е. выбрать наиболее выгодное место для будущего оперативного вмешательства. Некоторые хирурги при предоперационном обследовании применяют лапароскопию и куль-доскопию. По нашему мнению, эти методы вряд ли стоит рекомендовать для подобных целей, так как наличие спаек при вторичном бесплодии само по себе является противопоказанием к лапароскопии и особенно кульдо-скопии.

Перед операцией необходимо иметь четкое представление о функциональном состоянии яичников, для чего на протяжении не менее двух менструальных циклов больная должна измерять базальную температуру; определяют цитологическую картину влагалищных мазков, феномены "зрачка" и "папоротника", содержание прег-нандиола в первой и второй фазах цикла. Женщин со стойкими однофазными циклами не следует оперировать до нормализации функции яичников.

Учитывая роль туберкулезной инфекции в развитии трубного бесплодия, необходимо проводить комплексное обследование, направленное на выявление туберкулеза. По нашему мнению, женщины, перенесшие туберкулезный сальпингит, не должны подвергаться хирургическому лечению даже при отсутствии признаков активации процесса на протяжении многих лет. Наш опыт свидетельствует о том, что даже по восстановлении проходимости труб беременность все же не наступает, так как трубы после перенесенного труберкулеза практически полностью теряют способность к сокращениям и перистальтике вследствие утраты мышечных образований.

Важным является влияние на результаты операции характера и длительности предоперационных консервативных методов лечения. Установлена определенная связь между ними: так, проведение незадолго до вмешательства бальнеофизиолечения, гидротубации и др. более эф- 118 фективно, что, по-видимому, связано с улучшением трофики половых органов.

Хирургическое лечение проводится только у больных с остаточными явлениями перенесенного воспалительного процесса и при отсутствии рецидива воспаления на протяжении 1 - Р/г лет.

Периодом, наилучшим для непосредственного вмешательства, следует считать раннюю пролиферативную фазу, так как необходим срок минимум 15 дней до наступления очередной менструации, чтобы к этому времени наступила полная эпителизация (или рубцевание) раневых поверхностей. Это требуется для профилактики эндо-метриоза, а также позволяет при необходимости проводить раннюю гидротубацию в послеоперационном периоде.

Виды хирургического пособия при непроходимости труб. Для операции на трубах предложены специальные инструменты, облегчающие вмешательство. Нашли применение перфоратор Кипарского, скальпель Мандельштама, проводник Пичуева, маточный зажим Бакстона и др. Для создания канала в стенке матки, через который имплантируют трубу, Peters предложил аппарат, рабочей частью которого является бур, дающий 12 ООО оборотов в минуту. Швы на трубах рекомендуется накладывать атравматическими иглами или танталовыми скрепками, пользуясь сосудосшивающим аппаратом (Г. Н. Надарей-швили).

Как правило, при трубном бесплодии всегда имеются спайки органов малого таза и трубы нередко оказываются сращенными с маткой, париетальной брюшиной, широкой связкой. В связи с этим для свободного доступа к глубоким отделам таза лучшим разрезом брюшной стенки следует считать разрез по Черни. Лишь при хорошо растяжимой брюшной стенке можно применять разрез по Пфанненштилю. При повторной лапаротомии используют нижний срединный разрез. В связи с недостаточной осведомленностью врачей с разрезом брюшной стенки по Черни представляется полезным дать краткое описание его техники.

Кожу и подкожную клетчатку рассекают в поперечном направлении на 3-6 см выше лона, апоневроз в этом же направлении со слегка поднятыми кверху латеральными краями. Захватив края апоневроза по средней линии, слегка отсепаровывают его кверху и книзу и обнажают прямые (или пирамидальные) мышцы живота. Подведя указательный палец под одну из прямых мышц, приподнимают ее и рассекают в поперечном направлении. То же производится с другой стороны. Марлевыми салфетками отодвигают кверху и книзу предбрюшинный жировой слой, обнажая брюшину. При этом в латеральных отделах раны обнаруживаются идущие параллельно прямым мышцам живота нижние эпигастральные вена и артерия, которые пережимают, пересекают и лигируют кетгутом. Предварительная перевязка этих сосудов дает возможность сделать более широкий разрез брюшины и тем самым увеличить доступ к глубоким отделам малого таза. Начало вскрытия брюшины лучше производить не по средней линии, а несколько латеральнее во избежание случайного ранения мочевого пузыря. Дальнейшее расширение разреза брюшины производят под контролем зрения. Ушивание поперечной раны никаких особенностей не имеет, за исключением соединения мышц отдельными кетгутовыми швами.

Во время операции или после ее окончания иногда возникает необходимость проверить проходимость оперированной трубы. Для этой цели используют несколько приемов. Наиболее часто применяют гидротубацию, которая может быть произведена различными способами. Первый из них состоит в том, что перед операцией в шейку матки (шеечный канал) вводят наконечник для гистеросальпингографии и после вскрытия брюшной полости через него нагнетают жидкость. По наполнению той или иной части труб можно судить о месте непроходимости. Второй, более простой, способ состоит в том, что во время операции специальным инструментом (рис. 27) пережимают область матки, близкую к перешейку, для предотвращения проникновения жидкости через шейку матки во влагалище. Через дно в полость матки вводят иглу и нагнетают жидкость. После заполнения труб создается точное представление о месте непроходимости. В качестве наполняющей жидкости используют раствор новокаина, слегка подкрашенный метиленовым синим. Мы всегда пользуемся этим приемом, который более прост, чем ретроградная гидротубация. Сущность ее состоит в том, что канюлю шприца вставляют в ампулу трубы и, пережав пальцами трубу вокруг канюли, нагнетают жидкость. Этот способ редко удается применить без труда, так как имеющиеся сращения и спайки затрудняют манипуляции со шприцем, а также потому, что не удается надежно герметизировать трубу; кроме того, чтобы убедиться в проходимости трубы на всем протяжении, необходимо во время операции контролировать, проникла жидкость во влагалище или нет.

В некоторых случаях для установления места окклюзии используют зонд-пинцет.

В настоящее время в связи с трубным бесплодием применяют четыре способа вмешательства:

1. сальпинголизис - разделение перитубарных сращений и придание трубе нормальной подвижности [показать];

   Сальпинголизис (salpingolisis) может быть самостоятельной или, чаще, вспомогательной операцией. При ее выполнении необходимо стремиться к тщательной перитонизации всех оголенных от серозного покрова участков во избежание вторичного образования сращений. При наличии плотных спаек перед их разделением полезно инъецировать ткани по границе трубы и других образований раствором новокаина, что значительно облегчает выделение трубы и уменьшает ее травматизацию. Так как в спаечный процесс, как правило, включается и яичник, то обязательно и его освобождение от спаек.

2. сальпингостоматопластику - создание нового отверстия при непроходимости в ампулярной части трубы [показать];

   

   

   

   Сальпингостоматопластика (salpingostomatoplastika) применяется при непроходимости труб в ампулярном отделе. Как правило, при этом встречается различной степени выраженности сактосальпинкс. Предложена терминальная, латеральная и трансверзальная стоматопластика.

   После выделения трубы из сращений и мобилизации ампулярного конца, отступя на 0,5-1 см проксимальнее, отсекают его. Разрез проводят перпендикулярно длиннику трубы. При таком способе, по данным В. П. Пичуева (1961), меньше всего повреждаются артериолы концевого отдела трубы, имеющие циркулярное расположение, и тем самым улучшаются возможности последующего заживления (рис. 28, а).

   После разреза обычно становятся хорошо различимыми складчатая слизистая оболочка трубы, мышечный и серозный слои. Слизистую несколько вытягивают и выворачивают кнаружи так, чтобы образовалась манжетка, а затем соединяют ее тонкими кетгутовыми швами с серозным покровом (рис. 28, б).

   Если хирург решает во избежание вторичного рубцевания использовать введение биологически инертных материалов (протекторов), то для этих целей может быть применена трубчатая нить из полихлорвинила или полиэтилена диаметром 2-4 мм. Ее вводят на глубину 3-4 см в просвет трубы со стороны стомы (рис. 28, в) и укрепляют одним шелковым или лавсановым швом к серозному покрову.

   Дистальный конец протектора проводят в свободный брюшной полости по направлению к передней брюшной стенке. Со стороны кожи брюшной стенки сбоку от прямых мышц над местом проекции маточных труб узким скальпелем производят прокол кожи, подкожной клетчатки, апоневроза и брюшины. В этот канал вводят корнцанг, которым захватывают свободный конец протектора (рис. 29), и выводят его на переднюю брюшную стенку. Здесь протектор складывают в петлю и укрепляют 1-2 шелковыми швами (рис. 30). Некоторые хирурги (А. И. Мацуев) предпочитают выводить свободный конец протектора через задний влагалищный свод, хотя мы не видим особых преимуществ этого способа по сравнению с выведением на переднюю брюшную стенку.

   Для раскрытия ампулярного отдела трубы можно использовать и следующий способ: по окружности ампулы накладывают четыре кетгутовые лигатуры, между которыми производят крестообразный разрез (рис. 31, а).

   При потягивании за лигатуры рану разворачивают и образованные четыре лопасти трубы пришивают к ее серозному покрову (рис. 31, б).

3. сальпинго-сальпингоанастомоз - резекцию непроходимой части трубы и соединение между собой проходимых участков [показать];

   

   Сальпинго-сальпингоанастомоз (salpingo-salpingoanastomosis) производят в тех случаях, когда непроходимость локализуется в истмическом отделе трубы при сохранении проходимости интерстициального и ампулярного отделов.

   Участок трубы, в котором обнаружена непроходимость, необходимо резецировать, для чего над ним надсекают и растягивают брюшину (рис. 32, а). Рубцовоизмененную часть трубы удаляют. Через ампулярный отдел продвигают полиэтиленовый протектор диаметром 2-3 мм на такую глубину, чтобы в проксимальном конце трубы длина введенного участка не превышала 1 см. Тонкими кетгутовыми швами при использовании атравматических игл сшивают между собой концы пересеченной трубы, прошивая мышечный и серозный слои (рис. 32, б). Для этой же цели можно использовать сосудосшивающий аппарат. Свободный конец протектора прикрепляют одним шелковым или лавсановым швом к матке, остальную часть выводят на наружную поверхность брюшной стенки так же, как это рекомендуется при сальпингостоматопластике.

4. имплантацию проходимого участка трубы в матку [показать].

   

   

   Имплантацию (implantatio) проходимого отдела трубы в матку производят, как правило, в тех случаях, когда непроходимость трубы имеет место в интерстициальном или в начальном отделе истмического отрезка трубы. Место облитерации трубы определяют зондом-пинцетом, который по достижении этого участка оставляют на месте. Зонд-пинцет (рис. 33) представляет собой сборный инструмент, состоящий из пинцета с очень тонкими концевыми участками бранш, на которые надевается тонкая металлическая насадка, имеющая закрытый и открытый концы. После надевания насадки инструмент превращается в зонд, которым, кроме определения места непроходимости, отмечается также уровень пересечения трубы.

   Несколько проксимальнее накладывают зажим, трубу пересекают, а зонд-пинцет выводят концом за пересеченный участок (рис. 34, а) Пересеченным проксимальный отрезок трубы перевязывают кетгутом. Съемный конец удаляют с зонда-пинцета и несколькими оборотами винта концы пинцета разводят на ширину 3-5 мм; при этом становится хорошо видным просвет трубы. Удерживая пинцет в том же положении, ножницами рассекают трубу на две лопасти длиной 5-7 мм и каждую из них прошивают, начиная вкол иглы с серозного покрова, затем нить проводят через толщу трубы, выкалывают в ее просвет и, отступя от места выкола на 2-3 мм, вновь прокалывают толщу трубы, выводя лигатуру на серозный покров. Отведя лигатуры в стороны, отпускают виит зонда-пинцета для того, чтобы бранши его сомкнулись, и ими захватывают конец протектора; энергичным движением протягивают протектор через маточную трубу и выводят его за пределы ампулы (рис. 34, б).

   В области трубного угла одновременно с удалением оставшегося участка трубы узким скальпелем проделывают отверстие в матке и проникают в ее полость. Хирург обязательно должен убедиться в том, что он действительно достиг полости матки, так как иногда расслоенные мышцы стенки матки принимают за ее полость. Подобное же отверстие можно проделать без удаления оставшейся части трубы. Для этого, отступя на 2 см книзу и на 2 см медиальнее трубного угла, в задней стенке матки проделывают скальпелем канал в ее полость (см. рис. 34, б). После того как будет сделан канал, через него примерно на длину 10-15 см проводят в полость матки протектор. Кетгутовые нити, которыми предварительно были прошиты лопасти трубы, крутой иглой проводят через отверстие матки изнутри (со стороны полости) кнаружи таким образом, чтобы две нити кетгута от каждой лопасти проходили по периферии отверстия и выводились на серозный покров матки (рис. 34, в). Затем хирург и ассистент одновременно с обеих сторон подтягивают и завязывают лигатуры и в этот момент труба втягивается в полость матки. При этом лопасти трубы расправляются и укладываются своим серозным покровом на эндометрий. Протектор прикрепляется одним швом к матке (рис. 34, г).

   Э.М. Каплун (1953) и некоторые другие авторы рекомендуют для визуального контроля за размещением лопастей трубы в полости матки предварительно рассекать ее дно, однако этот прием увеличивает травматичность вмешательства и поэтому нежелателен.

   Специально стремиться проводить протектор в шеечный канал не следует, так как в полеоперационном периоде матка благодаря сокращениям выталкивает протектор в шеечный канал и влагалище. Наблюдения показывают, что обычно спонтанное выталкивание протектора за пределы наружного зева происходит на 4-5-й день после операции. В связи с этим отпадает необходимость в использовании рекомендованных некоторыми авторами специальных проводников для выведения протекторов за пределы матки еще во время операции.

   Лучшие результаты можно получить в том случае, если при имплантации остается не менее 4 см свободноподвижной части трубы.

Нередко у одной и той же больной приходится выполнять несколько вмешательств.

Независимо от способа операции на трубах в конце ее необходимо обратить внимание на взаиморасположение ампулярного конца трубы и яичника. Если расстояние между ними оказывается чрезмерным, желательно приблизить яичник к трубе путем укорочения собственной его связки или наложения поперечных швов на мезосальпинкс.

Наиболее часто отсутствие успеха операции зависит не от погрешностей техники, а от повторного послеоперационного рубцевания и развития спаечного процесса. Поэтому понятно стремление хирургов каким-то образом предупредить или уменьшить эту опасность. Для этих целей некоторые хирурги предлагают в конце операции вливать в брюшную полость вазелиновое масло (Л. С. Персианинов, 1972), поливинол и другие вещества; Vara (1959) рекомендует оперировать на трубах после введения в брюшную полость 200-300 мг гидрокортизона, растворенного в небольшом количестве изотонического раствора.

Как указывалось ранее, применение биологически инертных материалов для протекторов значительно улучшило окончательные результаты операции. Так, по данным А. Э. Мандельштама (1970), до применения протекторов результативность хирургических методов лечения трубного бесплодия в отношении наступления беременности составляла 10-11%. Введение протекторов привело в среднем к двукратному улучшению результатов. Вместе с тем далеко не всегда хирургов могут удовлетворять трубчатые полиэтиленовые протекторы из-за большой мягкости и необходимости насильственного их удаления, что неизбежно приводит к травмагизации трубы. Именно поэтому предлагаются различные модификации протекторов.

Плохие результаты простой сальпингостомии без протекторов, травматизация трубы при насильственном отрыве полиэтиленовых протекторов при их извлечении повлекли за собой предложение использовать так называемый съемный пластический колпачок (рис. 35). Во время операции после производства стоматопластики внутренний конусообразный тубус колпачка вводят в просвет ампулярного отдела трубы, а внешнюю оболочку подшивают к серозному покрову. Через 2-5 мес производят лапаротомию, колпачок снимают; ткань трубы при этом практически не травмируется. Вследствие основного дефекта этого предложения - необходимости повторной лапаротомии - способ не получил широкого распространения, хотя некоторые авторы сообщают о восстановлении проходимости одной или обеих труб в 95% случаев. Попытки заменить лапаротомию кульдоскопией, во время которой производилось снятие колпачка (Clyman, 1968), также не нашли применения.

В поисках новых протекторов К. Б. Акунц (1968) предложил использовать фибриновую пленку, получаемую из донорской крови. Для ее приготовления на куполообразный стержень, диаметр которого равен диаметру просвета ампулярного отдела трубы, помещенного в сосуд, наполненный водой, наматывают в 2-3 слоя фибриновую пленку. Затем стержень с пленкой высушивают в течение 30 мин при температуре 80-90°С в сушильном шкафу и автоклавируют 45 мин под давлением 2 атм. В асептических условиях фибриновую трубку освобождают от стержня. В эксперименте на животных было показано, что фибриновые трубки, помещенные в рога матки, полностью рассасываются через 30-40 дней. При операциях на женщинах после производства сальпингостомии (по обычной методике) конец фибринной трубки (вершина конуса) вводили в маточную трубу и укрепляли кетгутовыми швами. Подобное вмешательство автор произвел у 10 женщин; из них у 7 проходимость труб была восстановлена.

П. 3. Гогилов (1966) применил полиэтиленовые протекторы собственной конструкции с повышенной жесткостью, необходимой в момент их проведения через трубы и матку. Двусторонняя имплантация труб в матку с оставлением протекторов в течение 36 дней произведена у 48 больных. За этот период трубы несколько раз промывали раствором новокаина с антибиотиками и лидазой. Контрольная гистеросальпингография, проведенная через 2-2,5 мес, показала, что у всех больных проходимость маточных труб была восстановлена. У 6 из них через 8 мес-2 года наступила беременность.

Не столь редко у одной и той же больной приходится выполнять несколько разнообразных видов вмешательств на одной или обеих трубах, что снижает эффективность операции. Так, К. Н. Сызганова (1968) сообщает о результатах хирургического лечения 71 женщины. Наилучший эффект был достигнут при имплантации проходимых маточных труб без дополнительных вмешательств: из 12 оперированных беременность наступила у 9. Хороший результат был и в тех случаях, когда производился только сальпинголизис: из 6 оперированных беременность наступила у 4. Если же имплантация сопровождалась другими пластическими операциями, то результат был значительно хуже; из 31 оперированной беременность наступила у 10.

Производятся дальнейшие поиски таких методов, которые в наименьшей мере повреждали бы трубу при ее рассечении, наложении швов и т. д. В частности, Э. И. Аксенова и Ц. А. Кулькова (1967) провели эксперимент, во время которого пересечение рога матки крольчихи восстанавливали клеем циакрин. Он обладает бактерицидными свойствами и полимеризуется при комнатной температуре. Вызываемая циакрином реакция весьма умеренна, его присутствие не нарушает процесса регенерации. При повторной лапаротомии уже через месяц наличие клея не было выявлено. При гистологическом исследовании обнаружено хорошее срастание рассеченных рогов при незначительном отеке слизистой оболочки и мышечного слоя.

Ведение послеоперационного периода после хирургических вмешательств при трубном бесплодии обычное. С целью профилактики развития спаечного процесса всем больным на протяжении 15 дней назначают преднизолон по 20 мг и в течение первых 7-8 дней -антибиотики. Анализ собственного материала и наблюдений других авторов показывает, что при правильном отборе больных непосредственный послеоперационный период протекает без осложнений. Из оперированных нами более 150 женщин лишь у одной развился значительный инфильтрат в области придатков с клиническим проявлением в виде пельвиоперитонита.

Перед выпиской из стационара больных тщательно обследуют, чтобы исключить обострение процесса. Если протектор выводили через матку, необходимо его укоротить так, чтобы он выступал не более чем на 1-1,5 см за пределы наружного зева. Длительность оставления протектора должна быть не менее 8 нед, лучше 9-10 нед. Можно рассчитывать, что за этот период заканчиваются основные репаративные процессы. В это время желательно проводить некоторые дополнительные мероприятия для рассасывания спаек, инфильтратов, для улучшения заживления: алоэ, ФиБС, пелоидодистиллят, электрофорез хлорида кальция или цинка, ультразвук.

По прошествии 8-10 нед больная должна вновь поступить в стационар для извлечения протекторов и проведения 10-14 сеансов гидротубации в сочетании с ультразвуковой терапией. Гудротубация одновременно является диагностическим приемом, определяющим эффективность операции. Кроме этого, перед выпиской производят гистеросальпингографию водорастворимыми контрастными веществами.

В первые 3-4 мес после операции рекомендуется применять меры предохранения от беременности. В течение этого периода важно тщательно проверять функцию яичников. При необходимости показано лечение для нормализации менструального цикла.

Как уже упоминалось, улучшению результатов операции способствует проведение гидротубации в послеоперационном периоде.

По данным Г. В. Витушкиной (1968), гидротубации, проводимые уже со 2-3-го дня после операции, дают примерно такие же результаты в отношении восстановления проходимости труб, как и длительное нахождение полихлорвиниловых протекторов в оперированных трубах. Так, при анализе результатов операции у 25 больных, которым проводилась ранняя гидротубация, и у 26, которым вводились полихлорвиниловые протекторы, оказалось, что в первой группе восстановлена проходимость у 8, а во второй - у 12 больных; беременность наступила соответственно у 3 и 3. Таким образом, несмотря на некоторое увеличение числа случаев восстановления проходимости труб при использовании протекторов, результат в отношении наступления беременности оказался одинаковым.

Безусловно, для окончательного суждения о преимуществах того или иного способа требуются дальнейшие исследования.

Единственным полноценным критерием успешности различных методов хирургического лечения является число наступивших беременностей. Siegler и Heilman (1964), проведя анализ 2285 пластических операций на трубах, сделанных до применения протекторов, установили, что после сальпинголизиса беременность наступила в 19%, после имплантации - в 17%, после сальпипгостомии - в 19%, после сальпинго-сальпинго анастомоза - в 8% случаев.

По сборной статистике Robert и Greenhill, составленной на основании данных 37 хирургов, из 2113 оперированных беременность наступила у 405, родился живой ребенок у 15,4% и внематочная беременность диагностирована у 8% больных.

Введение в практику применения протекторов и гидротубации значительно увеличило число благоприятных исходов. Так, по Marsalek (1959), беременность после сальпингостомии с применением протекторов наступила у 57% оперированных. Shirodkar и Vara сообщают о восстановлении проходимости труб у 90% и наступлении беременности у 40% женщин.

По поводу бесплодия нами оперировано около 200 женщин; из них 124 находились под наблюдением в течение 17 лет после операции. Непроходимость интерстициального отдела труб имелась у 61, истмического и ампулярного у 43, комбинация облитерации в интерстициальном и ампулярном отделах - у 20 женщин. Результаты лечения приведены в табл. 10.

Таким образом, при послеоперационной проверке проходимости труб независимо от вида вмешательства выявлено явное преимущество использования аллопластических протекторов (полихлорвиниловые трубки) по сравнению с теми случаями, когда они не применялись. Так, после операции с протектором проходимость труб с одной или двух сторон восстановлена у 67 из 94 больных, без использования протектора - только у 8 из 30 больных.

Беременность наступила у 24 (19,9%) женщин, восстановление проходимости маточных труб достигнуто у 60,5%. Эти данные лишний раз свидетельствуют о необходимости полноценного анатомо-функционального восстановления маточных труб. В этом отношении показательны хорошие результаты, полученные при непроходимости труб в интерстициальном отделе. У больных этой группы в прошлом было 1-2 искусственных аборта, после чего и наступило бесплодие. При операции у них, как правило, не определялось значительных перифокальных спаечных процессов и трубы на всем протяжении имели внешне нормальный вид. Таким образом, восстановление проходимости при имплантации проводилось на более или менее полноценных в функциональном отношении участках трубы.

Несмотря на кажущуюся легкость получения необходимого эффекта при операции по поводу непроходимости ампулярных отделов труб, мы в этих случаях добились незначительного успеха. Этот факт можно объяснить поражением воспалительным процессом не только ампулярного, но и других отделов маточной трубы.

Следует считать, что всем оперированным показано проведение комплекса мероприятий, направленного на реабилитацию функции оперированного органа, т. е. того лечения, которое рекомендуется на этапе консервативной терапии. Необходимость продолжения лечения на протяжении 6-8 мес и более после операции подкрепляется нашими наблюдениями. Так, из 24 оперированных, у которых наступила беременность, в первые 5 мес зачатие произошло у 8, в первый год - у 7, через 1-2 года - у остальных. Почти все это время больным проводилась различная терапия.

К наиболее тяжелым относятся больные, которые в связи с предшествовавшими хирургическими вмешательствами лишились обеих маточных труб, но хотят иметь ребенка.

Предложено несколько хирургических методов, используемых для создания возможности деторождения при отсутствии обеих труб. Один из них состоит в пересадке яичников в матку (Л. Е. Гуртовой, А. И. Крупский, Berge и др.). Для улучшения результатов операции в полость матки пересаживали только корковый слой яичника, проводили яичник через заднюю поверхность матки, что способствовало полному сохранению его питания, или через трубный угол (Ciolakoff, 1969). В экспериментах показано, что, несмотря на хорошее приживление яичников, имелись нарушения правильного созревания яйцеклетки, которая после оплодотворения не могла имплантироваться вследствие неполноценного развития трофобласта.

Отдаленные результаты при пересадке яичников в отношении возможности зачатия весьма неутешительны. Так, по данным Kohler (1967), собравшего сведения о 411 подобных операциях, лишь у 35 женщин наступила беременность и родилось 13 жизнеспособных детей. По данным Gaillard и Slawinsky (1958), беременность при пересадке яичников наступает в 6-8% случаев. К сожалению, авторы не приводят сведений об исходе беременности.

Известны попытки использования в целях замены отсутствующих труб аппендикулярного отростка, тонких кишок, листков широкой связки. Однако описанные вмешательства проводились в единичных случаях без прослеживания отдаленных результатов.

В этом же направлении были проведены экспериментальные исследования. Так 3. А. Чиладзе (1961) создавал маточные трубы у овец и собак из демукозированной и перемещенной петли тонкой кишки, однако результаты оказались неудовлетворительными. Charles и соавт. (1962) замещали у собак маточные трубы серомускулярным демукозированным, сохраняющим связь с брыжейкой, трансплантатом из конечного отдела подвздошной кишки. При лапаротомии через 10-15 нед после операции у 16 из 22 животных трансплантат имел вид обычного яйцевода. Falls (1958) пытался создать искусственные трубы из отрезков вен и артерий, однако приживления трансплантатов не происходило.

Представляют интерес опыты В. И. Ельцова-Стрелкова (1962), вживлявшего после удаления труб в рога матки животных ретортообразную трубку из ивалона, узкий конец которой соединяли с маткой, а в ампуловидное расширение инвагинировали яичник. Об отдаленных результатах автор не сообщает.

Весьма оригинальное предложение в попытку создания искусственной маточной трубы внесли Wood, Lacton и Taylor (1971). Было создано устройство из силастика, узкий конец которого имплантировали в матку. Противоположный конец, выполненный в виде чашечки, служил местом, куда помещали яичник. Понимая, что перемещение яйцеклетки по подобному яйцеводу самостоятельно произойти не может, авторы к чашечке, в которой находился яичник, подвели тонкую полую трубку, конец которой был выведен на переднюю брюшную стенку. Через нее периодически вводился изотонический раствор, током которого, по мысли авторов, яйцеклетка должна была перемещаться в матку. Оперирована одна женщина, но через 5 мес трубку пришлось удалить из-за депрессивного состояния больной, развившегося в связи с тем, что беременность не наступала.

В 1966 г. нами была разработана операция создания искусственных маточных труб из серозно-мышечных лоскутов матки, выкроенных из ее задней стенки. Для этой цели, отступя на 2 см от дна и на 1 см от боковой поверхности, высепаровывают серозно-мышечный лоскут шириной 12-15 мм, толщиной 3 мм и длиной 40 мм (рис. 36, а). В верхнем отделе лоскут остается связанным с маткой. Образовавшуюся раневую поверхность зашивают кетгутовыми швами с оставлением открытой раны длиной 5 мм у основания лоскута. В этом месте узким скальпелем проделывают отверстие, ведущее в полость матки, и в него проводят 8-10 см полиэтиленовой трубки диаметром 2 мм (рис. 36, б, в). Поверх ее отрезка, находящегося снаружи, укладывают серозно-мышечный лоскут матки и дистальный его конец пришивают одним шелковым или летилановым швом к трубке. Затем, используя ее как протез, кетгутовыми швами сшивают на ней между собой по всему длиннику свободные края серозно-мышечного лоскута. Таким образом формируется маточная труба (рис. 36, г). Одним шелковым или летилановым швом яичник приближают к устью искусственной трубы. Аналогичное вмешательство производят и с другой стороны.

При этой операции полиэтиленовые трубки оставляют на 8-10 нед; спустя этот срок больные вновь поступают в стационар. Потягиванием за концы полиэтиленовые трубки легко удаляют через влагалище. В тот же день начинают курс гидротубаций, состоящий из 7-8 сеансов, введения 128 единиц лидазы, стрептомицина и раствора новокаина. Максимальное давление при гидротубации 160 мм рт. ст.

Операция создания искусственных маточных труб произведена нами у 19 больных (у всех женщин трубы были удалены во время предшествующих операций). Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Ближайшие и отдаленные результаты прослежены на протяжении до 6 лет.

При хромогидротубации по Шпеку до начала послеоперационного лечения удовлетворительная проходимость груб обнаружена лишь у 5 больных. После 4-5 сеансов проба Шпека оказалась положительной у 10 больных. При гнстеросальпингографни, произведенной после окончания курса гидротубаций, соустья между полостью матки и полостью малого таза выявлены с обеих сторон у 10 женщин, с одной - у 4.

Несмотря на удовлетворительные результаты операции в отношении образования соустья, беременность не наступила ни у одной больной. Полученные данные еще раз подтверждают положение, что для наступления беременности необходимо восстановление анатомического строения и функциональной способности трубы. В настоящее время мы отказались от хирургического вмешательства, преследующего цель создания обеих искусственных маточных труб. Однако в тех случаях, когда приходится оперировать больных по поводу непроходимости одной трубы при отсутствии второй, последняя может быть создана по описанному методу. Следует признать, что результаты пластических операций на маточных трубах, производимых в целях восстановления функции деторождения, оказались не вполне удовлетворительными. Особенно безнадежны в настоящее время операции при отсутствии обеих труб.

Специальному обсуждению в проблеме трубного бесплодия подлежит вопрос об эктопической беременности. Известно, что количество внематочных (трубных) беременностей не имеет тенденции к уменьшению и ежегодно тысячи женщин подвергаются операции удаления труб. По данным некоторых авторов, у 3-13% женщин, перенесших эктопическую беременность, она наступает повторно, а у 70-80% развивается бесплодие. Именно поэтому в последние годы пристальное внимание уделяется восстановлению репродуктивной функции у женщин перенесших внематочную беременность.

Реабилитация подобных больных должна идти по следующим направлениям:

1. использование щадящих методов хирургического лечения трубной беременности, когда хирург стремится сохранить маточную трубу;
2. восстановление в любом случае анатомической полноценности второй трубы;
3. проведение в послеоперационном периоде системы мероприятий, направленных на восстановление анатомической и функциональной полноценности оставшейся небеременной или сохраненной при консервативной операции трубы (или труб).

К сожалению, консервативные методы при трубной беременности применяются чрезвычайно редко. Большинство хирургов удаляют беременную трубу независимо от возможности ее сохранения. Так как практически никакими способами не удается заменить удаленную трубу, так называемое профилактическое удаление второй небеременной трубы при эктопической беременности следует считать актом, абсолютно неоправданным и допустимым в исключительных случаях. Оставление даже на первый взгляд неполноценной трубы в условиях современных возможностей восстановления ее анатомической и функциональной полноценности является обязательным.

Кроме возможного сохранения детородной функции, нельзя забывать об определенной роли маточных труб в сохранении и поддержании нормального нейроэндокринного состояния организма. Нами (С. Н. Давыдов, С.М. Липис, 1972) было показано, что после односторонней тубэктомии увеличение массы тела отмечено у 30%, после двусторонней - у 50,5% женщин; увеличение щитовидной железы выявлено соответственно у 14,8 и 25,6%; развитие гипертонической болезни имело место у 9,8 и 18,3% женщин. Кроме того, у 34,2% больных диагностированы различные нарушения менструальной функции. Эти данные показывают, что бесплодие, наступающее после тубэктомии, произведенной в связи с внематочной беременностью, носит также и функциональный характер.

По наблюдениям некоторых авторов, беременную трубу оказывается возможным сохранить в 25-50% случаев. Приводим данные Л. П. Дробязко (1974), имеющей наибольший опыт в проведении консервативно-восстановительных операций при трубной беременности (164 случая). У 133 женщин плодное яйцо локализовалось в ампулярном отделе маточной трубы, у 31 - в истмическом. У 118 больных беременность прервалась по типу трубного аборта, у 46 - произошел разрыв трубы. Характер консервативных операций на маточных трубах представлен в табл. 11.

Кроме общего лечения, проводимого в раннем послеоперационном периоде, назначался комплекс мероприятий, направленных на предупреждение образования сращений в месте произведенной операции и на восстановление функциональной полноценности маточных труб, в том числе интраперитонеальное введение гидрокортизона, биостимуляторы, тканевые ферменты, гидротубация, физиотерапия. После операции маточная беременность наступила у 77 (46,9%) женщин, у 49 из них она закончилась родами, у 28 произошел аборт. Повторная внематочная беременность наступила у 9 (5,5%) больных, бесплодие выявлено у 78 (47,6%) женщин.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют считать, что консервативно-восстановительные операции на маточных трубах, и последующее лечение, направленное на восстановление репродуктивной функции, значительно снижают процент бесплодия у женщин после эктопической беременности.

А. И. Мацуев и соавт. (1970) произвели консервативные операции у 50 больных, из них у 22 операция проводилась на беременной трубе (иссечение интерстициально-истмического отдела и имплантация в матку, резекция ампулярного отдела, рассечение свободного края и т. д.). У 28 больных беременную трубу удаляли, проходимость второй восстанавливали различными хирургическими методами. В обеих группах применяли полихлорвиниловые протекторы, оставляемые на 5 нед. В первой группе беременность наступила у 11 женщин (у 1 - повторная трубная), во второй - у 4 (у 1-трубная). Эти данные еще раз свидетельствуют о необходимости максимального щажения беременной трубы.

О подобном эффекте сообщают также Walter и Williams (1968). По их мнению, у 45% женщин с трубной беременностью можно сохранить беременную трубу, что резко повышает возможность наступления маточной беременности. С. Н. Хейфец и О. Т. Форнель (1973) произвели сохраняющие операции при трубной беременности у 23 больных. Вместо полихлорвипиловых были применены протекторы из гетерогенной брюшины. Из 10 больных, обследованных в первые 3-6 мес после операции, у 9 была полностью восстановлена проходимость сохраненной трубы, у 1 проходимость была сомнительна. В дальнейшем маточная беременность наступила у 6 больных (у 2 из них - при наличии единственной трубы, оперированной по поводу повторной эктопической беременности).

В нашей клинике мы произвели более 30 консервативных вмешательств при эктопической беременности. Приводим одно наблюдение.

Больная О., 27 лет, поступила в клинику с нарушенной внематочной беременностью. За 2 года до этого перенесла правостороннюю трубную беременность. Во время операции в брюшной полости обнаружено около 800 мл крови (произведена реинфузия), правая труба отсутствует, яичники без особенностей. В левой трубе на 2 см проксимальнее ампулярного отдела утолщение длиной до 4 см; по верхнему краю его выявлен разрыв стенки размером 0,5X0,5 см, из которого выступает хориальная ткань, имеется значительное кровотечение. Учитывая отсутствие у больной детей, решено произвести консервативную операцию. Место разрыва трубы несколько расширено, пальцем удалено плодное яйцо. Края разрыва и кровоточащий участок захвачены мягкими зажимами, рана растянута, осмотрена внутренняя поверхность плодовместилшца, кровотечение очень незначительное. После тампонирования в течение 3 мин кровотечение прекратилось. На глубину 4 см со стороны ампулярного отдела введена полихлорвиииловая трубка диаметром 4 мм, на которой произведено зашивание раны трубы двухэтажным кетгутовым швом. Дистальный конец протектора выведен на переднюю брюшную стенку (рис. 37). Послеоперационный период без осложнений, больная выписана. Через 8 нед повторная госпитализация: удален протектор, проведен курс лечения ультразвуком (25 сеансов). Через 5 мес наступила маточная беременность, которая протекала без осложнений. Учитывая возраст больной и затянувшийся родовой акт, произведено кесарево сечение, извлечен живой ребенок массой 3800 г.

Так как в большинстве случаев при эктопической беременности производят удаление трубы, вопрос о реабилитации больных в отношении функции оставшейся трубы приобретает особое значение. Е. М. Вихляева и соавт. (1975) приводят данные о 63 женщинах, которым комплексное лечение проводили спустя 1-6 мес после операции и о 46, лечившихся спустя 2-5 лет. В комплекс терапевтических мероприятий входили гидротубация, ультразвук и грязелечение. После проведенного лечения в течение 3- 4 мес с 5-го по 25-й день менструального цикла назначали эстроген-гестагенные препараты. Частичное или полное восстановление проходимости оставшейся трубы получено в 52,4%, лечение не дало эффекта - в 25,6% случаев. У 1 больной отмечено ухудшение. Частота повторной трубной беременности составила 1,7% к общему числу леченых, что заметно ниже данных, приводимых в литературе. Из 168 больных у 36 наступила маточная беременность. Авторы приходят к заключению, что женщины после сальпингэктомии должны подвергаться интенсивному лечению непосредственно после операции.

Обширный материал по этой проблеме приводит И. С. Воскресенская (1975), обследовавшая 203 больных. Из них у 103 в послеоперационном периоде проводилось профилактическое лечение, направленное на восстановление генеративной функции; у 100 женщин терапия не применялась. У всех больных первой группы перед началом лечения исследовали состояние оставшейся трубы (кимографическая гидротубация) и функции яичников. Оставшаяся маточная труба у 45,6% больных была проходимой, у 54,4%-непроходимой. Нормальная проходимость трубы (давление 100/80 мм рт. ст.) установлена у 3, ее стенозирование -у 44 из 47 женщин с проходимой трубой. Этим больным, начиная с 6-го дня послеоперационного периода, проводили гидротубацию смесью, состоящей из 300 000 ЕД пенициллина, 500 000 ЕД стрептомицина, 25 мг гидрокортизона, растворенных в 0,5% растворе новокаина. Максимальное давление при гидротубации составляло 180 мм рт. ст. Курс лечения состоял из 18-21 гидротубации. Кроме того, больные получали электрофорез сульфата цинка при первом курсе, ультразвук с лидазой - при втором и электрофорез лидазы при третьем курсе. Из 56 больных с непроходимыми маточными трубами восстановить просвет трубы удалось у 44.

Кроме лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию непроходимости, проводилось лечение нарушений функции яичников, выявленных у 92% больных. У 65 женщин была недостаточность лютеиновой фазы, у 30- ановуляторные циклы. Применялось лечение инфекундином (3 цикла); некоторым больным назначались эстрогены и прогестерон. Через 6 мес у 51 женщины восстановился нормальный двухфазный менструальный цикл.

В первые 3 года после проведенных мероприятий маточная беременность наступила у 41 % женщин, тогда как женщины контрольной группы беременели в 2 раза реже.

В связи с полученными удовлетворительными результатами И. С. Воскресенская предлагает проведение нескольких этапов реабилитации женщин, перенесших удаление маточной трубы.

1. Первый этап (основной) - комплексное лечение с применением биостимуляторов, гидротубации и физиотерапевтических процедур, начиная с 6-го дня после операции, когда лечение обеспечивает наиболее частый положительный эффект. Первый этап продолжается обычно 2 нед, проводится в стационаре, после чего больных выписывают. При выписке решается вопрос о выборе контрацептивных средств, которые необходимо применять в течение 3 мес после окончания лечения.
2. Второй этап заключается в проведении повторных курсов лечения в первой фазе ближайших менструальных циклов в условиях стационара. На этом этапе наряду с комплексным лечением изучают функцию яичников, больным с гипофункцией их или при гистологическом заключении об эндометриозе трубы дополнительно назначают гормональную терапию.
3. Третий этап - санаторно-курортное лечение (водо- и грязелечение), которое лучше всего проводить вскоре после выписки больной из стационара.
4. Четвертый этап осуществляется в женской консультации, где в зависимости от результатов предшествующей терапии и наличия остаточных явлений воспалительного процесса проводят поддерживающую или закрепляющую терапию противовоспалительными или гормональными средствами. В это же время при благоприятных результатах лечения решается вопрос о времени возможной последующей беременности.

В заключение можно сформулировать несколько положений, которые в определенной мере будут способствовать повышению частоты удовлетворительных результатов хирургического лечения больных с трубным бесплодием.

1. Правильный отбор больных с учетом возраста, причины бесплодия, длительности заболевания, функционального состояния труб и яичников, наличия или отсутствия перифокальных спаечных процессов.
2. Обязательное применение в пред- и послеоперационном периодах средств, уменьшающих опасность как повторной окклюзии труб, так и развития спаечного процесса органов малого таза путем широкого использования кортикостероидных и ферментативных препаратов, вводимых различными способами (внутрь, при помощи гидротубаций, электрофореза), а также путем назначения различных физиотерапевтических процедур, улучшающих трофику половых органов.
3. Нормализация функции яичников как обязательный компонент послеоперационного ведения больных.
4. Производство хирургических вмешательств на трубах наиболее квалифицированными хирургами в учреждениях, где имеется постоянный опыт дооперационного обследования бесплодных женщин и возможность осуществить правильное диспансерное ведение их в течение длительного времени после операции.

Следует остановиться па реабилитационных мероприятиях, обеспечивающих предупреждение трубного бесплодия при различных заболеваниях половых органов.

При поражении органов половой системы терапия не должна ограничиваться только излечением заболевания и ликвидацией патологического очага, необходимо стремиться к полному восстановлению специфических функций женского организма, т. е. уже с самого начала терапия должна проводиться с использованием ряда реабилитационных мероприятий.

Меры реабилитации вытекают из учета этих изменений, а также из целей, которые она преследует в конкретном выражении: восстановление трудоспособности, предупреждение рецидива заболевания, уменьшение болезненных явлений, связанных с удалением гормональнозависимого или продуцирующего гормоны органа, восстановление и сохранение менструальной и генеративной функций.

В результате различных заболеваний половых органов могут развиться состояния, которые приводят к развитию бесплодия, в том числе трубного. При этом поражение труб, как правило, не носит изолированного характера, а сочетается с поражением других половых органов, приводящим к анатомическим и функциональным изменениям, это, естественно, требует комплексного подхода к диагностике развивающихся отклонений, к терапии и реабилитационным мерам.

Один из принципов реабилитации состоит в возможно раннем ее начале от момента заболевания, что диктует необходимость строить терапию заболеваний половых органов таким образом, чтобы предупредить развитие трубного бесплодия. Наиболее частой причиной бесплодия женщины являются воспалительные заболевания половых органов, ведущие к поражению маточных труб. Решение проблемы трубного бесплодия, таким образом, во многом связано с успехами и достижениями в области лечения воспалительных процессов половых органов, а также с процессами восстановления (реабилитации) специфических функций женщины. При этом необходимо учитывать, что структура воспалительных поражений изменилась. Возросло число хронических проявлений болезни со стертым, затяжным течением и обострениями, возникающими под влиянием разнообразных неблагоприятных факторов, ослабляющих защитные силы организма (инфекция, переутомление и г. д.). Уменьшилось число остро протекающих воспалений с яркой, бурной симптоматикой. Тем не менее все же врачу нередко приходится встречаться с острым процессом, особенно нередко возникающим после родов, аборта, внутриматочиых манипуляций и т. д. В этих случаях было бы большой ошибкой ограничиться только купированием высокой температуры, болей, плохого самочувствия и выписать больную. Подобная тактика, как правило, приводит к переходу острого процесса в хронический и развитию анатомических и функциональных изменений. Правильным следует считать ликвидацию острых явлений лишь на первом, начальном этапе, вслед за которым должна быть проведена серия мероприятий, завершающаяся применением объективных тестов, указывающих на полное восстановление менструальной и генеративной функций. При лечении должны учитываться фаза воспалительного процесса и особенности патофизиологических сдвигов каждой фазы.

В патогенезе хронических поражений придатков матки на первый план выступают различные нейроэндокринные и сосудистые нарушения. Все это диктует необходимость проводить лечение таким образом, чтобы каждый его этап носил реабилитационный характер в отношении восстановления генеративной функции, т. е. каждый раз врач должен отчетливо представлять, какой эффект в отношении предупреждения бесплодия может дать тот или иной вид конкретного лечения.

Нередко мы встречаемся с больными, у которых бесплодие обусловлено предыдущими хирургическими вмешательствами. Реабилитационные меры при таких вмешательствах также должны носить этапный характер и, как правило, быть многокомпонентными. В этом плане справедливыми следует считать положения, выдвигаемые Н. Д. Селезневой и В. М. Стругацким. Улучшение результатов хирургического лечения гинекологических заболеваний, медицинская реабилитация оперированных больных, по мнению этих авторов требуют:

1. мобилизации защитных реакций и усиления механизмов адаптации и компенсации;
2. санации зоны оперативного вмешательства;
3. профилактики возникновения спаек и воспалительных заболеваний в малом тазу;
4. коррекции нарушений функции гипоталамo-гипофизарной системы

Реабилитационные меры могут носить не только общий характер - восстановление полного здоровья, но и конкретный, направленный на определенную функцию, в данном случае на восстановление генеративной способности. Проблема медицинской реабилитации женщин в отношении полного восстановления здоровья после различных гинекологических заболеваний в настоящее время становится одной из ведущих в общей системе охраны здоровья женщины. Медицинская реабилитация генеративной функции - важнейший аспект этой проблемы, требующей индивидуального подхода и врачебной тактики в зависимости от вида поражения, патогенеза заболевания, состояния эндокринной функции, возраста женщины и ряда других факторов.

Патогенез, диагностика и лечение трубного бесплодия представляют весьма сложную проблему, разрешение которой требует дальнейших усилий. Не вполне удовлетворительные результаты различных методов консервативного и хирургического лечения трубного бесплодия требуют обратить особое внимание на его профилактику, которая строится на учете причин заболевания. Исходя из патогенеза, в первую очередь следует проводить полноценное и систематическое лечение женщин с воспалительным процессом, даже при незначительных проявлениях его. Только завершенная в короткие сроки терапия острого воспаления придатков с обязательным продолжением лечения остаточных явлений в поликлинических, а иногда и курортных условиях может дать уверенность, что поражение не оставит трудноизлечимых последствий. Подобное лечение должно проводиться до полного клинического выздоровления, нормализации лабораторных данных и восстановления менструальной функции.

Среди причин бесплодия существенную роль играет гонорея, что побуждает каждое воспаление, не связанное с абортами, родами или внутриматочными манипуляциями, рассматривать как возможное ее проявление и в связи с этим проводить целенаправленное обследование.

Среди причин первичного бесплодия значительный удельный вес имеет туберкулез гениталий. В связи с этим на специальный учет необходимо брать девочек, перенесших плеврит, полисерозиты или иные проявления туберкулеза, а также находящихся в контакте с больными туберкулезом. Так как туберкулез гениталий нередко протекает без выраженных клинических проявлений, этот контингент подлежит активному обследованию для своевременного выявления начальных этапов заболевания.

Активному обследованию подлежат также девушки и молодые женщины, перенесшие воспалительные заболевания органов брюшной полости (аппендицит, перитонит, непроходимость кишечника и т. д.), при которых встречается вторичное поражение труб. При производстве у них хирургического вмешательства желательно присутствие гинеколога, который мог бы квалифицированно судить о состоянии внутренних половых органов и в послеоперационном периоде при необходимости дать соответствующие лечебные рекомендации.

Под наблюдением женской консультации в течение некоторого времени должны находиться все женщины после аборта; при малейших признаках неблагополучия следует обязательно проводить соответствующее лечение.

Профилактикой вторичного бесплодия является также предупреждение послеродовых заболеваний, обязательное лечение при длительном субфебрилитете неясной этиологии, кровянистых или гноевидных выделениях. Таким образом, трубное бесплодие является по существу одним из важных аспектов проблемы воспалительных заболеваний половых органов женщин, которая еще далека от окончательного разрешения.

Лечение уже диагностированного трубного бесплодия всегда представляет нелегкую задачу, требующую от врача четкого представления об его этапности и индивидуального подхода. Так, одна система мероприятий будет предложена больной в возрасте 23-25 лет, другая - старше 30 лет. В первой группе переход от одного этапа к другому совершается более постепенно, чем во второй, когда необходимо получить наиболее полный эффект в короткие сроки. Точно так же лечебные мероприятия следует индивидуализировать в зависимости от причины, вызвавшей бесплодие. При туберкулезе на первый план выступают средства специфической терапии, тогда как при воспалении, обусловленном гноеродной инфекцией, - физиотерапевтические, бальнеологические факторы. Индивидуализация необходима в зависимости от места окклюзии труб и характера перитубарных изменений. Учитывая небольшую эффективность консервативного лечения при непроходимости труб в интерстициальном отделе, у подобных больных целесообразно раньше прибегать к хирургическому вмешательству.

Больная, обратившаяся по поводу бесплодия, должна быть уже в самом начале достаточно информирована врачом о возможных диагностических и лечебных мероприятиях, о продолжительности обследования, о примерном общем плане лечения, о принципах самонаблюдения. По мере продолжающихся мероприятий и проведенного очередного обследования врач обязательно должен сообщать больной о наступивших сдвигах, изменениях в тактике (если это необходимо) и о ближайшем этапе лечения. Только при подобном ведении возможен полный контакт врача и больной, правильное отношение женщины к своему состоянию и проводимым мероприятиям.

Наконец, следует остановиться на некоторых организационных вопросах. В настоящее время теоретические представления о бесплодном браке настолько расширились и углубились, что нередко гинекологу или урологу без помощи эндокринолога, андролога, иммунолога, генетика, рентгенолога, биохимика, сексолога не удается установить причину бесплодия и выбрать правильную лечебную тактику. Некоторые специалисты могут привлекаться к обследованию по мере необходимости, другие должны участвовать в обследовании и лечении бесплодной семьи обязательно. В частности, совершенно необходим для этих целей врач - специалист по мужскому бесплодию.

Сложность проблемы бесплодного брака, специфика некоторых методов обследования супругов, разнообразные причины, приводящие к стерильности, требуют определенной организации этой работы. Совершенно очевидно, что для обследования и лечения с позиций современных требований необходимы как соответствующие кадры, так и оборудование.

Первичным звеном для обследования женщин, страдающих бесплодием, должны стать специализированные кабинеты при женских консультациях, возглавляемые опытным гинекологом, владеющим методами обследования при функциональных нарушениях половой системы женщины и, в частности, в области гинекологической эндокринологии. Врач такого кабинета должен владеть методами пертубации, гидротубации, цервикогистеро-сальпингографии и т. д. Он осуществляет разработку лечебной тактики для каждой больной, определяет этапность лечения и назначает конкретные методы терапии. Не обязательно, чтобы все виды диагностики и лечения проводились силами сотрудников кабинета, так как часть методов может с успехом применяться участковыми гинекологами, которые для этой цели получают рекомендации из кабинета по бесплодию. Кабинет должен быть оборудован аппаратами для пертубации, гидротубации, а его сотрудники - находиться в непосредственном контакте с лабораториями, рентгеновским и физиотерапевтическим кабинетами. Необходима тесная связь со стационаром, в который направляют женщин, нуждающихся в дополнительном обследовании (биопсия эндометрия, пельвиография и т. д.) и в хирургическом лечении.

Кабинет осуществляет также диспансерное наблюдение за женщинами на разных этапах обследования и лечения.

В крупных городах подобные кабинеты лучше организовывать в женских консультациях с выделением специального персонала, в функцию которого должны входить не только прием больных из других районов, но и оказание консультативно-методической помощи женским консультациям и стационарам, не занимающимся специально вопросами бесплодия. Так как в кабинете нередко проводятся различные внутриматочные манипуляции (гидротубация, гистеросальпингография и др.). требующие обязательного наблюдения за больными в течение 2-3 ч после их производства, желательно для этих целей иметь отдельную комнату с 2-3 койками, т. е. кабинет должен быть организован как полустационар.

По нашему мнению целесообразно иметь специализированные учреждения (отделения многопрофильной больницы), где дополнительно проводятся исследования, которые невозможно сделать в условиях женской консультации, а также для проведения всего объема помощи, требующего нахождения больной в стационаре.

Рассмотрение в настоящей монографии различных аспектов проблемы трубного бесплодия показывает, что она еще далека от удовлетворительного разрешения в плане как понимания механизмов развития, так и диагностики и лечения. Это обстоятельство побуждает практических врачей и исследователей продолжать поиски наилучшего решения ряда частных и общих вопросов проблемы, совершенствовать диагностические и лечебные мероприятия.

Введение Глава I. Строение и функция маточных труб в норме и патологии Глава II. Причины трубного бесплодия Глава III. Диагностика трубного бесплодия

Глава IV. Консервативное лечение трубного бесплодия Глава V. Хирургическое лечение трубного бесплодия Литература