Началу лечения при бесплодии воспалительного происхождения обязательно должно предшествовать установление фазы воспалительного процесса, так как от этого зависит комплекс терапевтических мероприятий. Например, интенсивная физиотерапия, бальнеолечение, массаж противопоказаны при хроническом воспалении с частыми обострениями; точно так же бессмысленно использование антибиотиков при рубцово-спаечных последствиях перенесенного воспаления. Таким образом, выбор методов консервативного лечения в первую очередь зависит от того, на каком этапе воспалительного процесса оно начинается.

При хроническом течении воспаления с нередкими обострениями, наступающими в связи с простудными заболеваниями, переохлаждением, переутомлением, половым актом, комплекс лечебных мероприятий должен включать назначение антибиотиков или сульфаниламидных препаратов на 7-10 дней. Выбор антибиотиков определяется видом первичного возбудителя воспаления.

При проведении антибактериальной терапии перед врачом всегда возникает вопрос о выборе препаратов, действующих целенаправленно на возбудителя. Если отсутствует непосредственная возможность определить вид возбудителя путем получения материала из очага воспаления (во время операции или при помощи пункции), нередко прибегают к бактериологическому исследованию содержимого влагалища и шеечного канала и на основании этого выбирают соответствующие лечебные препараты. Правомерность подобных действий специально изучали А. Б. Черномордик (1970), А.С. Анкирская и соавт. (1973). Сравнение результатов бактериологического исследования проб из очага воспаления и шеечного канала показало, что только в случае сообщения труб с полостью матки можно в какой-то мере говорить об идентичности их флоры. В большинстве случаев микрофлора шеечного канала весьма изменчива и зависит от микрофлоры влагалища. В связи с этим при лечении воспалительных заболеваний маточных труб необходимо с большой осторожностью руководствоваться данными бактериологического исследования микрофлоры шеечного канала. Так как далеко не всегда удается установить природу возбудителя, следует применять антибиотики широкого спектра действия с обязательным целенаправленным влиянием на стафилококк (большие дозы пенициллина, полусинтетические пенициллины - ампициллин, метициллин, олететрин и др.).

Еще относительно недавно довольно широко использовали прямое введение антибиотиков с новокаином в очаг воспаления путем пункции через влагалищные своды (3. С. Зембицкая и др.), рассчитывая при этом на быстрое всасывание тканями пораженных придатков матки лекарственных веществ и глубокое их проникновение. По нашему мнению, этот способ вряд ли можно считать целесообразным, так как при каждой инъекции неизбежна травматизация (пусть даже незначительная), оставляющая следы в виде рубцово-спаечных изменений в органах. Если же просто вводить лекарственную смесь в полость таза, смысл подобной терапии при хроническом течении процесса вообще теряется.

У некоторых больных могут развиться аллергические осложнения антибиотикотерапии, что заставляет отказаться от антибиотиков и применить другие достаточно активные бактерицидные и бактериостатические препараты. В частности, хорошо зарекомендовали себя производные нитрофурана (фурагин, фуразолидон, фуразолин, фурадонин), назначаемые 3 раза в сутки по 0,1 г в течение 5-7 дней. К препаратам нитрофурана и сульфаниламидам приходится прибегать и при наличии антибиотикоустойчивых штаммов стафилококка, так как, по некоторым данным (Л. Г. Демина, 1967), стафилококк устойчив к пенициллину в 89%, стрептомицину - в 76%, биомицину - в 87%, фуразолину - всего в 2,6% случаев.

Наряду с антибактериальной терапией в этот же период должны применяться средства, направленные на рассасывание инфильтративных изменений. К ним можно отнести использование (одновременно с атибиотиками) парафиновых аппликаций или согревающих спиртовых компрессов или абдоминально-сакральной диатермии, создающих очаги активной гиперемии, улучшающие кровообращение. Хороший эффект дает ультразвуковая терапия. При хроническом течении воспаления полезно и применение ряда других физиотерапевтических средств, так как они мобилизуют собственные, адаптационные механизмы (В. М. Стругацкий, 1971), улучшают трофику тканей за счет интенсификации биохимических процессов, усиления крово- и лимфообращения. Помимо того, в этой стадии можно использовать облучение брюшной стенки и крестца лампой соллюкс, электрофорез йода, цинка, воздействие токами полусинусоидальной формы (диадинамическая терапия) и т. д.

Необходимо также применять средства, направленные на усиление общей резистентности организма, что достигается введением алоэ, ФиБС, аутогемотерапией, переливанием небольших доз крови, нативной плазмы, обильным насыщением витамином С (до 200-300 мг аскорбиновой кислоты в сутки парентерально).

Важнейшим условием правильного лечения подобных состояний является применение средств, усиливающих иммунореактивное состояние организма с одновременным подавлением сенсибилизации, развивающейся в результате воздействия бактериальных и тканевых (органных) антигенов. В частности, десенсибилизации способствуют гамма-глобулин, нативная плазма, димедрол, дипразин (пипольфен). На это же направлено применение стафилококкового анатоксина (Л. Г. Демина, 1967), обеспечивающего терапевтический эффект за счет не только дезинтоксикации организма, но и стимуляции неспецифических защитных механизмов. Анатоксин вводят подкожно в нижний отдел брюшной стенки начиная с 0,2 мл; с каждой инъекцией дозу увеличивают на 0,2 мл. Курс лечения составляет 5-7 инъекций, проводимых каждые 3-4 дня.

В этой же стадии воспалительного процесса в последние годы нашли широкое применение глюкокортикоиды (гидрокортизон, кортизон, преднизолон, дексаметазон), дающие многосторонний противовоспалительный эффект благодаря воздействию в первую очередь на соединительную ткань и ее элементы (уменьшается число плазматических и тучных клеток). Глюкокортикоиды и, в частности, кортизон оказывают тормозящее влияние на синтез антител, т. е. дают определенный иммунологический эффект, уменьшающий возможность аутосенсибилизации и обострения хронического процесса.

Если лечение глюкокортикоидами начинается вскоре после обострения воспаления в период обнаружения мешотчатых образований труб с возможным гнойным содержимым, одновременно необходимо применять антибиотики. Если же мешотчатые образования труб отсутствуют и после последнего обострения прошло 2-4 мес, возможно использование глюкокортикоидов без защиты антибиотиками.

Как отмечает Giedrouc (1965), кортизон и гидрокортизон активно действуют на мезенхимальную ткань, тормозя образование рубцовых изменений, что имеет значение для профилактики и лечения трубного бесплодия воспалительного происхождения.

Во время применения глюкокортикоидов необходимо насыщать организм солями калия (Sol. Kalii acetici 10% раствор по 1 столовой ложке 4 раза в день) с уменьшением поваренной соли и некоторым ограничением жидкости. Назначается диета, включающая изюм, курагу, картофель, капусту.

Противопоказаниями к применению кортикостероидов являются язвенные процессы желудочно-кишечного тракта (возможность кровотечения!).

По данным разных авторов, средняя курсовая доза кортикостероидов, применяемая при хроническом течении воспалительного процесса женских половых органов, составляет 300-400 мг из расчета использования преднизолона. Схемы приема могут быть различными. Так, Л. А. Самородинова предлагает начинать лечение с 25-30 мг преднизолона в сутки в первые 3 дня; далее дозу снижают до 20 мг в сутки и назначают ее в течение 5 дней. Затем в течение 5 дней больная принимает по 15 мг и в течение 3 дней по 10 мг препарата. Курс лечения продолжается 20-22 дня.

Могут применяться и другие схемы: например, назначение ежесуточно по 20 мг преднизолона в течение 15 дней и перед завершением лечения снижение дозы до 10 мг в сутки в течение 5 дней.

Применение глюкокортикоидов требует обязательного снижения первоначальной дозы препаратов перед окончанием курса лечения во избежание появления синдрома надпочечниковой недостаточности.

Однако необходимо отметить, что относительно небольшие дозы глюкокортикоидов, по нашим наблюдениям, ни разу не привели к развитию недостаточности надпочечников.

При лечении хронического воспаления находят применение ферменты: рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза, трипсин, химотрипсин, химопсин. Сущность их действия состоит в способности расщеплять некротизированные ткани, "разжижать" воспалительные инфильтраты и фибрин, улучшать местное кровообращение (К. Н. Веремеенко, 1962). Протеолитические ферменты могут назначаться отдельно либо в сочетании с глюкокортикоидами (по показаниям). Способ введения - местный (гидротубация), внутримышечный. При хроническом воспалении возможны различные физиотерапевтические воздействия на вегетативные ганглии, участвующие в поддержании хронического патологического раздражения из очага, измененное анатомо-функциональное состояние которых само по себе может стать источником развития ряда компонентов безмикробного обострения воспаления (М. А. Петров-Маслаков, 1952; А. Э. Мандельштам, 1958). Для лечения возникающих в результате воспаления половых органов вегетоганглионевритов применяют электрофорез новокаина на область солнечного сплетения, умеренное прогревание.

В.И. Бодяжина (1971) показала, что при развитии хронического сальпингоофорита изменяется биоэлектрическая активность головного мозга, нормализующаяся в процессе лечения. Поэтому в общем комплексе мероприятий весьма полезны транквилизаторы (триоксазин, мепротан, андаксин, мепробамат и др.).

При остаточных явлениях воспалительного процесса внутренних половых органов, т. е. когда на первый план выступают рубцово-спаечные изменения, проводится несколько иная тактика, основу которой составляет восстановление анатомически нормального состояния труб и нормальной функции их, что достигается различными путями.

Антибиотики, сульфаниламидные препараты, нитрофураны в этой стадии не применяют, а используют различные физические факторы, бальнеогрязелечение, гинекологический массаж, гидротубацию.

В отличие от хронического воспаления с тенденцией к обострению физиотерапевтические процедуры при рубцово-спаечных изменениях должны носить интенсивный характер, проводиться в виде неоднократных курсов, за исключением больных, у которых доказана туберкулезная этиология процесса.

Дополнительно к ранее упоминавшимся физиотерапевтическим методам рекомендуется электрофорез йодида калия, способствующий рассасыванию сращений (25-30 сеансов).

Средством, обладающим большой эффективностью в отношении ликвидации воспалительного процесса, является гиалуронидаза, вызывающая деполяризацию мукополисахаридов, разжижение гиалуроновой кислоты, составляющих основу рубцово-спаечных образований. Гиалуронидазу (препараты лидаза и ронидаза) вводят внутримышечно или непосредственно в очаг поражения путем инъекций или электрофореза, а также при гидротубации. Гиалуронидаза безвредна (500-кратная терапевтическая доза не вызывает осложнений), не кумулируется, выводится из организма через 24-28 ч. Электрофорез лидазы и ронидазы проводится при одновременном введении с анода и катода, гиалуронидазы - только с анода.

При хроническом воспалении придатков матки, изолированном сальпингите или их последствиях в последние годы широко используется ультразвук. Он обладает многосторонним воздействием, что обусловлено непосредственным влиянием как на озвучиваемую область, так и на весь организм путем нейрорефлекторного и нейрогуморального воздействия. Ультразвук улучшает крово- и лимфообращение, ускоряет расщепление белков, деполимеризует гиалуроновую кислоту и мукополисаха-риды, активизирует проницаемость тканей, усиливает действие некоторых ферментов.

Клиническому применению ультразвука предшествовал ряд экспериментальных исследований. Было найдено (И. Г. Клеменкова, 1967), что ультразвуковые колебания при общей мощности, не превышающей 1 Вт/см², не оказывают разрушительного действия на матку и яичники, приводят к развитию гиперемии этих органов без кровоизлияний. Подобное кровенаполнение держится в течение нескольких дней после озвучивания при наличии правильно развивающихся фолликулов и желтых тел. В дальнейшем у животных наступала нормальная беременность и рождалось здоровое потомство. Одно- и троекратное озвучивание в первой и второй половине беременности не вызывало ее прерывания; родившиеся животные развивались нормально.

Для озвучивания используют отечественные аппараты УТП-1, УТС-1 при непрерывном режиме работы и подвижной процедурной головке. Озвучивание производят с двух полей переменно - двух передних и двух задних. Передние поля охватывают область на передней брюшной стенке параллельно и выше пупартовых связок, задние - паравертебральные области в нижней части поясничного и крестцового отделов; площадь каждого поля составляет 20x15 см. В качестве контактной среды используют вазелиновое масло или глицерин.

При хроническом воспалительном процессе придатков матки лечение начинают с озвучивания одного поля в течение 5 мин при мощности звука, равной 0,4 Вт/см². На 2-й день при той же интенсивности озвучивают 2 поля по 5 мин каждое. На 3-й день мощность озвучивания доводят до 0,6 Вт/см², а с 4-5-й процедуры - до 0,8- 1,0 Вг/см². Курс лечения до 20-25 процедур. Можно использовать методику, рекомендованную Л.Н. Старцевой и Н.М. Суворовой. Ультразвук применяют также в непрерывном режиме при подвижной головке. Воздействуют на 5 полей: 3 передних и 2 задних. Передние поля - нижние отделы брюшной стенки, расположенные параллельно пупартовой связке и непосредственно над ней и лоном; задние - пояснично-крестцовая область, расположенная паравертебрально с двух сторон. В 1-й день лечения воздействие оказывают только на паравертебральную область (2 поля) по 3 мин при интенсивности 0,1-0,2 Вт/см²; в последующие дни озвучивают все 5 полей. В течение курса лечения экспозиция и дозировки на задние поля не меняют, а на передние поля время постепенно увеличивают до 10 мин при интенсивности до 0,6 Вт/см². Курс лечения до 20 процедур без перерыва на время менструации.

Терапевтическое действие ультразвука при хронических воспалительных заболеваниях придатков матки специально изучала Ф. Д. Анискова (1971). Из 442 женщин у 336 применялись только ультразвук и общеукрепляющие средства, у 70 - ультразвук и гидротубация. Стойкое выздоровление наступило у 86%, улучшение - у 11%, кратковременный эффект отмечен у 3% больных. Из этого числа 161 больная страдала бесплодием: 91 женщине была назначена только ультразвуковая терапия, 70 - в сочетании с гидротубацией. Восстановление проходимости маточных труб отмечено у 54% больных, улучшение рентгенологической картины - у 32,9%, эффект отсутствовал у 12,1 % женщин.

Ф. Д. Анискова, как и другие исследователи, отметила, что ультразвук, не оказывая влияния на нормальный менструальный цикл, способствует восстановлению менструальной функции. При сочетании гидротубации и ультразвука восстановление проходимости маточных труб наблюдалось чаще, а наступившая беременность реже заканчивалась самопроизвольным абортом.

Таким образом, ультразвуковую терапию следует считать высокоэффективным методом лечения хронического воспаления придатков матки или его последствий. Этот вид терапии обязательно должен быть включен в комплекс мероприятий, применяемых либо как самостоятельный метод, либо, что лучше, в сочетании с другими способами при лечении трубного бесплодия. Он с одинаковым успехом может использоваться как в стационаре, так и в поликлинических и курортных условиях.

Мы считаем, что в ряде случаев трубного бесплодия воспалительного происхождения полезен гинекологический массаж, техника которого подробно описана И. И. Бенедиктовым (1972). Если последствия воспаления проявляются значительным спаечным процессом органов малого таза, особенно при рубцовых смещениях матки, массаж может оказать благотворное действие как метод подготовки к непосредственному влиянию на трубы. Нередко в гинекологическом массаже нуждаются женщины, перенесшие операцию по поводу внематочной беременности, так как в подобных случаях часто развивается спаечный процесс. Безусловным противопоказанием к массажу даже в этой стадии являются мешотчатые образования труб.

Массаж оказывает разнообразное действие благодаря выраженному прямому и рефлекторному раздражению большой зоны брюшной стенки, брюшины, органов малого таза, приводящих к улучшению крово- и лимфообращения, усилению распада белковых структур, рассасыванию плотных сращений.

И. И. Бенедиктов (1972) рекомендует применять так называемый парциальный гинекологический массаж - по 10 сеансов в межменструальный период на протяжение 3-4 мес. Гинекологическому массажу может предшествовать бальнео-грязелечение, что приводит вследствие размягчения и повышенного кровенаполнения тканей к лучшему эффекту. Эти процедуры могут чередоваться.

Курортное лечение с использованием природных факторов, возможностью применить несколько процедур одновременно в комплексе с лечебной гимнастикой занимает одно из ведущих мест в терапии женщин, страдающих бесплодием.

Широкое распространение получили сульфидные ванны, сульфидные влагалищные орошения, способствующие уменьшению спаечных изменений, рапа соленых озер, хлоридные, натриевые и другие лечебные воды, а также торф, грязи.

Одним из самых эффективных методов лечения трубного бесплодия является гидротубация. При гидротубации достигаются:

• обеспечение непосредственного длительного контакта лекарственных средств с патологически измененными тканями;
• расширяющее действие внутритрубного давления на просвет трубы;
• гидромассаж трубы и ее мышечного слоя, улучшающий функцию транспорта яйцеклетки и воздействие на спаечный процесс малого таза при достижении проходимости маточных труб;
• раздражающее действие на рецепторы шеечного канала, приводящие к стимуляции процесса овуляции вследствие возбуждения шеечно-гипоталамо-гипофизарного рефлекса.

Первые сообщения о промывании полости матки физиологическим раствором относятся к 1926 и 1931 гг. и принадлежат Острейлу и Ягу (цит. по Slamova). В 1937 г. Slamova, основываясь на данных этих авторов, с диагностической целью применила введение в полость матки 50 мл теплого физиологического раствора под давлением, не превышавшим 200 мм рт. ст. Заключение о проходимости труб делалось на основании снижения давления. Автором отмечен лечебный эффект этой процедуры. В дальнейшем метод начал использоваться весьма широко. Были усовершенствованы аппараты для гидротубации, предложены различные лекарственные смеси, уточнены параметры давления, количество вводимой жидкости, число процедур и т. д.

В настоящее время применяются различные аппараты для гидротубации, начиная от самых простых, состоящих из шприца, банки Боброва, манометра и резиновых груш, сжиманием которых создается повышенное давление (рис. 22). Вместо банки Боброва нередко используют лабораторную бюретку, что позволяет точно учитывать количество жидкости, вводимой в полость матки, и дополняют аппарат кимографической приставкой, дающей возможность регистрировать давление и его изменения в момент гидротубации.

Широкое распространение получил способ гидротубации, осуществляемый с помощью аппарата для продувания труб завода "Красногвардеец" (модель А-31). Модификация не требует никаких конструктивных изменений аппарата, а лишь вставления бюретки в резиновые трубки, подающие воздух. Длительный опыт использования этого прибора в клинике ГИДУВ свидетельствует о его надежности, простоте и возможности получения объективной информации (рис. 23).

Применение гидротубации только шприцем Брауна с обтуратором, без измеряющих давление или регистрирующих приспособлений следует считать неправильным, так как врач в этом случае может судить о величине давления в системе весьма приблизительно.

Методика лечебной гидротубации заключается в следующем: больную укладывают в гинекологическое кресло, захватывают шейку матки пулевыми щипцами, вводят металлический наконечник в шеечный канал и удерживают в нем в течение длительного времени в присутствии медицинского персонала. Процедура значительно облегчается при использовании самодержащегося внутриматочного устройства для введения в полость матки и труб лекарственной смеси и газов, предложенного С.Н. Давыдовым и Л.Л. Плоткиным в 1970 г. (рис. 24). Кроме того, применение этого устройства уменьшает возможность травматизации шейки и инфицирования матки.

Устройство состоит из двух параллельно идущих, эластичных полых нитей диаметром 1,5 мм, разной длины, изготовленных из летилан-лавсана. Материал обладает постоянной бактерицидностью, так как в структуру летилана включен фурадонин.

Оба конца основной нити свободны. Маточный конец изогнут в виде спирали, противоположный - имеет канюлю для соединения с шприцем или аппаратом для гидротубации. Вторая полая нить несколько короче, начинается резиновой манжеткой, которая охватывает нить у основания спирали. Нить заканчивается такой же канюлей, как и основная.

Для обеззараживания устройство помещают на сутки в 2% раствор хлорамина, а затем на 2 ч в 96% спирт. Подготовленные таким образом устройства можно хранить в течение 5-7 дней сухими в стерильной банке; перед употреблением их помещают на 1 ч в спирт.

Введение самодержащегося устройства в полость матки не представляет трудностей. Накануне введения, а также в первые 3 дня лечения рекомендуется применять свечи со спазмолитическими средствами. Больную укладывают в гинекологическое кресло, шейку матки захватывают пулевыми щипцами и производят зондирование, чтобы определить направление шеечного канала и длину полости матки. У больных с выраженной гипоплазией и очень узким шеечным каналом необходимо расширить его до диаметра дилататора Гегара № 5. Спираль устройства растягивают и с помощью изогнутого зажима вводят в полость матки таким образом, чтобы резиновая манжетка располагалась за внутренним зевом (рис. 25).

Техника гидротубации с применением описанного устройства заключается в следующем. Через короткий проводник вводят 1-1,5 мл физиологического раствора для растягивания резиновой манжетки; затем легким потягиванием за этот же проводник манжетку еще более приближают к внутреннему зеву и тем самым достигают полной герметизации полости матки. После этого через длинную нить начинают нагнетать жидкость (шприцем либо путем подсоединения к аппарату для гидротубации). Введенный раствор еще более прижимает к внутреннему зеву раздутую манжетку; соответствующее внутриматочное давление удерживается в течение необходимого интервала времени. Свисающие концы устройства герметизируются специальной крышечкой и остаются во влагалище либо подклеиваются липким пластырем к внутренней поверхности бедра. По окончании необходимой экспозиции с короткой нити снимают крышечку, из манжетки выливается введенный раствор, она спадается и тогда из матки вытекает оставшаяся смесь для гидротубации.

Последующие процедуры уже не требуют гинекологического кресла, влагалищных зеркал и инструментария; подсоединять устройство к шприцу или аппарату для гидротубации можно в постели или на кушетке. Внутри-маточное самодержащееся устройство позволяет проводить процедуры сразу нескольким женщинам, так как не требует, чтобы при каждой гидротубации после введения раствора кто-либо из медицинского персонала удерживал наконечник в матке и т. д.

Ф. Г. Абаничева (1974) проверила эффективность применения самодержащегося устройства в условиях курорта у 150 женщин и пришла к выводу, что оно хорошо удерживается в матке, не мешает женщинам заниматься лечебной гимнастикой, принимать различные бальнеологические процедуры. Этим же автором проведено сравнение различных осложнений, возникающих при гидротубации с помощью наконечника Мандельштама и самодержащегося устройства (табл. 3).

Таблица 3. Осложнения, возникающие при гидротубации с помощью наконечника Мандельштама и самодержащегося устройства
Метод гидротубации	Число наблюдений	Спазм труб	Однократный подъем температуры	Разрыв трубы	Аллергические реакции	Местные изменения шейки матки	Обострение воспалительного процесса	Всего
Наконечник металлический	100	6	1	1	1	7	3	19
Самодержащееся устройство	150	1	1	-	1	-	1	4

Независимо от того, каким аппаратом или устройством производится гидротубация, ряд общих вопросов требует уточнения. Одним из них является величина максимального давления. По данным Ш. И. Шлиндмана (1958), оно не должно превышать 150 мм рт. ст. На изолированных трубах было установлено, что при неизмененных стенках труба разрывается при давлении 250 мм рт. ст. При остаточных явлениях воспалительного процесса и сактосальпинксе повреждение стенки может произойти при давлении 200-220 мм рт. ст. Несмотря на эти данные, некоторые исследователи (А. И. Мацуев, 1970) используют высокое давление, доводя его до 300 мм рт. ст. без развития осложнений. Другие авторы (А. И. Малахова, 1971) применяют низкое давление, не превышающее 120 мм рт. ст., и получают вполне удовлетворительные результаты в отношении восстановления проходимости маточных труб. По-видимому, следует считать целесообразным при окклюзии труб использовать давление до 160 мм рт. ст.

Требует уточнения и вопрос о количестве вводимой смеси. Если исходить из того, что объем матки не превышает 8 см³, а труб - 2 см³, то, следовательно, нет необходимости вводить более 10 мл смеси. Между тем в литературе сообщается о применении как очень малых (4-5 мл), так и очень больших (до 100 мл) объемов смеси. А. А. Лебедев (1971) показал, что большие количества жидкости вызывают образование сактосальпинксов, вмещающих иногда до 150 мл раствора. По-видимому, для получения эффекта с учетом растяжимости полости матки, труб, частичного просачивания жидкости и т. д. при каждой процедуре необходимо вводить 20-40 мл раствора.

Нет единого взгляда также на количество процедур и частоту гидротубации. Так, некоторые авторы рекомендуют ограничиваться 4-5 процедурами. Однако л. И. Скворцова и соавт. (1969) показали, что при 5 процедурах и менее положительный результат наблюдается очень редко.

В.А. Липкунская (1971) установила, что при непроходимости труб в ампулярном отделе необходимо как минимум 13 процедур, в истмическом отделе - 16. Таким образом, оптимальным количеством является 15 сеансов.

Большое значение имеет частота (ритм) гидротубаций. По-видимому, наиболее целесообразны следующие один за другим с небольшими интервалами сеансы, так как эффект каждой процедуры суммируется с остаточными изменениями после предыдущей. Это положение особенно важно по отношению к лидазе. Известно, что наступающая под влиянием лидазы деполимеризация гиалуроновой кислоты, входящей в состав спаечных образований, прекращается в течение суток. В связи с этим введение лидазы каждые 2-3-4 дня дает значительно меньший эффект, чем ежедневное ее применение.

Опыт нашей клиники показывает, что частота гидротубации может зависеть от того, где проводится лечение: в стационарных или поликлинических условиях. В стационаре вполне допустимы ежедневные процедуры; в поликлинике гидротубацию можно проводить через день.

Лучшими сроками менструального цикла для гидротубации следует считать период от начала усиления пролиферативных изменений эндометрия до периода, когда возможно легкое его отторжение. При 28-дневном цикле это период с 8-го по 24-й день, при 21-дневном цикле - с 7-го по 17-й день. Необходимо, чтобы во время лечения женщина либо воздерживалась от половой жизни, либо применяла эффективные меры контрацепции.

Лучший результат достигается при непрерывном лечении на протяжении трех менструальных циклов, хотя число курсов может изменяться в сторону как уменьшения, так и увеличения в зависимости от конкретных условий, переносимости процедур и т. д.

Состав вводимых смесей при гидротубации различен. В настоящее время чаще всего используются раствор новокаина, антибиотики, ферменты и кортикостероидные гормоны. Выбор препаратов обусловлен представлениями об изменениях, возникающих в трубах при воспалении.

Механизм действия лидазы, ронидазы определяется их деполимеризующим и гидролизующим влиянием на специфический субстрат рубцовой ткани - гиалуроновую кислоту; лидаза, кроме того, повышает тканевую проницаемость, предупреждает коллагенизацию и развитие грубой рубцовой ткани. Трипсин и химотрипсин уменьшают молекулы фибрина, ускоряют отделение и отторжение некротизированных участков. Гидрокортизон ослабляет интенсивность воспалительной реакции, увеличивает доступ лекарственных веществ к измененным тканям.

Попытки сочетанного применения лидазы и кортикостероидов встретили возражения в связи с тем, что кортизону свойственно антигиалуронидазное действие. В связи с дискутабельностью этого вопроса интересны данные 3. С. Зембицкой (1971), применившей три различные методики при лечении трубного бесплодия; в первой группе применяли только 64 единицы лидазы, во второй - 64 единицы лидазы и 50 мг кортизона, в третьей - только 50 мг кортизона. Препараты вводили либо при помощи гидротубации либо в дополнение к основному виду терапии путем инъекции в область придатков через боковой влагалищный свод.

Из табл. 4 видно, что все три методики обладают определенной эффективностью. Однако сочетание лидазы и кортизона дает лучшие результаты по сравнению с применением тех же препаратов в отдельности, что позволяет снять вопрос о допустимости сочетания кортизона и лидазы.

В. А. Липкунская также провела специальное исследование, в котором при одинаковых методике гидротубации, числе процедур и примерно равноценных клинических группах использовались три вида смесей. Смесь № 1 включала 64 единицы лидазы, 300 000 ЕД пенициллина, 500 000 ЕД стрептомицина, смесь № 2 - 20 мг гидрокортизона и те же антибиотики, смесь № 3- 10 мг трипсина и те же антибиотики. Лучшие результаты были получены при введении трипсина, затем гидрокортизона и, наконец, лидазы.

В связи с использованием кортикостероидов особый интерес представляет работа Д. Г. Иоселиани (1973), который изучал влияние некоторых гормонов коры надпочечника на сократительную функцию маточных труб. Было установлено, что действие преднизолона выражается в усилении тонуса маточных труб и их сокращений, тогда как влияние гидрокортизона характеризуется лишь усилением сокращений. Кортизон в применяемых в клинике дозах не оказывает существенного воздействия на моторную деятельность труб.

Что касается сочетанного применения гормонов и антибиотиков, то было выявлено, что преднизолон в сочетании с пенициллином усиливает тонус и сокращение маточных труб, а при введении его вместе со стрептомицином наблюдается не только восстановление угнетенного антибиотиком тонуса и сокращений, но и усиление их. Гидрокортизон вместе с пенициллином оказывает тономоторное и тонотропное влияние; в сочетании со стрептомицином он восстанавливает тонус и усиливает сокращение яйцеводов. При введении кортизона в сочетании с пенициллином отмечено усиление тонуса и сокращения яйцеводов; кортизон со стрептомицином не оказывает никакого влияния на сокращение яйцеводов.

Непосредственное проведение гидротубации имеет некоторые методические различия. Так, Slamova (1937) рекомендовала вводить подогретый раствор медленно, чтобы не вызвать спазм труб. Я. П. Сольский и Л. И. Ива-нюта (1975) с целью снятия спазма сфинктеров маточных труб используют 2% раствор дикаина, вводя его в смесь для гидротубации в количестве 4 мл. П. П. Никулин (1961) рекомендует вначале вводить лекарственную смесь, а затем дополнительно раствор новокаина. Давление в системе следует поднимать медленно: через каждые 30 мм рт. ст. прекращать введение раствора на 15-1 30 с. После достижения давления 160 мм рт. ст. оно удерживается в течение 5-6 мин, а затем снижается до 130 мм рт. ст., после чего на шейку матки накладывают на 2 ч пулевые щипцы для герметизации матки. Я. Д. Альперт (1971) придерживается такой же методики, а затем на шейку матки надевается колпачок Кафки на 4-12 ч.

Эти предложения направлены на сохранение длительного контакта лекарственной смеси со стенками труб. Мы полагаем, что, каким бы способом это ни достигалась, гидротубация, продолжающаяся меньше 20-30 мин, вообще вряд ли целесообразна. В этом отношении совершенно очевидно преимущество самодержащегося внутриматочного устройства для гидротубации.

Техническая простота гидротубации привела к весьма широкому применению этого метода и к мнению о полной его безвредности. Однако по мере накопления опыта выявилось, что возможны осложнения в процессе гидротубации (интравазация, аллергические реакции, резкие боли, коллапс) и осложнения, появляющиеся после нее (обострение воспалительного процесса вплоть до развития пельвиоперитонита и перитонита).

С. Н. Хейфец (1971) проанализировал результаты 3200 гидротубаций у 370 больных. Осложнения наблюдались у 54 женщин (14,5%). У 7 больных отмечены признаки интравазации: ощущение сдавления в груди, кашель, резкая слабость, побледнение кожных покровов, тахикардия; у одной из них наступила потеря сознания, длившаяся около 6 ч. У 3 больных (0,8%) гидротубация сопровождалась резкими болями. У 5 больных (1,3%) непосредственно после процедуры наблюдались аллергические реакции (гиперемия кожи, уртикарии, зуд, головные боли). У 16 больных (4,3%) в первые часы после гидротубации отмечена перитонеальная реакция. У 1 больной (0,27%) через сутки после гидротубации диагностировано внутрибрюшинное кровотечение, во время лапаротомии найден односторонний гематосальпинкс с кровотечением в брюшную полость. Обострение воспалительного процесса отмечено у 8 больных (2,1%), из них у 2 развился пельвиоперитонит.

По материалам нашей клиники частота осложнений при гидротубации составила около 9%. Первое место занимают болевые реакции и обострение воспалительного процесса.

Ретроспективный анализ каждого случая осложнений обычно свидетельствует о том, что осложнений можно было бы избежать, так как у больных имелись противопоказания к гидротубации вообще либо к применению тех или иных лекарственных средств и т. д. Все это требует вдумчивого подхода врача при отборе женщин для подобного лечения и очень строгого учета противопоказаний к гидротубации (см. главу III).

Для того, чтобы не пропустить развивающегося обострения воспалительного процесса, во время лечения необходимы регулярное измерение температуры тела, анализы крови независимо от того, проводится ли терапия в стационаре или в амбулаторных условиях.

Ascenko-Cabello и соавт. (1971) подвергли анализу результаты 8863 гидротубации у 909 бесплодных женщин. Каждая женщина получила в среднем по 10 процедур, применяемых только в первой фазе менструального цикла. Вводили физиологический раствор, содержащий хлорамфеникол, дексаметазон, гиалуронидазу на фоне приема внутрь препаратов типа кортизона. Осложнений при гидротубации не было. После процедур у 3,3% женщин наблюдалось обострение воспалительного процесса придатков матки. Отдаленные результаты прослежены у 659 женщин. Внематочная беременность отмечена у 0,8%, проходимость труб восстановлена у 301 (45,6%), из них 176 больных забеременели. Таким образом, на 659 женщин у 27% наступила маточная беременность. Лучшие результаты были при стенозировании труб, худшие - при их непроходимости в интрамуральном отделе.

О результатах гидротубации у 220 больных сообщают К. Б. Акунц и Г. М. Буркина (1969). Гидротубацию проводили с 5-го по 23-й день менструального цикла через день. Вводили смесь, состоящую из 70 мг гидрокортизона, 128 единиц лидазы, 50 мг химопсина (или 20 мг химотрипсина), а также антибиотиков. Гидротубацию чередовали с одним из физиотерапевтических методов (электрофорез цинка, сульфата магния или диатермия), иногда применяли массаж. В среднем комплексный курс, проводимый на протяжении трех менструальных циклов, включал 21 сеанс гидротубации, 30 сеансов электрофореза и 15 сеансов массажа. Проходимость маточных труб восстановлена у 77,2%) из 128 обследованных больных. Отдаленные результаты прослежены у 78 женщин, беременность наступила у 18, из них у 3 - внематочная. Из 70 женщин, получивших только гидротубацию без физиотерапии, беременность наступила лишь у 2, что лишний раз подчеркивает необходимость комплексной терапии трубного бесплодия.

Целесообразность сочетания гидротубации с различными физиотерапевтическими процедурами отмечают и другие авторы. По данным Е. М. Вихляевой и соавт. (1972), при использовании только гидротубации полное восстановление проходимости труб достигнуто у 40% больных, ее улучшение - у 34%. В тех случаях, когда каждому сеансу гидротубации предшествовало ультразвуковое воздействие, полное восстановление проходимости труб наблюдалось у 60,8% больных. Беременность наступила соответственно у 23% и 44,4% женщин. При сочетанной методике проходимость труб наступала в более ранние сроки после начала лечения (рис. 26).

О благоприятных результатах сочетанного применения гидротубации и ультразвуковой терапии при непроходимости труб сообщает и Я. Тиха (1976).

Многие исследователи считают необходимым, кроме восстановления проходимости маточных труб, способствовать восстановлению их функции и, в частности, моторики. На основании данных эксперимента Р. А. Осипов (1972) предложил включить в комплекс мероприятий, применяемых при гидротубации, введение окситоцина и электростимуляцию. Для проведения электростимуляции использовалась следующая методика. Катод аппарата АСМ-3 соединяли с маточным наконечником, который был покрыт слоем изоляционного материала во избежание прямого контакта с тканями шейки матки. Второй пластинчатый электрод (анод) накладывали на переднюю брюшную стенку в области проекции придатков матки. Во время гидротубации пропускали ток прямоугольной формы частотой 50-60 Гц и силой 10-15 мА; процедура продолжалась 10-15 мин. Курс лечения состоял из 10 процедур. Лечение начинали за 2-3 дня до предполагаемой овуляции и прекращали за 4-5 дней до менструации; процедуры проводили ежедневно. Контрольная кимографическая пертубация показала, что моторика маточных труб восстановилась более чем у половины женщин.

Лучшие результаты в отношении наступления беременности оказались при электростимуляции, чем при введении окситоцина.

Таким образом, после восстановления проходимости маточных труб в комплекс терапевтических воздействий целесообразно включать методы, оказывающие влияние на моторику труб.

В общем комплексе консервативных методов терапии бесплодия воспалительного происхождения важное место занимает грязелечение, применяемое либо как самостоятельный вид терапии либо в сочетании с другими способами. Из всех видов грязей (иловые, торфяные, сапропелевые, вулканические) наибольшее распространение получила иловая грязь, обладающая высокой теплопроводностью, низкой влажностью, замедленной конвекцией; эти свойства дают возможность применять ее при более высоких по сравнению с другими видами грязей температурах.

Как известно, грязь состоит из трех компонентов:

1. кристаллического скелета, включающего в основном минеральные соли;
2. коллоидной фракции, состоящей из органического компонента;
3. грязевого раствора

Установлено, что органические вещества коллоидной фракции содержат ряд биологически активных компонентов. Так, С. К. Лесной (1950) обнаружил в грязях вещества, обладающие эстрогенной активностью. В. П. Филатов (1946) считал, что в грязях имеются биогенные стимуляторы, оказывающие общее стимулирующее действие на организм. А. Л. Шинкаренко (1954) выделила из грязевого раствора пенициллиноподобные структуры, подавляющие рост гноеродных микроорганизмов.

В грязях содержатся минеральные соли, в том числе таких активных химических элементов, как железо, стронций, литий, марганец, цинк; в них присутствуют гуминовые кислоты и битумы, непосредственно действующие на кожу и слизистые оболочки. Наличие в грязи сероводорода, углекислоты и метана значительно повышает ее активное действие. Установлено бактериостатическое и бактерицидное действие грязей, что имеет особое значение, когда их наносят непосредственно на кожу и слизистые оболочки (влагалище, прямая кишка).

Методика грязелечения при бесплодии воспалительного происхождения

Грязевые аппликации: больную укладывают на кушетку и на нижнюю половину живота, поясницу и верхние части бедер наносят слой грязи толщиной 4 см при температуре 40-42°С ("грязевые трусы"). Поверх грязи больную укутывают брезентом и одеялом. Продолжительность сеанса 15-20 мин. После него больная принимает душ (температура воды 38°С).

Ректальные или влагалищные тампоны: используется свежая, хорошо перемешанная грязь, подогретая до 45-46°С. После фильтрования грязь вводят шприцем со специальной насадкой в прямую кишку или влагалище. Длительность процедуры 30 мин. Затем производят спринцевание водой температуры 38°С.

По современным взглядам грязелечение является весьма энергичным видом неспецифической терапии, воздействующим на важнейшие физиологические системы организма и прежде всего на его общую реактивность и уровень обменных процессов. Ответные реакции организма на грязелечение зависят от исходного функционального состояния центральной нервной системы и характера воздействия грязевой процедуры на рецептивные зоны. Грязелечение оказывает влияние на высшие регуляторные гипоталамо-гипофизарные центры и тем самым на основные нервные, гуморальные и гомеостатические механизмы. Нормализация физиологических процессов в гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системе снижает активность и тяжесть воспалительного процесса (3. Ю. Вейнпалу, Р. Ф. Тринк, 1965). Грязелечение обладает десенсибилизирующим действием при микробной, тканевой и лекарственной аллергии (И. С. Наназиашвили, 1964). В свете современных представлений о механизме рецидивирования воспалительных процессов (иммунологическая реакция) последнее свойство грязей приобретает особое значение.

Противовоспалительный эффект грязелечения объясняется и рядом других факторов. Установлено, что грязевые аппликации вызывают в очаге воспаления образование лейкоцитарного вала, повышают активность макрофагов, способствуют восстановлению клеточных элементов (К. П. Хлыстунова, 1963). Важнейшим фактором является также повышение проницаемости гисто-гематических барьеров, происходящее под влиянием грязелечения (Л. Ф. Лукьянченко, 1965). Л.Ф. Шинкарева и 3. С. Корняева (1971), использовав метод реографии у женщин с воспалительными процессами половых органов, нашли, что грязелечение оказывает выраженное нормализующее влияние на их гемодинамику.

Кроме улучшения крово- и лимфообращения половых органов, рассасывания воспалительных инфильтратов, улучшения обменных процессов, грязелечение вызывает и активацию функции яичников. Г. Н. Матвеева и А. С. Соколова (1967) после грязелечения выявили повышение уровня эстрогенов, в частности, эстрадиола.

В настоящее время вследствие простоты, относительно легкой переносимости и высокой эффективности в основном применяется аппликационный метод грязелечения.

Дозировка процедуры определяется температурой грязи и экспозицией. Учитывая малую теплопроводность и высокую теплоемкость грязи, некоторые курортологи, считая тепловой фактор основным в грязелечении, применяют аппликации сравнительно высоких температур (более 44-46°С). Однако исследование эффективности грязелечения при более умеренной температуре (около 40°С) показало, что терапевтический эффект для большинства заболеваний оказался не ниже, чем при высокой. В связи с этим считается, что грязь при температуре 40-41°С дает лучшие результаты и легче переносится больными, тем более что обострение воспалительного процесса чаще наступает при высокой температуре грязи.

По мнению большинства авторов, длительность процедуры при ее хорошей переносимости должна быть не более 15-20 мин, а количество процедур - не более 15.

Наряду с аппликационным методом в гинекологической практике применяется полостное грязелечение, к которому относятся влагалищные и ректальные тампоны, вызывающие гиперемию органов малого таза. Ректальные тампоны могут использоваться как самостоятельный метод или в сочетании с аппликационным, приводя к хорошему терапевтическому эффекту при остаточных явлениях воспалительных процесов.

Под воздействием грязевых процедур у больных возникает так называемая бальнеологическая ответная реакция. Различают общую и местную, или очаговую, реакции. Подобный ответ является звеном общей реакции организма, которая и лежит в основе действия курортных факторов.

Не все курортологи разделяют взгляд на бальнеологическую реакцию как на положительный феномен, свидетельствующий о благоприятном воздействии грязелечения. Некоторые придерживаются противоположной точки зрения, считая эту реакцию необязательной, или указывают, что нет корреляции между отсутствием или наличием реакции и лечебным эффектом. Так, Ф. Г. Абаничева (1974), применив грязелечение при бесплодии воспалительного происхождения, положительный эффект получила в 60,8% случаев, хотя ни в одном не было бальнеологической реакции.

Если грязелечение по силе своего действия вызывает срыв адаптационных систем, в результате чего реактивность организма выходит за пределы физиологических границ, возникает ряд патологических реакций и обостряется течение воспалительного процесса. Поэтому важно отличать бальнеологическую реакцию от обострения воспалительного процесса.

Клинические проявления бальнеологической реакции и обострения различны. При бальнеологической реакции отмечаются слабость, сонливость или, наоборот, бессонница, учащение пульса, иногда усиление болей внизу живота. При обострении усиливаются клинические проявления заболевания; резко нарастают боли, повышается температура, ускоряется СОЭ, увеличивается число лейкоцитов, влагалищное исследование становится болезненным, появляются инфильтрация и увеличение придатков матки.

Щадящие способы грязелечения позволили применить их не только в "чистом" виде, но и в сочетании с другими методами физиотерапевтического воздействия: гинекологическим массажем, диатермией тазовых органов, ультразвуком, гидротубацией.

Предлагаются различные комбинации способов. В частности, нашел распространение метод грязелечения, сочетанного с электрофорезом. В. А. Компанией (1973) сообщает о благоприятном влиянии дополнения к грязелечению электрофореза трипсина, что резко повысило эффективность лечения остаточных явлений воспалительного процесса половых органов.

В последние годы при трубном бесплодии широко используется грязелечение в сочетании с гидротубацией, что дает весьма высокий эффект в отношении восстановления проходимости труб и наступления беременности.

Приводим некоторые данные из работы Ф. Г. Абаничевой (1974), посвященной результатом сочетанного применения грязи и гидротубации в условиях курорта. Под наблюдением находилось 250 женщин с трубным бесплодием воспалительного происхождения. Длительность бесплодия у большинства больных не превышала 5 лет. У 81 больной (32,4%) диагностировано первичное, у 169 (67,6%)-вторичное бесплодие. Патология труб устанавливалась с помощью цервикогистеросальпингографии: у 55,6% больных облитерация была в ампулярном, у 18,8% - в интерстициальном, у 5,6% - в истмическом отделе, у 20% - смешанная. Из всего числа больных у 11 % имелись те или иные отклонения в течении менструального цикла.

Грязевые аппликации в виде "трусов" сочетались с влагалищами и ректальными тампонами, применяемыми в течение 2 дней подряд; на 3-й день предоставлялся отдых. Курс лечения состоял из 14-16 процедур. Для гидротубации использовалась смесь, в состав которой входило 100 000 ЕД неомицина, 10 мг химотрипсина, растворенных в 30 мл теплого 0,5% раствора новокаина. Гидротубация проводилась через 4-6 ч после грязелечения при помощи аппарата А-31 завода "Красногвардеец". Максимальное давление 200 мм рт. ст. После гидротубации назначался постельный режим в течение 2-3 ч. Курс лечения состоял из 15 гидротубаций. Все больные были разделены на две группы. Первую составили 100 больных, которым гидротубация проводилась по обычной методике, вторую - 150 женщин, у которых при гидротубации использовалось самодержащееся устройство системы Давыдова-Плоткина.

Ближайшие результаты терапии оценивались в конце курса лечения на основании данных цервикогистеросальпингографии и хромогидротубации по Speck.

Проходимость маточных труб восстановилась в первой группе у 50% больных с первичным и у 62% со вторичным бесплодием (табл. 5 и 6). В то же время из 18 больных с облитерацией в интерстициальном отделе проходимость обеих труб восстановилась только у 1 больной, а одной трубы - у 2 больных; при смешанной форме она восстановлена только у 2 женщин.

Лучшие результаты получены при окклюзии ампулярных отделов. В первые 2 года после лечения беременность наступила у 24 женщин; у 19 она закончилась родами в срок, у 3 - самопроизвольным выкидышем, у 2 была внематочная беременность.

Во второй группе восстановление проходимости труб произошло у 67% больных с первичным и у 61% со вторичным бесплодием (табл. 7 и 8). Из 29 больных с непроходимостью в интерстициальных отделах проходимость одной трубы восстановлена у 8, обеих труб - ни у одной; при непроходимости в истмическом отделе положительный эффект был достигнут у одной женщины; при смешанной непроходимости эффект также был низким; наилучшие результаты получены при непроходимости в ампулярных отделах.

В течение 1,5 лет после лечения беременность наступила у 56 больных, из них у 49 закончилась нормальными родами, у 4 - самопроизвольным выкидышем, у 3 наступила внематочная беременность.

Таким образом, по сравнению с другими методами консервативного лечения трубного бесплодия грязелечение в сочетании с гидротубацией дает самый высокий результат в отношении как восстановления проходимости труб, так и наступления беременности. Применение самодержащегося устройства облегчает проведение подобного лечения в условиях курорта и повышает его эффективность.

О высокой результативности грязелечения и гидротубации свидетельствуют и данные Ю. И. Зенченко (1971). В случаях применения только бальнеогрязелечения нормальная проходимость труб отмечена у 30,7% больных, при сочетании его с гидротубацией - у 47,3%. О необходимости и целесообразности в условиях курорта дополнять гидротубацию бальнеолечёнием сообщают также В.Ф. Григорьев и В. И. Тарасенко (1973). У 100 больных проводили только гидротубацию с применением лидазы и гидрокортизона, у 119 наряду с гидротубацией применяли поясные и общие минеральные ванны, микроклизмы с минеральной водой. В первой группе проходимость труб восстановлена у 31 больной: беременность наступила у 18; из них у 15 она закончилась родами, у 1 - самопроизвольным выкидышем; трубная беременность была у 2 женщин. Во второй группе проходимость труб восстановлена у 55 больных; беременность наступила у 30; из них срочные роды были у 27, самопроизвольный аборт - у 2, трубная беременность диагностирована у 1 больной. Эти данные свидетельствуют о значительно более успешных результатах комплексного лечения не только в отношении наступления беременности, но и ее исхода.

Рассматривая вопрос об общей эффективности гидротубации, приходится в то же время констатировать, что существует ряд факторов, которые оказывают существенное влияние на конечный результат лечения. Это зависит от того, применяется ли гидротубация в "чистом" виде или в сочетании с другим способами. Одним из факторов является длительность бесплодия, a точнее - воспалительного процесса половых органов. Известно, что чем продолжительнее сам процесс или остаточные явления, тем хуже результат при всех видах непроходимости маточных труб. В. А. Липкунской (1971) и Ф. Г. Абаничевой (1974) показано, что при длительности бесплодия более 5 лет успех лечения в отношении восстановления проходимости труб примерно в 2 раза меньше, а беременность наступает в 4 раза реже, чем при бесплодии, не превышающем 5 лет.

Следует отметить, что неблагоприятный прогноз терапии не всегда обусловлен только длительным течением воспалительного процесса. Нередко клинически вообще не определяется воспаления (например, при окклюзии труб после искусственного аборта); однако чем позже в таких случаях начато лечение, тем хуже результат. Мы объясняем это тем, что развившийся даже на небольшом участке маточных труб патологический очаг оказывает, по-видимому, отрицательное влияние на трофику остальных отделов трубы, что приводит к ее неполноценности. Данную точку зрения подтверждают собственные наблюдения. Так, при операции у бесплодных женщин, перенесших один аборт, можно отметить, что чем длительнее перерыв между абортом и временем операции, тем большие изменения имеются в проходимых участках труб. Они становятся более тонкими, появляется извилистость, тонус их более низкий, чем у здоровых труб, в определенной мере трубы макроскопически напоминают таковые при инфантилизме.

В связи с этим возникает настоятельная необходимость как можно раньше начинать терапевтические мероприятия, особенно у женщин со вторичным бесплодием. Это в равной мере относится и к хирургическому лечению (см, главу V).

Ввиду малой эффективности гидротубаций при окклюзии труб в интерстициальном и истмическом отделах может встать вопрос о целесообразности этого вида лечения в подобных случаях. Однако практика показывает, что определенный процент успеха, правда значительно меньший, чем при непроходимости труб в ампулярных отделах, все же имеется.

Поэтому следует считать целесообразным и при подобных видах непроходимости проводить консервативное лечение и лишь при отсутствии эффекта переходить к другим видам терапии.

Следующим фактором, имеющим большое значение, является возраст больных. Известно, что у женщин старше 30 лет частота восстановления проходимости труб почти не отличается от таковой в более младшем возрасте. Однако частота наступления беременности снижается пропорционально увеличению возраста и после 35 лет не превышает 5-7%. Причиной этого, по-видимому, является возрастное снижение репродуктивной функции и ослабление репаративных процессов в организме, в том числе и в маточных трубах.

Опыт показывает, что при лечении трубного бесплодия не следует ограничиваться только мероприятиями, направленными на восстановление проходимости труб. После достижения ее в течение некоторого времени необходимо проведение ряда терапевтических воздействий. При этом необходимо руководствоваться следующими положениями: а) восстановление функциональной полноценности трубы наступает спустя 4-5 мес после достижения проходимости; б) обязательным является полная нормализация менструальной функции. После восстановления проходимости на протяжении не менее 4 менструальных циклов необходимо применять надежные меры предохранения от зачатия, так как сохраняющаяся функциональная неполноценность трубы может привести к развитию внематочной беременности. Ее частота у леченых больных колеблется от 7 до 20%, что значительно превышает таковую в других группах женщин. Известно также, что чем раньше наступает в подобных случаях беременность, тем чаще она оказывается трубной; это особенно заметно в первые 6 мес после достижения проходимости труб. Определенную и весьма важную роль играют при этом репаративные процессы, которые продолжаются еще некоторое время после окончания лечения, направленного на восстановление проходимости. Так, Е. М. Вихляева отмечает, что после окончания лечения гидротубацией и ультразвуком в течение 4-6 мес определяется высокий уровень гистамина в крови, что можно рассматривать как результат перестройки микро- и субмикроскопических структур в патологическом очаге (освобождение гранул из тучных клеток и накопление повышенных количеств гистамина).

Исследование иммуноглобулинов в крови показывает, что их спектр нормализуется постепенно. Таким образом, нельзя отождествлять восстановление проходимости труб с полным выздоровлением.

В связи с этим для надежной контрацепции можно рекомендовать гормональные препараты (инфекундин, бисекурин и др.). Кроме противозачаточного эффекта, они оказывают (после отмены) стимулирующее влияние на гипоталамо-гипофизарную систему и тем самым способствуют нормализации нарушенной эндокринной функции, что весьма важно в лечении последствий воспалительного процесса. В период предохранения от беременности рекомендуются регулярные занятия лечебной физкультурой, обязательное полноценное питание с дополнительным включением витаминов (концентрат витамина Е по 1 чайной ложке 2 раза в день, витамин Р - 0,02 г и витамин С - 0,25 г в сутки), 20-25 инъекций алоэ (через день).

Важной задачей после восстановления проходимости труб является нормализация гормональной функции яичников. С этой целью после отмены средств контрацепции рекомендуется назначение препаратов, стимулирующих гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему. Так как основу функциональных нарушений составляет недостаточность второй фазы (гиполютеиновые циклы), развивающаяся на фоне недостаточности первой фазы (монотонное выделение эстрогенов), лечение должно быть направлено на нормализацию обеих фаз. Вряд ли целесообразно с этой целью применять яичниковые гормоны, так как их стимулирующее влияние на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему незначительно. Наиболее целесообразно назначение аналогов гонадотропных гормонов и, в частности, хориогонина.

Хориогонин (хорионический гонадотропин) является смесью фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов со значительным преобладанием последнего. По химическому строению он отличается от гипофизарных гонадотропных гормонов, но по биологическому действию близок. Хориогонин следует применять не только в целях стимуляции овуляции, но и на протяжении всего цикла, так как хориогонин содействует росту и развитию фолликулов и поддержанию желтого тела в функционально активном состоянии. Мы рекомендуем следующую схему применения хориогонина: с 6-го по 12-й день цикла по 750 единиц в сутки, с 13-го по 19-й - по 1500 единиц, с 20-го по 23-й день цикла - по 750 единиц на протяжении 3-4 циклов.

При стойкой ановуляции можно использовать препараты, стимулирующие овуляцию, в частности кломифен. Большой успех достигается при назначении его на фоне применения хориогонина. Кломифен назначают с 5-го по 9-й день цикла по 50 мг в сутки в течение первою курса, по 100 мг - в течение второго и по 200 мг (в те же дни) - на третий курс при половых актах на 7, 9, 11, 13-й день цикла.

Обязательным условием гормонального лечения является контроль за его эффективностью при помощи тестов функциональной диагностики.

Резюмируя раздел, посвященный консервативному лечению трубного бесплодия воспалительного происхождения, следует подчеркнуть, что применение различных методов и тактики зависит от общего состояния больной, характера непосредственных анатомических и функциональных изменений половых органов, вида и эффективности предшествующего лечения. В связи с этим необходимо наметить этапы применения лечебных консервативных факторов в общей системе терапии с учетом индивидуальных особенностей каждой женщины.

При наличии остаточных явлений недавно перенесенного воспаления или обострения целесообразно использовать средства, направленные на их ликвидацию. В данном случае показаны антибактериальная терапия, десенсибилизирующие средства, применение физиотерапевтических способов в виде электрофореза цинка, введение ронидазы, ультразвуковая терапия, биогенные стимуляторы (алоэ, ФиБС).

По исчезновении клинических и гематологических признаков воспалительного процесса, в том числе инфильтративных изменений, определяемых при бимануальном исследовании, целесообразно проведение более интенсивной терапии в виде тепловых процедур (абдоминально-сакральная диаметрия, грязелечение, озокерит, парафинолечение, торфолечение), гинекологического массажа. При отсутствии местной и общей болевой и температурной реакции (обострение процесса) в ответ на лечение целесообразно применить гидротубации на протяжении 3-4 циклов, используя эту терапию как самостоятельный вид лечения или в сочетании с ультразвуком, грязелечением и т. д. Особенно хорошие результаты дает сочетание грязелечения с гидротубацией. После восстановления проходимости труб необходимо применять методы, направленные на окончательное восстановление анатомической и функциональной полноценности маточных труб и яичников.

Таким образом можно наметить четыре этапа ведения больных, страдающих трубным бесплодием воспалительного происхождения. Опыт показывает, что переход от одного этапа к другому в среднем составляет 6 мес; таким образом наименьшее общее время лечения занимает около 2 лет.

В табл.9 приведены сводные результаты консервативного лечения трубного бесплодия. Анализ этих данных позволяет сделать некоторые заключения.

1. Частота наступления беременности при консервативном лечении трубного бесплодия колеблется от 16 до 48%, составляя в среднем около 30%.
2. Выявляется весьма значительная разница между частотой восстановления проходимости маточных труб и частотой наступления беременности, что лишний раз подчеркивает необходимость уделять особое внимание восстановлению их функциональной полноценности.
3. В общем комплексе консервативного лечения трубного бесплодия способ гидротубации должен быть признан ведущим.
4. Необходимо продолжить исследования, направленные как на совершенствование методики консервативных способов лечения трубного бесплодия, так и на разработку конкретных схем лечения в зависимости от вида и длительности бесплодия и характера приведшего к нему заболевания.

Введение Глава I. Строение и функция маточных труб в норме и патологии Глава II. Причины трубного бесплодия Глава III. Диагностика трубного бесплодия

Глава IV. Консервативное лечение трубного бесплодия Глава V. Хирургическое лечение трубного бесплодия Литература