Эмбриогенез труб. Маточные трубы являются производными мюллеровых протоков. Известно, что у эмбриона длиной около 8 мм уже намечается развитие мюллеровых протоков в виде желобка на наружной поверхности первичной почки. Несколько позже желобок углубляется с формированием канала, верхний (головной) конец которого остается открытым, а нижний (хвостовой) заканчивается слепо. Постепенно происходит рост хвостовых парных отделов мюллеровых протоков книзу, при этом они приближаются к медиальному (срединный) отделу эмбриона, где и сливаются между собой. Из слившихся мюллеровых протоков образуются впоследствии матка и верхний отдел влагалища. Таким образом, мюллеровы каналы при росте вначале имеют вертикальное, а затем горизонтальное направление. Место, где происходит смена направления их роста, соответствует месту отхождения маточных труб от матки.

Головные концы мюллеровых каналов образуют маточные трубы с отверстием - брюшные отверстия труб, вокруг которых развиваются эпителиальные выросты - будущие фимбрии. Нередко с главным отверстием (воронка) образуется несколько побочных, которые или исчезают или остаются в виде дополнительных отверстий маточных труб.

Просвет трубы формируется путем расплавления центрально расположенных участков мюллерова канала. Начиная с 12-й недели эмбрионального развития у брюшного конца труб формируются продольные складки, которые постепенно перемещаются вдоль всей трубы и к 20-й неделе достигают маточного конца (Н. М. Какушкин, 1926; К. П. Улезко-Строганова, 1939). Эти складки, являясь первичными, постепенно увеличиваются, давая дополнительные выросты, лакуны, что и обусловливает сложную складчатость трубы. К моменту рождения девочки эпителиальная выстилка маточных труб образует реснички.

Рост труб в эмбриональном периоде при одновременном опускании яичника в полость таза приводит к пространственному сближению матки и труб (брюшной и маточный отделы труб оказываются на одной горизонтальной линии). Это сближение вызывает образование извилистости, которая постепенно исчезает. К моменту рождения девочки извилистость определяется только в области брюшных отверстий, к наступлению половой зрелости она полностью исчезает (рис. 1). Стенка трубы образуется из мезенхимы, и уже к 20-й неделе внутриутробного развития все мышечные слои хорошо определяются. Мезенхимальная часть вольфовых тел и эпителий брюшной полости (брюшина) образуют широкую связку матки и наружный (серозный) покров трубы.

Врожденное отсутствие обеих маточных труб встречается у нежизнеспособных плодов с аномалиями развития и других органов.

Хотя трубы и матка являются производными мюллеровых каналов, т. е. имеют один и тот же эмбриональный источник, при аплазии матки трубы всегда оказываются хорошо развитыми. Может встретиться такая врожденная патология, когда у женщины отсутствует один яичник, имеется аплазия матки и влагалища, но строение труб нормальное. Возможно, это обусловлено тем, что трубы развиваются в полноценное образование на более ранних этапах эмбриогенеза, чем матка и влагалище, а если они не развиваются, факторы, вызвавшие эту патологию, одновременно действуют и на другие очаги органогенеза, что и приводит к появлению уродств, несовместимых с жизнью.

В то же время доказано, что при аномалиях развития матки и влагалища эмбриональное развитие жизненно важных органов и центральной нервной системы в основном уже завершается, поэтому не столь редко встречаются женщины с аномалиями матки и влагалища при нормальных трубах.

Нормальная анатомия труб. Начинаясь в углах матки, маточная труба (tuba uterina s. salpinx) пронизывает толщу миометрия почти в строго горизонтальном направлении, затем несколько отклоняется кзади и кверху и направляется в составе верхнего отдела широкой связки к латеральным стенкам таза, огибая по пути яичник. В среднем длина каждой трубы равна 10-12 см, реже 13-16 см.

В трубе различают четыре части [показать].

Стенка маточной трубы состоит из четырех слоев [показать].

Гистологическое строение трубы.

• Серозная оболочка состоит из соединительнотканной основы и мезодермального эпителиального покрова. В соединительнотканной основе встречаются пучки коллагеновых волокон и волокна продольного слоя мускулатуры.

  Некоторые исследователи (В. А. Бухштаб, 1896) находили в серозном, подсерозном и мышечных слоях эластические волокна, тогда как К. П. Улезко-Строганова (1939) отрицает их наличие, за исключением стенок сосудов трубы.

• Слизистая оболочка включает строму, состоящую из сети тонких коллагеновых волокон с веретенообразными и отростчатыми клетками, встречаются блуждающие и тучные клетки. Эпителий слизистой оболочки высокий цилиндрический с мерцательными ресничками. Чем ближе участок трубы расположен к маточным углам, тем меньше длина ресничек и высота эпителия (Р. Н. Бубес, 1949).

  Исследования Н. В. Ястребова (1881) и А. А. Заварзина (1938) показали, что желез слизистая оболочка труб не имеет, секреторными элементами являются эпителиальные клетки, которые в момент секреции вздуваются, а после освобождения от секрета становятся узкими, вытянутыми.

  С. Б. Эдельман-Резник (1952) различает несколько видов эпителия маточных труб: 1) реснитчатый, 2) секреторный, 3) базальный, 4) камбиальный, считая последний вид основным продуцентом остальных клеток. Исследуя в культуре тканей особенности эпителия труб, Ш. Д. Галсгян (1936) нашел, что он является строго детерминированным.

Неоднократно возникал вопрос о циклических превращениях эндосальпинкса на протяжении двухфазного менструального цикла. Некоторые авторы (Е. П. Майзель, 1965) считают, что эти превращения отсутствуют. Другие исследователи нашли настолько характерные изменения, что по эпителию труб могли вынести заключение о фазе менструального цикла [показать].

Кровоснабжение маточных труб [показать].

Лимфа из всех слоев маточной трубы собирается в субсерозное сплетение, откуда через 4-11 экстраорганных отводящих лимфатических сосудов направляется в подъяичниковое лимфатическое сплетение, а затем по ходу яичниковых лимфатических сосудов к парааортальным лимфатическим узлам. Внутриорганная архитектоника лимфатических сосудов маточных труб, как показала Л. С. Уманская (1970), довольно сложна и в каждом слое имеет свои особенности, она меняется и в зависимости от возраста.

Иннервация маточных труб [показать].

Физиология маточных труб. Основной функцией маточных труб следует считать транспорт оплодотворенной яйцеклетки в матку. Еще в 1883 г. А. Исполатов установил, что продвижение яйцеклетки происходит не пассивно, а благодаря перистальтике труб.

Общую картину сократительной деятельности маточных труб можно представить следующим образом: перистальтические сокращения труб происходят при общей волне перистальтики, направленной к ампуле или матке, трубы могут совершать маятникообразные движения, ампулярный же отдел - сложное движение, обозначаемое как турбинальное. Помимо того, благодаря сокращениям преимущественно кольцевого слоя мышц происходит изменение просвета самой трубы, т. е. волна сокращения может передвигаться по оси трубы, то повышая тонус в одном месте, то снижая его в другом.

Уже на самых ранних этапах изучения транспорта яйцеклетки по трубам было обнаружено, что характер сокращений трубы, ее перемещения в пространстве находятся в зависимости от влияния яичника. Так, еще в 1932 г. Dyroff установил, что труба женщины к периоду овуляции изменяет свое положение и форму, воронка ее расширяется, фимбрии охватывают яичник и яйцеклетка в момент овуляции попадает непосредственно в просвет трубы. Этот процесс был назван "механизмом восприятия яйца". Автор нашел, что в среднем происходит до 30-40 сокращений трубы в минуту. Эти данные были подтверждены и рядом других исследований.

Весьма значительный вклад в этот раздел внесла А. И. Осякина-Рождественская (1947). Используя методику Керера-Магнуса, она обнаружила, что, если отсутствуют влияния яичника (менопауза), труба не реагирует на раздражение и не сокращается (рис. 2). При наличии растущих фолликулов тонус и возбудимость трубы резко повышаются, труба реагирует на малейшие воздействия изменениями числа сокращений и перемещением извилин, приподниманием и отведением в сторону ампулярного конца. Сокращения нередко становятся спастическими, без волны, направленной к брюшному или маточному отделу, т. е. нет сокращений, которые могли бы обеспечить продвижение яйца. Одновременно установлено, что перемещения ампулы могут обеспечить "феномен восприятия яйца", так как ампула в ответ на раздражение приближается к яичнику (рис. 3).

При наличии в яичниках функционирующего желтого тела тонус и возбудимость труб снижаются, а сокращения мускулатуры приобретают некоторый ритм. Волна сокращения может перемещаться по длиннику, например, зерно мака проходит в этот период через средний и истмический отделы за 4-6 ч (рис. 4), тогда как в первой фазе цикла зерно почти не перемещается. Часто в этот период определяется так называемая проперистальтическая волна сокращений - от ампулы трубы к матке.

А.И. Осякиной-Рождественской также установлено, что в зависимости от преобладания того или иного гормона яичника возможны различные отклонения в ритмике моторной функции труб.

Р. А. Осипов (1972) провел экспериментальное наблюдение на 24 маточных трубах, удаленных во время операции. Исследовались как спонтанные сокращения, так и влияние на них окситоцина и электростимуляции импульсным постоянным током. Найдено, что в нормальных условиях в первой фазе цикла наиболее активна продольная, во второй фазе - циркулярная мускулатура. При воспалительном процессе сокращения мышцы трубы ослаблены, особенно во второй фазе цикла. Стимуляция сокращений окситоцином и импульсным электрическим током оказалась эффективной.

Аналогичные исследования были проведены у женщин при помощи кимографической пертубации. Получаемые тубограммы оценивали по величине тонуса (минимальное давление), по максимальному давлению (максимальная амплитуда), по частоте сокращений (количество сокращений в минуту). У здоровых женщин (контрольная группа) спонтанные сокращения труб в первой и второй фазах менструального цикла находились в прямой зависимости от гормональной деятельности яичников: в первой фазе они были более частыми, но слабее, чем во второй, тонус и максимальная амплитуда по сравнению со второй фазой были выше. Во второй фазе сокращения были более редкими, но сильными, уменьшались тонус и максимальная амплитуда (рис. 5).

Воспалительный процесс вызывал снижение частоты и силы сокращений. Окситоцин улучшал сокращения труб только у женщин с неизмененным тонусом; при наличии сактосальпимкса окситоцин вообще не оказывал влияния. Аналогичные данные получены и в отношении электростимуляции.

Hauschild и Seewald в 1974 г. повторили эксперименты А. И. Осякиной-Рождественской на трубах, удаленных при операции у женщин. Они показали, что спазмолитические средства вызывают почти полное торможение сократительной деятельности труб. Кроме того, обнаружено, что интенсивность и амплитуда спонтанных сокращений была наиболее высокой во время беременности и наиболее низкой у женщин в климактерическом периоде.

Обязательное участие гормонов яичника в осуществлении моторной функции труб подтвердили и другие исследования, выполненные в более позднее время. Так, Е. А. Семенова (1953), применяя метод кимографии, обнаружила в первой фазе цикла высокий тонус и антиперистальтический характер сокращений, при которых перемещение йодолипола в брюшную полость происходило очень быстро, во второй фазе оно задерживалось из-за перистальтических сокращений труб по направлению от ампулярного конца к истмическому.

Blanco и соавт. (1968) провели непосредственное исследование сокращений маточных труб во время операций у 13 больных. Был использован способ прямой регистрации изменения внутритрубного давления путем введения в трубу тонкого катетера, наполненного физиологическим раствором. Сокращения труб имели определенную ритмичность, каждые 20 с внутритрубное давление повышалось примерно на 2 мм рт. ст. Периодически эта базальная активность прерывалась появлением 1-3 более интенсивных сокращений, а также происходило повышение тонуса трубной мускулатуры, дающее волну длительностью 6-8 мин. В нескольких случаях регистрировалось одновременно внутриматочное и внутритрубное давление: какого-либо параллелизма между сокращениями матки и труб не выявлено, но при введении в полость матки контрацептива отмечалось резкое усиление сокращений труб, повышение их тонуса. Аналогичное влияние оказывало и внутривенное введение окситоцина.

Coutinho (1973) установил, что сократительная способность продольных и циркулярных мышечных волокон автономна. Укорочение трубы в результате сокращений продольного слоя асинхронно сужению ее просвета, вызванному сокращением циркулярного слоя. Последний более чувствителен к фармакологической стимуляции адренергическими агентами, чем продольные слои.

В 1973 г. А. С. Пекки, применив метод кинорентгенографии с одновременным наблюдением на телевизионном экране, определила, что во второй фазе менструального цикла отмечается, с одной стороны, расслабление сфинктеров маточных труб, с другой - замедленное перемещение йодолипола по трубам. Создавалось впечатление, что передвижение контрастного вещества в этой фазе цикла происходит за счет давления, создаваемого при нагнетании жидкости, а не собственных сокращений трубы. Подобное состояние вполне объяснимо тем, что во второй фазе цикла волна сокращений труб направлена преимущественно к матке.

Erb и Wenner (1971) изучили воздействие гормональных и нейротропных веществ на сокращения маточных труб. Оказалось, что чувствительность трубной мускулатуры к адреналину в фазе секреции в 9 раз ниже, чем в фазе пролиферации. Это снижение зависит от уровня прогестерона в крови. Сопоставление реакции труб с реакцией миометрия выявило их тождество в ответах на нейротропное воздействие. В фазе секреции движения труб и чувствительность к ацетилхолину гормонами яичника не угнетаются.

Специальные кимографические исследования функции сфинктера маточных труб в зависимости от применения гормональных и внутриматочных контрацептивов были проведены Kamal (1971). Обнаружено, что введение стероидов повышает тонус сфинктера, а внутриматочные контрацептивы способны вызвать его спазм.

Интересны наблюдения Mikulicz-Radecki, который во время операций наблюдал, что к моменту овуляции фимбрии трубы благодаря усилению кровоснабжения набухают, становятся упругими и охватывают яичник, что обеспечивает попадание яйцеклетки после разрыва фолликула непосредственно в просвет трубы. Этим были подтверждены данные Dyroff (1932).

Возможно, что в механизме восприятия яйцеклетки играет определенную роль и ток жидкости, возникающий после овуляции и направленный к фимбриям. На VII Международном конгрессе по плодовитости и бесплодию (1971) демонстрировался кинофильм, в котором был заснят момент овуляции у животных. Отчетливо было видно, как из разорвавшегося фолликула буквально вылетает яйцеклетка, окруженная гранулезными клетками, и как этот клубок направляется в сторону фимбрий трубы, располагающихся на некотором расстоянии от фолликула.

Важным является вопрос о времени, в течение которого яйцеклетка, попавшая в трубу, перемещается в матку. Croxato и Fuentealba (1971) определяли время транспорта яйцеклетки из овулировавшего яичника до матки у здоровых женщин и у тех, которые лечились ацетатом мегэстрола (прогестин). Оказалось, что у здоровых женщин наименьшая продолжительность транспорта яйцеклетки составила 3 дня, наибольшая - 4 дня после овуляции, тогда как при приеме мегэстрола эта продолжительность увеличилась до 8 дней.

В последние годы внимание привлечено к изучению роли простагландинов в репродуктивной функции женщины. Как сообщает в литературной сводке Pauerstein, установлено, что простагландин Е вызывает релаксацию труб, в то время как простагландин F стимулирует их сократительную активность у человека. Реакция мышечной ткани маточных труб на простагландины находится в зависимости от уровня и характера стероидов, продуцируемых яичниками. Так, прогестерон повышает восприимчивость маточных труб к действию простагландина E₁ и снижает ее к простагландину F_2α. В период преовуляторного увеличения содержания эстрадиола усиливается синтез простагландинов в ткани маточных труб. Наивысшего уровня этот процесс достигает к моменту, когда истмический отдел яйцеводов становится наиболее чувствительным к воздействию простагландина F_2α. Развитие этого механизма приводит к увеличению мышечного тонуса истмического отдела труб и закрытию их, что предотвращает преждевременное поступление плодного яйца в полость матки. Повышение продукции прогестерона усиливает восприимчивость к простагландину Е, вызывает противоположное состояние мышечной ткани истмического отдела яйцеводов и способствует поступлению плодного яйца в матку.

Таким образом, транспорт яйцеклетки из яичника в матку осуществляется благодаря активным сокращениям мускулатуры труб, находящихся в свою очередь под воздействием гормонов яичника. Эти данные одновременно объясняют столь большую разницу между частотой восстановления проходимости маточных труб под воздействием консервативных или хирургических способов лечения и частотой наступления беременности. Мало восстановить проходимость, необходимо сохранение или восстановление транспортной функции трубы.

Играют ли какую-либо роль реснички мерцательного эпителия в перемещении яйцеклетки? Мнения по этому вопросу различны. Некоторые авторы считают, что реснички способствуют перемещению яйцеклетки, тогда как другие отрицают такую возможность.

Н. И. Кондриков (1969), основываясь на определении особенностей строения различных отделов маточных труб и обнаружении различного состава секрета эпителия, приходит к такому же мнению, которое высказал Decker. Оно сводится к тому, что различным отделам труб присуща разная функция: фимбрии, по-видимому, осуществляют захват яйцеклетки, сложный ветвистый рельеф складок слизистой оболочки ампулярного отдела способствует капацитации яйцеклетки (освобождение от оболочек, дозревание); функциональное значение истмического отдела заключается в секреции веществ, необходимых для жизнедеятельности плодного яйца.

Mognissi (1971) считает, что маточные трубы не только выполняют транспортную функцию, но и являются местом, в котором осуществляется питание яйцеклетки и развивающегося эмбриона на первых этапах за счет интратубарной жидкости. В последней автор определял протеин и аминокислоты. Общее количество протеина оказалось равным 3,26%. Иммуноэлектрофоретическое изучение жидкости выявило наличие 15 типов белков. Был обнаружен α-гликопротеин, который отсутствует в крови и поэтому может быть отнесен к специфически трубному протеину. Выявлено также 19 свободных α-аминокислот. Содержание аминокислот в интратубарной жидкости было более высоким в пролиферативной и более низким - в лютеиновой фазе менструального цикла.

Исследования Chang (1955) и др. показали, что существует особое явление дозревания сперматозоидов, происходящее в половых путях самки и названное капацитацией. Без процесса дозревания невозможно проникновение сперматозоида через оболочки яйцеклетки. Время, которое требуется для капацитации у разных животных, различно и колеблется от 4 до 8 ч. Edwards и соавт. (1969) нашли, что у человекообразных обезьян и человека также имеет место процесс капацитации, в котором участвуют не менее двух факторов: один из них оказывает воздействие в матке, другой - в яйцеводах. Таким образом, установлен еще один фактор, который влияет на феномен оплодотворения и происхождение которого связано с функцией труб.

Итак, маточные трубы осуществляют функцию восприятия яйцеклетки, в них происходит ее оплодотворение и они же переносят оплодотворенную яйцеклетку в матку; в период прохождения по трубам яйцеклетка находится в среде, которая поддерживает ее жизнедеятельность и обеспечивает оптимальные условия для начальных этапов развития эмбриона. Указанные условия могут быть соблюдены при анатомической и функциональной полноценности маточных труб, что зависит от правильности их строения и нормальной гормональной активности яичника.

Патологическая анатомия и физиология труб. Врожденное отсутствие или недоразвитие одной из труб встречается чрезвычайно редко. Недоразвитие обеих труб бывает обязательно в сочетании с гипоплазией матки, яичников. Характерной особенностью труб в этом случае является сохранение спиралевидной извилистости и более высокое по сравнению с нормой расположение ампулярных отделов. Трубы располагаются не строго горизонтально, а имеют косое (вверх) направление и носят название инфантильных. Вследствие недостаточной сократительной активности при сальпингографии контрастное вещество в подобной трубе не разбивается на отдельные участки, диаметр просвета трубы на всем протяжении одинаков. При киносальпингографии (А. С. Пекки) контрастное вещество изливается из ампулы не частыми каплями, а тонкой, медленно перемещающейся струйкой. Описанная картина в норме бывает у девочек до периода полового созревания.

В менопаузе трубы становятся тонкими, прямыми, с вяло опущенными в глубину таза ампулярными отделами, они не реагируют на механические и другие раздражения, контрастное вещество передвигается только вследствие увеличивающегося давления в наполняемой матке.

Таким образом, в ряде случаев неполноценность развития и функции нормальной по строению трубы может служить причиной бесплодия на почве нарушения транспорта яйцеклетки. Однако основной причиной нарушения функции маточных труб следует признать анатомические их изменения, развивающиеся непосредственно в слоях трубы или в окружающих (или близких к трубам) тканях и органах. К подобным причинам в первую очередь необходимо отнести разнообразные воспалительные изменения.

Особенности топографии труб обусловливают их наиболее частое поражение воспалительным процессом. Это в равной степени относится как к специфическим заболеваниям (туберкулез), так и к общей септической инфекции.

При развитии инфекционного воспалительного процесса прежде всего возникает эндосальпингит. Из-за тонкой стенки трубы изменения очень быстро распространяются на ее мышечный и серозный слои, что приводит к развитию сальпингита. При начале воспаления со стороны брюшины процесс также быстро распространяется на всю трубу. Внешний вид трубы при этом изменяется: она неравномерно утолщается, приобретает четкообразный вид, перегибается, по ходу канала могут образовываться замкнутые камеры, так как набухание складок слизистой оболочки, слущивание эпителия приводит к склеиванию складок между собой.

Вначале при воспалении возникают гиперемия и отек тканей с образованием лейкоцитарных или лимфоцитарных инфильтратов, располагающихся преимущественно на верхушках складок слизистой оболочки, мелкоклеточный инфильтрат проникает и в мышечные слои, в просвете трубы накапливается гной с большой примесью разрушенного эпителия. При стихании острого периода лейкоцитарная реакция уменьшается и в инфильтрате начинают преобладать моноцитоидные и плазматические клетки, а также лимфоциты. В хронической стадии в эндосальпинксе и в мышечных слоях определяются мелкоклеточные инфильтраты, располагающиеся преимущественно вокруг сосудов, интима которых утолщена (эндоваскулит). Отек слоев трубы выражен незначительно, но конфигурация выростов слизистой изменяется - они становятся уплощенными, а иногда склеенными между собой. В ряде случаев отмечается проникновение эпителиальных островков в мышечные слои.

Н. И. Кондриков (1969) при хронических сальпингитах нашел морфо-функциональные изменения во всех слоях маточных труб. По мере прогрессирования хронического воспалительного процесса происходит разрастание коллагеновых волокон в строме складок слизистой оболочки, мышечной стенки маточных труб и под серозным покровом. Кровеносные сосуды постепенно подвергаются облитерации, а вокруг них происходит накопление кислых мукополисахаридов. Развиваются и функциональные изменения, выражающиеся в снижении уровня РНК и гликогена и уменьшении содержания гликопротеидов в секрете маточных труб. Все эти изменения могут нарушить транспорт яйцеклетки или вызвать ее гибель.

Наконец, следует остановиться на последствиях перенесенного воспаления в виде рубцово-спаечных изменений. Если при воспалительном процессе в трубе не было участков значительного некроза, происходит постепенное восстановление слизистой оболочки с восстановлением проходимости трубы и ее функции. Если же процесс разрушения тканей был значительным, воспаление заканчивается рубцеванием.

В. К. Рымашевский и Д. С. Запрудская (1975) изучали содержание кислых мукополисахаридов в 43 маточных трубах, удаленных у женщин с хроническим сальпингоофоритом. Оказалось, что при относительно малой длительности заболевания их содержание довольно высокое, а затем несколько снижается. При продолжительности болезни до 10 лет и более оно вновь повышается, что подтверждает имеющуюся при воспалении и постепенно нарастающую дезорганизацию соединительной ткани.

Л. П. Дробязко и соавт. (1970) подвергли серийному микроскопическому исследованию 32 маточные трубы, удаленные при операциях по поводу бесплодия. По характеру морфологических изменений, обнаруженных в стенке маточной трубы, выделены три группы.

В первой группе (8 наблюдений) макроскопически маточные трубы были извилисты, слегка утолщены с наличием плотных сращений брюшинного покрова. При микроскопии просвет маточной трубы местами был деформирован, складки слизистой оболочки кое-где гипертрофированы, ветвящиеся, местами сросшиеся между собой; в некоторых случаях слизистая оболочка трубы была несколько атрофична, со слабо развитыми складками. Мышечный слой в основном без особенностей, иногда атрофичен. Со стороны брюшинного покрова в одних случаях выявлены умеренный отек и отложения фибрина, в других - обширные разрастания соединительной ткани. Во всех случаях отмечена умеренная лимфоцитарная инфильтрация. Таким образом, в этой группе имелись явления хронического сальпингита с более или менее выраженными структурными изменениями, преобладающими в слизистой и серозной оболочках маточной трубы. Следует отметить, что у большинства женщин этой группы отсутствовали данные о перенесенном воспалительном процессе гениталий, бесплодие чаще было вторичным, продолжительностью до 5 лет.

Во второй группе (11 наблюдений) отмечены выраженные макроскопические изменения маточных труб: наличие перитубарных сращений, искажающих форму трубы, очаговых уплотнений с облитерацией просвета трубы либо местами с расширением его. Микроскопически чаще наблюдалась деформация просвета трубы. Складки слизистой оболочки в некоторых участках были атрофичны, местами в виде ветвистых разрастаний выступали в расширенный просвет трубы. Нередко они были гипертрофированы, отечны, сросшиеся между собой, образовывали замкнутые небольшие ячейки, заполненные серозным экссудатом. В малых ячейках выявлена метаплазия цилиндрического эпителия в кубический, в больших - в плоский. В большинстве гипертрофированных складок отмечено избыточное разрастание соединительной ткани с множеством вновь образованных мелких сосудов. В подслизистом слое выражены явления склероза. Мышечный слой неравномерно развит - местами атрофичен, местами гипертрофирован с прослойками соединительной ткани различной степени зрелости. Иногда в мышечном и подбрюшинном слоях встречались рассеянные, различной величины и формы кистовидные образования, выстланные кубическим эпителием. На этом же фоне отмечено значительное количество лимфатических щелей и разного калибра кровеносных сосудов, больше мелких, с утолщенной склерозированной стенкой. В брюшинном покрове чаще наблюдалось избыточное разрастание соединительной ткани. Во всех слоях стенки трубы имелась очаговая лимфоидная инфильтрация с наличием единичных плазматических клеток. В некоторых случаях обнаружены скопления нейтрофильных лейкоцитов, эозинофилов. Следовательно, во второй группе отмечены явления хронического сальпингита с выраженным склерозом всех слоев стенки трубы, особенно слизистого и подслизистого. В этой группе больше, чем в первой, выражены спаечный процесс брюшинного покрова, деформация и облитерация просвета трубы. Все женщины этой группы перенесли в прошлом В1спаление придатков матки. У большинства бесплодие было первичным, у некоторых - вторичным, после перенесенного аборта. Длительность бесплодия 5 лет и более.

В третьей группе (13 наблюдений) макроскопически стенки маточных труб были утолщены, фимбриальные концы запаяны. Чаще, чем в предыдущей группе, встречались очаговые уплотнения, суживающие, а иногда облитерирующие просвет трубы. Спаечный процесс был более распространенным с вовлечением матки и яичников. При микроскопическом исследовании складки слизистой оболочки на всем протяжении были утолщенные, сросшиеся между собой. В местах наибольших утолщений трубы просвет ее либо отсутствовал либо был сужен и деформирован. В результате сращений слизистая оболочка образовывала сетевидные структуры, эпителий их был уплощен. Ячейки выполнены содержимым с небольшим количеством клеток слущенного эпителия, эритроцитов, лейкоцитов. Мышечный слой гипертрофирован, частью атрофичен с избыточным развитием соединительной ткани различной степени зрелости: в виде то нежных, сетевидно располагающихся фибрилл, то более грубых и толстых прослоек с признаками гиалиноза. В мышечном и подбрюшинном слоях нередко встречались рассеянные, различной формы кистовидные образования - округлые, овальные, бухтообразные. Стенки их состояли из соединительнотканной основы, были выстланы кубическим или плоским эпителием, в просветах выявлен серозный секрет с небольшим количеством форменных элементов. Наряду с этим отмечено большое количество лимфатических щелей и разного калибра кровеносных сосудов, чаще мелких. Стенки сосудов утолщены вследствие развития грубой соединительной гкани с частичным гиалинозом и почти полным отсутствием гладкомышечных элементов. Со стороны брюшинного покрова наблюдалось массивное развитие фиброзной ткани со значительным гиалинозом. В некоторых препаратах в слизистом и подслизистом слоях встретились концентрические отложения извести (псаммозные тельца). Во всех слоях имелась неравномерная лимфо-лейкоцитарная инфильтрация. В некоторых случаях наблюдались очаговые скопления лейкоцитов.

В третьей группе обнаружены довольно грубые морфологические изменения: резко выраженная деформация, чаще отсутствие просвета трубы в результате разрастания слизистой оболочки, значительный склероз всех слоев стенки маточной трубы, более грубое и массивное развитие фиброзной ткани в брюшинном покрове. В каждом наблюдении этой группы отмечались кистовидные образования в мышечном и подбрюшинном слоях, фиброз и гиалиноз сосудистых стенок.

В некоторых случаях наблюдались явления гнойного сальпингита, сочетавшегося с грубыми необратимыми изменениями стенки трубы.

Все больные этой группы перенесли воспаление придатков матки с ярко выраженными клиническими проявлениями. У некоторых женщин заболевание было продолжительным и часто обострялось, у некоторых в прошлом имело место гнойное воспаление придатков матки. Бесплодие, как первичное, так и вторичное, длилось от 6 до 9 лет.

Мешотчатые образования труб (sactosalpinx) возникают в результате склеивания фимбрий между собой и закрытия просвета трубы в ампулярном отделе. При этом продукты воспаления задерживаются, растягивают образовавшуюся полость иногда до довольно больших размеров. По характеру содержимого различают пиосальпинкс (гной), гидросальпинкс (серозная жидкость), гематосальпинкс (кровь), олеосальпинкс (маслянистая контрастная жидкость, введенная при рентгенологическом исследовании). Стенки мешотчатого образования могут иметь разную толщину; как правило, внутренняя поверхность представляет собой либо бархатистый, несколько утолщенный или, наоборот, атрофированный эн-досальпинкс без складок.

Трубно-яичниковые воспалительные образования возникают вследствие топографической близости труб и яичников, общности их кровеносной и лимфатической систем. Иногда при осмотре бывает трудно различить границы труб и яичников в этих конгломератах, нередко включающих общие для них воспалительные полости.

Трудно выявить в трубах какие-либо специфические патоморфологические изменения, патогномоничные для определенного вида инфекции, за исключением туберкулезной, при которой эти изменения весьма характерны. Из органов половой системы туберкулез поражает трубы наиболее часто. Как правило, процесс начинается с поражения фимбрий и их склеивания, что приводит к образованию сактосальпинкса с накоплением продуктов распада (казеозные массы). Очень быстро в воспаление вовлекаются мышечный слой и серозная оболочка. Обнаружение в этот период элементов продуктивного воспаления - специфических гранулем - является несомненным доказательством текущего туберкулезного процесса. Значительно труднее диагностируются посттуберкулезные явления, когда на смену инфильтративно-продуктивным приходят рубцовые, склерозирующие изменения, охватывающие все слои трубы. Иногда обнаруживаются обызвествленные очаги.

На проходимость труб могут оказывать влияние очаги эндометриоза, развитие которого связано с имплантацией эндометрия в трубах вследствие антиперистальтического заброса менструальной крови либо внутриматочных манипуляций (выскабливание слизистой оболочки, продувание, гистерография и т. д.). Эндометриоидные гетеротопии в трубах, частота которых в последние годы увеличивается, могут служить причиной бесплодия (полная окклюзия трубы) или развития трубной беременности.

Изменение условий транспорта яйцеклетки из-за непосредственного изменения просвета в результате развития внутри трубы опухолевого процесса возникает относительно редко. Описаны единичные случаи обнаружения фибромы, миксомы и лимфангиомы маточных труб.

Просвет трубы, ее длина, расположение в пространстве могут изменяться при опухолевых процессах в матке (фибромиома) или яичниках (кистома), когда, с одной стороны, изменяется топография органа, с другой - сказывается давящее влияние самой опухоли. Изменения в трубах в этих случаях будут зависеть от изменения формы и объема соседних органов.

Наконец, следует отметить и значение перитубарных воспалительных изменений, которые могут настолько резко изменить форму труб, способность их к сокращениям, что при хорошо проходимых трубах становится полностью невозможным либо транспорт яйцеклетки, либо процесс ее восприятия после овуляции.

Введение Глава I. Строение и функция маточных труб в норме и патологии Глава II. Причины трубного бесплодия Глава III. Диагностика трубного бесплодия

Глава IV. Консервативное лечение трубного бесплодия Глава V. Хирургическое лечение трубного бесплодия Литература