Что представляют собой имплантаты?

• Небольшие пластиковые стержни или капсулы размером со спичку, высвобождающие в кровь прогестин - искусственный аналог естественного гормона прогестерона.
• Вживление имплантата осуществляется посредством выполнения небольшой хирургической операции, в результате которой имплантат помещается под кожу верхней трети плеча.
• Не содержат эстрогена и, соответственно, могут применяться кормящими матерями, а также женщинами, не переносящими эстроген-содержащие контрацептивы.
• Существует множество разновидностей имплантатов:
  • Jadelle: 2 стержня, срок действия – 5 лет
  • Implanon: 1 стержень, срок действия – 3 года (в настоящее время ведутся исследования, призванные установить возможность использования данного препарата в течение 4 лет)
  • Norplant: 6 капсул, номинальный срок действия – 5 лет (в настоящее время ведутся исследования по расширенной программе, призванные установить возможность использования препарата в течение 7 лет)
  • Sinoplant: 2 стержня, срок действия – 5 лет
• Основной механизм действия ПТП заключается в:
  • сгущении цервикальной слизи (что препятствует продвижению сперматозоидов навстречу яйцеклетке);
  • нарушении менструального цикла, включая блокирование выхода яйцеклеток из яичника (овуляции).

Какова эффективность метода?

Один из наиболее эффективных и продолжительных по своему контрацептивному эффекту методов:

• Менее 1 случая незапланированной беременности на каждые 100 женщин, применяющих метод первый год (5 случаев на 10 000 женщин). Это означает, что 9 995 женщин из каждых 10 000 женщин, пользующихся имплантатом, достигнут желаемого результата (предохранение от беременности).
• Незначительный риск наступления незапланированной беременности продолжает сохраняться и по истечении первого года – вплоть до отказа от дальнейшего пользования имплантатами.
  • Около 1 случая незапланированной беременности на 100 женщин, пользующихся имплантатом Jadelle в течение 5 лет
  • Менее 1 случая незапланированной беременности на 100 женщин (1 случай на 1 000 женщин), пользующихся имплантатом Implanon в течение 3 лет
  • Около 2 случаев незапланированной беременности на 100 женщин, пользующихся имплантатом Norplant в течение 7 лет
• У женщин с избыточным весом противозачаточный эффект таких имплантатов как Jadelle и Norplant начинает снижаться раньше по сравнению с другими женщинами:
  • Если женщина весит 80 и более кг, то противозачаточный эффект Jadelle и Norplant начинает снижаться через 4 года.
  • Если женщина весит от 70 до 79 кг, то противозачаточный эффект Norplant начинает снижаться через 5 лет.
  • Женщинам с избыточным весом рекомендуется производить замену имплантатов раньше, нежели это предусмотрено номинальными характеристиками данного вида контрацептива (см. вопрос 9, в конце страницы).

Побочные эффекты, благотворное влияние и риски для здоровья

	Медицинские критерии допустимости применения Имплантатов
	Задайте женщине нижеследующие вопросы, цель которых заключается в сборе необходимой информации о состоянии ее здоровья. Проводить какие-либо обследования или анализы не обязательно. Если женщина дает отрицательный ответ на все вопросы, то она может приступать к применению метода. При получении утвердительного ответа на тот или иной вопрос, следуйте приложенным инструкциям. В некоторых ситуациях допускается вживлять имплантат, даже если женщина ответила утвердительно на один из заданных вопросов.
	1. У женщины имеется ребенок в возрасте до 6 месяцев, и ребенок находится на грудном вскармливании?
	Нет	Да. Имплантат может быть вживлен уже через 6 недель после родов (см. "Нахождение ребенка полностью или почти полностью на грудном вскармливании либо частично на грудном вскармливании", ниже по странице).
	2. Женщина болеет тяжелой формой цирроза или инфекционного/опухолевого заболевания печени? (Белки глаз или кожа имеют ненормально желтый оттенок? [признаки желтухи])
	Нет	Да. Если в анамнезе женщины имеются указания на тяжелое заболевание печени (желтуха, активный гепатит, тяжелая форма цирроза, опухолевое заболевание печени), то в этом случае применение имплантатов противопоказано. Помогите женщине выбрать негормональный метод контрацепции.
	3. Женщина страдает тяжелой формой тромбоза вен нижних конечностей или легких?
	Нет	Да. Если женщина сообщает о том, что она страдает тромбозом глубоких вен нижних конечностей или легких, то в этом случае ношение имплантатов противопоказано. Помогите женщине выбрать негормональный метод контрацепции.
	4. У женщины наблюдаются кровянистые выделения из вла- галища необычного характера?
	Нет	Да. Если у женщины возникают кровянистые вагинальные выделения неясного происхождения, указывающие на возможную беременность или какое-либо расстройство здоровья, то в этом случае присутствие имплантатов может затруднять диагностику состояния и отслеживание результатов проводимого лечения. Помогите женщине выбрать метод контрацепции, которым она сможет пользоваться до завершения диагностики и лечения (применение инъекционных контрацептивов прогестинового ряда или медьсодержащих/гормональных ВМС не рекомендуется). По окончании курса лечения следует повторно изучить допустимость ношения имплантатов.
	5. Женщина принимает противосудорожные препараты? Женщина принимает рифампицин как средство лечения туберкулеза или другого заболевания?
	Нет	Да. Прием барбитуратов, карбамазепина, окскарбазепина, фенитоина, примидона, топирамата или рифампицина является противопоказанием к применению метода, поскольку эти препараты могут снижать контрацептивный эффект имплантатов. Помогите женщине выбрать альтернативный метод контрацепции (не предусматривающий применения комбинированных оральных контрацептивов или противозачаточных таблеток прогестинового ряда).
	6. Женщина болеет/болела раком молочных желез?
	Нет	Да. Ношение имплантатов является противопоказанным. Помогите женщине выбрать негормональный метод контрацепции. Женщина должна получить полное представление о видах благотворного влияния, рисках для здоровья, а также побочных эффектах, характерных для выбранного метода контрацепции. Помимо этого, следует указать состояния, при которых использование данного метода является нежелательным (учитывая состояние здоровья женщины).

Выбор метода контрацепции в особых случаях с учетом накопленного клинического опыта

Как правило, применение имплантатов женщиной, состояние здоровья которой подпадает хотя бы под один из нижеуказанных пунктов, является противопоказанным. Однако в особых случаях, когда более подходящие методы контрацепции являются недоступными или неприемлемыми для данной женщины, допускается изучение ситуации специалистом и принятие им решения относительно допустимости применения имплантатов на основе комплексной оценки состояния здоровья женщины и существующих обстоятельств. При этом следует учитывать степень тяжести данного расстройства здоровья и, в большинстве случаев, возможность повторного обращения женщины к специалисту.

• Грудное вскармливание является основным методом кормления ребенка, и послеродовый период не превышает 6 недель
• Текущий тромбоз глубоких вен нижних конечностей или легких
• Вагинальное кровотечение неясной этиологии (до завершения обследования на предмет выявления тяжелого расстройства здоровья)
• Женщина получила лечение по поводу рака молочных желез 5 и более лет назад без последующих рецидивов.
• Тяжелое заболевание, инфекция или злокачественная опухоль печени.
• Женщина принимает барбитураты, карбамазепин, окскарбазепин, фенитоин, примидон, топирамат или рифампицин. Во время лечения рекомендуется применять вспомогательный метод контрацепции, поскольку вышеназванные препараты снижают контрацептивный эффект имплантатов.

Применение имплантатов

	Когда допускается приступать к применению имплантатов?
	ВНИМАНИЕ: При желании, к применению имплантатов допускается приступать в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. Для исключения беременности с достаточной степенью достоверности рекомендуется воспользоваться диагностическим бланком [показать]
	Ситуация	Когда рекомендуется приступать к применению метода
	Наличие менструальных циклов или отказ от негормонального метода контрацепции в пользу имплантатов	В любой день месяца Если имплантат вживляется в течение 7 дней (5 дней, если речь идет об имплантате марки "Implanon") после начала менструального кровотечения, то в этом случае применять вспомогательный метод контрацепции* не требуется. Если после начала менструального цикла прошло более 7 дней (5 дней, если речь идет об имплантате марки Implanon), имплантат может быть вживлен в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. В этом случае рекомендуется применять вспомогательный метод контрацепции в течение последующих 7 дней. Если предыдущий метод контрацепции предусматривал ношение ВМС, имплантат может быть вживлен без промежуточных пауз (см. "Медьсодержащие ВМС. Отказ от ВМС в пользу другого метода контрацепции"). * К вспомогательным методам контрацепции относятся половое воздержание, пользование мужскими и женскими презервативами, спермицидов, а также прерванный половой акт. Объясните женщине, что использование спермицидов и прерванный половой акт входят в разряд наименее эффективных способов контрацепции. По возможности, снабдите женщину запасом презервативов.
	Отказ от другого гормонального метода контрацепции в пользу имплантатов	Без промежуточных пауз, при условии, что женщина неукоснительно и правильно применяла предыдущий метод контрацепции, либо если имеются достаточные основания полагать, что она не беременна. При этом необязательно дожидаться начала следующего менструального цикла или применять вспомогательный метод контрацепции. Если предыдущий метод предусматривал применение инъекционного контрацептива, имплантат может быть вживлен в тот день, когда женщина должна была получить очередную инъекцию. При этом необязательно применять вспомогательный метод контрацепции.
	Ребенок находится полностью или почти полностью на грудном вскармливании
	Послеродовый период не превышает 6 месяцев	Если послеродовый период не превышает 6 недель, вживление имплантата следует отложить до того момента, когда после родов пройдет 6 недель. Если менструальный цикл еще не восстановился, имплантат может быть вживлен в любое время между 6-й неделей и 6 месяцем после родов. При этом нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции. Если менструальный цикл восстановился, то имплантат может быть вживлен в соответствии с рекомендациями, которые обычно даются при наличии регулярных месячных (см. выше).
	Послеродовый период превышает 6 месяцев	Если менструальный цикл еще не восстановился, имплантат может быть вживлен в любое время при наличии достаточной уверенности в том, что женщина не беременна. В этом случае рекомендуется применять вспомогательный метод контрацепции в течение последующих 7 дней. Если менструальный цикл восстановился, то имплантат может быть вживлен в соответствии с рекомендациями, которые обычно даются при наличии регулярных месячных (см. выше).
	Ребенок находится частично на грудном вскармливании
	Послеродовый период не превышает 6 недель	Если послеродовый период не превышает 6 недель, вживление имплантата следует отложить до того момента, когда после родов пройдет 6 недель.
	Послеродовый период превышает 6 недель	Если менструальный цикл еще не восстановился, имплантат может быть вживлен в любое время при наличии достаточной уверенности в том, что женщина не беременна.** В этом случае рекомендуется применять вспомогательный метод контрацепции в течение последующих 7 дней. Если менструальный цикл восстановился, то имплантат может быть вживлен в соответствии с рекомендациями, которые обычно даются при наличии регулярных месячных (см. выше). ** В тех случаях, когда практикуется приглашение женщины к врачу на контрольный осмотр по прошествии 6 недель после родов, и доступ к альтернативным методам контрацепции ограничен, некоторые провайдеры предпочитают вживить имплантат в момент такого визита без получения дополнительных доказательств отсутствия беременности, если менструальный цикл еще не восстановился.
	Ребенок находится на искусственном вскармливании
	Послеродовый период не превышает 4 недель	Имплантат может быть вживлен в любое время. При этом нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции.
	Послеродовый период превышает 4 недель	Если менструальный цикл еще не восстановился, имплантат может быть вживлен в любое время при наличии достаточной уверенности в том, что женщина не беременна.** В этом случае рекомендуется применять вспомогательный метод контрацепции в течение последующих 7 дней. Если менструальный цикл восстановился, то имплантат может быть вживлен в соответствии с рекомендациями, которые обычно даются при наличии регулярных месячных (см. выше). ** В тех случаях, когда практикуется приглашение женщины к врачу на контрольный осмотр по прошествии 6 недель после родов, и доступ к альтернативным методам контрацепции ограничен, некоторые провайдеры предпочитают вживить имплантат в момент такого визита без получения дополнительных доказательств отсутствия беременности, если менструальный цикл еще не восстановился.
	Менструальный цикл отсутствует (вне связи с рождением ребенка или грудным вскармливанием)	Имплантат может быть вживлен в любое время при наличии достаточной уверенности в том, что женщина не беременна.*** В этом случае рекомендуется применять вспомогательный метод контрацепции в течение последующих 7 дней. *** В тех случаях, когда практикуется приглашение женщины к врачу на контрольный осмотр по прошествии 6 недель после родов, и доступ к альтернативным методам контрацепции ограничен, некоторые провайдеры предпочитают вживить имплантат в момент такого визита без получения дополнительных доказательств отсутствия беременности, если менструальный цикл еще не восстановился.
	Состояние после искусственного или самопроизвольного аборта	Сразу после искусственного или самопроизвольного аборта. Если имплантат вживляется в течение 7 дней после аборта, имевшего место в первом или втором триместре беременности, то в этом случае нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции. Если после искусственного или самопроизвольного аборта, имевшего место в первом или втором триместре беременности, прошло более 7 дней, то в этом случае имплантат может быть вживлен в любое время при наличии достаточной уверенности в том, что женщина не беременна. В этом случае рекомендуется применять вспомогательный метод контрацепции в течение последующих 7 дней.
	После приема таблеток для неотложной контрацепции (ТНК)	Имплантат может быть вживлен в течение 7 дней (5 дней, если речь идет об имплантате марки "Implanon") после начала менструального цикла, или в любое другое время при наличии достаточной уверенности в том, что женщина не беременна. Назначьте вспомогательный метод контрацепции или порекомендуйте женщине принимать противозачаточные таблетки (первую таблетку следует принять в день, следующий за окончанием приема ТНК) до тех пор, пока не будет вживлен имплантат.

Побочные эффекты: консультационная помощь

ВНИМАНИЕ: Перед вживлением имплантата следует подробно остановиться на возможных изменениях менструального цикла и других побочных эффектах, вызываемых применением метода. Возможность получения консультации специалиста по вопросам, касающимся изменений характера менструальных кровотечений, нередко является важнейшим условием, при котором становится возможным длительное использование данного метода.

• Расскажите о распространенных побочных эффектах
  • Изменение характера менструальных кровотечений:

    – Нерегулярные менструальные кровотечения, длящиеся более 8 дней, в течение первого года

    – Впоследствии возможно восстановление регулярности кровотечений, редкие кровотечения или полное их отсутствие

  • Головные боли, боли в животе, болезненность молочных желез. Возможны другие побочные эффекты.
• Поясните характер побочных эффектов
  • Побочные эффекты не являются симптомами какого-либо заболевания.
  • В большинстве случаев, побочные эффекты становятся менее выраженными или полностью исчезают в течение первого года после вживления имплантата.
  • Побочные эффекты носят довольно распространенный характер, однако у некоторых пользователей они могут практически отсутствовать.
  • Женщина может обратиться за повторной консультацией, если побочные эффекты будут продолжать ее беспокоить.

Вживление и удаление имплантатов

Порядок вживления имплантатов ("Jadelle", "Norplant") Женщина, желающая пользоваться имплантатами, должна иметь ясное представление о том, как будет происходить процедура вживления. Приводимое ниже описание может помочь женщине в уяснении характера и содержания данной процедуры. Освоение техники вживления и удаления имплантата требует соответствующей теоретической и практической подготовки под непосредственным наблюдением опытного специалиста. Соответственно, данное описание имеет сводный характер и не может рассматриваться как подробное практическое руководство. Вживление имплантата обычно занимает лишь несколько минут, но может длиться и дольше, в зависимости от опытности и навыков хирурга. Осложнения встречаются довольно редко, и вероятность их возникновения также зависит от того, насколько данный специалист владеет техникой вживления. (Средство "Implanon" вживляется при помощи специального аппликатора, напоминающего по форме шприц, и не требует надреза на коже).		Разъяснение порядка удаления имплантата Женщина должна иметь ясное представление о том, как будет происходить удаление имплантата. Приводимое ниже описание может помочь женщине в уяснении характера и содержания данной процедуры. Порядок удаления является одинаковым для всех имплантатов. ВНИМАНИЕ: Если женщина желает удалить имплантат, то ее просьба должна удовлетворяться без промедления, вне зависимости от заявленной причины – будь то причина личного или медицинского характера. Никоим образом не допускается оказывать давление на женщину с тем, чтобы она продолжила ношение имплантата.
5 основных этапов использования имплантов
Этап	Основные моменты	Основные моменты	Этап
	1. Перед вживлением имплантата принимаются соответствующие антисептические меры.	1. Перед удалением имплантата принимаются соответствующие антисептические меры.
	2. Женщина получает подкожную инъекцию местного анестетика. Укол может причинить слабую боль. Женщина остается в сознании на протяжении всей процедуры вживления.	2. Женщина получает подкожную инъекцию местного анестетика. Укол может причинить слабую боль. Женщина остается в сознании на протяжении всей процедуры вживления.
	3. На коже внутренней поверхности верхней части плеча делается небольшой надрез.	3. На коже внутренней поверхности верхней части плеча, в районе места вживления имплантатов, делается небольшой надрез.
	4. Имплантат вводится непосредственно под кожу. При этом женщина может ощутить некоторое давление или потягивание.	4. Имплантаты извлекаются поочередно при помощи соответствующего инструмента. Женщина может ощущать потягивание или слабую боль во время процедуры извлечения и в течение
	5. После того, как все имплантаты будут вживлены, надрез на коже закрывается лейкопластырем. Швы не накладываются. На область надреза накладывается сухая салфетка с последующим наложением бинтовой повязки.	5. Надрез на коже закрывается лейкопластырем. Швы не накладываются. Поверх лейкопластыря может накладываться эластичная давящая повязка (на 2-3 дня) в целях профилактики отека.
При необходимости замены имплантатов, таковые вживляются выше или ниже того места, где располагались предыдущие имплантаты, либо в другую руку.

Содействие правильному и эффективному применению метода

Предоставление конкретных рекомендаций

Кожа в месте вживления имплантатов должна оставаться сухой	Место вживления имплантатов должно оставаться сухим на протяжении 4 дней. Эластичную повязку или бинт можно снять через 2 дня, а лейкопластырь - через 5 дней.
Возможна слабая боль, появление кровоподтеков	После окончания срока действия анальгетика возможно появление болезненности в районе надреза, которая может сохраняться в течение нескольких дней. Также не исключается отечность и кровоподтеки в месте надреза. Такие явления носят распространенный характер и исчезают самостоятельно.
Длительность контрацептивного эффекта	Обсудите способ, который позволит женщине не забыть дату повторного визита к врачу. Желательно выдать женщине специальную памятку со следующей информацией: - Вид имплантата - Дата вживления имплантата - Месяц и год, когда женщине потребуется удалить или заменить имплантат - К кому следует обращаться в случае возникновения проблем или вопросов, связанных с ношением имплантата.
Имплантат должен быть удален до того, как он начнет терять свой контрацептивный эффект	Женщине следует явиться на повторный прием или обратиться к другому специалисту до того, как имплантаты начнут терять свой контрацептивный эффект (для удаления или замены имплантатов)

"Обращайтесь в любое время": основания для повторного визита

Заверьте женщину, что если ей вновь понадобится ваша помощь, вы будете рады принять ее в любое время - если у нее возникнут какие-то проблемы или вопросы, связанные с применением данного метода контрацепции; если женщина захочет перейти к другому методу планирования семьи; при возникновении серьезного заболевания; либо при подозрении на беременность. Также женщине следует явиться на прием в случае, если:

• В месте вживления имплантатов начинает ощущаться боль, повышается температура кожи, появляется гной или гиперемия, и эти симптомы не исчезают или усиливаются, либо имплантаты начинают выступать из-под кожи.
• Женщина ощутимо прибавляет в весе. Увеличение веса может снижать длительность контрацептивного эффекта имплантатов.

Рекомендация общего характера: Если женщина почувствует внезапное ухудшение своего состояния, то ей необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. Несмотря на очень низкую вероятность того, что такое расстройство здоровья вызвано применяемым методом, тем не менее, женщине следует сообщить медицинскому работнику о том, каким средством контрацепции она пользуется.

Консультирование постоянных пользователей

ВНИМАНИЕ: Метод не требует регулярных визитов к врачу до того момента, когда потребуется удалить имплантаты. Тем не менее, женщина должна получить четко озвученное приглашение явиться на повторный прием в случае необходимости.

1. Поинтересуйтесь у женщины, получается ли у нее пользоваться данным методом, и удовлетворена ли она результатами. Спросите, нет ли у нее вопросов, которые она хотела бы обсудить.
2. В обязательном порядке поинтересуйтесь, не беспокоят ли женщину изменения в характере менструальных кровотечений. Предоставьте ей необходимую информацию и окажите помощь (см. раздел "Решение проблем, связанных с применением метода", ниже по странице).
3. Если женщина имеет большой "стаж" ношения имплантатов, поинтересуйтесь, не возникали ли у нее в течение этого времени проблемы со здоровьем. В случае утвердительного ответа, примите соответствующие меры. В разделе "Возникшие состояния, которые могут требовать смены метода" (см ниже) указываются состояния, требующие переключения на альтернативный метод контрацепции.
4. Если женщина имеет большой "стаж" ношения имплантатов, поинтересуйтесь, не возникли ли в ее жизни какие-либо обстоятельства, которые могут повлиять на возможность дальнейшего применения данного метода контрацепции - например, появившееся желание родить ребенка или повышенный риск заражения ИППП/ВИЧ-инфекцией. В случае положительного ответа, примите соответствующие меры.
5. При применении имплантатов типа "Jadelle" или "Norplant" желательно определить вес женщины. В случае существенной прибавки в весе, могущей повлиять на длительность контрацептивного эффекта имплантатов, следует обновить записи в памятке (если таковая имеется) или выдать женщине новую памятку с указанием даты удаления или замены имплантата (см. вопрос 9 в конце страницы).
6. Если женщина желает продолжить ношение имплантатов, и отсутствуют какие-либо противопоказания для дальнейшего применения метода, сообщите ей продолжительность оставшегося срока действия имплантатов.

Решение проблем, связанных с применением методов

Проблемы, относимые пользователями к разряду побочных эффектов или осложнений

Причина возникновения таких проблем может действительно заключаться в применении метода, но может и не иметь к нему никакого отношения.

• Появление побочных эффектов снижает удовлетворенность женщины данным методом контрацепции и может привести к отказу от его дальнейшего применения. Такие ситуации требуют принятия соответствующих мер. Если женщина сообщает о возникновении каких-либо побочных эффектов или проблем при применении контрацептива, внимательно выслушайте ее, помогите советом и при необходимости назначьте соответствующее лечение.
• Предложите женщине выбрать другой метод контрацепции, к использованию которого она сможет приступить немедленно, если она этого пожелает, либо по истечении некоторого времени, когда станет очевидной невозможность устранения побочных эффектов.

Нерегулярные кровотечения (женщину беспокоит неожиданное появление кровотечений)

• Объясните, что нерегулярные кровотечения наблюдаются у многих женщин, пользующихся имплантатами. Такие явления не приносят вреда здоровью женщины и обычно становятся менее выраженными или полностью исчезают в течение одного года после вживления имплантатов.
• Некоторое облегчение состояния (кратковременный эффект) может достигаться приемом ибупрофена (по 800 мг 3 раза в день после еды в течение 5 дней) или мефенаминовой кислоты (по 500 мг 3 раза в день после еды в течение 5 дней) при появлении нерегулярных кровотечений.
• Если эти препараты не дают желаемого эффекта, попробуйте назначить одно из нижеуказанных средств:

  – Комбинированные оральные контрацептивы (прогестин + левоноргестрел): по одной таблетке в день в течение 21 дня, начиная с момента появления обильного кровотечения.

  – Этинилэстрадиол: по 50 мкг в день в течение 21 дня, начиная с момента появления обильного кровотечения.

• Если нерегулярные кровотечения продолжаются, несмотря на лечение или появляются после серии обычных менструальных циклов или полного их отсутствия, либо при подозрении на какое-либо состояние, вызванное другими причинами, следует проанализировать возможные этиологические факторы, не связанные с применением данного метода контрацепции (см. "Вагинальные кровотечения неясной этиологии", ниже по странице).

Отсутствие менструальных кровотечений

• Успокойте женщину, объяснив ей, что в некоторых случаях ношение имплантатов приводит к постепенному прекращению менструальных кровотечений, и такое явление не приносит вреда здоровью. Нет никакой необходимости в ежемесячной потере крови. Исчезновение кровотечений в данном случае аналогично по своей природе отсутствию менструаций во время беременности. Детородная функция женщины при этом не нарушается. Кровь не накапливается в организме. (Некоторые женщины с облегчением воспринимают прекращение менструальных кровотечений).

Обильные или затяжные кровотечения (количество теряемой крови в два раза превышает обычное, либо кровотечение длится более 8 дней)

• Обильные или затяжные кровотечения (количество теряемой крови в два раза превышает обычное, либо кровотечение длится более 8 дней)
• Успокойте женщину, заверив ее, что в некоторых случаях ношение имплантатов может являться причиной обильных или затяжных кровотечений. Как правило, такие явления не приносят вреда здоровью женщины, и их интенсивность снижается, либо они полностью прекращаются в течение нескольких месяцев.
• Некоторое облегчение состояния (кратковременный эффект) может достигаться применением средств, указанных в пункте "Нерегулярные кровотечения" выше, начиная с момента появления нерегулярных кровотечений. Эффективность комбинированных оральных контрацептивов в сочетании с 50 мкг этинилэстрадиола может быть выше в сравнении с низкодозированными таблетками.
• Для профилактики анемии порекомендуйте женщине принимать препараты железа и включать в рацион питания железосодержащие продукты – мясо, птицу (в особенности, говядину и куриную печень), рыбу, листовые овощи и плоды бобовых культур (фасоль, соевый творог, чечевица и горох).
• Если обильные или затяжные кровотечения приобретают хронический характер или появляются после серии обычных менструальных циклов или отсутствия таковых, либо при подозрении на какое-либо состояние, вызванное другими причинами, следует проанализировать возможные этиологические факторы, не связанные с ношением имплантатов (см. раздел "Вагинальные кровотечения неясной этиологии" ниже по странице).

Обычная головная боль (не мигренеподобная)

• Попробуйте назначить аспирин (325-650 мг), ибупрофен (200-400 мг), парацетамол (325-1 000 мг) или другой обезболивающий препарат.
• Любые головные боли, усиливающиеся либо учащающиеся при ношении имплантатов, являются показанием соответствующего обследования женщины

Слабая боль в животе

• Попробуйте назначить аспирин (325-650 мг), ибупрофен (200-400 мг), парацетамол (325-1 000 мг) или другой обезболивающий препарат.
• Попробуйте назначить другие средства, имеющиеся в продаже.

Угри

• Если женщина хочет отказаться от дальнейшего применения имплантатов по причине появления угрей, она может перейти на КОК. В большинстве случаев проблема угрей снимается с началом приема КОК.
• Попробуйте назначить другие средства, имеющиеся в продаже.

Изменение веса

• Изучите диету, которой придерживается женщина, и дайте ей необходимые советы.

Болезненность молочных желез

• Посоветуйте женщине носить поддерживающий бюстгальтер (как в течение дня, так и во время сна).
• Попробуйте назначить горячие или холодные компрессы.
• Попробуйте назначить аспирин (325-650 мг), ибупрофен (200-400 мг), парацетамол (325-1 000 мг) или другой обезболивающий препарат.
• Попробуйте назначить другие средства, имеющиеся в продаже.

Перепады настроения или нарушения либидо

• Поинтересуйтесь, не произошли ли у женщины какие-либо изменения в личной жизни, которые могут влиять на ее настроение или либидо. При необходимости, окажите ей моральную поддержку.
• Женщины, подверженные резким перепадам настроения, включая тяжелую депрессию, должны направляться на консультацию к специалисту.
• Попробуйте назначить другие средства, имеющиеся в продаже.

Тошнота или головокружение

• Попробуйте назначить средства, имеющиеся в продаже.

Боль после вживления или удаления имплантатов

• При появлении болей после вживления имплантатов проверьте, не слишком ли туго наложена повязка на руке.
• Наложите новую повязку и порекомендуйте женщине оберегать место вживления в течение нескольких дней.
• Назначьте аспирин (325-650 мг), ибупрофен (200-400 мг), парацетамол (325-1 000 мг) или другой обезболивающий препарат.

Инфицирование места вживления имплантатов (покраснение, локальное повышение температуры, болезненность, гнойные выделения)

• Не удаляйте имплантаты.
• Промойте инфицированный участок кожи водой с мылом или антисептиком
• Назначьте 7-10-дневный курс лечения антибиотиками (в таблетках)
• Порекомендуйте женщине явиться на прием, если по завершении курса лечения симптомы инфекции все еще будут сохраняться. В этом случае следует удалить имплантаты самостоятельно либо направить женщину к специалисту, который сможет выполнить такую процедуру.
• Инфицирование места вживления зачастую приводит к полному или частичному отторжению имплантатов. Порекомендуйте женщине немедленно явиться на прием в случае появления признаков отторжения имплантатов.

Абсцесс (гнойный карман, образующийся под кожей вследствие инфекции)

• Очистите кожу в районе абсцесса при помощи антисептика.
• Вскройте абсцесс и удалите гной.
• Обработайте рану.
• Назначьте 7-10-дневный курс лечения антибиотиками (в таблетках)
• Порекомендуйте женщине явиться на повторный осмотр, если по завершении курса лечения будут сохраняться такие симптомы, как повышенная температура, гиперемия, боль и гнойные выделения из раны. При обнаружении признаков инфекции в момент повторного осмотра удалите имплантаты самостоятельно либо направьте женщину к специалисту, который сможет выполнить такую операцию.

Отторжение (состояние, когда один или несколько имплантатов изгоняются из места вживления)

• Случается редко. В большинстве случаев отторжение происходит в течение первых нескольких месяцев после вживления либо в результате инфицирования места вживления.
• При отсутствии признаков инфекции следует заменить отторгнутую капсулу или стержень, вживив новую капсулу/стержень через надрез, сделанный поблизости от сохранившихся капсул/стержней

Сильная боль внизу живота (подозрение на внематочную беременность или увеличение фолликула/кисты яичника)

• Сильная боль внизу живота может вызываться целым рядом патологических состояний. При появлении таких болей следует проявлять особую внимательность на предмет появления признаков или симптомов внематочной беременности, представляющей собой довольно редкое, но опасное для жизни состояние (см. вопрос 7 в конце страницы).
• На ранних этапах внематочной беременности симптомы могут отсутствовать или быть слабовыраженными, однако впоследствии их интенсивность резко возрастает. То или иное сочетание таких признаков и симптомов может указывать на внематочную беременность:

  – Боль в животе или болезненность необычного характера

  – Вагинальное кровотечение необычного характера или отсутствие менструальных кровотечений (на такие явления следует обращать особое внимание в тех случаях, когда им предшествовали регулярные месячные кровотечения)

  – Головокружение

  – Потеря сознания

• При подозрении на внематочную беременность или другое серьезное патологическое состояние следует незамедлительно направить женщину на обследование и лечение (см. "Женская стерилизация. Лечение внематочной беременности").
• Боли в животе могут также вызываться другими патологическими состояниями, включая развитие кистозных образований яичников.

  – Женщина может продолжить ношение имплантатов во время обследования.

  – Фолликулярные образования и кисты яичника не нуждаются в лечении, за исключением случаев избыточного увеличения, перекручивания ножки или разрыва фолликула/кисты. Успокойте женщину, заверив ее, что симптомы исчезнут самостоятельно. Для того чтобы убедиться в полном разрешении проблемы, желательно провести контрольный осмотр через 6 недель.

Возникшие проблемы, которые могут требовать смены метода

Такие проблемы могут действительно вызываться применением метода, но могут и не иметь к нему никакого отношения.

Вагинальные кровотечения неясной этиологии (появление таких кровотечений может указывать на состояние, не связанное с ношением имплантатов)

• Направьте женщину на консультацию к специалисту или самостоятельно оцените ее состояние по анамнезу и результатам гинекологического осмотра. Проведите диагностику и назначьте соответствующее лечение.
• Если обнаружить причину кровотечения не представляется возможным, то в этом случае можно попытаться отменить метод с тем, чтобы облегчить постановку диагноза. Назначьте вспомогательный метод контрацепции по выбору женщины (за исключением инъекционных контрацептивов прогестинового ряда и медьсодержащей/гормональной ВМС), которым она сможет пользоваться до того момента, пока не будет завершена диагностика и лечение.
• Если причина кровотечения связана с ИППП или воспалительным заболеванием органов малого таза, женщина может продолжить ношение имплантатов во время лечения.

Лечение противосудорожными препаратами или рифампицином

• Контрацептивный эффект имплантатов может снижаться под влиянием барбитуратов, карбамазепина, окскарбазепина, фенитоина, примидона, топирамата и рифампицина. При назначении длительного курса лечения вышеперечисленными препаратами, женщине рекомендуется выбрать альтернативный метод контрацепции, включая ежемесячные контрацептивы, инъекционные контрацептивы прогестинового ряда и медьсодержащие/гормональные ВМС.
• При назначении краткосрочного курса лечения, женщине рекомендуется применять вспомогательный метод контрацепции наряду с ношением имплантатов.

Мигренозные головные боли (см. "Диагностика мигренозных головных болей и мигренозной ауры")

• Мигренозные головные боли, не сопровождающиеся аурой, не являются противопоказанием к дальнейшему пользованию методом, если это совпадает с желанием женщины.
• Если мигренозные головные боли сопровождаются аурой, то в этом случае следует удалить имплантаты. Помогите женщине выбрать негормональный метод контрацепции.

Тяжелые заболевания (подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей или легких, заболевание печени, или рак молочных желез). См. "Признаки и симптомы тяжелых заболеваний"

• Удалите имплантаты или направьте женщину к специалисту, который сможет выполнить такую процедуру.
• Порекомендуйте вспомогательный метод контрацепции, которым женщина сможет пользоваться до тех пор, пока не завершится обследование.
• Направьте женщину на обследование и лечение, если таковые еще не проводятся.

Заболевание сердца, вызванное обструкцией или сужением артериальных сосудов (ишемическая болезнь сердца) или инсульт

• Женщины с вышеперечисленными состояниями могут приступить к применению метода. Если же одно из таких состояний развивается в период ношения имплантатов:

  – Удалите имплантаты или направьте женщину к специалисту, который сможет выполнить такую процедуру.

  – Помогите женщине выбрать негормональный метод контрацепции.

  – Направьте женщину на обследование и лечение, если таковые еще не проводятся.

Подозрение на беременность

• Обследуйте женщину на предмет возможной беременности (включая внематочную).
• Если беременность подтвердится, удалите имплантаты или направьте женщину к специалисту, который сможет выполнить такую процедуру, если она намеревается доносить беременность.
• Согласно имеющимся данным, имплантаты не влияют на внутриутробное развитие плода, зачатого в период их применения (см. вопрос 5 ниже).

Имплантаты: вопросы и ответы

1. Требуется ли диспансерное наблюдение при ношении имплантатов? [показать]

   Нет, не требуется. Хотя ежегодные посещения кабинета специалиста по планированию семьи могут быть полезными в плане профилактики тех или иных заболеваний, они не являются обязательными. Тем не менее, женщина должна знать, что она может в любой момент нанести повторный визит при возникновении у нее тех или иных вопросов, связанных с применением метода.

2. Допускается ли ношение имплантатов в течение неопределенно долгого времени? [показать]

   Ношение имплантатов по истечении номинального срока службы не рекомендуется, если риск наступления незапланированной беременности сохраняется. Сами по себе, имплантаты не представляют никакой опасности для здоровья, однако по мере уменьшения количества гормонов, высвобождающихся из имплантата, их контрацептивный эффект также снижается.

3. Могут ли имплантаты вызывать развитие злокачественных опухолей? [показать]

   Нет. Результаты проведенных исследований не дают каких-либо свидетельств об увеличении риска развития злокачественных опухолей при ношении имплантатов.

4. Как долго восстанавливается способность к зачатию после удаления имплантатов? [показать]

   После удаления имплантатов женщина может забеременеть также быстро, как и женщина, пользовавшаяся негормональным методом контрацепции. Имплантаты не обладают остаточным контрацептивным эффектом после их извлечения. Как правило, характер менструальных кровотечений, наблюдавшийся у женщины до вживления имплантатов, восстанавливается в прежнем виде после отмены метода. В некоторых случаях для восстановления привычного менструального цикла может потребоваться несколько месяцев.

5. Могут ли имплантаты вызывать нарушения внутриутробного развития плода? Возникает ли опасность для плода в случае наступления беременности в период ношения имплантатов? [показать]

   Нет. Результаты исследований однозначно свидетельствуют о том, что имплантаты не вызывают нарушений внутриутробного развития плода и не представляют для него какой-либо опасности в случае, если женщина забеременеет в период ношения имплантатов или начнет применение метода во время беременности.

6. Могут ли имплантаты мигрировать внутри тела женщины или изгоняться из места вживления (т.е. плеча)? [показать]

   Имплантаты не могут мигрировать внутри тела женщины. Имплантаты остаются зафиксированными в месте их вживления до того момента, когда они будут удалены. В редких случаях возможно отторжение имплантатов (как правило, в течение первых 4 месяцев после вживления). Обычно это происходит по причине неудачного вживления имплантатов или инфицирования места вживления. Процесс отторжения фиксируется визуально самой женщиной.

   Иногда изгнание имплантатов сопровождается резким изменением характера вагинальных кровотечений. При появлении признаков отторжения имплантата женщине следует приступить к применению вспомогательного метода контрацепции и немедленно явиться на прием к специалисту.

7. Связано ли ношение имплантатов с повышенным риском наступления внематочной беременности? [показать]

   Нет. Напротив, ношение имплантатов значительно снижает риск наступления внематочной беременности. Внематочная беременность относится к разряду крайне редких явлений среди женщин, пользующихся имплантатами. На 100 тыс. пользователей приходится 6 случаев внематочной беременности (в год). В США на каждые 100 тыс. женщин, не пользующихся каким-либо методом контрацепции, приходится 650 случаев внематочной беременности.

   В тех редких случаях, когда незапланированная беременность все же наступает, несмотря на применение имплантатов, на 100 забеременевших в результате этого женщин приходится от 10 до 17 случаев внематочной беременности. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев наступления незапланированной беременности при использовании имплантатов прикрепление и развитие зародыша происходит в полости матки. Тем не менее, не следует сбрасывать со счетов то обстоятельство, что внематочная беременность представляет безусловную угрозу для жизни женщины, и, соответственно, относиться со всей серьезностью к возможности наступления внематочной беременности в результате отказа контрацептивного эффекта имплантатов.

8. Может ли ношение имплантатов вызывать перепады настроения или влиять на сексуальное влечение женщины? [показать]

   Как правило, нет. Некоторые женщины, пользующиеся имплантатами, действительно предъявляют жалобы такого рода. Однако подавляющая часть пользователей не отмечает появления вышеупомянутых изменений; более того, в некоторых случаях может наблюдаться стабилизация настроения и усиление сексуального влечения. Сложно сказать, вызываются ли такие явления применением имплантатов или же другими причинами. Какие-либо доказательства того, что применение имплантатов может влиять на сексуальное поведение женщины, отсутствуют.

9. Следует ли избегать применения имплантатов при избыточном весе? [показать]

   Нет. Тем не менее, следует учитывать, что избыточный вес требует замены имплантатов типа Jadelle или Norplant раньше обычного срока в целях обеспечения гарантированного предохранения от незапланированной беременности. Изучение продолжительности контрацептивного эффекта имплантата Norplant позволило установить, что на шестом году применения данного средства у женщин весом 70-79 кг незапланированная беременность наступала в 2 случаях из 100. Соответственно, при таком весе рекомендуется обновлять имплантаты по прошествии 5 лет после их вживления.

   Среди пользователей средств Norplant и Jadelle, весящих 80 и более кг, незапланированная беременность на 5-м году ношения имплантатов наступала в 6 случаях из 100. Соответственно, при таком весе рекомендуется заменять имплантаты по прошествии 4 лет после их вживления. В случае со средством Implanon, снижения контрацептивного эффекта под влиянием избыточного веса в пределах номинального срока службы не установлено.

10. Что следует предпринимать в случае обнаружения овариальной кисты у женщины, пользующейся имплантатами? [показать]

    Подавляющее большинство кист относится к разряду ложных овариальных кист и фактически представляет собой наполненные жидкостью образования в теле яичников (фолликулы), которые увеличиваются до необычно больших размеров в процессе обычного менструального цикла. Увеличенные фолликулярные образования яичников могут являться причиной слабых болей в животе и требуют оперативного лечения только в случае избыточного увеличения, перекручивания ножки или разрыва. Как правило, фолликулы подвергаются самостоятельной инволюции без специального лечения (см. "Сильная боль внизу живота", выше по странице).

11. Когда планируется свертывание производства имплантатов "Norplant"? [показать]

    Предполагается, что снятие имплантатов "Norplant" с производства и их полная замена более новым средством, известным под маркой "Jadelle", произойдет в 2011 году. Имплантаты "Jadelle" аналогичны по своим характеристикам средству "Norplant" (см. "Сравнительная характеристика методов контрацепции. Имплантаты"), являясь при этом более удобными для вживления и удаления (2 стержня "Jadelle" против 6 капсул "Norplant"). В результате специального исследования было установлено, что провайдеры, ранее имевшие дело с имплантатами "Norplant", без каких-либо затруднений осваивали технику работы со средством "Jadelle", отдавая должное при этом более простой методике вживления и удаления имплантатов нового поколения.

12. Может ли женщина приступать к своим повседневным обязанностям вскоре после вживления имплантатов? [показать]

    Да, женщина может приступить к выполнению своих повседневных обязанностей сразу после выписки из клиники, при условии, что она будет оберегать место вживления от ушибов или попадания воды.

13. Необходимо ли проводить гинекологический осмотр перед вживлением имплантатов? [показать]

    Нет. Достаточно задать ряд соответствующих вопросов, которые помогут установить с достаточной степенью достоверности, что женщина не беременна (см. "Исключение беременности: диагностический опросный лист" [показать] ).

    

    Ни одно из состояний, которое может быть диагностировано путем гинекологического осмотра, не исключает возможности ношения имплантатов.

Источник: Планирование семьи: универсальное руководство для поставщиков услуг по планированию семьи. Балтимор/Женева: ЦИП и ВОЗ, 2007 г.