Внутриматочная контрацепция (ВМК) - метод контрацепции, который в России, согласно статистическим данным, по популярности занимает первое место. Применяющиеся в настоящее время ВМС делятся на две группы:

1. содержащие в своем составе медь
2. содержащие в своем составе гестагены

Выпускаемые ранее немедикаментозные (инертные или нейтральные) ВМС, изготавливаемые из полиэтилена с добавлением сульфата бария, в настоящее время не используются.

Что представляет собой медьсодержащее внутриматочное средство?

• Медьсодержащее внутриматочное средство (ВМС) представляет собой небольшую гибкую рамку из пластика с медными гильзами или обмоткой из медной проволоки. Владеющий соответствующей техникой специалист вводит ВМС в полость матки, проходя через влагалище и шейку матки.
• Почти все типы ВМС оснащены одним или двумя нитями, свисающими во влагалище.
• Основной механизм действия состоит в инициировании химических изменений, выводящих из строя сперматозоиды и яйцеклетку до момента их возможного слияния.

Какова эффективность метода?

ВМС входят в группу наиболее эффективных и долгосрочных методов контрацепции:

• На 100 женщин, пользующихся методом первый год, приходится менее 1 случая незапланированной беременности (от 6 до 8 случаев на 1 000 пользователей). Это означает, что желаемого эффекта (предохранение от беременности) достигнут от 992 до 994 из 1 000 женщин, пользующихся ВМС.
• Незначительный риск наступления незапланированной беременности продолжает сохраняться и по истечении первого года после введения ВМС. Такой риск существует на протяжении всего периода ношения ВМС.

  – В течение 10 лет ношения ВМС: около 2 случаев незапланированной беременности на 100 женщин.

• Исследования показали, что ВМС типа TСu-380А сохраняют свой контрацептивный эффект в течение 12 лет. Тем не менее, на упаковках TСu-380А указывается, что номинальный срок их службы составляет 10 лет. (Специалисту необходимо следовать рекомендациям относительно времени удаления ВМС, принятым в рамках конкретной программы по планированию семьи).

Восстановление фертильности после удаления ВМС:

Происходит практически сразу.

Защита от инфекций, передающихся половым путем (ИППП):

Не обеспечивается.

Побочные эффекты, благотворное влияние и риски для здоровья

Побочные эффекты (см. "Решение проблем, связанных с применением метода", ниже по странице)	Установленные виды благотворного влияния на здоровье	Установленные риски для здоровья	Осложнения
Некоторые пользователи сообщают о появлении следующих побочных эффектов: Изменение характера менструальных кровотечений (в особенности, в первые 3-6 месяцев после введения ВМС), включая: Затяжные и обильные кровотечения Нерегулярные кровотечения Увеличение интенсивности менструальных спазмов и болей	Способствуют профилактике: Рисков, связанных с беременностью Могут способствовать профилактике: Рака слизистой оболочки матки (эндометрия)	Редко: Применение метода может способствовать развитию железодефицитной анемии в тех случаях, когда у женщины на момент введения ВМС имелся низкий уровень гемоглобина, и ношение ВМС сопровождается обильными месячными кровотечениями. Очень редко: Возможно развитие воспалительного заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) если на момент введения ВМС у женщины имеется хламидийная или гонорейная инфекция.	Встречаются редко и включают: Прободение (перфорацию) стенки матки вводимым ВМС или инструментом, используемым при введении ВМС. Как правило, заживление перфоративного отверстия происходит самостоятельно. Выкидыш, преждевременные роды или инфекция в тех редких случаях, когда беременность наступает в период ношения ВМС.

Исправление заблуждений (см. также "Внутриматочные средства (ВМС): вопросы и ответы", в конце этой страницы). Внутриматочные средства: Редко приводят к развитию ВЗОМТ Не увеличивают риск заражения ИППП (включая ВИЧ-инфекцию) Не увеличивают риск самопроизвольного прерывания беременности в том случае, если таковая наступает после удаления ВМС Не приводят к бесплодию Не приводят к порокам развития плода Не вызывают развития злокачественных опухолей Не мигрируют в сердце или мозг Не вызывают дискомфорта или болей у женщины во время полового акта Значительно снижают риск наступления внематочной беременности Выбор метода контрацепции в особых случаях с учетом накопленного клинического опыта Как правило, введение ВМС женщине, состояние здоровья которой подпадает хотя бы под один из нижеуказанных пунктов, противопоказано. Однако в особых случаях, когда более подходящие методы контрацепции являются недоступными или неприемлемыми, допускается изучение ситуации специалистом и принятие им решения относительно допустимости ношения ВМС на основе комплексной оценки состояния здоровья женщины и существующих обстоятельств. При этом следует учитывать степень тяжести имеющейся патологии и, как правило, возможность повторного обращения женщины за помощью к специалисту. Послеродовый период составляет от 48 часов до 4 недель. Пузырный занос. Текущий рак яичников. Женщина входит в группу повышенного риска по гонорее или хламидиозу. Женщина болеет СПИДом и не получает антиретровирусного лечения.

Почему некоторые женщины предпочитают ВМС другим методам контрацепции?   Являются очень надежным средством контрацепции Обладают продолжительным противозачаточным эффектом Не требуют каких-либо дополнительных затрат после установки ВМС После введения ВМС от женщины не требуется каких-либо целенаправленных действий по предохранению от беременности. Кто может пользоваться ВМС? ВМС безвредны для здоровья и могут применяться почти каждой женщиной ВМС могут безопасно и эффективно применяться почти каждой женщиной, включая:   Рожавших и нерожавших женщин Незамужних женщин Женщин любого возраста (включая девушек подросткового возраста и женщин старше 40 лет) Женщин, недавно перенесших аборт или выкидыш Кормящих грудью матерей Женщин, выполняющих тяжелую физическую работу Женщин, перенесших операцию по поводу внематочной беременности Женщин, переболевших воспалительным заболеванием органов малого таза (ВЗОМТ) Женщин с вагинальной инфекцией Женщин с анемией ВИЧ-инфицированных женщин и женщин, получающих и положительно реагирующих на антиретровирусное лечение (см. "ВМС и ВИЧ-инфекция", ниже по странице) Женщина может приступать к применению метода: Без предварительного обследования на ИППП Без предварительного обследования на ВИЧ-инфекцию Без предварительного анализа крови и проведения других стандартных лабораторных тестов Без предварительного скрининга на рак шейки матки. Без предварительного обследования молочных желез

	Медицинские критерии допустимости применения медьсодержащих ВМС
	Задайте женщине нижеследующие вопросы, цель которых заключается в сборе необходимой информации о состоянии ее здоровья. Если женщина дает отрицательный ответ на все вопросы, то она может приступать к применению метода. При получении утвердительного ответа на тот или иной вопрос, следуйте приложенным инструкциям. В некоторых случаях допускается введение ВМС даже при утвердительном ответе на один из заданных вопросов. Эти вопросы также применимы в случае с левоноргестрел-содержащими ВМС.
	1. (Если женщина недавно родила) Послеродовый период составляет от 48 часов до 4 недель?
	Нет	Да. Введение ВМС рекомендуется отложить до тех пор, пока с момента родов пройдет не менее 4 недель.
	2. Послеродовый или послеабортный период сопровождался инфекцией?
	Нет	Да. Если послеродовый период не превышает 6 недель, и у женщины имеется текущая послеродовая инфекция или послеабортная инфекция матки (септический аборт), то в этом случае введение ВМС противопоказано. Назначьте соответствующее лечение или направьте женщину на обследование и лечение, если таковые еще не проводятся. Помогите женщине выбрать альтернативный метод контрацепции или предложите ей вспомогательный метод.* После лечения заново оцените возможность применения ВМС.
	* К вспомогательным методам контрацепции относятся половое воздержание, применение мужских и женских презервативов, спермицидов и прерванный половой акт. Объясните женщине, что использование спермицидов и прерванный половой акт входят в разряд наименее эффективных способов контрацепции. По возможности, обеспечьте женщину запасом презервативов.
	3. У женщины наблюдаются вагинальные кровотечения необычного характера?
	Нет	Да. Если у женщины наблюдаются вагинальные кровотечения неясной этиологии, указывающие на возможное наличие беременности либо то или иное расстройство здоровья, то ношение ВМС может затруднить диагностику и оценку результатов проводимого лечения. Помогите женщине выбрать альтернативный метод контрацепции, которым она сможет пользоваться до тех пор, пока не будет завершено обследование и лечение (за исключением гормональной ВМС, инъекционных контрацептивов прогестинового ряда и имплантатов). По окончании лечения следует повторно изучить допустимость применения ВМС.
	4. У женщины имеются заболевания женской половой сферы (гинекологического или акушерского характера), включая злокачественные опухоли половых органов и туберкулез органов малого таза? Если да, то какие именно?
	Нет	Да. Установленный текущий рак шейки матки, эндометрия или яичников; пузырный занос или хорионепителиома; туберкулез органов малого таза: введение ВМС противопоказано. Назначьте соответствующее лечение или направьте женщину на обследование и лечение, если таковые еще не проводятся. Помогите женщине выбрать альтернативный метод контрацепции. В случае с туберкулезом органов малого таза, следует повторно изучить допустимость применения ВМС по завершении лечебного курса.
	5. Женщина болеет СПИДом?
	Нет	Да. СПИД является противопоказанием к применению ВМС, за исключением тех случаев, когда антиретровирусное лечение дает желаемые клинические результаты. Если ВИЧ-инфекция не сопровождается СПИДом, то в этом случае допускается применение ВМС. Если СПИД у ВИЧ-инфицированной женщины развивается в период ношения ВМС, то в этом случае допускается дальнейшее применение метода (см. "ВМС и ВИЧ-инфекция", ниже по странице).
	6. Женщина входит в группу повышенного риска по гонорее или хламидиозу? Если женщина входит в группу повышенного риска по гонорее или хламидиозу, то в этом случае введение ВМС противопоказано (см. "Оценка риска заражения ИППП", ниже по странице).
	7. Женщина беременна? Задайте женщине вопросы, указанные в диагностическом опросном листе [показать] . Если женщина отвечает утвердительно хотя бы на один из заданных вопросов, то в этом случае допускается введение ВМС (см. "Когда допускается приступать к применению метода?", ниже по странице). Полный список критериев приводится в руководстве "Медицинские критерии допустимости применения методов контрацепции" (см Выбор метода контрацепции (критерии допустимости применения средств контрацепции - сводная таблица)). Женщина должна получить полное представление о видах благотворного влияния, рисках для здоровья, а также побочных эффектах, характерных для конкретного метода контрацепции. Помимо этого, следует указать состояния, при которых применение данного метода является нежелательным (учитывая состояние здоровья женщины).

Оценка риска заражения инфекциями, передающимися половым путем

Гонорея и хламидиоз являются противопоказанием к введению ВМС. Введение ВМС при наличии одной из этих инфекции повышает риск развития воспалительного заболевания органов малого таза. Однако клиническая диагностика гонореи и хламидиоза может быть затруднена, и проведение достоверных лабораторных тестов является длительной, дорогостоящей и, нередко, недоступной процедурой. В отсутствие клинических признаков и симптомов и без предварительного лабораторного обследования, единственным указанием на возможное носительство ИППП может являться характерная модель поведения конкретной женщины или обстоятельства ее личной жизни, относящие ее к группе повышенного риска по ИППП. Если данная женщина входит в группу повышенного риска по ИППП, то введение ВМС противопоказано. (Уровень распространенности ИППП в конкретной местности не может служить основанием для отнесения той или иной женщины в группу повышенного риска по ИППП).

Напротив, если обстоятельства жизни женщины, пользующейся ВМС, неожиданно меняются, и женщина попадает в группу повышенного риска по гонорее или хламидиозу, то в этом случае она может продолжить ношение ВМС.

При первом же подозрении на ИППП женщине следует немедленно обратиться к врачу.

Какого-либо универсального перечня вопросов, позволяющих установить принадлежность конкретной женщины к группе повышенного риска по гонорее или хламидиозу, не существует.

Соответственно, вместо того, чтобы пытаться задавать вопросы такого рода, врач может проанализировать вместе с женщиной ее сексуальное поведение и "эндемические" обстоятельства, которые могут подвергать лиц женского пола, проживающих в данной местности, повышенному риску заражения ИППП.

Этапы беседы:

1. Сообщите женщине, что принадлежность к группе повышенного риска по некоторым ИППП является противопоказанием к ношению ВМС.
2. Предложите женщине самостоятельно определить уровень риска по ИППП, которому она подвергается, а также оценить вероятность того, что она является носительницей ИППП. Нередко именно сама женщина способна дать наиболее объективную оценку своей принадлежности к той или иной группе риска.

   Следует сообщить женщине, что она не обязана рассказывать о моделях сексуального поведения, которых придерживается она или ее партнер. Врач может рассказать женщине о ситуациях, которые могут подвергать ее повышенному риску заражения ИППП. Женщина может попытаться вспомнить, попадала ли она в ситуации такого рода в последнее время (скажем, в течение последних 2-3 месяцев). Если такие ситуации действительно имели место, то женщина, по всей вероятности, является носительницей ИППП, и ей следует выбрать другой метод контрацепции (не предусматривающий применения ВМС).

3. Обстоятельства, которые могут указывать на принадлежность данной женщины к группе повышенного риска по ИППП, включают следующее:
   • У полового партнера женщины наблюдаются симптомы ИППП, включая гнойные выделения из уретры, болезненность или жжение во время мочеиспускания или открытые язвы на коже половых органов.
   • Женщине или ее половому партнеру недавно был поставлен диагноз "ИППП".
   • У женщины за последнее время было несколько половых партнеров.
   • У полового партнера женщины за последнее время было несколько половых партнеров.

     Эти обстоятельства создают меньшую угрозу заболевания ИППП, если женщина и ее партнер неукоснительно и к правильно пользуются презервативами.

   Также врач может отметить другие ситуации повышенного риска, характерные для местных условий.

4. Поинтересуйтесь, считает ли женщина себя подходящим кандидатом на установку ВМС, или же она желает рассмотреть другие варианты контрацепции. Если женщина считает себя таким кандидатом на основе анализа своих рисков, и применение метода является допустимым с медицинской точки зрения, приступайте к введению ВМС. Если женщина желает изучить другие варианты, либо если у вас есть серьезные основания полагать, что женщина входит в группу повышенного риска по ИППП, помогите ей выбрать альтернативный метод контрацепции.

   Примечание: Если женщина, входящая в группу повышенного риска по гонорее или хламидиозу, настаивает на ношении ВМС, и имеются условия для проведения достоверных лабораторных тестов, ВМС может быть введена на основании отрицательных результатов лабораторных анализов. При получении положительных результатов лабораторного обследования ВМС может быть введена по окончании соответствующего курса лечения, при условии, что женщина не подвергается риску повторного инфицирования на момент установки ВМС.

   В особых случаях, когда другие, более подходящие, методы контрацепции являются недоступными или неприемлемыми, допускается тщательное изучение состояния здоровья женщины и существующих обстоятельств специалистом и принятие им решения относительно введения ВМС женщине, входящей в группу повышенного риска по ИППП, даже тогда, когда провести лабораторное обследование на ИППП не представляется возможным. (В зависимости от конкретных обстоятельств, врач может провести лечение гонореи и хламидиоза с применением полного курса антибиотиков и введением ВМС по окончании такого курса). Вне зависимости от того, получила женщина профилактический курс лечения антибиотиками или нет, врач должен обеспечить ее явку на контрольный осмотр, тщательное обследование женщины на предмет возможного заболевания ИППП и, при необходимости, немедленное проведение соответствующего лечения. Женщине рекомендуется немедленно явится на прием к врачу в случае повышения температуры, появления болей внизу живота и/или вагинальных выделений необычного характера.

Применение внутриматочных средств (ВМС)

	Когда допускается приступать к применению метода?
	ВНИМАНИЕ: В большинстве случаев ВМС допускается вводить в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. Для исключения беременности с достаточной степенью достоверности рекомендуется воспользоваться диагностическим бланком [показать]
	Ситуация	Когда допускается вводить ВМС
	Наличие менструальных циклов	В любой день месяца Если ВМС вводится в течение 12 дней после начала менструального цикла, то в этом случае применять вспомогательный метод контрацепции необязательно. Если после начала менструального цикла прошло более 12 дней, то в этом случае ВМС может быть введено в любой день, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции.
	Отказ от другого метода контрацепции в пользу ВМС	В момент обращения, при условии, что женщина неукоснительно и правильно пользовалась предыдущим методом контрацепции, либо если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом нет необходимости дожидаться начала очередного менструального цикла или применять вспомогательный метод контрацепции. Если предыдущий метод основывался на применении инъекционных контрацептивов, то ВМС может быть введена в тот день, когда женщина должна была получить очередную инъекцию. При этом нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции.
	Ранний послеродовый период	В любое время в течение 48 часов после родов (введение ВМС в раннем послеродовом периоде требует специальной подготовки). Если послеродовый период превышает 48 часов, введение ВМС должно быть отложено и проведено через 4 недели после родов.
	Ребенок находится полностью или почти полностью на грудном вскармливании
	Послеродовый период не превышает 6 месяцев	Если менструальный цикл еще не восстановился, ВМС может быть введено в любой момент между 4-й неделей и 6-м месяцем после родов. При этом нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции. Если менструальный цикл восстановился, то ВМС может быть введено в соответствии с рекомендациями, которые обычно даются при наличии регулярных месячных (см. выше).
	Послеродовый период превышает 6 месяцев	Если менструальный цикл еще не восстановился, то ВМС может быть введено в любой день, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции. Если менструальный цикл восстановился, то ВМС может быть введено в соответствии с рекомендациями, которые обычно даются при наличии регулярных месячных (см. выше).
	Ребенок находится частично на грудном вскармливании или на искусственном вскармливании
	Послеродовый период превышает 4 недели	Если менструальный цикл еще не восстановился, то введение ВМС допускается, если беременность может быть исключена с абсолютной достоверностью. При этом нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции. Если менструальный цикл восстановился, то ВМС может быть введено в соответствии с рекомендациями, которые обычно даются при наличии регулярных месячных (см. выше).
	Менструальный цикл отсутствует (вне связи с рождением ребенка или грудным вскармливанием)	ВМС может быть введено в любой день, при условии, что можно исключить беременность с достаточной степенью достоверности. При этом нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции.
	Состояние после искусственного или самопроизвольного аборта	Сразу после искусственного или самопроизвольного аборта: ВМС может быть введено не позднее 12-го дня после аборта, имевшего место в первом или втором триместре беременности, при условии, что женщина не болеет ИППП. При этом нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции. Если после искусственного или самопроизвольного аборта, имевшего место в первом или втором триместре беременности, прошло более 12 дней, то в этом случае ВМС может быть введено в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции. При наличии инфекции, назначьте лечение или направьте женщину на к специалисту. Помогите женщине выбрать другой метод контрацепции. Если женщина настаивает на данном методе, ВМС может быть введено после полного излечения инфекции. Введение ВМС после аборта или выкидыша, имевшего место во втором триместре беременности, требует специальных навыков. При отсутствии таковых, введение ВМС должно быть отложено до того момента, когда после искусственного или самопроизвольного аборта пройдет не менее 4 недель.
	Применение в качестве средства для неотложной контрацепции	В течение 5 дней после полового контакта, не сопровождавшегося применением противозачаточных средств. Если есть возможность рассчитать момент овуляции, ВМС может быть введено в течение 5 дней после овуляции. Иногда допускается вводить ВМС более чем через 5 дней после полового контакта, не сопровождавшегося применением противозачаточных средств.
	После приема таблеток для неотложной контрацепции (ТНК)	ВМС может быть введено в тот же день, когда женщина приняла ТНК. При этом нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции.

Введение ВМС: предварительный гинекологический осмотр Проводя гинекологический осмотр, воспользуйтесь нижеприведенным опросным листом, который поможет вам выявить признаки патологических состояний, при которых введение ВМС является противопоказанным. Если ответ на все указанные вопросы является отрицательным, то в этом случае применение метода является допустимым. При получении утвердительного ответа хотя бы на один из этих вопросов введение ВМС противопоказано. При получении утвердительного ответа на вопросы с 1 по 5 следует направить женщину на соответствующее обследование и лечение. Помогите ей выбрать другой метод контрацепции, и, если женщина входит в группу риска по ИППП, порекомендуйте пользование презервативами. Желательно обеспечить женщину запасом презервативов. Если подозрение на ИППП или воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ) подтверждается, и женщина настаивает на ношении ВМС, то ВМС может быть введено по окончании курса лечения, при условии, что на момент введения отсутствует риск повторного инфицирования. 1. Обнаружена язва того или иного типа на вульве, во влагалище или на шейке матки? Нет Да. Подозрение на ИППП. 2. Женщина чувствует боль внизу живота при смещении шейки матки во время влагалищного обследования? Нет Да. Подозрение на ИППП. 3. Болезненность в области матки, яичников или фаллопиевых труб (болезненность придатков)? Нет Да. Подозрение на ИППП. 4. Гнойное отделяемое из канала шейки матки? Нет Да. Подозрение на ИППП или ВЗОМТ. 5. Наблюдается повышенная кровоточивость шейки матки? Нет Да. Подозрение на ИППП или рак шейки матки. 6. Имеются анатомические дефекты полости матки, исключающие возможность введения ВМС? Нет Да. Анатомические деформации полости матки могут исключать возможность введения ВМС. Помогите женщине выбрать альтернативный метод контрацепции. Невозможно определить размеры и/или положение матки? Нет Да. Точное определение размеров и положения матки перед введением ВМС позволяет правильно ввести ВМС и свести к минимуму риск перфорации матки. Если определение размеров и положения тела матки не представляется возможным, то в этом случае введение ВМС противопоказано. Помогите женщине выбрать альтернативный метод контрацепции.

Профилактика инфекции при введении ВМС Следование рекомендуемой методике введения ВМС позволит предупредить много проблем, включая инфекцию, изгнание ВМС и перфорацию матки. Соблюдение установленных требований по профилактике инфекции. Использование только стерильных или прошедших высокоуровневую дезинфекцию (кипячение, обработка высокотемпературным паром или замачивание инструментов в дезинфицирующем растворе) инструментов. Использование только новых, прошедших предварительную стерилизацию ВМС, поставляемых в одной упаковке с устройством для введения. Желательно применять бесконтактную методику введения ВМС, предусматривающую полное отсутствие контакта между заряженным устройством с ВМС или маточным зондом и любыми нестерильными поверхностями (к примеру, руками, вагинальным расширителем, стенками влагалища, гинекологическим креслом и т.д.). Техника бесконтактного введения ВМС включает следующее: Загрузка ВМС в проводник еще до извлечения ВМС из стерильной упаковки (в целях предупреждения прямого контакта рук с ВМС) Тщательная обработка шейки матки антисептическим раствором перед введением ВМС Предупреждение какого-либо контакта между маточным зондом или заряженным проводником и стенками влагалища или створками вагинального расширителя Прохождение цервикального канала маточным зондом и заряженным проводником с ВМС не более одного раза Побочные эффекты: консультационная помощь ВНИМАНИЕ: Введению ВМС должно предшествовать подробное освещение изменений характера менструальных кровотечений, которые могут сопровождать ношение ВМС. Возможность получения консультации специалиста по вопросам, касающимся таких изменений, нередко является наиболее важным условием, обеспечивающим возможность дальнейшего применения данного метода контрацепции. Расскажите о наиболее распространенных побочных эффектах Изменение характера вагинальных кровотечений: Затяжные и обильные месячные кровотечения Нерегулярные кровотечения Более интенсивные менструальные спазмы и боли Поясните характер вышеупомянутых побочных эффектов Побочные эффекты не являются симптомами какого-либо заболевания. Как правило, побочные эффекты становятся менее выраженными по прошествии нескольких месяцев после введения ВМС. Женщина может обратиться за повторной консультацией, если побочные эффекты будут продолжать ее беспокоить.

Введение ВМС

Перед введением ВМС проведите с женщиной разъяснительную беседу

• Объясните порядок введения ВМС [показать]

  Порядок введения ВМС

  Женщина должна получить четкое представление о том, как будет происходить введение ВМС. В этих целях можно воспользоваться приведенным ниже описанием. Освоение техники введения ВМС требует специальной теоретической и практической подготовки под руководством опытного специалиста.

  Соответственно, данное описание имеет обзорный характер и не может рассматриваться в качестве практического руководства.

  • Врач проводит гинекологический осмотр для определения возможности введения ВМС. Сначала проводится бимануальное обследование органов малого таза с последующим визуальным осмотром шейки матки (при помощи вагинального расширителя).
  • Врач обрабатывает шейку матки и влагалище соответствующим антисептиком.
  • Врач осторожно вводит пулевые щипцы и захватывает ими шейку матки, обеспечивая мягкую фиксацию шейки и тела матки.
  • Врач осторожно вводит маточный зонд через шейку и определяет размеры полости матки и ее положение.
  • Врач помещает ВМС в проводник, не вскрывая стерильной упаковки.
  • Врач осторожно вводит ВМС в полость матки и извлекает проводник.
  • Врач обрезает нити ВМС таким образом, чтобы длина нитей, свисающих во влагалище из шейки, составляла около 3 см.
• Продемонстрируйте женщине вагинальный расширитель, маточный зонд и упаковку с ВМС и проводником.
• Объясните женщине, что процедура введения может сопровождаться неприятными ощущениями или спазмами, которые входят в разряд обычных явлений.
• Попросите женщину сразу же сообщить вам о появлении неприятных ощущений или болей.
• В целях профилактики спазмов и болей женщина может принять ибупрофен (200-400 мг), парацетамол (325-1 000 мг) или другое болеутоляющее средство примерно за 30 минут до введения ВМС. Принимать аспирин не рекомендуется ввиду того, что этот препарат влияет на свертываемость крови.

Поддерживайте разговор с пациенткой на протяжении всей процедуры введения ВМС

• Периодически сообщайте женщине о том, на каком этапе процедуры вы находитесь в данный момент, и подбадривайте ее.
• Заранее предупреждайте женщину о том, что вы собираетесь выполнить ту или иную манипуляцию, которая может причинить ей боль или вызвать неприятные ощущения.
• Периодически справляйтесь у женщины об ее самочувствии.

После введения ВМС женщина остается в гинекологическом кресле до того момента, когда она почувствует, что сможет самостоятельно одеться.

Содействие правильному и эффективному применению метода

Предоставление конкретных рекомендаций

После введения ВМС возможно появление спазмов и болей	Первые дни после введения ВМС могут сопровождаться спазмами и болями. Женщина может принять ибупрофен (200-400 мг), парацетамол (325-1 000 мг) или другое болеутоляющее средство. После введения ВМС могут появляться вагинальные кровотечения или мажущие кровянистые выделения. Такие явления могут длиться от 3 до 6 месяцев.
Женщина может периодически проверять наличие нитей ВМС во влагалище	При желании, женщина может периодически проверять наличие нитей во влагалище (особенно в первые месяцы после введения ВМС и по окончании очередного месячного кровотечения) с тем, чтобы убедиться, что ВМС находится на месте.
Длительность контрацептивного эффекта	Обсудите способ, который позволит женщине вовремя вспомнить о необходимости визита к врачу. Желательно выдать женщине специальную памятку со следующей информацией в сопровождении устного пояснения: Вид ВМС Дата введения ВМС Месяц и год, когда женщине потребуется удалить или заменить ВМС К кому следует обращаться в случае возникновения каких-либо проблем или вопросов, связанных с ношением ВМС
Повторный визит к врачу	Женщине рекомендуется явиться на повторный прием к врачу по окончании очередного месячного кровотечения или через 3-6 недель после введения ВМС. Однако женщина не должна получать отказ в назначении метода только по причине невозможность явки на повторный прием.

"Обращайтесь в любое время":
основания для повторного визита

Заверьте женщину, что если ей вновь понадобится ваша помощь, вы будете рады принять ее в любое время - к примеру, если у нее возникнут какие-либо проблемы или вопросы, связанные с применением данного метода контрацепции; если женщина захочет перейти к другому методу контрацепции; если состояние здоровья женщины существенно изменится. Также женщине рекомендуется явиться на прием к специалисту в следующих случаях:

• При подозрении на выпадение ВМС, о чем могут свидетельствовать следующие признаки:
  • Женщина не может нащупать нити ВМС.
  • Женщина чувствует частично выступивший из полости матки твердый пластик ВМС.
• У женщины появляются симптомы воспалительного заболевания органов малого таза (непрерывно нарастающая по интенсивности или сильная боль внизу живота, болезненный коитус, вагинальные выделения необычного характера, лихорадка, озноб, тошнота и/или рвота), в особенности, в течение 20 дней после введения ВМС.
• При подозрении на беременность.

Рекомендация общего характера: Если женщина почувствует внезапное ухудшение состояния, то ей необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. Несмотря на очень низкую вероятность того, что такое расстройство здоровья может быть вызвано применяемым методом контрацепции, женщине следует сообщить медицинскому работнику о том, каким противозачаточным средством она пользуется.

Консультирование постоянных пользователей

Контрольный осмотр на 3-6 неделе после установки ВМС

1. Поинтересуйтесь, получается ли у женщины пользоваться данным методом, и удовлетворена ли она результатами. Выясните, нет ли у нее вопросов, которые она хотела бы обсудить.
2. В обязательном порядке выясните, не беспокоят ли женщину изменения в характере менструальных кровотечений. Предоставьте ей необходимую информацию и окажите помощь (см. раздел "Решение проблем, связанных с применением метода" ниже по странице).
3. Поинтересуйтесь, нет ли у женщины следующих признаков или симптомов:
   • Непрерывно нарастающие по интенсивности или сильные боли внизу живота, боли во время полового акта или мочеиспускания
   • Вагинальные выделения необычного характера
   • Лихорадка или озноб
   • Признаки или симптомы беременности

     Тошнота Болезненность молочных желез Быстрая утомляемость Рвота

     Частые позывы к мочеиспусканию Повышенная чувствительность к запахам Перепады настроения Прибавка в весе

   • Невозможность нащупать нити ВМС (если женщина пыталась сделать это самостоятельно)
   • Во влагалище нащупывается твердый пластик сместившейся ВМС
4. Как правило, во время повторного визита к врачу необходимость в гинекологическом обследовании отсутствует. Однако в определенных обстоятельствах и некоторым категориям пациенток такое обследование должно проводиться, в особенности, если беседа с женщиной вызывает подозрение на:
   • Наличие ИППП или воспалительного заболевания органов малого таза
   • Частичное или полное выпадение ВМС

Обычный визит

1. Поинтересуйтесь, получается ли у женщины пользоваться данным методом контрацепции, и изменился ли характер менструальных кровотечений (см. пункты 1 и 2 раздела "Контрольный осмотр на 3-6 неделе после установки ВМС" выше).
2. Если женщина имеет большой "стаж" ношения ВМС, поинтересуйтесь, не возникали ли у нее в течение этого времени какие-либо проблемы со здоровьем. В случае утвердительного ответа примите соответствующие меры. Ниже по странице указываются состояния, требующие переключения на альтернативный метод контрацепции.
3. Если женщина имеет большой "стаж" ношения ВМС, поинтересуйтесь, не возникли ли в ее жизни какие-либо обстоятельства, которые могут повлиять на возможность дальнейшего применения данного метода контрацепции - например, появившееся желание родить ребенка или повышенный риск заражения ИППП/ВИЧ-инфекцией. В случае утвердительного ответа, примите соответствующие меры.
4. Напомните женщине об оставшемся сроке действия ВМС.

Удаление ВМС

ВНИМАНИЕ: Женщина не должна получать отказ в просьбе удалить ВМС, и такая процедура не должна откладываться, вне зависимости от того, носит ли причина, по которой женщина обратилась с такой просьбой, личный или медицинский характер. Врач должен уважать право женщины на свободу выбора и не принуждать ее к дальнейшему ношению ВМС.

Если женщина с трудом переносит побочные эффекты, следует в первую очередь обсудить проблемы, с которыми она сталкивается (см. "Решение проблем, связанных с применением метода", ниже по странице), и выяснить, готова ли она попытаться бороться с такими проблемами, или же следует немедленно удалить ВМС.

Как правило, процедура удаления ВМС не представляет какую-либо сложность и может быть выполнена в любой день месяца. Удалить ВМС бывает проще во время менструального кровотечения, когда шейка матки размягчается естественным образом. В случае перфорации матки или возникновения сложностей с удалением ВМС, следует направить женщину к опытному специалисту, владеющему соответствующей техникой.

Порядок удаления ВМС

Перед удалением ВМС следует объяснить женщине содержание процедуры.

1. Врач вводит расширитель во влагалище, осматривает шейку матки и нити ВМС и затем тщательно обрабатывает шейку и влагалище антисептиком (например, йодным раствором).
2. Врач просит женщину расслабиться и дышать медленно и глубоко.

   Если во время удаления ВМС женщина почувствует боль, то ей следует немедленно сообщить об этом врачу.

3. Врач захватывает нити ВМС узкими щипцами и осторожно тянет за них, пока ВМС не окажется полностью извлеченной из шейки матки.

Отказ от ВМС в пользу другого метода контрацепции

Приведенные ниже рекомендации призваны предохранить женщину от незапланированной беременности при переключении с метода, предусматривающего применение медьсодержащей или гормональной ВМС, на альтернативный метод контрацепции. См. также разделы "Когда допускается приступать к применению метода?" для каждого метода контрацепции.

Новый метод	Когда допускается приступать к применению нового метода
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК), противозачаточные таблетки прогестинового ряда (ПТП), инъекционные контрацептивы прогестинового ряда, ежемесячные инъекционные контрацептивы, гормональный пластырь, вагинальное кольцо, имплантаты	Если женщина приступает к применению нового метода в течение 7 дней после начала менструального цикла (первые 5 дней для КОК и ПТП), можно удалить ВМС сразу после приема первой дозы гормонального контрацептива. При этом нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции. Если женщина приступает к применению нового метода по прошествии 7 дней после начала менструального цикла (по прошествии 5 дней для КОК и ПТП), и она имела половой контакт в период после окончания предыдущих месячных кровотечений, первую дозу гормонального контрацептива можно принять без промежуточных пауз. При этом рекомендуется продолжить ношение ВМС до начала очередного менструального цикла. Если женщина приступает к применению нового метода по прошествии 7 дней после начала менструального цикла (по прошествии 5 дней для КОК и ПТП), и в период после окончания предыдущих месячных кровотечений у нее не было половых контактов, первую дозу гормонального контрацептива можно принять немедленно. При этом ВМС может быть оставлена на месте до начала очередного менструального цикла либо может быть удалена, и женщине в этом случае следует применять вспомогательный метод контрацепции в течение последующих 7 дней (2 дня для ПТП).
Мужские презервативы, спермициды, диафрагмы, шеечные колпачки, метод прерванного полового акта	При первом же половом контакте, имеющем место после удаления ВМС.
Методы, основанные на циклическом характере женской фертильности	Сразу после удаления ВМС.
Женская стерилизация	Если женщина приступает к применению нового метода в течение 7 дней после начала менструального цикла, следует удалить ВМС и произвести стерилизацию. При этом нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции. Стерилизацию можно произвести и по прошествии 7 дней после начала менструального цикла. В этом случае женщина может продолжить ношение ВМС до контрольного осмотра или начала очередного менструального цикла. Если по каким-либо причинам контрольный осмотр является невозможным, ВМС должна быть удалена в момент стерилизации. При этом нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции.
Мужская стерилизация	В любой момент. Женщине рекомендуется продолжить ношение ВМС в течение 3 месяцев после вазэктомии (период, необходимый для наступления полноценного контрацептивного эффекта стерилизации у партнера

Решение проблем, связанных с применением метода

Проблемы, относимые пользователями к разряду побочных эффектов или осложнений

Причина возникновения таких побочных эффектов или осложнений может действительно заключаться в применении метода, но может и не иметь к нему никакого отношения.

Появление побочных эффектов или осложнений снижает удовлетворенность женщины данным методом и может привести к отказу от его дальнейшего применения. Такие ситуации требуют принятия соответствующих мер. Если женщина сообщает о возникновении каких-либо побочных эффектов или осложнений, связанных с ношением ВМС, внимательно выслушайте ее, помогите советом и при необходимости назначьте соответствующее лечение. Предложите женщине выбрать другой метод контрацепции, к использованию которого она сможет приступить немедленно, если она этого пожелает, либо по прошествии некоторого времени, когда станет очевидной невозможность устранения возникших проблем.

• Обильные или затяжные кровотечения (количество теряемой крови в два раза превышает обычное, либо кровотечения длятся более 8 дней) [показать]
  • Успокойте пациентку, заверив ее, что у многих женщин ношение ВМС может сопровождаться обильными или затяжными кровотечениями. Как правило, такие явления не приносят вреда здоровью женщины и становятся менее выраженными или полностью исчезают по прошествии нескольких месяцев после введения ВМС.
  • Кратковременное облегчение состояния может достигаться приемом следующих препаратов с началом кровотечения (не допускается одновременный прием нескольких препаратов):
    • Транэкзаминовая кислота по 1 500 мг 3 раза в день в течение 3 дней, затем по 1 000 мг в течение 2 дней.
    • Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВС), например, ибупрофен (по 400 мг) или индометацин (по 25 мг) 2 раза в день после еды в течение 5 дней. Другие НСПВС (за исключением аспирина) могут также обеспечивать некоторое облегчение состояния, вызванного обильными или затяжными кровотечениями.
  • В целях профилактики анемии порекомендуйте женщине принимать препараты железа и включать в рацион питания железосодержащие продукты (см. "Возможное развитие анемии", ниже по странице).
  • Если после установки ВМС обильные или затяжные кровотечения приобретают рецидивирующий характер или возникают после серии обычных менструальных циклов либо через продолжительное время после установки ВМС, либо при подозрении на какое-либо состояние, вызванное другими причинами, следует проанализировать возможные этиологические факторы, не связанные с ношением ВМС (см. "Вагинальные кровотечения неясной этиологии", ниже по странице).
• Нерегулярные кровотечения (женщину беспокоит появление кровотечений в неожиданные моменты) [показать]
  • Успокойте женщину, объяснив ей, что ношение ВМС нередко сопровождается нерегулярными кровотечениями. Такие явления не приносят вреда здоровью женщины и обычно становятся менее выраженными или полностью исчезают по прошествии нескольких месяцев после введения ВМС.
  • Кратковременное облегчение состояния может достигаться приемом таких НСПВС, как ибупрофен (по 400 мг) или индометацин (по 25 мг) 2 раза в день после еды в течение 5 дней. Прием препаратов следует начинать при появлении нерегулярных кровотечений.
  • Если после введения ВМС обильные или затяжные кровотечения приобретают хронический характер или возникают после серии нормальных менструальных циклов или через продолжительное время после установки ВМС, либо при подозрении на какое-либо состояние, вызванное другими причинами, следует проанализировать возможные этиологические факторы, не связанные с ношением ВМС (см. "Вагинальные кровотечения неясной этиологии", ниже по странице).
• Спазмы и боли [показать]
  • Первые два дня после введения ВМС могут сопровождаться спазмами и болями.
  • Объясните женщине, что спазмы являются распространенным явлением в первые 3-6 месяцев после введения ВМС, в особенности, в период менструальных кровотечений. Как правило, такие явления не приносят вреда здоровью женщины и становятся менее выраженными с течением времени.
  • Предложите женщине принимать аспирин (325-650 мг), ибупрофен (200-400 мг), парацетамол (325-1 000 мг) или другое обезболивающее средство. Если спазмы сопровождаются обильными и затяжными кровотечениями, то в этом случае прием аспирина противопоказан ввиду опасности усиления кровотечения.
  • Если спазмы принимают хронический характер и возникают вне связи с месячными кровотечениями, то в этом случае попытайтесь установить причину хронических спазмов и назначьте лечение, либо направьте женщину на прием к специалисту.

    Если причину хронических спазмов установить не удается, и интенсивность спазмов высокая, рассмотрите вариант удаления ВМС.

  • Если удаленная ВМС деформирована, либо процедура извлечения ВМС была связана со значительными сложностями, то это может указывать на неправильное расположение ВМС в полости матки. Объясните ситуацию пациентке и предложите установить новое ВМС, которое, возможно, не будет вызывать сильных спазмов.
• Возможное развитие анемии [показать]
  • Медьсодержащие ВМС могут способствовать развитию анемии, если на момент введения ВМС уровень гемоглобина у женщины был невысоким, и ВМС является причиной более обильных месячных кровотечений.
  • Особое внимание следует обращать на следующие признаки или симптомы:
    • Бледная окраска слизистой век или ногтей, бледность кожи, быстрая утомляемость и слабость, головокружения, раздражительность, головные боли, звон в ушах, воспаление слизистой языка, повышенная ломкость ногтей.
    • Уровень гемоглобина менее 9 г/дл, гематокрит менее 30.
  • Желательно назначить препараты железа.
  • Порекомендуйте женщине принимать препараты железа и включать в рацион питания продукты, содержащие железо - например, мясо, птицу (в особенности, говядину и куриную печень), рыбу, листовые овощи и плоды бобовых культур (фасоль, соевый творог, чечевица и горох).
• Партнер ощущает присутствие нитей ВМС во влагалище во время полового акта [показать]
  • Объясните, что такая проблема может иногда возникать по причине избыточной длины обрезанных нитей ВМС.
  • Если нити ВМС вызывают неприятные ощущения у партнера, возможны следующие варианты решения проблемы:
    • Нити ВМС могут быть обрезаны дополнительно таким образом, что они не будут выходить за пределы цервикального канала. Это решит проблему для партнера, однако женщина больше не сможет проверять наличие ВМС в полости матки по присутствию нитей во влагалище.
    • Если женщина желает сохранить возможность проверки наличия ВМС в полости матки по присутствию нитей во влагалище, то в этом случае можно произвести замену ВМС (во избежание повторения ситуации следует обрезать нити таким образом, чтобы длина их отрезка, свисающего во влагалище, составляла около 3 см).
• Сильные боли внизу живота (подозрение на воспалительное заболевание органов малого таза [ВЗОМТ]) [показать]
  • Некоторые распространенные признаки и симптомы ВЗОМТ могут также встречаться при ряде патологических состояний органов брюшной полости, например, при внематочной беременности. Если внематочная беременность исключается, необходимо обследовать женщину на предмет ВЗОМТ.

    Признаки и симптомы ВЗОМТ: боли внизу живота; боль во время полового акта, влагалищного обследования или мочеиспускания; патологическое вагинальное кровотечение или выделения; лихорадка; повышенная кровоточивость шейки матки.

  • Желательно обследовать органы брюшной полости и малого таза.

    Признаки ВЗОМТ, выявляемые при гинекологическом осмотре, включают болезненность яичников и маточных труб при пальпации, слизисто-гнойные выделения из шейки матки желтоватого цвета, повышенную кровоточивость шейки матки при касании тампоном (контактные кровотечения), а также болезненность или боль при смещении шейки и тела матки во время влагалищного обследования.

  • Если гинекологический осмотр является по той или иной причине невозможным, и у женщины, помимо болей внизу живота, наблюдается то или иное сочетание нижеуказанных симптомов, то это может указывать на возможное наличие ВЗОМТ:
    • Вагинальные выделения необычного характера
    • Лихорадка, озноб
    • Боли при половом акте или мочеиспускании
    • Появление кровотечений после полового акта или вне связи с менструальным циклом
    • Тошнота и рвота
    • Появление болезненного новообразования в малом тазу
    • Боль при мягкой пальпации живота (прямая абдоминальная реакция) либо при мягком нажатии и резком отпускании брюшной стенки (симптом Щеткина-Блюмберга).
  • Назначьте курс лечения ВЗОМТ или срочно направьте женщину к специалисту соответствующего профиля:
    • Учитывая серьезность последствий нелеченых ВЗОМТ, врач должен назначать соответствующее лечение во всех подозрительных случаях, сопровождающихся тем или иным сочетанием вышеперечисленных симптомов и признаков. Лечение должно начинаться как можно раньше после постановки диагноза. Раннее применение антибиотиков соответствующего спектра действия обеспечит более эффективную профилактику хронических осложнений ВЗОМТ
    • Лечение должно (включать препараты, активные по отношению к гонококковой, хламидийной и анаэробной инфекциям) предусматривать борьбу с гонореей, хламидиозом и анаэробной флорой. Порекомендуйте женщине/паре пользоваться презервативами. По возможности, обеспечьте ее запасом презервативов.
    • Если женщина желает продолжить ношение ВМС, то в удалении ВМС нет необходимости. Если женщина отказывается от дальнейшего ношения ВМС, таковое может быть удалено после начала антибиотикотерапии. (Если ВМС удаляется, см. "Отказ от ВМС в пользу другого метода контрацепции", выше по странице).
• Сильная боль внизу живота (подозрение на внематочную беременность) [показать]
  • Сильная боль внизу живота может вызываться целым рядом патологических состояний. При появлении таких болей следует обращать особое внимание на дополнительные признаки или симптомы внематочной беременности, представляющей собой довольно редкое, но опасное для жизни состояние (см. "Внутриматочные средства (ВМС): вопросы и ответы", вопрос 11 ниже).
  • На ранних этапах внематочной беременности симптомы могут отсутствовать или быть слабовыраженными, однако впоследствии их интенсивность резко возрастает. То или иное сочетание таких признаков/симптомов может указывать на внематочную беременность:
    • Боль в животе или болезненность необычного характера
    • Вагинальное кровотечение необычного характера или отсутствие менструальных кровотечений (на такие явления следует обращать особое внимание в тех случаях, когда им предшествовали регулярные месячные кровотечения)
    • Головокружение
    • Обмороки
  • При подозрении на внематочную беременность или другое тяжелое заболевание следует немедленно направить женщину на обследование и лечение (см. "Женская стерилизация. Оперативное лечение внематочной беременности").
  • Если вышеуказанные дополнительные симптомы или признаки отсутствуют, следует провести диагностику на предмет выявления воспалительного заболевания малого таза (см. "Сильные боли внизу живота", выше по странице).
    • При подозрении на внематочную беременность или другое тяжелое заболевание следует немедленно направить женщину на обследование и лечение (см. "Женская стерилизация. Оперативное лечение внематочной беременности").
    • Если вышеуказанные дополнительные симптомы или признаки отсутствуют, следует провести диагностику на предмет выявления воспалительного заболевания малого таза (см. "Сильные боли внизу живота", выше по странице).
• Подозрение на прободение (перфорацию) матки [показать]
  • Если при введении ВМС или манипулировании маточным зондом возникает подозрение на прободение матки, следует немедленно прекратить все действия (и удалить ВМС, если таковое было уже введено) и госпитализировать женщину в целях наблюдения за ее состоянием в условиях клиники:
    • В течение первого часа женщина должна соблюдать строгий постельный режим; через каждые 5-10 минут следует проверять основные показатели состояния организма (кровяное давление, пульс, дыхание и температура).
    • Если состояние женщины остается стабильным по прошествии одного часа, рекомендуется обследовать ее на предмет выявления признаков внутреннего кровотечения (низкий гематокрит, низкий уровень гемоглобина); также следует продолжить регулярную проверку основных показателей состояния организма. Женщина должна находиться под наблюдением в таком режиме на протяжении нескольких часов. Если признаки или симптомы ухудшения состояния отсутствуют, женщина может быть выписана домой с рекомендацией воздерживаться от половых контактов на протяжении двух недель. Помогите женщине выбрать альтернативный метод контрацепции.
    • Учащение пульса и снижение кровяного давления, появление новых болей или усиление болей в районе матки являются показанием для направления женщины на обследование и лечение в учреждение соответствующего профиля.
    • Если подозрение на перфорацию матки возникает в течение 6 недель после введения ВМС или позднее, и наблюдается соответствующая клиническая картина, следует направить женщину на прием к специалисту, владеющему техникой удаления ВМС в ситуациях такого рода (см. вопрос 6 ниже по странице).
• Частичное выпадение ВМС (частичное изгнание) [показать]
  • Частичное изгнание является показанием для удаления ВМС. Выясните, желает ли женщина продолжить ношение ВМС, или же она хочет выбрать другой метод контрацепции. При желании, новое ВМС может быть введено в любой день при наличии достаточной уверенности в том, что женщина не беременна. Если женщина отказывается от дальнейшего ношения ВМС, помогите ей выбрать другой метод контрацепции.
• Полное выпадение ВМС (полное изгнание) [показать]
  • При полном изгнании ВМС следует выяснить, желает ли женщина продолжить ношение ВМС, или же она хочет выбрать другой метод контрацепции. При желании, новое ВМС может быть введено в любой день при наличии достаточной уверенности в том, что женщина не беременна.
  • При подозрении на выпадение ВМС и отсутствии полной уверенности в том, что изгнание ВМС действительно произошло, следует направить женщину на рентгенологическое или ультразвуковое обследование с тем, чтобы исключить проникновение ВМС в брюшную полость. Порекомендуйте вспомогательный метод контрацепции, которым женщина сможет пользоваться до завершения обследования.
• Отсутствие нитей ВМС (подозрение на беременность, прободение матки или изгнание ВМС) [показать]

  Установите следующее:

  • Зафиксировала ли женщина изгнание ВМС, и если да, то когда это произошло
  • Когда женщина проверяла наличие нитей ВМС в последний раз
  • Когда у женщины были последние месячные
  • Наблюдаются ли у женщины симптомы беременности
  • Пользовалась ли женщина вспомогательным методом контрацепции с тех пор, как она обнаружила отсутствие нитей ВМС

  • Всегда следует начинать с малых, нетравматичных манипуляций, и выполнять таковые с надлежащей осторожностью. Попытайтесь отыскать нити ВМС в цервикальном канале при помощи специальных щипцов. Примерно в половине случаев "исчезнувшие" нити обнаруживаются в канале шейки матки.
  • Если нити ВМС в цервикальном канале отсутствуют, это означает что нити оказались втянутыми в полость матки, либо произошло незафиксированное женщиной изгнание ВМС. Перед тем как перейти к более травматичным манипуляциям, следует исключить беременность. Направьте женщину на соответствующее обследование. Порекомендуйте вспомогательный метод контрацепции, которым женщина сможет пользоваться до завершения обследования (на тот случай, если изгнание ВМС действительно произошло).

Возникшие состояния, которые могут требовать смены метода

Причина возникновения таких расстройств может действительно заключаться в применении метода, но может и не иметь к нему никакого отношения.

• Вагинальные кровотечения неясной этиологии (появление таких кровотечений может указывать на состояние, не связанное с ношением ВМС) [показать]
  • Направьте женщину на консультацию к специалисту или самостоятельно оцените ее состояние по анамнезу и результатам гинекологического обследования. Проведите диагностику и назначьте соответствующее лечение.
  • Женщина может продолжить ношение ВМС в период обследования.
  • Если причина кровотечения связана с ИППП или воспалительным заболеванием органов малого таза, женщина может продолжить ношение ВМС во время лечения.
• Подозрение на беременность [показать]
  • Обследуйте женщину на предмет возможной беременности (включая внематочную беременность).
  • Объясните женщине, что присутствие ВМС в полости матки во время беременности создает опасность преждевременных родов или выкидыша, включая инфицированный (септический) самопроизвольный аборт в первом или втором триместре беременности, который может представлять серьезную угрозу для жизни женщины.
  • Если женщина не желает донашивать беременность, дайте ей необходимые рекомендации в соответствии с положениями, предусмотренными в рамках действующей программы по контролю рождаемости.
  • Если женщина желает доносить беременность:
    • Порекомендуйте ей удалить ВМС.
    • Расскажите о рисках, которые могут возникать в связи с присутствием ВМС в полости матки во время беременности. Ранее удаление ВМС позволяет свести такие риски к минимуму, хотя сама процедура извлечения ВМС может быть связана с определенным риском прерывания беременности.
    • Если женщина не возражает против отмены метода, осторожно выполните процедуру удаления или направьте ее к специалисту, владеющему техникой удаления ВМС.
    • Порекомендуйте женщине немедленно явиться на прием в случае появления признаков выкидыша или септического аборта (вагинальное кровотечение, спазмы, боли, вагинальные выделения необычного характера, повышение температуры).
    • Если женщина отказывается от удаления ВМС, то во время беременности ей следует находиться под особым наблюдением медицинского работника. Женщине следует немедленно явиться на прием к врачу при появлении признаков септического аборта.
  • При отсутствии нитей ВМС в цервикальном канале и невозможности безопасного удаления ВМС рекомендуется направить женщину на ультразвуковое обследование, которое позволит установить наличие или отсутствие ВМС в полости матки. Если ВМС действительно находится в матке, либо если провести ультразвуковое обследование не представляется возможным, женщина должна находиться под особым патронажем на протяжении всей беременности. Женщине следует немедленно явиться на прием к врачу при появлении признаков септического аборта.

Внутриматочные средства (ВМС): вопросы и ответы

1. Могут ли ВМС вызывать воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)? [показать]

   Сами по себе, ВМС не могут являться причиной ВЗОМТ Основными этиологическими факторами ВЗОМТ являются гонорея и хламидиоз. Тем не менее, введение ВМС в период, когда женщина болеет гонореей или хламидиозом, может приводить к ВЗОМТ, что, однако, происходит редко. В тех случаях, когда ВЗОМТ действительно развивается, это обычно происходит в течение 20 дней после установки ВМС. Было установлено, что в группе женщин с высокой распространенностью ИППП (у которых в результате скрининга обнаруживается, что около половины представителей группы болеет ИППП), на 666 случаев введения ВМС приходится 1 случай развития ВЗОМТ (или менее 2 случаев на 1 тыс. женщин) (см. "Оценка риска заболевания ИППП", выше по странице).

2. Допускается ли ношение ВМС в подростковом и пожилом возрасте? [показать]

   Да. Какие-либо нижние или верхние возрастные ограничения для ношения ВМС отсутствуют. ВМС должна быть удалено после наступления менопаузы - т.е. по прошествии 12 месяцев после последнего месячного кровотечения (см. Контрацепция в период перименопаузы ).

3. Следует ли удалять ВМС в том случае, если женщина заболевает ИППП, или попадает в группу повышенного риска по ИППП в период ношения ВМС? [показать]

   Нет. Если женщина заболевает ИППП после введения ВМС, то в этом случае риск развития ВЗОМТ по причине присутствия ВМС в полости матки невысок. Женщина может продолжить ношение ВМС в период лечения ИППП. Удаление ВМС не дает каких-либо ощутимых преимуществ и может приводить к наступлению незапланированной беременности. Порекомендуйте женщине/паре пользоваться презервативами и также применять другие способы профилактики ИППП.

4. Могут ли ВМС вызывать бесплодие у женщин? [показать]

   Нет. После удаления ВМС женщина может забеременеть так же быстро, как и женщина, никогда ранее не пользовавшаяся данным методом (при этом следует учитывать возрастное угасание фертильности). Результаты исследований свидетельствуют о том, что женщины, пользовавшиеся ВМС (включая молодых девушек и бездетных женщин), не входят в группу повышенного риска по бесплодию. Тем не менее, определенная угроза развития бесплодия создается при наличии нелеченого ВЗОМТ вне зависимости от того, пользуется ли данная женщина ВМС или нет.

5. Допускается ли ношение ВМС нерожавшими женщинами? [показать]

   Да. Как правило, никаких противопоказаний к ношению ВМС нерожавшими женщинами не существует, однако следует учитывать, что вероятность изгнания ВМС в таких случаях несколько выше по причине того, что полость матки у нерожавшей женщины меньше в сравнении с маткой рожавшей женщины.

6. Могут ли ВМС мигрировать из матки в другие органы, например, сердце или мозг? [показать]

   Миграция ВМС в сердце, мозг или другие органы, располагающиеся за пределами брюшной полости, абсолютно исключено. Образно говоря, ВМС располагается в полости матки "как семечко в кожуре". В редких случаях возможно проникновение ВМС через стенку матки в брюшную полость (как правило, это происходит в результате ошибки при введении ВМС). При обнаружении ВМС в брюшной полости в течение 6 недель после введения либо при появлении соответствующей симптоматики ВМС должна быть удалена хирургическим способом при помощи лапароскопа или методом лапаротомии. Однако в большинстве случаев проникшая в брюшную полость ВМС не вызывает каких-либо проблем и не требует удаления. Женщине рекомендуется применять альтернативный метод контрацепции.

7. Нуждается ли женщина в восстановительной паузе после нескольких лет непрерывного ношения ВМС или по истечении номинального срока службы ВМС? [показать]

   Нет. Такая практика ничем не оправдана и может быть вредной для здоровья женщины. Удаление отслужившего свой срок ВМС и с последующим введением нового ВМС связано с меньшим риском инфицирования, нежели раздельное выполнение этих двух процедур. Помимо этого, следует учитывать риск наступления незапланированной беременности в промежутке между удалением отслужившего свой срок ВМС и установкой нового ВМС.

8. Обязательно ли проводить курс антибиотикотерапии перед установкой ВМС? [показать]

   Как правило, нет. Результаты исследований, проводившихся среди женщин, не входящих в группу повышенного риска по ИППП, свидетельствуют о том, что вероятность развития ВЗОМТ у таких женщин является низкой вне зависимости от того, назначается курс профилактической антибиотикотерапии или нет. При условии квалифицированного проведения скринингового опроса на ИППП и введения ВМС с соблюдением соответствующих антисептических мер (включая использование методики бесконтактного введения), риск инфицирования при установке ВМС является достаточно низким. Однако назначение курса антибиотикотерапии может являться целесообразным в регионах с высокой распространенностью ИППП и ограниченными возможностями для ИППП-скрининга.

9. Должна ли установка ВМС производиться только в период менструального кровотечения? [показать]

   Нет. При наличии менструальных циклов установка ВМС может быть произведена в любой день цикла, если имеется достаточная уверенность в том, что женщина не беременна. Период месячного кровотечения является благоприятным для установки ВМС по той причине, что женщина наверняка не беременна, и процедура введения может быть выполнена с большей легкостью. Однако следует учитывать, что признаки инфекции труднее определить в период месячного кровотечения.

10. Должна ли женщина получать отказ в установке ВМС только по той причине, что она не планирует регулярно проверять присутствие нитей ВМС во влагалище? [показать]

    Нет. Не следует отказывать женщине в установке ВМС только по той причине, что она не планирует регулярно проверять наличие нитей ВМС во влагалище. Как показывает опыт, важность такой процедуры оказалась преувеличенной. Изгнание ВМС входит в разряд крайне редких явлений, которое в большинстве случаев фиксируется самой женщиной.

    Вероятность изгнания ВМС наиболее высока в первые месяцы после его введения, в период менструального кровотечения, у женщин, которым ВМС была введена вскоре после родов, после искусственного или самопроизвольного аборта, имевшего место во втором триместре беременности, а также у нерожавших женщин. Чтобы убедиться в том, что ВМС находится на месте, женщина может проверить наличие нитей ВМС во влагалище. Альтернативно, если женщина не желает проверять наличие нитей ВМС, она может вести наблюдение в течение первого месяца после установки ВМС, а также в периоды менструальных кровотечений на предмет возможного изгнания ВМС.

11. Увеличивает ли ношение ВМС риск наступления внематочной беременности? [показать]

    Нет. Напротив, ношение ВМС значительно снижает риск наступления внематочной беременности. Внематочная беременность относится к разряду довольно редких явлений среди пользователей ВМС.

    На 10 тыс. женщин, пользующихся ВМС, приходится 12 случаев внематочной беременности в год. На 10 тыс. жительниц США, не пользующихся контрацепцией, приходится 65 случаев внематочной беременности.

    В тех случаях, когда происходит сбой противозачаточного эффекта ВМС, и незапланированная беременность все же наступает, в 68 случаях из 100 беременность оказывается внематочной. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев наступления беременности по причине сбоя противозачаточного эффекта ВМС беременность не является внематочной. Тем не менее, поскольку такое состояние представляет серьезную угрозу для жизни женщины, следует помнить о риске наступления внематочной беременности в результате сбоя контрацептивного эффекта ВМС.

Источник: Планирование семьи: универсальное руководство для поставщиков услуг по планированию семьи. Балтимор/Женева: ЦИП и ВОЗ, 2007 г.