Гистологическое исследование ткани молочной железы является заключительным этапом в обследовании пациента. Данное исследование позволяет патоморфологу охарактеризовать структуру опухоли, - ее злокачественность или доброкачественность, и оценить ее биологические свойства, что позволяет клиницисту планировать дальнейшее лечение пациента и оценивать прогноз его заболевания.

Материал для гистологического исследования получают несколькими способами:

• путем аспирационной биопсии с помощью тонкой иглы, представляющей на исследование пунктат образования молочной железы
• путем инцизионной (ножевой) биопсии, представляющей на исследование фрагмент молочной железы

При изучении цитологических препаратов пунктата образования в молочной железе, либо при изучении фрагмента молочной железы патоморфолог выставляет окончательный диагноз. При этом аспирационное цитологическое исследование должно быть обязательно подтверждено гистологическим исследованием особенно в тех случаях, когда возникает необходимость проведения калечащей операции. Подобные исследования проводятся в момент операции (cito-диагностика) для определения объема операции и предварительного выбора терапии. После морфологической верификации диагноза РМЖ проводится плановое исследование удаленного фрагмента или всей ткани молочной железы с регионарными лимфоузлами.

При проведении патоморфологического исследования указывается детальная гистологическая характеристика опухоли и состояние регионарных лимфоузлов.

Гистологическая характеристика РМЖ включает:

• гистологическую форму опухоли (например, тубулярные, медуллярные, аденокистозные формы характеризуются более благоприятным прогнозом; раки с метаплазией, Педжета – менее благоприятным прогнозом);
• степень злокачественности или дифференцировки (опирается на степень структурного и клеточного атипизма, на выраженность пролиферативных процессов – при I степени злокачественности 5-летняя выживаемость составляет 75%, при II – 53%, при III – 31% соответственно);
• наличие или отсутствие круглоклеточной инфильтрации по периферии узла или в самом узле (инфильтрация отражает местную иммунную реакцию на рост опухоли);
• степень распространения (с акцентом на наличии опухолевых элементов в кровеносных и/или лимфатических сосудах, состоянии краев резекции);
• состояние регионарных лимфоузлов (главный дискриминирующий прогностический признак).

Анализ большого количества наблюдений показал, что гистоструктура РМЖ в определенной степени влияет на течение заболевания, однако высказаться об индивидуальном прогнозе на этом основании не представляется возможным. В настоящее время все большее значение, особенно при планировании адъювантной и неоадъювантной (предоперационной и постоперационной) терапии, приобретают свойства опухоли, представление о которых можно получить с помощью иммунохимическиих методов исследования.

Иммунохимические методы - основаны на реакции "антиген-антитело" в опухолевой ткани. Они позволяют определить рецепторы (антигены, тканевые маркеры) в определенных компонентах тканей, типах клеток и клеточных структурах. Различают:

• иммуногистохимический (ИГХ) метод - определяет экспрессию молекулярных маркеров на клеточном уровне, требует больших временных затрат, основной недостаток метода - потеря и маскировка антигена при приготовлении препарата, что возможно связано с использованием агрессивных химических реагентов при проводке и депарафинизации материала. Материал получают путем биопсии во время операции.
• иммуноцитохимический (ИЦХ) метод - также определяет экспрессию молекулярных маркеров на клеточном уровне, но не требует больших временных затрат, качественнее идентифицирует мембранные и цитоплазматические маркеры (чем ИГХ), что возможно связано со щадящей обработкой цитопрепаратов, отсутствием потери и маскировки антигенов при проводке и депарафинизации материала с использованием агрессивных химических реагентов [15, 16], для получения материала используется малотравматичная процедура (пункционная биопсия). Ограничение возможностей ИЦХ малым количество клеток или плохим качеством мазка решается использованием жидкостных систем накопления, что позволяет сохранить архитектонику клеток, расположить их монослоем, уменьшить фон и количество элементов крови в препарате, а также за счет концентрации клеток в одном месте значительно уменьшить расход реагента [17—20].

Сопоставление результатов экспрессии молекулярных маркеров при ИЦХ- и ИГХ-методах проводилось рядом исследователей [21, 22]. Получена хорошая корреляция: совпадение результатов ИЦХ- и ИГХ-исследований составило от 61 до 92% [22-27].

Тканевые маркеры, определяемые непосредственно в опухолевой ткани, отражают разные стороны и уровни функционирования клетки, специфику ее "поведения" и регуляции - например, гормональную чувствительность или склонность к инвазии и метастазированию. Харктеризуя биологические особенности опухоли, тканевые маркеры позволяют идивидуализировать лекарственную терапию, предсказать эффективность лечебных мероприятий и определить прогноз заболевания. В настоящее время в рутинной практике широко используются определение рецепторов к эстрогенам и прогестерону (ER, PR), her-2/neu (необходимы для назначения лечения) и ki 67 (вскрывает дополнительные свойства опухоли).

• Исследование рецепторов к стероидным гормонам - эстрогенам (РЭ) и прогестерону (РП).

  Рецепторы стероидных гормонов представляют собой белки, специфически и избирательно связывающие соответствующие стероиды, после их проникновения в клетку и опосредующие их биологические эффекты. Присутствие РЭ в первичной опухоли молочной железы свидетельствует о ее потенциальной чувствительности к лечебным мероприятиям, направленным на противодействие эффектам эстрогенов. Считается, что наличие в опухоли рецепторов к эстрогенам (РЭ) и рецепторов к прогестерону (РП) свидетельствует о ее чувствительности к экзогенным гормонам и является прогностически благоприятным фактором. РП синтезируются в клетке под влиянием эстрогенов и, следовательно, являются показателем функциональной активности РЭ.

  Содержание рецепторов эстрогена и прогестерона всегда выше в высокодифференцированных опухолях, а также у больных, находящихся в постменопаузе, по сравнению с женщинами репродуктивного и пременопаузального возраста. Известно, что при отсутствии гормонорецепторов в опухоли прогноз менее благоприятен и риск возникновения рецидивов выше. Показано, что в рецептор-негативных опухолях пролиферация опухолевых клеток в 10 раз активнее. В рецептор-положительных опухолях эстрогены тоже стимулируют процессы пролиферации, однако они не достигают уровня, свойственного рецептор-негативным опухолям.

  Известно, что гормонозависимые опухоли молочной железы, содержащие оба или хотя бы один из рецепторов, имеют более благоприятное течение и лучший прогноз, независимо от проводимого адъювантного лечения, чем больные с рецептор-отрицательными опухолями. В.Ф. Семиглазов с соавт. (2001) установили, что опухоли, содержащие более 10% окрашенных на рецепторы к эстрогенам или прогестерону клеток, оказываются чувствительными к гормонотерапии. Больные, у которых опухоль не содержит рецепторов к стероидным гормонам, только в 5-10% случаев отвечают на гормональную терапию. У этих пациентов можно получить более выраженный лечебный эффект от цитостатической терапии.

  Прогностическое значение рецепторного статуса опухоли отражает влияние эстрогенов на характер и течение заболевания. Известно, что РЭ(+)- опухоли обладают меньшей склонностью к прогрессированию, чем РЭ(-)- опухоли, но этот факт отчетливо проявляется лишь в первые годы наблюдения и заметно сглаживается к 10-летнему сроку.

  Определение рецепторов к стероидным гормонам также важно для выбора тактики лечения и оценки эффективности проводимой гормонотерапии. Чувствительность опухоли к гормонам определяется сохранением в опухоли рецепторов, способных воспринять гормональный сигнал и транслоцировать его в ядро. Есть сведения о существовании различных форм рецепторов к эстрогенам и прогестерону: РЭ-альфа, РЭ-бета, РП-А и РП-B. Оба вида РЭ обладают практически одинаковым сродством к эстрадиолу. С присутствием РЭ-альфа в опухолях молочной железы связана чувствительность к тамоксифену. Рецепторы прогестерона, представленные изоформами А и В, играют различные роли в проникновении стероидов внутрь клетки. При наличии в опухоли рецепторов двух видов (РЭ и РП) эффективность метода гормонотерапии составляет 50–70%. Если присутствуют только рецепторы одного вида (РЭ или РП), то эффективность снижается до 33–39%.

• Определение факторов опухолевого роста и прогрессии

  К факторам опухолевого роста относится HER-2/neu-белок (р185) (c-erb-B2), производство которого в норме строго регулируется геном HER-2/neu. Ген HER-2/neu локализуется в 17q-хромосоме и кодирует тирозинкиназный рецептор фактора роста, который расположен на поверхности клетки. В норме через НЕR-2/neu рецепторы организм контролирует процесс роста, деления и самовостановления здоровых клеток молочной железы. При нарушении регуляции ген HER-2/neu производит слишком много одноименных рецепторов и после связывания их с белком HER-2/neu клетка получает сигнал на неконтролируемый рост и деление, и превращается в раковую. Повышенное содержание белка HER-2/neu(р185) и амплификация гена HER-2/neu с повышенной выработкой рецептора HER-2/neu характеризует HER-2 позитивный рак молочной железы. Рак молочной железы с нормальным содержанием гена HER-2/neu, рецептора HER-2/neu и белка HER-2/neu(р185) называется HER-2 - негативным.

  HER-2 позитивный рак молочной железы отличается агрессивным течением, растет и распространяется быстрее, чем HER-2 негативный рак молочной железы. Блокирование HER-2/neu может существенно замедлить или остановить рост опухолей, однако эффективное использование биологически активных препаратов предусматривает предварительную оценку индивидуальной чувствительности больных к данному виду лечения, включающую использование иммуногистохимического окрашивания опухолевых тканей на белок HER-2/neu (р185) с последующей оценкой амплификации гена c-erbB-2 методом флуоресцентной гибридизации in situ (FISH).

  При HER-2 позитивном раке молочной железы назначают лекарственный препарат Herceptin (гуманизированное моноклональное антитело к HER-2/neu), который связывается с HER-2/neu и блокирует экспрессию этого фактора, что существенно снижает опухолевый рост и, соответственно, улучшает прогноз пациента. В связи с тем, что препарат обладает высокой кардиотоксичностью, его назначение должно быть сопряжено с выявлением экспрессии онкогена HER-2/neu.

  Существуют четыре способа определения HER-2 статуса рак молочной железы:

  1. иммуногистохимический [показать]
     Иммуногистохимия (ИГХ) - это наиболее дешевый и наименее точный способ определения HER-2 статуса.

     Исследуется гистологический материал, полученный при биопсии рака молочной железы. Иммуногистохимическое исследование определяет количество HER-2 протеина в клетках опухоли молочной железы c помощью специальной окраски. Чем больше HER-2 рецепторов содержится в исследуемом образце рака молочной железы, тем сильнее окраска. Выраженность окраски оценивается по шкале от 0 до 3+.

     Результаты иммуногистохимического иследования HER-2 статуса рака молочной железы интерпретируют следующим образом:

     0: HER-2 - отрицательный рак молочной железы, лечение Герцептином не показано

     1+ или +: HER-2 - отрицательный рак молочной железы, возможно проведение дополнительного FISH исследования для перепроверки HER-2 статуса;

     2+ или ++: пограничное значение, неясный случай, обязательна перепроверка HER-2 статуса с пощью FISH исследования;

     3+ или +++: HER-2 - положительный рак молочной железы, показано лечение Герцептином.

     Точность иммуногистохимии ниже, чем FISH так-как зависит от человеческого фактора, субъективного восприятия результатов окраски препарата врачом-гистологом. К тому же, в разных лабораториях приняты разные критерии оценки выраженности окраски ткани при ИГХ.

  2. FISH [показать]
     FISH исследование определяет есть ли повышенное количество (амплификация) гена HER-2 в клетках опухоли молочной железы. FISH - более точное и дорогое исследование, чем ИГХ.

     Результаты FISH теста выражаются следующим образом:

     HER-2 - позитивный рак молочной железы (есть амплификация гена HER-2);

     HER-2 - негативный рак молочной железы (нет амплификации гена HER-2).

  3. SPoT-Light HER-2 CISH тест [показать]
     SPoT-Light HER-2 CISH определяет есть повышенное количество (амплификация) гена HER-2 в клетках опухоли молочной железы. Применятся с 2008 года.

     Результаты SPoT-Light HER-2 CISH теста формулируют следующим образом:

     HER-2 - позитивный рак молочной железы (есть амплификация гена HER-2), показано лечение Герцептином;

     HER-2 - негативный рак молочной железы (нет амплификации гена HER-2), лечение Герцептином не показано.

  4. Inform HER-2 Dual ISH тест [показать]
     Inform HER-2 Dual ISH тест - новый тест разрешенный к применению в США с июня 2011 года. Не требует применения флуоресцентного микроскопа. Inform HER-2 Dual ISH исследование определяет есть повышенное количество (амплификация) гена HER-2 в клетках опухоли молочной железы.

     Результаты SPoT-Light HER-2 Inform HER-2 Dual ISH теста выражаются следующим образом:

     HER-2 - позитивный рак молочной железы (есть амплификация гена HER-2), показано лечение Герцептином и Тайвердом;

     HER-2 - негативный рак молочной железы (нет амплификации гена HER-2), лечение Герцептином и Тайвердом не показано.

  Исследования показывают, что со временем у некоторых пациентов HER-2 - положительный рак молочной железы может трансформироваться в HER-2 - отрицательный. У пациентов с HER-2-негативной формой заболевания Герцептин не эффективен.

• Определение пролиферативной активности опухолевых клеток

  Маркер пролиферации Ki-67 позволяет определить "скрытый" пролиферативный потенциал опухоли (скорость деления опухолевой клетки) и судить о степени злокачественности. Выявляет только делящиеся клетки. Позитивная реакция с Ki-67 имеет обратные отношения с рецепторным статусом и является предсказательным фактором для лучевой и химиотерапии.

  Пролиферативная активность в опухолях молочной железы в соответствии с рекомендациями M.D. Fitzgibbons et al. [1] оценивается по градациям (≥ 1%, ≥ 10%, ≥ 20% опухолевых клеток), в связи с чем экспрессия Ki-67 более чем в 20% опухолевых клеток рассматривается как высокоагрессивная опухоль с более высокой вероятностью ответа на химиотерапевтическое лечение. При низком уровне Ki-67 и наличии позитивных рецепторов к эстрогенам и прогестерону, опухоль в большей мере отреагирует на гормонотерапию.

Описанный набор тканевых маркеров в настоящее время определяется рутинно при исследование ткани молочной железы. Однако существует и огромное количество тканевых маркеров, которые пока еще не доступны широкой практике в силу высокой стоимости, а также недостаточного исследования их диагностического значения. Одной из задач патоморфологов и клиницистов, работающих в области онкопатологии, как раз и является определение того набора наиболее значимых, дополняющих друг друга показателей, который бы позволил при минимально возможной стоимости обследования обеспечить максимальную эффективность лечения каждого пациента. Спектр исследования в каждом конкретном случае может зависеть от стадии заболевания, возраста пациентки, планируемой терапии и материально-технической базы учреждения.

Литература [показать]