НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Составители руководства:

к.м.н. Балан В.Е. проф. Вихляева Е.М. к.м.н. Зайдиева Я.З.	проф. Кулаков В.И. проф. Прилепская В.Н. проф. Сметник В.П.
Под редакцией: АКАДЕМИКА РАМН В.И. КУЛАКОВА и ЧЛЕНА-КОРРЕСПОНДЕНТА РАМН Е.М.ВИХЛЯЕВОЙ

Содержание

• Предисловие
• Что такое заместительная гормональная терапия?
• Климактерический синдром
• Урогенитальные расстройства
• Постменопаузальный остеопороз
• Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца
• Стратегия заместительной гормональной терапии

КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Клинический симптомокомплекс климактерического синдрома (КС) включает в себя вазомоторные, эндокринно-обменные и нервно-психические нарушения. Наиболее типичными его симптомами являются приливы жара к лицу, голове и верхней половине туловища, потливость, сердцебиения, головокружения, эмоциональная лабильность, нарушения сна, парестезии, утомляемость.

Рис. 8. Распределение женщин
с климактерическим синдромом
по степени тяжести клинических проявлений

Рис. 9. Распределение пациенток
с климактерическим синдромом
по продолжительности заболевания

В патогенезе климактерического синдрома существенную роль играют изменения функционального состояния гипоталамических структур и нарушения вегетативного равновесия вследствие нарушений в выработке нейротрансмиттеров (норадреналина и допамина), участвующих в процессе терморегуляции.

Повышение тонуса норадренергических и допаминергических структур центральной нервной системы обуславливает пароксизмальное расширение кожных сосудов и появление феномена прилива жара.

Прилив жара сопровождается повышением уровня ЛГ и ТТГ при отсутствии изменений в уровне содержания ФСГ, пролактина и тиреоидных гормонов в плазме периферической крови. У больных с КС сохранены суточные ритмы секреции ТТГ со значительным повышением его уровня в ночное время, что способствует учащению приливов жара в это время суток. Поддержание постоянно высокого уровня активных фракций тиреоидных гормонов способствует повышению чувствительности периферических тканей к катехоламинам, что и вызывает характерные вазомоторные реакции.

Ощущение жара возникает вследствие центральной гипертермии и появляется спустя 30-60 секунд после обнаружения спастического состояния в артериальных коленах капилляров кожи при капилляроскопическом исследовании. Различные по степени тяжести проявления КС встречаются у 40-60% женщин старше 40 лет. Первые его признаки возникают чаще в 45-50 лет, на рубеже пре- и постменопаузы. Кривая появления приливов жара носит волнообразный характер соответственно сезонным изменениям функционального состояния гипоталамических структур. Первые симптомы заболевания появляются чаще в весеннее (февраль-март) или осеннее (сентябрь-октябрь) время года.

Почти у половины женщин с КС отмечается тяжелое течение заболевания (51 %), у каждой третьей (33%) его проявления носят умеренный характер и только в 16% КС сопровождается легкими проявлениями (Рис.8).

Более легкое и менее продолжительное течение КС встречается, как правило, у практически здоровых женщин, тогда как у больных с хроническими психосоматическими заболеваниями КС протекает атипично, имеет наклонность к продолжительному течению.

Вегетоневротические проявления имеют наклонность к кризовому течению, нарушают общее состояние здоровья больных на длительное время и иногда служат причиной экстренной их госпитализации. Больные нередко оказываются резистентными к разнообразным лечебным воздействиям.

Отмечено, что только у 18% больных острые проявления КС исчезают в течение первого года с момента их появления; в 56% случаев заболевание продолжается в пределах 1-5 лет, а у каждой четвертой женщины с КС (26%) заболевание имеет еще более длительное течение (Рис.9).

Диагноз

Климактерический синдром относится к пограничным состояниям клинической медицины и поэтому больные нуждаются в комплексном обследовании врачами ряда специальностей. Вместе с тем, первое слово в диагнозе остается за гинекологом, так как появляющиеся симптомы связаны прежде всего с угасанием функции яичников.

Больные нуждаются в специальном обследовании для уточнения гормональной активности яичников, определения уровня эстрогенных влияний и выявления связи между появлением приливов жара и климактерическими изменениями менструальной функции.

Ведущая роль врача-гинеколога в лечении больных с КС обусловлена также необходимостью выбора метода лечебного воздействия, препарата для заместительной гормональной терапии, соответствующих гормональных компонентов и дозового режима соответственно меняющимся в ходе возрастной инволюции организма гормональным соотношениям.

Вместе с тем, каждая больная с климактерическим синдромом нуждается и в специальном терапевтическом, а иногда и в психоневрологическом обследовании.

В ходе диагностического обследования решению вопроса о выборе метода лечебного воздействия помогает определение модифицированного менопаузального индекса (МММ) по шкалам нейровегетативных, эндокринно-метаболических и психоэмоциональных нарушений (Табл.1). С помощью же балльной шкалы оценки степени тяжести КС (Табл.2) удается уточнить показания для назначения заместительной гормональной терапии.

Таблица 2. ШКАЛА ОЦЕНКИ МОДИФИЦИРОВАННОГО МЕНОПАУЗАЛЬНОГО СИНДРОМА
Симптомы, баллы	Степень выраженности
	Слабая	Умеренная	Тяжелая
Нейро-вегетативные	> 10-20	21-30	> 30
Метаболические	1-7	8-14	> 14
Психоэмоциональные	1-7	8-14	> 14
ММИ	12-34	35-58	> 58

Вместе с тем окончательное решение о назначении заместительной гормональной терапии может быть принято лишь при соблюдении принципов максимальной онкологической настороженности с полной ориентацией в состоянии гормончувствительных органов-мишеней, прежде всего эндометрия, яичников и молочных желез.

При возникновении показаний к лечению следует приступать своевременно, не позже первых 6-12 месяцев с момента появления приливов жара, т.к. на начальных этапах заболевания основные его симптомы легче подвергаются обратному развитию. Одновременно удается предотвратить развитие тяжелых форм КС.

Лечение

Развиваясь в процессе возрастной перестройки организма, клинические проявления климактерического синдрома нередко подвергаются спонтанному обратному развитию, в связи с чем необходимость в специальном лечении возникает не у каждой женщины с этой патологией. Показаниями к назначению заместительной гормональной терапии служат тяжелые и средней тяжести проявления заболевания, вопрос же о лечении больных с легкими формами решается в процессе динамического наблюдения.

Общеукрепляющее лечение женщин с данным синдромом является частью рационального гигиенического режима, рекомендуемого для лиц пожилого возраста. Аналогичные мероприятия рекомендуются и для профилактики климактерического синдрома.

Рекомендуется регулирование диетического режима, включение в пищевой рацион овощей, фруктов и витаминных препаратов для пополнения естественного дефицита витаминов в пожилом возрасте. При этом следует учитывать эффект витамина А, обусловленный антигистаминными его свойствами и способностью ускорять внутриклеточные окислительные процессы, витамина С - воздействовать на нарушенный липидный обмен, витамина Е - способствовать улучшению капиллярного кровообращения в области гипофиза, а также оказывающего коферментативный эффект, с усилением синтеза холестерина и стероидных гормонов.

При разработке и рекомендации диеты следует учитывать возрастные метаболические сдвиги в женском организме, в частности, выключение "защитного" эффекта эстрогенов с соответствующими изменениями толерантности к углеводам и жирам, повышение содержания сывороточного холестерина, триглицеридов и фосфолипидов. Рекомендуется лечебная физкультура.

Значительно труднее и более длительно проходит лечение больных с давностью заболевания КС свыше 1-2 лет. На этой стадии его развития становятся более значительными и глубокими изменения динамики возбудительного и тормозного процессов в коре больших полушарий; происходит ослабление внутреннего активного торможения. В зависимости от времени начала лечения "выздоровление" больных наступает при различной степени компенсации возрастных системных нарушений, в первую очередь со стороны центральной нервной системы.

Рис. 10. Влияние заместительной гормональной
терапии на показатели менопаузального индекса
(ММИ), содержание ФСГ, ЛГ и индекс созревания
влагалищного эпителия при тяжелой форме
климактерического синдрома

Клинический эффект заместительной гормональной терапии, даже при тяжелых формах КС, проявляется уже в первые месяцы лечебного воздействия. Так, при внутримышечном введении 1 раз в месяц депо - препарата (4 мг эстрадиола валерата + 200 мг дегидроэпиандростерона энантата) при тяжелом климактерическом синдроме благоприятный клинический эффект со снижением показателей ММИ в 5-6 раз отмечается одновременно со снижением уровня ЛГ и ФСГ в плазме периферической крови при отсутствии значимых изменений в индексе созревания влагалищного эпителия (Рис.10).

При тяжелой форме КС уже спустя 6 месяцев после начала лечения существенно возрастает число пациенток, не предъявляющих жалобы на приливы жара, потливость, депрессию, затруднения в концентрации внимания, головные боли, сердцебиения, головокружения. У остальных же в ходе обратного развития КС большая часть этих симптомов приобретает легкое течение. Одновременно проявляется благоприятный эффект на липидный спектр крови и состояние сердечно-сосудистой системы.

Выбор метода гормонального воздействия основывается на совокупности симптомов менопаузального синдрома к моменту начала лечебного воздействия, отсутствии или сохранении менструально-подобных кровотечений, что позволяет прогнозировать продолжительность заместительной гормональной терапии - кратковременную или, наоборот, длительную, и определить конечную ее цель - лечение больных по поводу только КС или, одновременно, лечебное воздействие при комплексе развившихся в пери- и/или постменопаузе системных нарушений.

Заместительная гормональная терапия может быть также назначена в постменопаузальном возрасте женщинам группы риска системных нарушений.