НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Составители руководства:

к.м.н. Балан В.Е. проф. Вихляева Е.М. к.м.н. Зайдиева Я.З.	проф. Кулаков В.И. проф. Прилепская В.Н. проф. Сметник В.П.
Под редакцией: АКАДЕМИКА РАМН В.И. КУЛАКОВА и ЧЛЕНА-КОРРЕСПОНДЕНТА РАМН Е.М.ВИХЛЯЕВОЙ

Содержание

• Предисловие
• Что такое заместительная гормональная терапия?
• Климактерический синдром
• Урогенитальные расстройства
• Постменопаузальный остеопороз
• Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца
• Стратегия заместительной гормональной терапии

СТРАТЕГИЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Повседневный клинический опыт свидетельствует о все возрастающей потребности женщин пери- и постменопаузального возраста в заместительной гормональной терапии. Последовательное развитие менопаузального симптомокомплекса требует более широкого взгляда на решение вопроса о пользе и риске заместительной гормональной терапии в каждом конкретном случае с учетом не только уже появившихся симптомов, но также и факторов риска других системных изменений.

Для женщин перименопаузального возраста без выраженных клинических проявлений менопаузального синдрома предлагается система балльной оценки для уточнения факторов пользы и риска, позволяющая без особых затруднений принять рациональное решение (Табл.6).

Заместительная гормональная терапия может быть рекомендована, если сумма баллов по шкале (+) окажется > 5.

Абсолютными противопоказаниями для проведения заместительной гормональной терапии являются:

• рак молочной железы;
• рак эндометрия;
• коагулопатии;
• нарушения функции печени;
• тромбофлебит;
• маточное кровотечение неуточненного генеза

При выраженных симптомах менопаузального синдрома алгоритм обследования включает систему последовательного обсуждения необходимых вопросов, связанных с характеристикой клинических проявлений, оценкой факторов риска, выявлением преимуществ заместительной гормональной терапии, отношением к этому методу лечения и профилактики самой пациентки, учетом репродуктивного анамнеза и статуса к моменту обследования и определением спектра дополнительных диагностических мероприятий (Таблица 7).

Показания к заместительной гормональной терапии

приливы жара ночные поты депрессии нарушения сна
	диспареуния сухость во влагалище учащенное мочеиспускание дизурия недержание мочи
		ишемическая болезнь сердца остеопороз

Особое место среди популяции женщин постменопаузального возраста, у которых выявлены несомненные показания к заместительной гормональной терапии, занимает когорта женщин с преждевременной (идиопатической или хирургической) менопаузой (до 40 лет) в связи с повышением у них риска инфаркта миокарда в 4-5 раз в сравнении с практически здоровыми женщинами аналогичного возраста, т.е. в возрастной группе, в которой ишемическая болезнь сердца встречается редко.

Если же принять во внимание, что порог возникновения костных переломов у женщин группы риска достигается через 10-15 лет после прекращения функции яичников, то становится очевидным, что для женщин с преждевременной менопаузой этот период наступает уже в шестом десятилетии жизни.

Продолжительность лечения

Кратковременная и средней продолжительности стратегия для устранения симптомов:

• лечение на протяжении 2-3 лет для устранения симптомов с постепенным выходом из лечебной программы при условии обратного развития симптомов;
• при возобновлении симптомов после отмены ЗГТ лечение продолжают до окончательного достижения благоприятных результатов и устранения симптомов;
• при желании пациентки продолжать лечение после устранения симптомов при достижении хорошего самочувствия и/или в связи с семейным риском остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний при благоприятных обстоятельствах лечение может быть продолжено в аналогичном режиме до 3-8 лет, после чего необходим пересмотр стратегии

Долговременная стратегия:

• принятие первоначального решения о продолжительности лечебного воздействия не менее 5-ти и, возможно, до 10-ти лет

Прекращение лечения возможно на фоне любого режима

Условия:

• постепенное снижение дозы эстрогенного компонента на протяжении нескольких месяцев;
• повышение дозы прогестагенов на фоне снижения эстрогенного дозового режима

Выбор режима заместительной гормональной терапии

Определение химической структуры эстрогенного компонента:
А.   "Натуральные"	Б.   Синтетические аналоги
- 17-β-эстрадиол - эстрадиол валерат - конъюгированные эквининовые эстрогены (эквилин + 17-α-дигидро- эквилинин) - эстриол	- этинил-эстрадиол - местранол

Выбор оптимального дозового режима эстрогенного компонента:

• Желательно обеспечение пременопаузального уровня эстрогенов в плазме периферической крови. При этом достигается значительное облегчение или полное устранение симптомов и одновременно реализуется защитный эффект по отношению к костной ткани.

  Вместе с тем, дозовый режим, обеспечивающий облегчение симптомов климактерического синдрома не защищает от остеопороза!!!

• Выбор дозы должен быть соразмерен со скоростью метаболического превращения в организме и инактивации. В отличие от 17-р-эстрадиола и эстрадиола валерата конъюгированные эстрогены подвергаются более быстрой инактивации в печени, тогда как эстриол вследствие быстрой глюкуронизации оказывает слабый системный эффект.
• Суточные дозы 17-(3-эстрадиола или эстрадиола валерата при пероральном применении обычно составляют 1-4 мг; аналогичный клинический эффект при оральном приеме конъюгированных эстрогенов достигается при назначении дозы 0,625-1,25 мг; суточная доза 17-(3-эстрадиола при чрескожном введении - 0,05-0,1 мг.
• После 60-летнего возраста суточная доза эстрогенов должна быть снижена в значительной степени в сравнении с предшествующим десятилетием жизни. Чрескожный путь введения предпочтителен при необходимости минимизации воздействия вводимых гормонов на функцию печени.
• Непременное сочетание эстрогенного компонента с назначением прогестагенов в циклическом или непрерывном режиме

Контингенты пациенток, нуждающихся в заместительной гормональной терапии

• женщины перименопаузального возраста;
• женщины с преждевременным выключением функции яичников;
• женщины старшей постменопаузальной возрастной группы с системными нарушениями;
• женщины с отягощенным соматическим статусом

Онкологический риск

Рак эндометрия

Кровотечение отмены возникает обычно на 11-13 день от начала приема прогестагенов в циклическом режиме. Заслуживает внимания отсутствие связи между состоянием эндометрия, т.е. наличием или отсутствием гиперплазии, и началом кровотечения. Однако, неконтролируемые кровянистые выделения являются важным симптомом патологии эндометрия.

Назначение одних эстрогенов (без защиты прогестагенами) сопровождается развитием гиперплазии эндометрия у 15-30% женщин в зависимости от дозы и продолжительности лечения. В популяции женщин, не получающих заместительной гормональной терапии, частота развития гиперплазии эндометрия составляет 5%, рака эндометрия - 6,96/1000, т.е. 1,71/1000 женщино-лет. Последовательное назначение эстрогенов и гестагенов не повышает риска развития рака эндометрия.

При назначении заместительной гормональной терапии одними эстрогенами в течение двух лет частота гиперплазии эндометрия возрастает до 40%, при дополнительном назначении гестагенов частота развития гиперплазии эндометрия снижается до < 4%.

Динамический мониторинг состояния эндометрия:

• гинекологическое исследование;
• цитологическое исследование;
• ультразвуковой контроль влагалищным датчиком

Прогностическая ценность для злокачественной патологии эндометрия 71,1%, для доброкачественной - 95,6%. Критерием отсутствия патологии является толщина М-эхо < 6 мм.

Относительный риск развития рака эндометрия при проведении заместительной гормональной терапии эстрогенами и прогестагенами на протяжении 10 лет находится в пределах от 0,9 до 1,3, тогда как в общей популяции (без ЗГТ) он равен 3,1.

Рак молочной железы

Проблема риска его развития не может считаться решенной окончательно. Отмечено некоторое повышение относительного риска после 10 лет непрерывной заместительной гормональной терапии.

Контроль и самоконтроль заместительной гормональной терапии

Самоконтроль - основа успешного лечения и профилактика прогрессирования системных нарушений.

Система самоконтроля включает:

• ориентацию женщин старших возрастных групп в вопросах физиологии климактерического периода и патофизиологии системных нарушений периода постменопаузы;
• ориентацию женщин переходного и перименопаузального возраста в вопросах пользы и риска заместительной гормональной терапии;
• ориентацию в методах возможного самоконтроля и систем врачебного мониторинга женщин, получающих заместительную гормональную терапию