Annals of Internal Medicine
(Анналы внутренних болезней),
2002; 137:834-839
Авторы: USPSTF* (профилактическая служба США)

Абстракт:

В данном отчете изложены рекомендации USPSTF (рабочей группы по профилактике заболеваний) по использованию ЗГТ для первичной профилактики хронических состояний у женщин в постменопаузе, а также включены обновления (поправки) к рекомендациям USPSTF 1996 года по данной теме.

С полной информацией (pdf 239 страниц), на которой основаны данные рекомендации, включая таблицы и список литературы, можно ознакомиться на интернет-сайте РГПЗ (рабочей группы по профилактике заболеваний) (www.preventiveservices.ahrq.gov) и в Национальном депозитарии руководств (www.guideline.gov)

В полном отчете "Postmenopausal Hormone Replacement Therapy and Cardiovascular Disease" - ЗГТ и сердечно-сосудистые заболевания (систематический обзор доказательств) РГПЗ рассмотрела имеющиеся данные о частоте следующих клинических состояний на фоне проведения заместительной гормональной терапии в менопаузе: сердечно-сосудистые заболевания, включая ИБС, инсульт, остеопороз, переломы костей, тромбоэмболия, деменция, нарушение памяти, рак молочной железы, толстой кишки, яичников, эндометрия, холецистит, а также о влиянии заместительной гормональной терапии на уровень фитоэстрогенов, частоту остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний и обосновала рекомендации по применению ЗГТ в целях профилактики хронических состояний. Данные рекомендации не затрагивают вопроса о проведении заместительной гормональной терапии для ослабления климактерических симптомов, в частности, приливов, нарушений функций мочеполовой системы, колебаний настроения и нарушений сна, и литература по этим вопросам не рассматривалась. Приведенное ниже резюме рекомендаций - есть "выжимка" (оригинальная статья "Postmenopausal Hormone Replacement Therapy for Primary Prevention of Chronic Conditions: Recommendations and Rationale", USPSTF, Ann Intern Med. 2002;137:834-839) авторов USPSTF информации из полного отчета (pdf 239 страниц), опубликованная в журнале Annals of Internal Medicine (Анналы внутренних болезней). Данная статья является мета-анализом, основанным на множестве работ, опубликованных с 1966 по 2002 г.

Резюме рекомендаций

Рабочая группа по профилактике заболеваний профилактической службы США (РГПЗ) не рекомендует рутинно применять эстрогены и прогестины для профилактики хронических заболеваний у женщин в менопаузе (рекомендация категории D Таб. 1. Шкалы и рекомендации USPSTF - оригинал).

РГПЗ обнаружила высоко- или достаточно надежные данные о том, что комбинация эстрогена и прогестина оказывает как благоприятное, так и неблагоприятное действие (таб. 2. Критерии убедительности свидетельств, принятые USPSTF - оригинал ).

• Благоприятное действие включает повышение минеральной плотности костей (высокая надежность), снижение риска переломов костей (достаточная/высокая надежность) и снижение риска развития рака толстой и прямой кишки (достаточная надежность)
• Неблагоприятное действие включает повышение риска развития рака молочной железы (РМЖ) (высокая надежность), венозной тромбоэмболии (ВТЭ) (высокая надежность), ишемической болезни сердца (ИБС) (достаточная /высокая надежность), инсульта (достаточная надежность) и холецистита (достаточная надежность)

Оказалось недостаточно данных для оценки влияния заместительной гормональной терапии (ЗГТ) на другие важные показатели, в частности, на развитие деменции и память, развитие рака яичников, смертность от рака молочной железы и сердечно-сосудистых заболеваний, а также на общую смертность от всех причин.

РГПЗ сделала вывод, что неблагоприятные эффекты эстрогена и прогестина у большинства женщин, вероятно, перевешивают выгоду от профилактики хронических заболеваний. Соотношение риск/выгода для каждой женщины зависит от ее персональных предпочтений, индивидуального риска развития конкретных хронических заболеваний и наличия климактерических симптомов.

Использование ЗГТ для ослабления климактерических симптомов, например, вазомоторных симптомов (приливов) и нарушения функций мочеполовой системы РГПЗ не оценивалось.

РГПЗ сделала вывод о недостаточности данных для рекомендации за или против использования некомпенсированного эстрогена для профилактики хронических заболеваний у женщин в менопаузе, подвергавшихся гистеректомии (рекомендация категории I).

РГПЗ обнаружила высоко- или достаточно надежные о том, что применение некомпенсированного эстрогена оказывает как благоприятное, так и неблагоприятное действие. Хотя большинство имеющихся данных получены в феноменологических исследованиях, вероятное благоприятное действие включает повышение минеральной плотности костей, снижение риска переломов костей и снижение риска развития рака толстой и прямой кишки. Вероятное неблагоприятное действие включает повышение риска ВТЭ, холецистита и инсульта; у женщин, не подвергавшихся гистерэктомии, некомпенсированное применение эстрогена повышает риск развития рака матки.

Оказалось недостаточно данных для оценки влияния некомпенсированного эстрогена на риск развития рака молочной железы и яичников, ИБС, деменции и на ухудшение памяти и смертность. В результате РГПЗ не смогла определить, насколько выгоды применения некомпенсированного эстрогена перевешивают риск для женщин, подвергавшихся гистеректомии. Ожидается, что дополнительные данные о выгоде и риске будут получены в результате проводящихся сейчас рандомизированных исследований, в том числе исследования здоровья женщин (исследование WHI), в котором женщины, подвергавшиеся гистеректомии, получают некомпенсированный эстроген (1).

Клинические аспекты

Хотя РГПЗ считает, что риск применения комбинации эстрогена и прогестина у большинства женщин, вероятно, перевешивает выгоду от профилактики хронических заболеваний, абсолютное повышение этого риска при проведении ЗГТ невелико. Некоторые женщин, в зависимости от их конкретного риска и персональных предпочтений, могут счесть, что выгоды проведения ЗГТ перевешивают возможный риск. Основываясь на опубликованных результатах исследования WHI (1), на каждые 10 000 женщин в возрасте 50-79 лет (в среднем 63 года), принимавших эстроген/ прогестин в течение 1 года, может наблюдаться 7 дополнительных случаев ИБС и по 8 дополнительных случаев инсульта, эмболии легочной артерии и инвазивного рака молочной железы, но при этом будет наблюдаться на 6 меньше случаев рака толстой и прямой кишки и на 8 меньше случаев перелома шейки бедра.

Врачи-клиницисты должны разработать согласованную схему принятия решения о профилактике хронических заболеваний в климактерическом периоде и менопаузе. Эта схема должна включать оценку индивидуальных факторов риска и предпочтений с целью определения оптимальных подходов к снижению риска переломов костей, заболеваний сердца и развития рака.

Врачи должны обсудить с пациентами другие имеющиеся возможности профилактики остеопороза и переломов костей (см. другие имеющиеся на интернет-сайте рекомендации РГПЗ: Скрининг остеопороза в менопаузе, Скрининг гипертонии, Скрининг нарушений жирового обмена у взрослых, Консультации для профилактики курения, Консультации для пропаганды здорового питания, Консультации для пропаганды физической активности, Скрининг рака молочной железы и Скрининг рака толстой и прямой кишки).

РГПЗ не рассматривала вопрос о проведении ЗГТ для облегчения климактерических симптомов. Решение о начале или продолжении проведения ЗГТ для этой цели должно приниматься по результатам беседы врача с пациентом. Женщина должна знать, что в первые 1-2 года лечения существует некоторый риск развития ВТЭ, ИБС и инсульта, а при долгосрочной ЗГТ, по-видимому, повышается риск развития РМЖ. Другие группы экспертов рекомендуют использовать гормоны в минимальных эффективных дозах и по возможности короткое время, если женщина все-таки решит принимать ЗГТ для облегчения симптомов климакса и менопаузы.

Качество сведений о риске и выгоде применения разных гормонов различается. Если не считать двух крупномасштабных рандомизированных контролируемых исследований с ежедневным приемом конъюгированного конского эстрогена (ККЭ) и медроксипрогестерон-ацетата (МПА), то большинство данных о ЗГТ получены в феноменологических исследованиях, в которых эффекты разных гормональных препаратов специально не оценивались (1,2). Пока не будут получены данные о том, что какая-то схема ЗГТ приносит больше пользы, чем вреда, осторожный подход заключается в избегании рутинного проведения ЗГТ с целью профилактики хронических заболеваний у женщин.

Оказалось недостаточно данных, чтобы определить, насколько эффективно снижают риск развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний фитоэстрогены (изофлавоны, в частности, ипрофлавон, содержащийся соевом молоке, соевой муке, тофу и других соевых продуктах) (РГПЗ, неопубликованные данные, 2002 г.).

Научные данные

Эпидемиология и клинические последствия

Заместительная гормональная терапия - одна из схем лечения, наиболее часто назначаемых американским женщинам в менопаузе. Многие женщины получают ЗГТ для лечения симптомов климакса и менопаузы, но определенный вклад в рост применения ЗГТ в последнее десятилетие также внесло широкое распространение мнения о способности ЗГТ предотвращать развитие таких хронических заболеваний, как остеопороз, ИБС, болезнь Альцгеймера и рак толстой и прямой кишки.

Средний возраст наступления менопаузы у американских женщин составляет 51 год (диапазон 41-59 лет), но выработка эстрогена и прогестерона в яичниках начинает ослабевать за многие годы до полного прекращения менструаций. Сниженный уровень эстрогена в крови обуславливает наблюдающуюся в период климакса ускоренную потерю массы костной ткани и повышение уровня липопротеинов низкой плотности.

Средняя ожидаемая продолжительность жизни американских женщин после наступления менопаузы составляет почти 30 лет. Вероятность развития хронических заболеваний в этот период жизни оценивается в 46% для ИБС, 20% для инсульта, 15% для переломов костей, 10% для рака молочной железы и 2,6% для рака матки (2). В Северной Америке распространенность деменции среди людей в возрасте 75-84 года оценивается в 7-8%, и риск развития болезни Альцгеймера для женщин в менопаузе в 1,4-3,0 раза выше, чем для мужчин. Риск развития рака толстой и прямой кишки в течение жизни американских женщин составляет 6%, и более 90% всех случаев регистрируются после 50-летнего возраста (3). Многие из этих болезней пожилых женщин связаны с изменением уровня эстрогена и прогестина.

Остеопороз поражает значительную часть женщин США, и распространенность этого заболевания с возрастом неуклонно увеличивается. Ослабление выработки эстрогена в период менопаузы сопровождается снижением минеральной плотности костной ткани. Согласно оценкам, в первые 5 лет после наступления менопаузы этот показатель ежегодно уменьшается на 2%, а затем в течение всей оставшейся жизни уменьшается на 1% ежегодно. Учитывая общепринятые критерии диагностики остеопороза, можно полагать, что это заболевание имеют до 70% женщин старше 80 лет.

Выгоды заместительной гормональной терапии
Остеопороз и переломы костей	Низкая минеральная плотность костной ткани связана с повышенным риском остеопоретических переломов костей. Имеются высоконадежные результаты феноменологических и рандомизированных клинических исследований, которые свидетельствуют о том, что применение эстрогена увеличивает минеральную плотность костной ткани и снижает риск переломов костей [показать] . Во многих рандомизированных исследованиях получены высоконадежные данные о том, что ЗГТ увеличивает минеральную плотность шейки бедра, поясничных позвонков и периферических костей. Перекрестный анализ результатов 22 исследований эффектов эстрогена показал суммарное снижение частоты внепозвоночных переломов на 27% (относительный риск [OP] 0,75, доверительный интервал 95% вероятности [ДИ 95%] 0,56-0,94), хотя качество этих исследований сильно различалось (4). Феноменологические исследования тоже показали снижение частоты переломов позвонков (для женщин, получавших ЗГТ когда-либо в жизни, ОР=0,6 (ДИ 95% 0,36-0,99)), запястья (для женщин, получавших ЗГТ в момент исследования, ОР=0,39 (ДИ 95% 0,24-0,64)) и, возможно, шейки бедра (для женщин, получавших ЗГТ в момент исследования, ОР=0,64 (ДИ 95% 0,32-1,04)). В исследовании влияния заместительной терапии эстрогеном/прогестином на сердце (исследование HERS) и в его открытом продолжении HERS II (5), в которых применялась комбинация эстрогена и прогестина (КЭЭ/МПА) для вторичной профилактики заболеваний сердца и оценивались также многие другие показатели, не выявлено снижения частоты переломов шейки бедра, запястья, позвонков и общей частоты переломов костей при проведении заместительной гормональной терапии (ОР переломов в целом 1,04 (ДИ 95% 0,87-1,25)). В исследовании WHI (1) обнаружено значительное уменьшение общей частоты переломов костей среди здоровых женщин, принимавших эстроген и прогестин (ОР=0,76 (ДИ 95% 0,63-0,92). В этом исследовании также наблюдалось снижение частоты переломов шейки бедра (ОР=0,66 (ДИ 95% 0,33-1,33)) и позвонков (ОР=0,66, ДИ 95% 0,32-1,34)), хотя при анализе показателей, скорректированных с учетом возраста, это изменение не достигало уровня статистической значимости (1). В исследовании WHI проводился анализ как номинальных, так и скорректированных доверительных интервалов. При расчете частоты основных регистрируемых показателей - частоты рака молочной железы и ИБС - РГПЗ основывалась на номинальных значениях доверительных интервалов, а при анализе других показателей - на скорректированных интервалах. РГПЗ сделала вывод о наличии высоконадежных данных о том, что ЗГТ увеличивает минеральную плотность костной ткани, и о наличии достаточно надежных данных о том, что ЗГТ снижает частоту переломов костей.
Рак толстой и прямой кишки	Имеются достаточно надежные данные о том, что ЗГТ снижает частоту развития рака толстой и прямой кишки [показать] . Перекрестный анализ результатов 18 феноменологических исследований с участием женщин в менопаузе, когда-либо в жизни получавших ЗГТ, показал снижение частоты развития рака толстой кишки на 20% (ОР=0,8 (ДИ 95% 0,74-0,86)), а рака прямой кишки - на 19% (ОР=0,81 (ДИ 95% 0,72-0,92)). Это снижение риска было более выраженным при анализе показателей женщин, получавших ЗГТ в момент исследования (ОР=0,66 (ДИ 95% 0,59-0,74)). Аналогичные результаты были получены в исследовании WHI, в котором женщины получали КЭЭ/МПА (ОР=0,63 (ДИ 95% 0,32-1,24)) (1); снижение частоты развития рака толстой кишки показано и в исследовании HERS (ОР=0,8 (ДИ 95% 0,46-1,45)) (5). РГПЗ сделала вывод о наличии достаточно надежных данных о том, что ЗГТ снижает частоту развития рака толстой и прямой кишки.
Неопределенные выгоды и риски заместительной гормональной терапии
Память и деменция	Недостаточно данных для определения влияния ЗГТ на риск развития деменции и ухудшение памяти у здоровых женщин в менопаузе [показать] . Влияние ЗГТ на память изучалось в 9 рандомизированных контролируемых исследованиях, которые показали улучшение запоминания слов, улучшение логического мышления, а также сна и двигательных реакций у женщин, имевших симптомы менопаузы, но не у женщин, исходно не имевших этих симптомов. Из-за разнородности показателей и методов их оценки в разных исследованиях, РГПЗ не проводила перекрестного анализа результатов этих исследований (7). Перекрестный анализ результатов 12 феноменологических исследований (1-высоконадежные данные, 3-достаточно надежные данные, 8-малонадежные данные) показал снижение риска развития деменции у женщин, получавших ЗГТ в менопаузе (ОР=0,66 (ДИ9 5% 0,53-0,82)) (8). Ни WHI, ни HERS еще не опубликовали данных о влиянии ЗГТ на развитие деменции и ухудшение памяти, но влияние ЗГТ на эти показатели изучается в других продолжающихся исследованиях. Учитывая методологические ограничения законченных исследований и возможность систематической ошибки или действия неучитываемых факторов, РГПЗ сделала вывод о недостаточности данных для определения влияния ЗГТ на риск развития деменции и ухудшение памяти у здоровых женщин в менопаузе.
Риски заместительной гормональной терапии
Рак молочной железы	Имеются высоко- или достаточно надежные данные о том, что ЗГТ повышает заболеваемость РМЖ (данные в отношении комбинации эстрогена и прогестина более надежны), но влияние ЗГТ на смертность от РМЖ неопределенно [показать] . Поскольку ткань молочной железы чувствительна к половым гормонам, долгое время существовали опасения относительно риска развития РМЖ у женщин, получающих ЗГТ. Комбинированное применение эстрогена и прогестина в исследовании WHI было прекращено из-за повышения частоты развития РМЖ (ОР=1,26 (ДИ 95% 1,00-1,59)) (1). Однако при этом не обнаружено никакого изменения связанной с РМЖ смертности. Аналогичное повышение частоты развития РМЖ наблюдалось среди женщин, получавших эстроген и прогестин более 6,8 лет в исследовании HERS (ОР=1,27 (ДИ 95% 0,84-1,94) (5). Хотя было проведено много высоконадежных феноменологических исследований РМЖ и были проведены перекрестные анализы результатов этих исследований, их выводы ограничены наличием систематической ошибки "здорового пользователя", различием конкретных использовавшихся препаратов, доз, длительности лечения, а также различием регистрировавшихся показателей и методов их оценки. В целом, по сравнению с женщинами, никогда не получавшими ЗГТ, заболеваемость РМЖ среди женщин, получавших ЗГТ в момент исследования и получавших ЗГТ длительно (более 5 лет) слегка повышена (ОР соотв. 1,21-1,40 и 1,23-1,35) (7,9,10). Однако смертность от РМЖ среди женщин, когда-либо получавших ЗГТ и получавших ЗГТ кратковременно, по-видимому, не изменена или снижена (ОР=0,5-1,0) (10). Данные о влиянии долгосрочной ЗГТ на смертность от РМЖ, полученные в 2 высоконадежных исследованиях, противоречивы (11,12). Неизвестно, несет ли комбинация эстрогена и прогестином больший риск, чем один эстроген; в исследовании WHI не обнаружено повышения риска развития РМЖ в течение 5 лет наблюдения за женщинами, подвергавшимися гистеректомии и получавшими некомпенсированный эстроген. РГПЗ сделала вывод о наличии высоко- или достаточно надежных данных о том, что ЗГТ повышает заболеваемость РМЖ (данные в отношении комбинации эстрогена и прогестина более надежны), но влияние ЗГТ на смертность от РМЖ неопределенно.
Ишемическая болезнь сердца	Имеются данные, что ЗГТ не снижает, а на деле может даже повышать заболеваемость ИБС. Влияние ЗГТ на смертность от ИБС - менее определенно [показать] . ИБС остается ведущей причиной смертности женщин. Заместительная гормональная терапия оказывает разностороннее влияние на уровень липидов, функции эндотелия сосудов, давление крови, факторы свертывания крови и медиаторы воспаления (например, на С-реактивный белок). В исследовании WHI (1) женщины, ежедневно получавшие комбинацию ККЭ/МПА, имели повышенный риск развития ИБС (смертельного и несмертельного инфаркта миокарда), который выявлялся уже вскоре после начала исследования (ОР=1,29 (ДИ9 5% 1,01-1,63)). При этом смертность от ИБС существенно не увеличивалась (ОР=1,19 (ДИ 95% 0,70-1,97)). Перекрестный анализ результатов феноменологических исследований показал, что по сравнению с женщинами, никогда не получавшими ЗГТ, заболеваемость ИБС статистически достоверно снижена среди женщин, получавших ЗГТ в момент исследования (ОР=0,80 (ДИ 95% 0,68-0,95)), но не среди женщин, получавших ЗГТ в прошлом или когда-либо в жизни (7,13). Однако в тех исследованиях, где учитывалось социально-экономическое положение женщин (социальный статус, образование, доходы), никакого преимущества для женщин, получавших ЗГТ в момент исследования, не обнаружено (ОР=0,97 (ДИ 95% 0,82-1,16)). Это позволяет предположить, что наблюдаемое различие может быть обусловлено действием неучитываемых факторов социально-экономического положения и образа жизни (например, уровнем физической активности, употреблением алкоголя), а не действием самой ЗГТ. Смертность от ИБС в феноменологических исследования оказалась сниженной среди женщин, получавших ЗГТ в момент исследования (ОР=0,62 (ДИ 95% 0,40-0,90)), но не среди женщин, получавших ЗГТ в прошлом или когда-либо в жизни. Таким образом, защитный эффект эстрогена против ИБС, наблюдавшийся в феноменологических исследованиях, вероятно, может объясняться наличием систематической ошибки отбора (тенденцией более здоровых женщин получать ЗГТ). РГПЗ сделала вывод, что ЗГТ не снижает, а на деле может даже повышать заболеваемость ИБС. Влияние ЗГТ на смертность от ИБС, однако, менее определенно.
Инсульт	Имеются достаточно надежные данные о том, что ЗГТ повышает риск инсульта [показать] . Перекрестный анализ результатов 9 феноменологических исследований первичной профилактики позволяет предположить, что проведение ЗГТ сопровождается небольшим увеличением частоты инсульта (ОР=1,12 (ДИ 95% 1,01-1,23)), в основном из-за повышения частоты тробмоэмболии сосудов мозга (ОР=1,20 (ДИ 95% 1,01-1,40)) (13,14). Риск субарахноидального кровотечения и геморрагического инсульта не повышается, а общая смертность от инсульта незначительно снижается (ОР=0,81 (ДИ 95% 0,71-0,92)). Эти данные согласуются с результатами применения эстрогена/прогестина в исследовании WHI (1), в котором обнаружено повышение частоты инсульта среди женщин, ежедневно получавших комбинацию ККЭ/МПА (ОР=1,41 (ДИ 95% 0,86-2,31)). В двух исследованиях вторичной профилактики, которые не были включены в сделанный РГПЗ обзор результатов первичной профилактики, не было обнаружено четкого влияния ЗГТ на частоту инсульта, но смертность от инсульта среди женщин, ранее имевших инсульт, была повышена (16). РГПЗ сделала вывод о наличии достаточно надежных данных о том, что ЗГТ повышает риск инсульта.
Венозная тромбоэмболия (тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии)	Имеются высоконадежные данные о том, что ЗГТ повышает риск венозной тромбоэмболии [показать] . В перекрестном анализе 12 исследований (3 контролируемых рандомизированных, 8 контролируемых нерандомизированных и 1 популяционное) показано, что проведение ЗГТ сопровождается повышенным риском ВТЭ (ОР=2,14 (ДИ 95% 1,64-2,81)) (17,18). В пяти из шести исследований, в которых изучалось изменение эффекта ЗГТ со временем, обнаружено, что риск ВТЭ максимален в первый год проведения ЗГТ (ОР=3,49 (ДИ 95% 2,33-5,59)). Эти данные согласуются с результатами применения эстрогена и прогестина в исследовании WHI, в котором у женщин, ежедневно получавших комбинацию ККЭ/МПА, выявлено двукратное повышение заболеваемости ВТЭ (ОР=2,11 (ДИ 95% 1,26-3,51)), в том числе тромбозом глубоких вен и тромбоэмболией легочной артерии (1). РГПЗ сделала вывод о наличии высоконадежных данных о том, что ЗГТ повышает риск ВТЭ.
Рак матки и яичников	Имеются данные о том, что некомпенированный эстроген повышает риск развития рака матки, данных для определения влияния ЗГТ на риск развития рака яичников недостаточно [показать] . Результаты ранее опубликованного перекрестного анализа 29 высоконадежных феноменологических исследований рака матки показали, что у женщин, получавших некомпенсированный эстроген, относительный риск по сравнению с женщинами, никогда не получавшими ЗГТ, составляет 2,3 (ДИ 95% 2,1-2,5) (19). Риск увеличивается с увеличением длительности ЗГТ (при длительности 10 лет ОР=9,5). Риск развития рака матки в этих исследованиях оставался повышенным даже через 5 и более лет после прекращения применения некомпенсированного эстрогена. При комбинированном применении эстрогена/ прогестина матки в популяционных исследованиях риск развития рака был снижен (ОР=0,4 (ДИ 95% 0,2-0,6)) по сравнению с женщинами, никогда не получавшими ЗГТ, но в контролируемых исследованиях обнаружен повышенный риск (ОР=1,8 (ДИ 95% 1,1-3,1)). Эстроген и прогестин не повышали риска развития рака в исследованиях HERS (ОР=0,25 (ДИ 95% 0,05-1,19) (4) и WHI (ОР=0,83 (ДИ 95% 0,29-2,32)) (1). РГПЗ сделала вывод, что некомпенированный эстроген, но не комбинированное применение эстрогена/прогестина, повышает риск развития рака матки. Данные о связи между проведением ЗГТ и риском развития рака яичников неоднозначны. Результаты контролируемых исследований противоречивы, но в двух высоконадежных популяционных исследованиях показано повышение риска развития рака яичников и смертности от него среди женщин, получавших ЗГТ в течение 10 и более лет (ОР=1,8-2,2) (20,21). В третьем исследовании влияния ЗГТ на смертность от рака яичников не обнаружено (22). Результаты одного исследования позволяют предположить повышенный риск при применении некомпенсированного эстрогена по сравнению с комбинированной ЗГТ (20), но имеющихся данных недостаточно для различения влияния разных препаратов или доз ЗГТ на риск развития рака яичников. Ни в WHI, ни в HERS частота развития рака яичников не оценивалась. РГПЗ сделала вывод о недостаточности данных для определения влияния ЗГТ на риск развития рака яичников.
Холецистит	Имеются достаточно надежные данные о том, что ЗГТ повышает риск развития холецистита [показать] . Во многих, хотя и не во всех, исследованиях, отмечена связь между проведением ЗГТ и развитием желчекаменной болезни. В высоконадежном популяционном исследовании здоровья медсестер (исследование NHS) показано, что по сравнению с женщинами, никогда не получавшими ЗГТ, риск развития холецистита повышен среди женщин, получавших ЗГТ в момент исследования (ОР=1,8 (ДИ 95% 1,6-2,0)) или получавших ЗГТ длительно (более 5 лет) (ОР=2,5 (ДИ 95% 2,0-2,9)) (23). Риск развития холецистита остается повышенным даже у женщин, получавших ЗГТ в прошлом. Среди женщин, получавших комбинацию эстрогена и прогестина в течение 6,8 лет в исследовании HERS, обнаружено повышение частоты проведения операций на желчевыводящих путях по сравнению с женщинами, получавшими плацебо (ОР=1,48 (ДИ 95% 1,12-1,95)); в исследовании WHI функции желчевыводящих путей не оценивались. РГПЗ сделала вывод о наличии достаточно надежных данных о том, что ЗГТ повышает риск развития холецистита.

Обсуждение

Большинство женщин начинают принимать ЗГТ для облегчения симптомов климакса и менопаузы. Однако многие женщины затем продолжают принимать ЗГТ, поскольку ранее проведенные исследования показали, что ЗГТ может предотвращать развитие остеопороза, заболеваний сердца и, возможно, других хронических заболеваний. Недавно проведенные высоконадежные исследования подтвердили выгоду проведения ЗГТ для профилактики остеопороза и переломов костей. Однако эти исследования установили, что ЗГТ не снижает, а на деле может даже увеличивать риск развития ИБС, и подтвердили ранние подозрения о неблагоприятных эффектах ЗГТ. Поэтому соотношение риск/выгода изменилось.

Остаются нерешенными важные вопросы о различии эффектов разных доз, длительности ЗГТ и конкретных препаратов. Соотношение риск/выгода для каждой женщины может быть индивидуальным. Женщин, рассматривающие вопрос о проведении ЗГТ с целью профилактики хронических заболеваний, должны принимать решение вместе с врачом, учитывая риск и выгоду ЗГТ и возможные альтернативные способы профилактики.

Рекомендации других организаций

Большинство организаций, издающих рекомендации по проведению ЗГТ в менопаузе, пересмотрели или пересматривают их в свете результатов недавно проведенных клинических исследований. Американская Коллегия акушеров-гинекологов (25) и Североамериканское Общество по изучению менопаузы (26) не рекомендуют проводить ЗГТ для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Обе организации рекомендуют с осторожностью назначать ЗГТ, если она имеет целью только профилактику остеопороза, и предлагают рассматривать также и альтернативные способы профилактики.

Обе организации считают ЗГТ приемлемым способом лечения симптомов климакса и менопаузы, но рекомендуют проявлять осторожность при длительном проведении ЗГТ для этой цели.

Американская Ассоциация кардиологов сейчас тоже составила рекомендации о проведении ЗГТ для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (27). Американская Коллегия профилактической медицины (28), Американская Ассоциация клинических эндокринологов (29) и Американская Академия семейных врачей (30) ранее рекомендовали консультировать женщин в климактерическом периоде и менопаузе относительно риска и выгоды проведения ЗГТ с учетом индивидуальных рисков для данного пациента. Но эти организации еще не пересмотрели свои рекомендации в свете результатов недавно проведенных исследований. Канадская рабочая группа по профилактическому здравоохранению сейчас обновляет свою оценку влияния ЗГТ на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и рака (31).

*Список членов USPSTF (рабочей группы по профилактике заболеваний) - [показать]

Литература - [показать]

см. полный отчет USPSTF