Альгоменорея (альгодисменорея, дисменорея) - это циклический патологический процесс, проявляющийся болями внизу живота в дни менструации, сопровождающийся комплексом психоэмоциональных и обменно-эндокринных симптомов. Это наиболее частая причина пропусков занятий школьницами и временной нетрудоспособности молодых нерожавших женщин. Кроме того, ею нередко страдают женщины с ожирением, одинокие женщины и пациентки, матери которых страдали этим заболеванием.

Альгоменорея может возникать с менархе, но частота ее увеличивается к 17-19 годам, когда устанавливаются овуляторные циклы.

Следует учитывать, что болезненная менструация часто оказывается лишь одним из наиболее ярких симптомов гинекологического, соматического или психического заболевания, а иногда их сочетаний. Поэтому дисменорея классифицируется следующим образом:

• Альгоменорея I - первичная (спазматическая) - боли не связаны с органическими заболеваниями половой системы, а патогенез объясняют дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и нарушением синтеза простагландинов
• Альгоменорея II - вторичная (органическая) - боли возникают на фоне гинекологических заболеваний и этиологически с ними связаны

Кроме того, дисменорея может быть компенсированной (медикаментозно) и декомпенсированной.

По степени тяжести альгоменорея подразделяется на 3 степени:

• I степень - характеризуется умеренной болезненностью менструаций без системных симптомов, при которой работоспособность не нарушена и применения анальгетиков, как правило, не требуется.
• II степень - характеризуется выраженной болезненностью менструаций, сопровождающейся некоторыми обменно-эндокринными и нейровегетативными симптомами, нарушением работоспособности и необходимостью приема анальгетиков.
• III степень - характеризуется сильной (порой нестерпимой) болью во время менструации, комплексом обменно-эндокринных и нейровегетативных симптомов, полной утратой работоспособности. При этой степени альгоменореи применение одних анальгетиков неэффективно.

Первичная альгоменорея

Этиология первичной дисменореи до настоящего времени изучена недостаточно. Полагают, что она обусловлена дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, корково-подкорковых взаимоотношений и сопровождается нарушением синтеза эстрогенов, прогестерона, нейротрансмиттеров и других биологически активных соединений.

Существует несколько теорий ее возникновения, но все они, по-разному объясняя развитие первичной дисменореи, сходятся в одном: всегда в патологический процесс вовлечены женские половые гормоны - эстрогены и прогестерон.

В результате нарушения функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы нарушается баланс эстрогенов и прогестерона, вследствие чего возникает абсолютная или относительная гиперэстрогения. Эстрогены стимулируют продукцию простагландинов, окситоцина и вазоактивных веществ.

Повышение секреции и выброс в полость матки простагландинов в течение менструации - наиболее убедительное объяснение повышения патологической маточной активности, ее сокращений во время менструации, приводящих к ишемии ее ткани, раздражению нервных окончаний, повышению их чувствительности и усиленному восприятию боли.

Секреция простагландинов F2α и Е2 находится под контролем фермента циклооксидазы, активный синтез которой происходит преимущественно в лютеиновую фазу цикла при участии определенного уровня как прогестерона, так и эстрогенов, в результате чего контролируется ее нормальное количество. При нарушении баланса эстрогенов и прогестерона, т.е. при относительном снижении концентрации прогестерона и увеличении эстрогенов, значительно стимулируются количественная секреция циклооксигеназы и выброс постагландинов. Ионы К и Са, в норме находящиеся внутриклеточно, попадают в межклеточные пространства, раздражая нервные окончания, приводя к спазму, ишемии, повышению внутриматочного давления, афферентной импульсации боли в гипоталамус.

Повышение концентрации простагландинов может приводить к ишемии других органов и тканей, обусловливая такие клинические симптомы, как головная боль, тошнота, тахикардия, обмороки и т.д. Вместе с тем не находит объяснения факт отсутствия дисменореи у женщин с ановуляторными циклами, несмотря на наличие у них относительной гиперэстрогении. По-видимому, это связано с резким дефицитом прогестерона, также необходимого для синтеза простагландинов.

Вторичная альгоменорея развивается на фоне органических заболеваний или состояний, наиболее частыми из которых являются:

• эндометриоз;
• миома матки;
• опухоли яичников;
• воспалительные процессы;
• пороки развития половых органов;
• спаечный процесс в малом тазу;
• внутриматочная контрацепция;
• внутриматочные синехии;
• туберкулез половых органов

Клинические проявления альгоменореи

Основной симптом альгоменореи - это боль. По характеру она обычно тупая, ноющая или схваткообразная, интенсивная, локализуется внизу живота, появляется в первый день менструации и обычно продолжается не более 48 час. За 2 дня до менструации могут появляться слабые боли и дискомфорт в гипогастральной области.

Первичная дисменорея часто сопровождается комплексом психоэмоциональных и обменно-эндокринных симптомов.

• Эмоционально-психические: раздражительность, анорексия, депрессия, сонливость, бессонница, булимия, непереносимость запахов, извращение вкуса и др.
• Вегетативные: тошнота, отрыжка, икота, познабливание, ощущение жара, потливость, гипертермия, сухость во рту, частое мочеиспускание, тенезмы, вздутие живота и др.
• Вегетативно-сосудистые: обмороки, головная боль, тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, боли в сердце, похолодание, онемение рук, ног, отеки лица и др.
• Обменно-эндокринные: рвота, ощущение "ватных ног", общая резкая слабость, зуд кожи, боли в суставах, отеки, полиурия и т.д.

Это очень важно учитывать при лечении данного патологического состояния. Наиболее частые из этих симптомов: тошнота, рвота, отрыжка, сухость во рту, слабость, вздутие живота, зуд кожи, депрессия, булимия, раздражительность, извращение вкуса.

Следует отметить, что выраженность различных симптомов дисменореи неодинакова в разных возрастных группах. По данным В.Н.Прилепской (2002), в подростковом возрасте преобладает болевой симптом, с увеличением возраста начинают доминировать психоэмоциональные нарушения, которые максимальны у женщин пременопаузального периода.

Диагностика и дифференциальная диагностика альгоменореи должны быть направлены, прежде всего, на исключение экстрагенитальной и гинекологической патологии, которая сопровождается острыми болями, в том числе возникающими в период менструации. Это в первую очередь острый холецистит, аппендицит, почечная колика, острый пиелонефрит.

Для установления причины альгоменореи необходим сбор анамнестических данных, в частности, гинекологического анамнеза, особенностей менструального цикла, течения родов и послеродового периода, сведений об экстрагенитальной патологии, наследственности, а также тщательное обследование пациентки с использованием комплекса диагностических методов: гинекологическое исследование; анализ крови, мочи, биохимия крови; обследование по тестам функциональной диагностики. Консультации смежных специалистов: УЗИ гениталий, органов брюшной полости; ЭЭГ; гистеро- и лапароскопия - по показаниям.

Большое значение имеет уточнение характера боли: интенсивность, характер локализации, иррадиация, время появления и исчезновения. Особое внимание необходимо уделить оценке эффективности проводимой ранее терапии.

Болевой симптом при вторичной аменорее имеет свои особенности:

• наблюдается чаще у женщин более старшего возраста без указания на ранее болезненные менструации;
• возникает в первый день менструации или позже;
• возможно наличие болей в межменструальный период;
• иррадиация в нижние конечности, поясничную область;
• сопровождается меноррагией или постменструальными выделениями

Первичной альгоменореей страдают девушки и молодые женщины астенического телосложения, с пониженной массой тела, легко возбудимые, склонные к обморокам. Мазок должен быть 1 или 2 степени чистоты. УЗИ исключает патологию внутренних органов.

Лечение альгоменореи

Вопрос о тактике лечения больных решается индивидуально в зависимости от выявленных особенностей женского организма (характер боли, необходимость контрацепции, наличие экстрагенитальной патологии).

Поскольку ключевую роль в процессе первичной дисменореи играют простагландины, то основными препаратами для лечения являются ингибиторы простагландинового синтеза: аспирин, напросин, индометацин, бруфен, метиндол и т.д. Лечение начинать с аспирина по 200 мг 6 раз в день за три дня до начала менструации и в первый день менструации.
Одновременно в первые три дня менструального цикла принимать витамин Е 300 мг в сутки.
На 5-й день физиотерапия – электрофорез новокаина области солнечного сплетения через день 8 – 10 процедур.
С 14 дня менструального цикла – седативная фитотерапия (препараты валерианы, пиона, седативный чай, в некоторых случаях транквилизаторы).

При отсутствии эффекта от аспирина в первом цикле лечения, в дальнейшем использовать другие средства, тормозящие синтез простагландинов: напросин 250 мг 2 раза в день, индометацин 25 мг 3 раза в день, бруфен 300 мг 3 раза в день (препараты перечислены по интенсивности подавления синтеза простагландинов). Возможно использование гестагенов (с 15 по 25-й дмц), комбинированных оральных контрацептивов, ИРТ, массаж зон.

Вторичная дисменорея этиологией имеет геникологическую патологию. Лечение в соответствии с вызвавшей причиной.