kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Лечение тяжелых форм пубертатных маточных кровотечений с учетом морфологических особенностей рецепторного аппарата эндометрия

И.Б. Вовк, Т.Д. Задорожная, В.Ф. Петербургская, В.И. Одобецкая
Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, г. Киев, 2003

Резюме

Проведено исследование морфологических особенностей эндометрия и состояние его рецепторов к эстрогенам и прогестерону у девушек 13-15 лет с тяжелыми формами пубертатного маточною кровотечения (ПМК) и вторичной постгеморрагической анемией, которым проводилось лечебно-диагностическое выскабливание по жизненным показаниям. Отмечена различная экспрессия рецепторов к эстрогену и прогестерону при различной степени гиперпролиферативных изменений эндометрия. Предложен метод противорецидивной терапии гестагенами (дидрогестероном), оказывающими лечебное воздействие на состояние эндометрия и нормализующими менструальный цикл у подростков с ПМК.

Введение

Пубертатные (ювенильные) маточные кровотечения (ПМК) являются одной из наиболее частых форм нарушения менструальной функции в периоде полового созревания и составляют, по данным различных авторов, 20,0-38,2% в структуре гинекологической заболеваемости девушек [1,2].

Известно, что ПМК возникают вследствие нарушения регуляторных процессов в системе гипоталамус-гипофиз, что приводит к нарушению фолликуло- и стероидогенеза в яичниках [3]. При этом наблюдается относительная или абсолютная гиперэстрогения и дефицит прогестерона, который не обеспечивает нормальную секреторную трансформацию гиперплазированного эндометрия, возникшего вследствие монотонного воздействия на него эстрогенов.

Степень выраженности гиперпластических процессов в эндометрии определяет клиническое проявление ПМК у подростков, а именно интенсивность и длительность кровянистых выделений из половых путей, т.к. анатомическим субстратом кровотечения при ПМК являются очаги кровоизлияния и некроза в гиперплазированном эндометрии [4]. Кроме того, на интенсивность кровотечения влияют как общие, так и местные факторы гемостаза [5].

В последние годы все больше внимания уделяется состоянию специфических белков - рецепторов в органах-мишенях, чувствительных к определенным стероидам, посредством взаимодействия которых и обеспечивается реализация биологического эффекта стероидных гормонов в тканях-мишенях, в частности в эндометрии. Реализация гормонального эффекта в эндометрии зависит как от концентрации соответствующего стероида в крови, так и от содержания стероидов других классов и начинается с образования комплекса гормона со специфическим рецептором [6].

При этом известно, что в течение нормального менструального цикла содержание в эндометрии рецепторов к половым стероидам претерпевает закономерные колебания, синхронные с изменением эстрадиола и прогестерона в крови [7].

Цель настоящего исследования - изучение патогенетических механизмов ПМК и разработка методов терапии, способствующих нормализации менструальной функции.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленной задачи было проведено изучение морфологических особенностей эндометрия при ПМК и состояния эстрогенных и прогестероновых рецепторов (RE и RP) эндометрия.

Ткань эндометрия была получена при лечебно-диагностических выскабливаниях слизистой полости матки, которые были проведены 10 девушкам в возрасте 13-15 лет, госпитализированных в гинекологическое отделение с диагнозом ПМК и вторичной постгеморрагической анемией (ВПА) тяжелой степени. Выскабливание было проведено по жизненным показаниям под общим обезболиванием, без нарушения целостности девственной плевы, с согласия родителей пациенток. Материал для исследования набирался в течение 2-х лет, т.к. частота проводимых лечебно-диагностических выскабливаний у всех больных с ПМК, госпитализированных в специализированное отделение, составила от 1,25% (в 2000 г.) до 2,5% (в 2001 г.).

При изучении анамнестических данных обращало на себя внимание то, что у 4-х девушек (40%) данное нарушение возникло впервые, у остальных (60%) - нарушение менструального цикла отмечалось и ранее, хотя не носило столь угрожающего характера. До поступления в стационар эти больные амбулаторно принимали симптоматическую (утеротоническую и гемостатическую) терапию. 9 пациенток (90%) поступили в стационар впервые и лишь одна больная (10%) до поступления в стационар трижды получала симптоматическую терапию с временным эффектом в гинекологическом отделении по месту жительства.

Обращало на себя внимание то, что все обследованные девушки были гармонично развиты, менархе у всех наступило в возрасте 11-13 лет, что соответствует норме.

ВПА имелась у всех больных. Показатели гемоглобина (Hb), гематокрита (Ht), количества эритроцитов были низкими и соответствовали тяжелой степени анемии. Так, у больной Б., 13 лет, при поступлении в стационар содержание Hb составило 54 г/л, при Ht - 18,0% и количестве эритроцитов - 2,3х1012. У остальных больных содержание Hb находилось в пределах 68-72 г/л, при показателях Ht - 19,0-21,0% и количестве эритроцитов - 2,5х1012-2,9х1012.

У всех обследованных заболевание проявлялось обильными кровянистыми выделениями со сгустками из половых путей. Среди пациенток не было больных с врожденными или приобретенными дефектами системы гемостаза, включая латентные формы этих нарушений, что было подтверждено при проведении соответствующего обследования.

После проведения лечебно-диагностического выскабливания у всех 10 больных (100%) был достигнут гемостаз. Одновременно проводились общепринятые лечебные мероприятия, направленные на восполнение объема циркулирующей крови, ликвидацию гиповолемии, коррекцию биохимических и коллоидно-осмотических нарушений, лечение ВПА.

Результаты исследований и их обсуждение

При изучении морфологических особенностей эндометрия и состояния RE и RP выявлены различия экспрессии RE и RP при различной степени гиперпролиферативных изменений эндометрии (табл.).

Таблица 1. Экспрессия RE и RP в эндометрии больных ПМК
Частота выявления, % Морфологические особенности эндометрия Экспрессия REЭкспрессия RP
ЖелезыСтрома ЖелезыСтрома
ЯдраЦитоплазма ЯдраЦитоплазма ЯдраЦитоплазма ЯдраЦитоплазма
(50,0)Раздифференцированный эндометрий (склероз стромы) +-+-+-+-
(30,0)Железисто-кистозная гиперплазия
Аденоматозная гиперплазия
Очаговый микроаденоматоз
++
+
-
++
++-+ --
+
-
(20,0)Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия
Ворсинчатый железисто-фиброзный полип
Хроническое воспаление
++++-+++-++---

Как видно из таблицы, у 5-ти больных (50%) при гистологическом исследовании был выявлен раздифференцированный эндометрий (рис. 1) с преобладанием желез, соответствующих фолликулиновой фазе менструального цикла, о чем свидетельствовало наличие в препаратах псевдостратификации цилиндрического эпителия. Отмечался неравномерный отек стромы с преобладанием склеротических участков, в которых призматический эпителий желез был без псевдостратификации.

При изучении состояния рецепторов у этих пациенток отмечалась выраженная экспрессия RE в ядрах эпителия желез эндометрия и стромальных клеток (рис. 2).

Уровень экспрессии RP в ядрах стромальных клеток был снижен и местами не определялся (рис. 3), он был низким также в ядрах эпителия желез эндометрия.

У 3-х больных (30%) выявлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия и участки аденоматоза и микроаденоматоза (рис. 4). У этих пациенток имелась умеренная экспрессия RE как в ядрах эпителия желез эндометрия, так и в стромальных клетках, на фоне низкой экспрессии RP в ядрах желез эндометрия (и отсутствие ее в стромальных клетках). В очагах аденоматозной гиперплазии экспрессии RE и RP были резко снижены.

У 2-х больных (20%) выявлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия в сочетании с железисто-кистозными ворсинчатыми полипами на фоне хронического эндометрита. У этих пациенток имелся высокий уровень экспрессии RE в ядрах эпителия желез и стромальных клеток (рис. 5) и снижение экспрессии RP (рис. 6).

Таким образом, у обследованных больных, в основном, преобладали гиперпластические процессы эндометрия с высокой или умеренной экспрессией RE и сниженной экспрессией RP, особенно в ядрах стромы.

Учитывая полученные данные, после достижения гемостаза больным с целью регуляции менструального цикла и профилактики рецидивов ПМК показана терапия гестагенами. Назначался дуфастон (дидрогестерон), представляющий собой аналог натурального прогестерона. Выбор данного перорального препарата обусловлен тем, что он, вызывая секреторную трансформацию эндометрия и не подавляя гонадотропную функцию гипофиза, способствует ритмичной секреции гонадотропинов, что особенно важно для пациенток, находящихся в периоде полового созревания. Важной особенностью дуфастона является то, что он связывается только с RP и не связывается с эстрогенными, андрогенными, кортикотропными рецепторами, вследствие чего лишен андрогенного, анаболического, тромбогенного воздействия на организм.

Дуфастон назначался по 1 таблетке (10 мг) два раза в сутки в течение 10 дней, начиная с 15-го дня "создаваемого" менструального цикла. Лечение проводилось в течение трех менструальных циклов. Больные в течение всего периода терапии находились под наблюдением с обязательным ежемесячным ультразвуковым исследованием (УЗИ) внутренних гениталий на 21-25 день цикла, что позволяло контролировать толщину эндометрия, размеры яичников и фолликулов в них с целью своевременного выявления гиперплазии эндометрия и нерсистенции фолликулов в яичниках.

У всех больных было достигнуто восстановление менструального цикла. При УЗИ проявления гиперплазии, персистенции фолликулов в яичниках отсутствовали. Дальнейшее (в течение 8-12 мес) наблюдение показало, что ни у одной из пациенток не было рецидивов ПМК. Изучение гормонального статуса указывало па нормализацию функционального состояния гипофиза и яичников, что также подтверждает адекватность проведенной терапии.

Выводы

ПМК до настоящего времени являются одной из наиболее тяжелых форм нарушения менструальной функции в периоде полового созревания.

Изучение особенностей состояния рецепторного аппарата эндометрия (RE и RP) выявило высокую или умеренную экспрессию RE и сниженную экспрессии RP.

При тяжелых формах ПМК с ВПА и угрозой для жизни показано проведение лечебно-диагностического выскабливания слизистой полости матки с обязательным общим обезболиванием и сохранением целостности девственной плевы.

Для восстановления менструальной функции и профилактики рецидивов заболевания показаны гестагены в течение не менее 3-х мес под врачебным контролем (с учетом полученных данных патогистологического исследования соскобов эндометрия) и ежемесячным УЗИ состояния матки и яичников.

Высокоэффективным препаратом для противорецидивной терапии тяжелых форм ПМК является дуфастон (дидрогестерон), который позволяет обеспечить полноценную трансформацию эндометрия, предупреждая развитие гиперпролиферативных процессов в нем. При этом, не подавляя гонадотропную функцию гипофиза и обладая избирательным действием на RP, дуфастон лишен андрогенного и прочих нежелательных побочных эффектов, что делает его одним из наиболее приемлемых препаратов в практике подростковой гинекологии для лечения ПМК.

Литература

  1. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков - М, МИА, 2000 - 332 с.
  2. Вовк I.Б., Петсрбурзька В.Ф., Хомшська З.Б. До питания про лжування ювешльних маткових кровотеч у перюда статевого дозршання //Педштрш, акушерство та пнекол -2002 - №2-С 125-128.
  3. Кузнецова М.Н. Патология репродуктивной системы в периоде ее становления: Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред Е.М. Вихлясвои - М. МИА, 2000 - 332с.
  4. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. Руководство для врачей - СПб' СОТНС, 1995 - 224с.
  5. Саидова Р.А., Макацария А.Д. Патогенез ювенильных и маточных кровотечений у больных латентными формами нарушений системы гемостаза // Вести Ассоц. акушеров-генекол России -2000 - №3 - с34-37.
  6. Побединский Н.М., Балтуцкая О.И., Омельяненко А.И. Стероидные рецепторы нормального эндометрия // Акушерство и гинекол - 2000.- №3.- с.5-8.
  7. Сметник В.П., Карелина С.Н., Самойлова Т.Е. Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов альтернатива заместительной гормонотерапии // Акушерство и гинекол. - 2001, № 3, с.10-12



 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.



 
----