Э.Б.Дубницкая,
НЦПЗ РАМН, Москва

Сообщение посвящено одному из важных аспектов лечения депрессий, широко представленных не только в психиатрии, но и в общей медицине. Аффективные расстройства, связанные с репродуктивным циклом женщин, часто встречаются в повседневной деятельности не только терапевтов, но и врачей других специальностей. Пациентки с этой патологией обращаются за помощью к гинекологам, попадают в поле зрения акушеров и педиатров, поскольку доктор, наблюдающий ребенка, обязательно встречается с его матерью и оценивает ее состояние.

Несмотря на разнородность и противоречивость эпидемиологических данных, относящихся к аффективным расстройствам, одна их характеристика остается однозначной. При изучении распределения больных по полу установлено, что депрессия чаще (в соотношении 2:1) регистрируется у женщин. При этом нейроэндокринные сдвиги, связанные с репродуктивным циклом женщин, рассматриваются как фактор риска развития депрессии.

С чем это можно сопоставить? Известно мнение ведущих кардиологов о том, что тяжелая ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда являются заболеваниями, более характерными для мужского пола. В то же время по мере приближения к пожилому возрасту распределение больных с ишемической болезнью сердца по полу начинает выравниваться и для женщин в периоде постменопаузы риск инфаркта возрастает.

Как это показано на рис. [1], в выборках изучавшиеся разными авторами в разных странах расстройства, связанные с генеративным циклом женщин, широко распространены. Например, так называемый синдром грусти рожениц встречается почти у половины обследованных женщин. Представленные данные, позволяющие оценить частоту аффективных расстройств этого круга, неслучайно распределены по трем группам.

Это, во-первых, расстройства, связанные с менструальным циклом: предменструальное дисфорическое расстройство, на котором следует остановиться отдельно, потому что в отечественной литературе оно освещено недостаточно полно. Во-вторых, аффективные расстройства, которые связаны с беременностью и родами: депрессии беременных, "синдром грусти рожениц" и послеродовые депрессии. И, наконец, депрессии инволюционного периода, т.е. периода пре-, мено- и постменопаузы. В том случае, когда последние протекают на субклиническом уровне, они обозначаются терминами "климактерический невроз", "инволюционная истерия".

Следует учитывать, что в период генеративного цикла, совпадающего с активным периодом жизни человека, могут манифестировать любые психические заболевания и депрессия может иметь любое происхождение: эндогенное, психогенное, соматогенное. Соответственно, видоизменяются их клинические характеристики, течение, прогноз. Тем не менее, хотя и в достаточно схематичном виде, можно представить их отличительные особенности.

Как проявляются эти расстройства? Клинически доминирующее положение среди контингента больных общемедицинской практики занимают депрессии, которые можно условно распределить на три основных типа.

Это тревожная депрессия, когда у больной возникает чувство внутреннего напряжения, ожидания опасности, несчастья. В клинической картине такой депрессии, в том случае, если она возникает в период беременности, обычно присутствует характерное содержание: опасения патологического течения беременности, гибели плода, осложнений в родах. В картине послеродовых депрессий выявляется страх не справиться с уходом за новорожденным, страх прекращения лактации, опасение за жизнь и здоровье ребенка, страх, что его могут по ошибке подменить.

В случае развития тревожной депрессии в инволюционном возрасте ее содержанием становятся опасения за собственное здоровье, за здоровье и благополучие близких. В этом возрасте особенно часто развиваются астенические и соматизированные депрессии, протекающие, как это показано на рис. [2], с преобладанием тех или иных симптомов, сходных с жалобами больных соматическими заболеваниями, и развивающиеся на фоне нарушений самочувствия, поведения и нейрогуморальных функций, связанных с эндокринным сдвигом, возрастными изменениями и пр. Это хорошо знакомая врачам общемедицинской практики часть стареющих женщин, которые обращаются с жалобами на постоянное недомогание, бессилие, множество мигрирующих болей, брюзжат по поводу неэффективности обследования и лечения, со слезами и обидой перечисляют свои житейские невзгоды.

На рис. [3] приведены критерии предменструального дисфорического расстройства (ПДР). Можно видеть, что для диагностики этого расстройства необходимо соответствие состояния больной трем параметрам. По крайней мере в течение года большинство менструальных циклов сопровождается психопатологическими нарушениями. При этом они относительно самостоятельны и не являются обострением другого психического расстройства, хотя могут сочетаться с другими депрессиями, например, с дистимией или с аномалиями личности. Особенно важно учитывать, что эта симптоматика "привязана" к лютеальной и фолликулярной фазам и фактически отсутствует только в течение недели после менструации.

Важно отметить, что проявления ПДР дезадаптируют больных, сказываются на обучении, профессиональной деятельности, межличностных отношениях. Конфликты, которые возникают в этот период, могут приписать "дурному характеру", семейным обстоятельствам, в то время как раздражительность и конфликтность представляют собой симптомы ПДР (рис. [4]).

Среди 4 симптомов, из которых хотя бы один необходим для диагностики ПДР, выделяются проявления, свойственные и другим депрессиям. Предменструальное дисфорическое расстройство сопровождается сниженным настроением с чувством безнадежности, идеями малоценности, тревогой, неустойчивостью аффекта со слезливостью, трудностями концентрации внимания, дефицитом активности и интересов. В то же время расстройства цикла "сон-бодрствование" и нарушение аппетита при ПДР могут носить характерный для атипичных депрессий инвертированный характер.

При ПДР наблюдаются не только такие типичные депрессивные симптомы, как инсомния и депрессивная анорексия, но и повышенная сонливость, а также переедание с прихотями вкуса, которое раньше считалось предпочтительным для беременных (например, извращение аппетита с влечением к несъедобной пище).

Характерны также соматические симптомы ПДР: напряженность или боли в молочных железах, чувство "разбухания" тела, головные, мышечные, суставые боли.

Прежде чем остановиться на подходах к лечению аффективных расстройств, связанных с генеративным циклом женщин, позвольте еще раз напомнить, что достаточно схематично очерченный выше спектр этих расстройств не включает психотические депрессии, протекающие с бредом, выраженными двигательными расстройствами (ступор или ажитация) и суицидальными мыслями. Соответственно речь пойдет о терапии депрессий, чаще встречающихся в амбулаторной практике, - умеренно выраженных и легких.

При этих депрессиях согласно концепции А.Б.Смулевича препаратами первого ряда являются антидепрессанты II и последующих поколений. Одним из таких средств является селективный стимулятор обратного захвата серотонина коаксил, механизм действия которого представлен на рис. [5].

Коаксил обладает целенаправленным избирательным серотонинергическим действием - усиливает пресинаптический обратный захват серотонина. В отличие от трициклических антидепрессантов препарат не воздействует на альфа₁-адренергические, Н₁-антигистаминовые, мускариновые и постсинаптические серотониновые рецепторы, обусловливающие побочные эффекты, сопровождающие терапию эталонными антидепрессантами (амитриптилин, мелипрамин, кломипрамин и др.).

Собственный опыт применения коаксила в клинической практике, накоплений в клинике пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН и на кафедре психиатрии и психосоматики ФППО ММА им. И.М.Сеченова, согласующийся с данными других авторов, позволяет утверждать, что наряду с основным свойством всех антидепрессантов — тимоаналептическим действием, коаксил обладает анксиолитическими и рединамизирующими свойствами, что обеспечивает препарату высокую эффективность при терапии депрессий непсихотического уровня (рис. [6]).

Важно обратить внимание и на выдвинутую некоторыми зарубежными авторами гипотезу еще об одном важном в плане терапии расстройств, связанных с генеративным циклом женщин, свойстве коаксила - его воздействии на нейроэндокринологические механизмы. Исходя из предположения о том, что коаксил обладает способностью регулировать нейроэндокринологические механизмы, связанные с репродуктивным циклом женщин, нами было проведено специальное исследование эффективности коаксила у 50 женщин с депрессиями, связанными с менструальным циклом (ДМЦ) - 23 больных; беременностью и послеродовым периодом (ДПБП) - 15 больных; инволюцией (ДИП) — 12 больных.

Обратимся теперь к данным. Оценку показателей общей эффективности коаксила при терапии больных изученной выборки проводили на формализованной основе с использованием соответствующих шкал.

Как это показано на рис. [7], выздоровление и выраженное улучшение, т.е. доля респондеров, составляет 79%, что сопоставимо с эффективностью эталонных антидепрессантов при терапии депрессивных расстройств. Важный вклад в общий клинический эффект вносит практическое отсутствие у препарата побочных явлений. Коаксил не оказывает клинически значимого влияния на соматическое состояние больных: нежелательные явления в виде сухости во рту и головных болей зарегистрированы всего у 5% больных, причем они не препятствовали продолжению лечения, не приводили к отказу от его продолжения и купировались без дополнительных назначений в течение 1-й недели терапии.

Оценка динамики средних показателей по таким параметрам, как собственно гипотимия (депрессия), тревога, соматизация, показала, что применение коаксила способствует гармоничной редукции всех основных составляющих депрессивного синдрома. Рис. [8] наглядно демонстрирует, что уже на 1-й неделе лечения происходит снижение выраженности проявлений всех трех составляющих аффективного расстройства. В дальнейшем при наиболее выраженном снижении уровня тревоги на 2-й неделе терапии происходит редукция всех проявлений депрессии.

При дифференцированной оценке воздействия коаксила на основные проявления депрессий, связанных с репродуктивным циклом женщин, в группе респондеров оказалось, что применение коаксила в этих случаях обладает рядом преимуществ. Препарат обеспечивает не только редукцию собственно гипотимии и тревоги, но купирует также соматические симптомы депрессии и раздражительность. Причем этот эффект реализуется в равной степени при таких характерных для изученных состояний проявлениях, как патологические телесные сенсации и дисфория, нередко определяющие клиническую картину наблюдаемого расстройства, и приближается к показателям антидепрессивной и анксиолитической активности коаксила. При этом у 20% больных купируются нарушения сна, что обеспечивает возможность проведения монотерапии без дополнительного назначения средств, обладающих гипнотическим действием (рис. [9]).