Наиболее тяжелым проявлением гонореи у женщин является восходящий процесс, который обычно развивается в течение первого или второго менструального цикла после инфицирования, а также после родов, аборта, внутриматочных вмешательств. В настоящее время восходящий процесс встречается довольно часто - у 3,5-71% больных гонореей [Гулицкая Н. И., Марченко Л. О., 1978; Хилков В. А. и др.; 1979; Шапшин Н. П. и др., 1980; Туранова Е. Н. и др., 1983]. По данным ВОЗ (1980), противоречивость данных о частоте восходящей гонореи и ее клинических проявлениях объясняется применением разных методов исследования и неоднородным контингентом больных.

По клиническим проявлениям восходящая гонорея нередко не отличается от воспалительных заболеваний матки и придатков неспецифической этиологии, хотя большинство исследователей указывают на некоторые особенности, более характерные для гонорейного процесса, которые необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики.

Так, у 33,3-79,7% больных восходящей гонореей заболеванию предшествует менструация [Туранова Е. Н. и др., 1983]. В то же время А. В. Частикова (1968) зарегистрировала начало заболевания при восходящей гонорее во время менструации только у 18,4% больных. Развитию восходящего процесса способствуют также роды (у 6,7-30% больных) и аборт (у 2,2-35%). В последние годы появились сообщения о том, что введение внутриматочного контрацептива приводит к возникновению восходящей гонореи у 0,8-6,14% больных [Hirsch Н. А., 1977; Goedert F. et al., 1977].

Сведения разных авторов о зависимости частоты развития восходящей гонореи от длительности инфицирования неоднозначны. Так, А. В. Частикова (1967) и Е. Н. Туранова (1970) развитие восходящего процесса отметили у 6-9% больных свежей гонореей и у 28-30% больных хронической. Развитие восходящей гонореи у 9-20% недавно инфицированных больных и повышение этого показателя с увеличением длительности заболевания наблюдали Е. Rees и Е. Н. Annells (1969). Н. И. Гулицкая и Л. О. Марченко (1978) выявили восходящий процесс у 31,6% женщин, у которых отмечались рецидивы гонореи. Данные о наиболее частом развитии восходящего процесса при значительной длительности инфицирования подтверждают также результаты исследований Н. П. Шашкина и соавт. (1980). Иные данные о частоте восходящей гонореи получили В. А. Хилков и соавт. (1979): восходящий процесс они наблюдали у 5 (3,5%) из 143 больных свежей гонореей и у 12 (6,3%) из 188 больных хронической.

Разноречивость данных о частоте развития восходящего процесса можно объяснить несвоевременной его диагностикой в связи с тем, что трудно определить продолжительность инфицирования из-за часто наблюдающегося бессимптомного течения заболевания и поздней обращаемости к врачу [Туранова Е. Н. и соавт., 1983].

Большинство исследователей отмечают увеличение в последние годы числа больных, у которых наблюдается торпидное течение восходящей гонореи. Так, по данным А. В. Частиковой (1966) и Е. Н.Турановой (1970), острое течение свежей восходящей гонореи установлено у 30,7-32,6%, подострое - у 42,1-43,3%, торпидное - у 24-27,2% больных.

В то же время Л. В. Масанская (1977), Ф. П. Потапнев и соавт. (1978) указывают на увеличение числа больных с острым течением гонореи (52-71%), у которых часто развиваются пельвиоперитонит и перитонит. Острая восходящая гонорея, по данным Л. В. Антоновой и Н. Ф. Батуриной (1981), у 46,7% больных протекает с пельвиоперитонитом, у 4,4% - с диффузным перитонитом J. W. Curran и соавт. (1974) в условиях отделений скорой помощи выделили гонококк у 5% женщин, у которых не наблюдалось каких-либо симптомов нарушения деятельности мочеполовой системы, у 26% с патологическими влагалищными выделениями, у 30% с маточными кровотечениями и у 82% с острыми воспалительными заболеваниями внутренних половых органов и абсцессом большой железы преддверия (бартолинова). W. М. McCormack и соавт. (1976) также отметили, что у большинства женщин, госпитализированных в больницы общего типа, гонорея имела бессимптомное течение.

Изменение течения гонореи в настоящее время зависит от частого присоединения воспаления, вызванного трихомонадами, дрожжеподобными грибами, вирусами, хламидиями и другой флорой.

Клиническая картина. Наиболее часто больные восходящей гонореей жалуются на боли внизу живота различного характера в зависимости от выраженности и локализации воспалительного процесса. У больных восходящей гонореей часто (37,4%) отмечается озноб, являющийся характерным симптомом гонорейного гнойного сальпиноофорита и пельвиоперитонита. В настоящее время рвота и тошнота при гонорее наблюдаются реже, хотя А. Э. Мандельштам (1976) и В. И. Бодяжина (1978) при острой восходящей гонорее отметили увеличение частоты этих симптомов. В последние годы выявляются также дизурические расстройства.

Ранее считали, что при восходящем процессе меняется характер белей, которые служат одним из основных симптомов гонореи: они становятся более жидкими и слизисто-гнойными. По нашим данным, у всех больных восходящей гонореей наблюдались выделения из канала шейки матки: кровяные у 44,5%, гнойные у 40,1%, мутные, сукровичные у 15,4%.

Гонорейный процесс в матке, ее придатках и брюшине чаще (61,5%) развивается у больных, перенесших в прошлом те или иные гинекологические заболевания, и протекает у них более тяжело, чем у больных, заболевших впервые. Наиболее часто воспалительный процесс при восходящей гонорее локализуется в придатках матки, при этом характерно их двустороннее поражение, которое наблюдается у 65,2-90% больных.

Гонококк, как считает А. Э. Мандельштам (1976), наиболее часто вызывает гнойно-катаральное воспаление слизистой оболочки маточной трубы с образованием пиосальпинкса. В настоящее время, по данным А. И. Частиковой, воспалительные тубоовариальные образования наблюдаются у 14,9% больных свежей и у 22,2% хронической восходящей гонореей, по нашим данным, - еще реже (у 10,9% больных).

В настоящее время трудно четко охарактеризовать клиническое течение восходящей гонореи. Процесс может протекать бессимптомно (в этом случае больных выделяют как предполагаемых источников и контактов), но наблюдается также и острое, бурное начало заболевания: появляются резкие боли по всему животу (более выраженные в нижних отделах), озноб, тошнота, рвота, нередко (10-96,7%) развивается пельвиоперитонит.

Считавшееся ранее характерным для гонореи сочетание нормального количества лейкоцитов в крови с повышенной СОЭ встречается, по нашим данным, лишь у 14,5% больных, у 14,1% вообще не наблюдается изменений крови. Температура тела у большинства (75,5%) больных острой восходящей гонореей высокая - выше 37,5°С, у 45% она превышает 38°С. Редко температура бывает субфебрильной (14,3%), еще реже - нормальной (10,4%).

Указанные выше изменения в клиническом течении восходящей гонореи по сравнению с "классической" картиной можно объяснить наличием смешанной инфекции (у 80% больных). По нашим данным, чистая культура гонококка обнаружена лишь у 28,3% больных; чаще в выделениях из половых путей гонококк находился в ассоциации с одним видом микробов (у 45,4%), с двумя (у 18,1%), с тремя (у 4,4%) или с четырьмя (У 3,8%).

Важно отметить, что под влиянием антибактериальной терапии у больных острой восходящей гонореей очень быстро (в первые 2-3 сут пребывания в стационаре) нормализуется содержание лейкоцитов в крови, улучшается общее состояние и исчезают, при наличии пельвиоперитонита, симптомы раздражения брюшины (в первые 2 сут лечения). СОЭ, наоборот, повышается и не нормализуется к выписке больной из стационара.

Диагноз острой восходящей гонореи устанавливают на основании клинических симптомов, данных анамнеза и обязательного обнаружения гонококков в мазках либо в отделяемом мочеполовых органов или брюшной полости при бактериологическом исследовании.

Эндометрит

При проникновении гонококков в полость матки во время менструации, сразу после родов и аборта поражается базальный слой эндометрия. В зависимости от вирулентности возбудителя и состояния иммунологической реактивности организма женщины поражение эндометрия может иметь различную выраженность, что обусловливает различную длительность течения, характер выделений из половых путей, возможность перехода процесса на миометрий, маточные трубы, брюшину малого таза.

Морфологически изменения в эндометрии зависят от фазы менструального цикла, в которую произошло внедрение гонококка. При заражении в пролиферативную или секреторную фазу отмечаются десквамация эпителиального покрова на отдельных участках, скопление гонококков в подэпителиальном слое и значительная лейкоцитарная инфильтрация. Отторжение функционального слоя при менструации способствует проникновению гонококков в базальный слой. В этом слое они быстро размножаются, развивается лейкоцитарная инфильтрация, в большом количестве появляются плазматические клетки. В связи со значительными изменениями и явлениями интоксикации регенерация и пролиферация эндометрия нарушаются, менструация запаздывает (иногда на 2-3 нед), может быть обильной и болезненной.

Изолированный эндометрит у больных свежей гонореей встречается редко (3%); в хронической стадии, как правило, воспалительный процесс распространяется за пределы матки. По нашим данным, эндомиометрит зарегистрирован у 30 (16,5 %) из 182 больных острой восходящей гонореей, в то же время как основное (изолированное) заболевание он наблюдался только у 13 (7,1%) больных.

Клиническая картина. Жалобы при гонорейном эндометрите различны. У 60% больных проникновение инфекции в полость матки не сопровождается какими-либо симптомами, бурные проявления наблюдаются редко. В острой стадии заболевания только 40% больных жалуются на боли внизу живота [Гулицкая Н. И., Аристов Т. М., 1977]. У нерожавших женщин вследствие затрудненного оттока выделений боли нередко носят схваткообразный характер. Температура тела редке повышается до 37-38°С. От 30,5 до 100% больных отмечают изменение менструаций, а у 40% наблюдаются недомогание, головная боль, нередко нарушение сна. У многих повышается СОЭ, в то время как количество лейкоцитов в крови остается в норме.

Вскоре после возникновения заболевания появляются гнойные выделения из матки, которые примешиваются к выделениям из канала шейки матки, в связи с чем они становятся более жидкими, чем при гонорейном эндоцерви-ците. Выделения нередко бывают сукровичными, вследствие того что гиперемированная воспаленная слизистая оболочка матки легко повреждается. При гинекологическом исследовании определяется болезненная увеличенная матка мягковатой консистенции.

Очередная менструация большей частью затягивается из-за замедленной регенерации эпителия воспалительно измененного эндометрия. Иногда очередная менструация запаздывает из-за нарушения процессов регенерации и пролиферации. Однако в ряде случаев изменение менструации отмечается только на протяжении одного цикла. Иногда в дни овуляции (12-14-й день менструального цикла) появляются небольшие кровотечения, обычно сопровождающиеся болями. При тяжелом течении гонорейного эндометрита, когда в воспалительный процесс вовлечены и яичники, кровяные выделения могут наблюдаться в течении всего менструального цикла, усиливаясь в дни менструаций. Таким образом, характерным симптомом гонорейного эндометрита являются более или менее обильные циклические кровотечения. При одновременном поражении придатков матки всегда нарушается менструальный цикл и отмечаются ациклические кровотечения.

При хроническом эндометрите клинические симптомы менее выражены, боли внизу живота появляются лишь при физическом напряжении и половом сношении. Отмечаются обильные менструации, усиливается выделение гнойного содержимого, который постепенно становится прозрачным. Температура тела субфебрильная, чаще нормальная. При гинекологическом исследовании отмечается некоторое увеличение матки плотной консистенции.

Хронический эндометрит нередко является причиной различных нарушений менструальной функции, зачатия, развития и сохранения беременности, осложнений в течение родов и послеродовом периоде. У многих женщин отмечаются чувство тяжести внизу живота, постоянные ноющие боли в области поясницы и крестца.

Гонорейный процесс редко ограничивается маткой, рано или поздно он переходит на маточные трубы. Вследствие сокращения матки, перистальтических и антиперистальтических движений маточных труб гнойное содержимое полости матки попадает в просвет труб и инфицирует их. Б. С. Калинер (1976) полагает, что как только поражаются трубы, процесс принимает бурное и тяжелое течение, хотя это мнение разделяют не все авторы. Е. И. Кватер (1963) считал наличие эндоцервицита дифференциально-диагностическим признаком гонорейного эндометрита в отличие от эндометрита другой этиологии. Мы не встретили эндоцервицит ни у одной больной с гонорейным эндометритом. Следует отметить, что заболевание одинаково часто встречается во все возрастные периоды (от 18 до 51 года). На возможность возникновения гиперпластических процессов в эндометрии при хроническом эндомиометрите указывает В. И. Бо-дяжина (1978). В наших наблюдениях у 2 больных отмечено сочетание гонорейного эндометрита с полипозом эндометрия и железисто-кистозной гиперплазией.

Воспаление придатков матки

Для восходящей инфекции характерно быстрое распространение ее из матки на маточные трубы, яичники, брюшину. Одновременное поражение яичников и маточных труб при острой гонорее наблюдается у 25%, при хроническом процессе - у 50% больных. Однако патологоанатомические изменения в этих органах различны [Туранова Е. Н. и др., 1983].

Морфологически гонорейное поражение труб (обычно двухстороннее) характеризуется многообразием изменений: от поверхностного процесса в слизистой оболочке до глубоких поражений всех слоев маточной трубы с формированием мешотчатых образований. В начальной стадии острого гонорейного сальпингита слизистая оболочка отечна, гиперемирована, утолщена. Скопления лейкоцитов обнаруживают в эпителии и под эпителием трубных складок. В строме складок появляются инфильтраты из лейкоцитов, плазматических клеток, лимфоцитов. В дальнейшем эпителий в различных отделах маточной трубы изъязвляется и отторгается, что вызывает слипание складок. В просвете трубы появляется экссудат. Фимбрии набухают, в результате слипчивого процесса ампулярный отдел трубы закрывается, фимбрии втягиваются, заворачиваются внутрь трубы и слипаются своей брюшинной поверхностью.

Более тяжелую форму заболевания представляет собой гнойный сальпингит. Труба утолщается, стенки ее становятся более плотными. Под действием выделяющегося все в большем количестве гнойного экссудата слизистая оболочка изъязвляется и разрушается. В результате склеивания ампулярного и истмического (или интерстициального) отделов труба превращается в закрытую полость. В полости трубы скапливается гнойный экссудат, ее объем увеличивается, труба приобретает ретортообразную форму, т. е. образуется пиосальпинкс. С течением времени гонококки погибают, лейкоциты распадаются и всасываются, пиосальпинкс нередко превращается в гидросальпинкс.

В других случаях закрытие трубы происходит вследствие срастания фимбрий с соседними органами (яичник, матка) и брюшиной. При более глубоком поражении трубы воспалительная инфильтрация распространяется на ее мышечный слой и серозный покров, при этом отмечается периваскулярное расположение инфильтратов. Чаще переход инфекции осуществляется непосредственно через ампулярный отдел, реже - лимфогенным путем.

Гонорейный оофорит возникает вслед за сальпингитом, поэтому в клинической практике обычно наблюдается сальпингоофорит. Входными воротами инфекции чаще всего является фолликул (во время овуляции) или желтое тело. В результате нагноения фолликула образуется ложный абсцесс, при распространении воспаления на паренхиму яичника формируется истинный абсцесс. При прогрессировании гнойного процесса транссудат, содержащий большое количество фибрина, вызывает образование спаек и сращений маточной трубы и яичника с соседними органами, что является серьезным осложнением восходящей гонореи.

Нередко гонорейный сальпингит ограничивается поражением слизистой оболочки трубы и заканчивается выздоровлением, не оставляя после себя выраженных структурных изменений. У ряда больных, несмотря на проведение активной противовоспалительной терапии, выздоровления не наступает. Вследствие склеивания складок слизистой оболочки маточной трубы образуются мелкие замкнутые полости, в которых скапливается гной (salpingitis pseudofollicularis). В них создаются хорошие условия для жизнедеятельности гонококка, в результате чего нередко возникает рецидив восходящей гонореи [Тимошенко Л. В. и др., 1980]. При этом часто нарушается и репродуктивная функция.

L. Forslin (1978), изучая течение восходящей гонореи, обнаружил острый сальпингит у 5,8-10,6% больных. J. Bartunek и G. Scholtes (1972) выявили гонорею у 20% больных с острым воспалением придатков матки. По нашим данным, частота острого сальпингоофорита гонококковой этиологии составляет 16-23,8%.

Клиническая картина. Проявления гонорейного сальпингоофорита зависят от выраженности местной воспалительной реакции. Гонорейный эндосальпингит протекает незаметно, общее состояние больных страдает мало, жалобы сводятся к тянущим болям внизу живота. При катаральном сальпингите клинические симптомы также выражены нерезко, общее состояние больных почти не ухудшается, субфебрильная температура, как правило, держится 2-5 дней. Больные жалуются на ноющие боли внизу живота. Изменения в крови характеризуются повышением СОЭ (до 25-30 мм/ч). При гинекологическом исследовании с обеих сторон определяются утолщенные болезненные придатки матки.

Гонорейный сальпингоофорит часто протекает незаметно, и его выявляют лишь при обострении хронического воспалительного процесса либо обследовании женщины по поводу бесплодия или нарушения менструальной функции. Однако у части больных, особенно при развитии гнойного процесса, заболевание сопровождается ухудшением общего состояния. Температура тела повышается до 39°С и более. В крови увеличивается количество лейкоцитов, повышается СОЭ (до 40-60 мм/ч). При гинекологическом исследовании с обеих сторон определяются утолщенные, отечные, резко болезненные придатки матки. Боли нередко носят схваткообразный характер, сопровождаются ознобом. При образовании пиосальпинкса состояние больной еще больше ухудшается: боли усиливаются, распространяются из гипогастральной на мезогастральную область, появляются тошнота, метеоризм, задержка стула. Благодаря проведению соответствующей противовоспалительной терапии острые явления быстро стихают, температура тела через нескольно дней снижается, боли уменьшаются. В этих случаях нередко происходит полное восстановление функции маточных труб.

При пиосальпинксе болезненные явления могут сохраняться в течение нескольких месяцев, периодически усиливаясь, и нередко принимают хронический характер. Часть гноя периодически попадает в брюшную полость, вызывая картину острого заболевания. При гинекологическом исследовании с двух сторон от тела матки обнаруживают направленные кзади, ограниченно подвижные или неподвижные, болезненные при пальпации воспалительные образования диаметром до 8-10 см и более. При вовлечении в воспалительный процесс яичников нарушается менструальная функция. По данным Б. С. Калинер (1976), воспалительная гиперемия при гнойном сальпингите вызывает ускоренное созревание фолликулов, что выражается в укорочении менструального цикла. Гонококковое поражение желтого тела проявляется более или менее обильными кровотечениями в межменструальный период.

У 22% больных, перенесших острый гонорейный сальпингоофорит, заболевание переходит в хроническую форму. Больные жалуются на постоянные ноющие боли внизу живота, вздутие кишечника, запор, снижение полового влечения, нарушение репродуктивной функции. Б. С. Калинер указывает на наличие у больных явлений интоксикации - бессонницы и головной боли; кроме того, поражение яичников может обусловить нарушение менструальной функции и тупые боли в пояснично-крестцовой области. При гинекологическом исследовании пальпируются плотные, тяжистые, ограниченно подвижные, болезненные при смещении придатки матки. Для хронического воспаления характерно несоответствие интенсивности болей и других симптомов с обширностью спаечно-рубцовых изменений тазовых органов; иногда обширный адгезивный процесс является случайной находкой на операции.

Гонорейный сальпингит может вызвать нарушение репродуктивной функции вследствие облитерации труб и образования периампулярных спаек. Многие авторы утверждают, что, несмотря на эффективность антибиотиков, гонорея все еще остается причиной стойкого, трудно излечимого бесплодия у женщин: первичного у 14-14,7%, вторичного - у 23-45,8% больных. Однако в последнее десятилетие гонорея перестала играть важную роль в возникновении бесплодия. Частота гонореи среди женщин, страдающих бесплодием, составляет от 4,9 до 7% [Лапко К. К., 1966; Iha Р. К. et al., 1978]. По нашим данным, нарушения репродуктивной функции выявлены у 23,9% больных, перенесших острую восходящую гонорею. Первичное бесплодие имело место у 2,5% больных, вторичное - у 21,4%.

Пельвиоперитонит, перитонит

Гонококк попадает в брюшную полость каналикулярным путем с излившимся из маточной трубы гноем в ранних стадиях заболевания либо при разрыве спаек, окутывающих ампулярную часть трубы, либо, реже, при разрыве пиосальпинкса, тубоова-риального образования или пиовара. Редко перенос инфекции происходит лимфогенным путем.

По мнению А. И. Петченко (1960), который наиболее полно описал морфологические изменения при гонорейном пельвиоперитоните и перитоните и их клиническую картину, перитонит при гонорее "сухой", анатомической особенностью его является отсутствие или малое количество экссудата с большим содержанием в нем гонококков. Выражены отек и гиперемия брюшины, нередко наблюдается гнойный налет на кишечных петлях.

При гонорейном воспалении брюшины вначале преобладают экссудативные, а затем - пролиферативные процессы. В связи с этими особенностями гонорейный перитонит чаще ограничен пределами малого таза, так как быстро образуются спайки с внутренними половыми органами, кишечником, сальником. Важная роль в этом принадлежит гонококковому токсину, который способствует усилению выделения фибрина. В начале острого периода при выраженных экссудативных процессах в маточно-прямокишечном пространстве скапливается богатый фибрином экссудат, который вследствие образования брюшинных спаек осумковывается, фибринизируется и уплотняется. Таким образом развивается пельвиоперитонит с серозным или серозно-гнойным выпотом, который может осумковаться в маточно-прямокишечном пространстве или, что бывает редко, привести к развитию диффузного и разлитого перитонита. А. И. Петченко, описывая характер экссудата при пельвиоперитоните различной этиологии, указывал, что экссудативный негнойный (серозный, серозно-фибринозный) пельвиоперитонит у 40% больных имеет гонорейную этиологию. Гнойный перитонит с наличием гонококков в экссудате встречается не чаще чем у 15% больных. В настоящее время мутный выпот в брюшной полости при гонорейном процессе выявляют редко, чаще экссудат густой, гнойный.

Гонорейный диффузный перитонит возникает редко и, как правило, заканчивается выздоровлением. По данным Б. С. Калинер (1976), факторами, способствующими развитию общего перитонита, являются половые эксцессы, алкогольное опьянение, чрезмерное физическое напряжение и пониженная сопротивляемость организма. Часто общий перитонит развивается у инфантильных женщин и при значительной вирулентности гонококка. Кроме того, при недостаточном содержании фибрина в экссудате может задержаться образование ограничивающих процесс спаек, что приводит к распространению инфекции в свободную брюшную полость.

Благодаря тому что больных быстро госпитализируют и проводят активные противовоспалительные мероприятия, в настоящее время, как правило, не наблюдается развития гонорейных абсцессов в маточно-прямокишечном пространстве с прорывом гноя в прямую кишку, влагалище или мочевой пузырь. Не зарегистрировано в последнее время и смертных случаев.

На фоне перенесенного в прошлом воспаления придатков матки часто формируются спаечный процесс и пиосальпинксы с тубоовариальными абсцессами. Если же воспаление возникло впервые, то в этих случаях, как правило, фимбриальные отделы труб свободны, и воспаление быстро распространяется на все отделы брюшной полости.

За последние 10 лет, поданным ряда учреждений, пельвиоперитонит развился у 16,4% больных свежей восходящей гонореей и лишь у 2,2% больных, у которых возникло обострение хронического гонорейного процесса. Если в недавнем прошлом почти все исследователи отмечали чрезвычайную редкость гонорейного диффузного перитонита, то в настоящее время подобная форма заболевания стала встречаться чаще. Нами диффузный перитонит выявлен у 8 (4,4%) из 182 больных острой восходящей гонореей.

Клиническая картина. Для гонорейного пельвиоперитонита характерно внезапное начало: появляются резкие боли по всему животу, усиливающиеся при малейшем движении, тошнота, рвота, задержка стула и газов. Температура тела повышается до 40°С и выше, причем в течение нескольких дней сохраняется постоянная лихорадка. Высокий лейкоцитоз отмечается при присоединении смешанной инфекции [Туранова Е. Н. и др., 1983], СОЭ увеличена до 40-70 мм/ч. У каждой 2-й больной количество лейкоцитов в крови превышает 15·10⁹/л, а у 19,1% больных оно колеблется от 20·10⁹/л до 30·10⁹/л.

Язык обложен белым налетом, суховат. Пульс учащен до 90-100 в минуту. В то же время общее состояние больных остается удовлетворительным, деятельность сердца не нарушается, пульс, хотя и учащен, но ровный, хорошего наполнения. Живот при пальпации резко болезнен во всех отделах, но особенно в гипогастральной области, где определяются напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При гинекологическом исследовании детальная пальпация невозможна из-за резкой болезненности сводов влагалища.

По данным В. И. Бодяжиной и К. Н. Жмакина (1977), такое состояние сохраняется в течение 5-7 дней, редко дольше, затем наступает улучшение: температура тела снижается, язык становится влажным, боли в животе уменьшаются, ограничиваясь гипогастральной областью, дефекация становится менее болезненной. Через 2-3 нед после возникновения заболевание переходит в подострую стадию. При гинекологическом исследовании после стихания процесса обнаруживают морфологические изменения (сальпингоофорит, пиосальпинкс, воспалительное тубо-овариальное образование), на фоне которых развился пельвиоперитонит.

У части больных, несмотря на проводимую противовоспалительную терапию, симптомы перитонита нарастают. Состояние их ухудшается, боли распространяются на мезогастральную область, температура тела остается высокой, нарастают симптомы раздражения брюшины по всему животу, еще более увеличивается содержание лейкоцитов в крови. Развивается картина диффузного перитонита.

Обычно для диффузного перитонита гонорейной этиологии характерно бурное начало: возникают резкие боли по всему животу, тошнота, рвота, озноб, жидкий стул, учащенное мочеиспускание с резью, слабость. Заболевание чаще всего связано с менструацией (менструация приходит в срок, затягивается и на этом фоне развивается описываемая картина) или с половой жизнью, реже с искуственным абортом. Температура тела высокая (до 38-39°С), пульс учащен до 90-115 в минуту. Содержание лейкоцитов в крови от 10,6·10⁹/л до 25·10⁹/л, СОЭ повышена до 40 мм/ч. В крови появляется нейтрофильный сдвиг. При осмотре живот умеренно вздут, резко болезнен во всех отделах, отмечается напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины. При гинекологическом исследовании детальная пальпация невозможна из-за резкой болезненности, выделения из половых путей кровяные, реже - гнойные.

Предисловие (не приводится)

Список литературы [показать]

1. Абурел Е. И., Петреску В. Д. Туберкулез половых органов у женщин. - Бухарест, 1975.
2. Бакулева Л. П. Гинекологические заболевания под маской острого живота. - В кн.; Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости/Под ред. В. С. Савельева, М., 1976 с. 459-475.
3. Бодяжина В. И. Хронические неспецифические заболевания женских половых органов. - М.: Медицина, 1978.
4. Бодяжина В. И. О барьерных механизмах половой системы женщин. - Акуш. и гин., 1980, № 1, с. 5-7.
5. Василевская Л. Я., Грищенко В. И., Кобзева Н. В., Юровская В. П Гинекология. - М.: Медицина, 1985.
6. Грищенко В. И., Резников В. А. Применение аутокрови, облученной ультрафиолетовыми лучами, для лечения воспалительных заболеваний женских внутренних половых органов. - Акуш. и гин., 1983, № 9, с. 52-55.
7. Демидов В. Н., Зыкин Б. И. Ультразвуковая диагностика объемных образований женских половых органов. - Акуш. и гин., 1983 № 2, с. 57-59.
8. Колачевская Е. Н. Туберкулез женских половых органов. - М.: Медицина, 1975.
9. Краснопольский В. И., Кулаков В. И. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки. - М.: Медицина, 1984.
10. Малыхина Р. И., Гордиенко Ю. А., Федун 3. В. Туберкулез половых органов женщины. - Киев: Здоров’я, 1976.
11. Машковский М. Д. Лекарственные средства. - М.: Медицина, 1984.
12. Михайленко Е. Т., Бублик-Дорняк Г. М. Гинекология. Киев: Здоров’я, 1979.
13. Персианинов Л. С. Оперативная гинекология. - М.: Медицина, 1976.
14. Петров Р. В. Иммунология. - М.: Медицина, 1983.
15. Петров Р. В., Хаитов Р. М., Атауллаханов Р. И. Иммуногенетика и искусственные антигены. - М.: Медицина, 1983.
16. Савельев В. С., Торицин А. А. Гнойный перитонит. Труды 2-го МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова, 1979, вып. 28, с. 122-136.
17. Савельева Г. М., Антонова Л. В., Богинская Л. Н., Иванова Т. В. Значение лапароскопии в диагностике и лечение острого воспаления внутренних половых органов женщин. - Акуш. и гин., 1979, № 7, с. 28-30.
18. Савельева Г. М., Антонова Л. В., Прозоровская К. И. Значение иммунологических исследований в акушерстве и гинекологии. - Ташкент: Медицина, 1981.
19. Сольский Я. П., Иванюта Л. И. Воспалительные заболевания женских половых органов. - Киев.: Здоров’я, 1975.
20. Стрижова Н. В., Зайцева Е. П., Гаспарян Н. Н. Сравнительные данные тепловизионной диагностики воспалительных заболеваний и опухолей гениталий. - Акуш. и гин., 1980, № 1, с. 48-51.
21. Туранова Е. Н., Частикова А. В., Антонова Л. В., Гонорея женщины.- М.: Медицина, 1983.
22. Федоров В. Д. Лечение перитонита. - М.: Медицина, 1974.
23. Шаткин А.А., Мавров И. И. Урогенитальные хламидиозы. - Киев: Здоров’я, 1983.
24. Эндоскопия в гинекологии/Под ред. Г. М. Савельевой. - М.: Медицина, 1983.
25. Allen L. A., Schoon М. G. Laparoscopic diagnosis of acute pelvic inflammatory disease. - Brit J. Obstet. Gynaec., 1983, vol. 90, № 10, p. 966-968.
26. Greatsas G. K.. Pavlatos M. P., Koumantakis E. et. al. Bacteriologic aspects of pelvic inflammatory disease in gynecologic patients.- Gynecol. Obstet. Invest.. 1982, vol. 13, № 1, p. 1--8.
27. Feltem - Burkard A., Hauser G. A. Stellung der Laparoskopie in der Adnexitisdiagnose. - Ther. Umsch., 1984, Bd. 41, № 7, S. 470-475.
28. Henry-Suchet J., Chahine N.. Loffredo V. et. al. Adhosiolyse coelios-copique et traitement d’adces pelviens au cours des salpingites aigues (78 cas). - Ginecologie, 1981, vol. 32 № 4,5 p. 419-424.
29. Hirsch H. A. Adnexentziindungen: Diagnosesicherung durch Laparoskopie.- Diagnostik, 1981, vol. 14, № 5, p. 106-110.
30. MardhP.A., Svensson L. Ghlamydial salpingitis. - Scand. J. Infect Dis., 1982, Suppl. 32, p. 64-72.
31. Paavonen J.. Veterinen E. Interauterine contraceptive device use in patients with acute salpingitis. - Contraception, 1980, vol. 22, № 2, p. 107-114.
32. Ripa Т., Forslin L., Danielsson D„ Faldk V. Frequency of gonococcal and chlamydial infections in patients with laparoscopically verified acute salpingitis in 1970 and 1980. Epidimiological considerations. - In: Ghlamydial infections. Amsterdam, 1982, vol. 3662, № 7, p. 179-182.
33. Sweet R. L., Draper D. L., Hadley W. K. Etiology of acute salpingitis: influence of episode and duration of symptoms. Obstet. Gynec., 1981, vol. 58 № p, p. 62-68.
34. Sweet R. L., Schacter L., Robbie M. Acute salpingitis: Role of chlamydia in the United States. - In: Ghlamydial infections. Amsterdam, 1982, p. 175-178.
35. Zumofen W. A., Stoll W. Diagnose und Differentialdiagnose der Adnexitis. - Ther. Umsch., 1984, Bd 41, № 7, S. 485-489.

Глава I.   Этиология и патогенез острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов

Этиология острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщин

Общие вопросы патогенеза острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщин

Иммунитет и неспецифическая защита в патогенезе острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов неспецифической и специфической этиологии

Глава II.   Клиника и диагностика острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов

Острые неспецифические заболевания

Острая восходящая гонорея

Туберкулез внутренних половых органов

Диагностика острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов

Глава III.   Лечение и профилактика острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов

Общие принципы лечения и профилактики воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщин

Заключение

Приложения

Приложение 1. Схема антибактериальной терапии острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов различной этиологии

Приложение 2. Основные компоненты лечебных мероприятий при остром сальпингоофорите

Приложение 3. Основные компоненты лечебных мероприятий при пельвиоперитоните и перитоните