Глава II.
Клиника и диагностика острых воспалительных заболеваний
внутренних половых органов
Туберкулез внутренних половых органов
Общеизвестно, что туберкулез внутренних половых органов (вторичный) развивается на фоне относительного иммунитета, приобретенного в результате предшествовавшего заражения, профилактической вакцинации или ревакцинации. В связи с этим для заболевания характерно органное, локальное, поражение без склонности к генерализации процесса.
Различают два типа поражения половых органов туберкулезом. При первом типе сначала поражаются маточные трубы (80-100%), а именно ампулярный отдел, в то время как истмическая часть инфицируется реже, а интрамуральная может долгое время оставаться интактной. Процесс со слизистой оболочки трубы может переходить на эндометрий (35-70%). Изолированное поражение матки наблюдается редко (10-15%). Реже поражаются и яичники. Поражение второго типа происходит при туберкулезном перитоните. При этом обнаруживают массовое обсеменение милиарными бугорками тазовой брюшины, матки, придатков матки, в то время как слизистая оболочка маточных труб может длительное время оставаться интактной. В далеко зашедших случаях заболевания не всегда удается установить механизм развития туберкулезного процесса.
Общепризнанной является классификация клинических форм туберкулеза внутренних половых органов в зависимости от морфологических изменений в органах: очаговая, инфильтративная (инфильтративно-экссудативная), казеозная и рубцово-спаечная. Эти формы по сути являются стадиями развития туберкулеза, и в повседневной практике часто можно встретить их сочетание. Е. Н. Колачевская (1975) предложила классификацию, в которой учтены не только морфологические, но и клинические особенности заболевания. Л. Н. Василевская и соавт. (1985) различают туберкулез придатков матки с незначительными анатомо-функциональными изменениями, с выраженными изменениями и наличием туберкулем. В каждой из указанных форм авторы выделяют фазы воспаления - инфильтрацию или рубцевание.
Течение туберкулеза внутренних половых органов может быть острым, подострым и хроническим. Мнения авторов о частоте острого течения туберкулеза половых органов разноречивы. Так, Е .Н. Колачевская (1975) из 380 больных туберкулезом внутренних половых органов только у 2 наблюдала острое течение, Р. И. Малыхина и соавт. (1976) выявили острое течение процесса у 20% больных. В то же время из оперированных женщин, у которых туберкулез оказался находкой во время операции, при поступлении острое течение заболевания установлено у 35,4-36,7% больных.
Некоторые авторы [Колачевская Е. Н., 1975; Бодяжина В. И., Жмакин, К. Н., 1977; Абурел Е. И., Петреску В. Д., 1975] объясняют острое течение туберкулеза присоединением другой микрофлоры. Однако Р. И. Малыхина и соавт. (1976) острое течение заболевания наблюдали у больных, у которых в анамнезе не отмечено экстрагенитальных форм туберкулеза и которые не принимали противотуберкулезных препаратов. Остро могут протекать и обострения хронического процесса, развитие которых могут провоцировать грязелечение, физиотерапевтические процедуры, местное введение лидазы, трипсина, перенесенный грипп, начало половой жизни, переохлаждение.
По данным большинства авторов, зоболевание проявляется в возрасте 20-40 лет и связано, как правило, с началом половой жизни, когда улучшается кровоснабжение половых органов. Реже заболевание развивается после самопроизвольных абортов или родов.
Поданным X. Мурзалиевой (1971), Р. И. Малыхиной и соавт. (1976) и Е. И. Абурел и В. Д. Петреску (1975), в анамнезе у большинства больных (61,3-75,5%) имеются указания на перенесенный экстрагенитальный туберкулез, туберкулезный перитонит (25,0-27,7%), грипп (6,6%), воспаление легких (3,8%). У 16% женщин в легких выявляются изменения, характерные для перенесенного туберкулезного процесса. Позднее начало менструаций отмечается у 13-46,2% больных. Е. Н. Колачевская приводит еще больший процент позднего наступления менархе - 72. У больных часто (66,4%) развиваются нарушения менструальной функции, в частности гипоменструальный синдром (32,9%), альгодисменорея (у 21,9%), их сочетание (у 18,5%), аменорея (у 5,4-5,5%). Предменструальный синдром наблюдается у 15% женщин [Кузнецова М. Н., 1973].
Нарушение репродуктивной функции отмечено у 84- 97,8% больных, чаще в виде первичного бесплодия (от 57,3 до 87,4%), реже - вторичного (от 8,0 до 16,8%).
Наиболее часто (71,5%) больные предъявляют жалобы на боли внизу живота. Характер болей самый разнообразный - острые и тупые, схватками и постоянные, нередко связанные с актом дефекации и мочеиспускания. Однако у большинства (66%) женщин боли постоянные, ноющие, тупые. Выделения из половых путей редко (у 22,6%) бывают патологическими.
Часто (у 52%) при туберкулезе отмечаются нарушения функции желудочно-кишечного тракта в виде болей в эпигастральной области или по всему животу, диспепсические расстройства (понос меняется запором). Реже (24,7%) наблюдаются нарушения деятельности мочевыделительной системы.
Для туберкулеза внутренних половых органов характерно медленное развитие заболевания без выраженных клинических симптомов. Однако у всех больных наблюдаются проявления туберкулезной интоксикации - слабость, ночной пот, быстрая утомляемость, длительный субфебрилитет, периодически сменяющийся повышением температуры тела, которое отмечается у каждой 2-й больной.
У 32,8% больных наблюдается несоответствие между клиническими проявлениями заболевания и тяжестью анатомических поражений, и, наоборот, нередко (у 21,2%) незначительные анатомические изменения сопровождаются резко выраженными клиническими проявлениями.
Несмотря на полиморфизм клинических проявлений, у большинства женщин туберкулез внутренних половых органов протекает с выраженным болевым синдромом, нарушением репродуктивной и менструальной (по типу гипоменструального синдрома) функций, симптомами интоксикации. Редко у больных, у которых отсутствуют клинические симптомы и боли, наблюдаются нормальная температура и гемограмма, обнаруживают обширные анатомические изменения с тубоовариальными воспалительными образованиями.
Воспаление придатков матки. Острое течение чаще наблюдается при наличии выраженных экссудативных реакций и деструктивных изменений у женщин молодого возраста.
Патологоанатомические изменения при генитальном туберкулезе подробно изучены в 50-70-е годы В. А. Покровским, Е. Н. Петровой, М. С. Ерминой, К. Н. Жмакиным. В свежих случаях заболевания слизистая оболочка маточной трубы утолщена, в ней обнаруживаются милиарные бугорки. Складки слизистой оболочки слипаются, в просвете трубы скапливается экссудат. Дальнейшее развитие и прогрессирование заболевания идут двумя путями. В одних органах процесс распространяется на мышечный слой и соседние участки брюшины, в результате чего возникают туберкулезный мезосальпингит и перисальпингит. Сливаясь, туберкулезные бугорки подвергаются казеозному распаду, и просвет трубы заполняется казеозными массами. В других случаях просвет трубы в ампулярном отделе облитерируется, экссудат задерживается, труба приобретает неправильную форму, заполнена казеозными массами. Лимфогенно или по протяжению процесс распространяется на яичники, тазовую брюшину, кишечник, мочевой пузырь. В яичниках возникают туберкулезный периоофорит и оофорит. В начальных стадиях туберкулезные бугорки находят в корковом слое, при обширных разрушениях ткани возникает абсцесс (пиовар). В брюшной полости образуются многочисленные спайки с окружающими тканями и органами. Маточные трубы, нередко значительно увеличены, спаяны с яичниками, образуются двусторонние тубовариальные "опухоли", заполненные творожистыми массами и гноем. На их капсуле нередко видны изолированные обызвествленные бугорки.
Микроскопически в трубах (особенно в ампулярных отделах) преобладают продуктивные или казеозные изменения. Строма слизистой оболочки трубы инфильтрирована лимфоидными элементами, содержит туберкулезные бугорки; в мышечном слое отмечается значительное разрастание соединительной ткани. Характерным является обнаружение туберкулезных бугорков с наличием в них эпителиоидных клеток и гигантских клеток с многочисленными ядрами, располагающимися кольцом по периферии (клетки Ланханса).
Клиническая картина. Характер течения заболевания во многом определяется морфологическими изменениями в маточных трубах и яичниках. При очаговых изменениях больные могут не предъявлять жалоб, заболевание у них протекает без общих и очаговых реакций организма. Женщины обращаются к врачу по поводу бесплодия.
Как правило, больные жалуются на приступообразные острые боли внизу живота, усиливающиеся после акта дефекации. Беспокоят также тошнота, рвота, головная боль, недомогание, нарушения деятельности кишечника (поносы, сменяющиеся запорами).
Заболевание начинается остро с возникновения болей. Однако нередко больные отмечают, что в последнее время у них нарастала слабость, уменьшался аппетит, температура тела повышалась от субфебрильной до 38-39°С. У больных уменьшается масса тела, отмечается потливость (особенно в ночное время). Затем присоединяются схваткообразные, ноющие боли внизу живота.
Состояние больных расценивается как относительно удовлетворительное или средней тяжести. Частота пульса соответствует повышению температуры тела. Содержание лейкоцитов в крови может быть увеличено, но незначительно, СОЭ повышена, чаще до 25-30 мм/ч. В крови наблюдается лимфопения и увеличение количества числа палочкоядерных нейтрофилов.
При пальпации редко отмечается болезненность. При гинекологическом исследовании у 31,7% больных увеличения размеров придатков матки не наблюдается, у 38,7% обнаруживаются ограничено подвижные воспалительные тубоовариальные образования, болезненные при пальпации. Изменения шейки матки, как правило, не выявляются, патологических выделений из канала шейки матки нет.
Нередко (у 77% больных) патологический процесс в придатках матки сочетается с аналогичными изменениями в эндометрии, у 33-77% больных - с туберкулезом брюшины.
При остром течении туберкулезного процесса в придатках матки после того, как было начато специфическое лечение, быстро уменьшаются явления интоксикации и боли в животе, что не должно служить поводом для прекращения лечения. Хотя перифокальные инфильтраты и воспалительные тубоовариальные образования уменьшаются в размерах, прекращение лечения вновь вызывает обострение болезни. У 50-53% больных заболевание приобретает хронический, рецидивирующий характер с частыми обострениями. В периоды обострений больные жалуются на боли внизу живота и в пояснице, выраженные симптомы туберкулезной интоксикации - общую слабость, потливость, плохой сон, раздражительность, быструю утомляемость, диспепсические расстройства, повышение температуры тела от субфебрильной до 38-39°С.
Эндометрит
Е. Н. Петрова (1959) на основании результатов морфологических исследований выделила три формы туберкулезного эндометрита:
- продуктивную с образованием диссеминированных бугорков в эндометрии;
- милиарный туберкулез всего эндометрия;
- казеозный распад с переходом на мышечный слой
Наиболее часто встречается продуктивная форма заболевания. При благоприятном течении во время менструации происходит отторжение пораженного туберкулезом функционального слоя. При неблагоприятном течении процесс переходит на базальный слой, поражение которого может произойти и при гематогенном пути распространения инфекции. Такое поражение характеризуется нарушениями менструальной функции (альгодисменорея, реже ациклические кровотечения). В дальнейшем процесс приобретает характер милиарного поражения с переходом в казеозную форму. При разрушении эндометрия и переходе процесса на мышечный слой обнаруживается творожисто-гнойный распад. При таком поражении развивается выраженный гипоменструальный синдром, вплоть до аменореи.
Следует отметить, что в последние годы первичное инфицирование чаще отмечается в более старшей возрастной группе и более часто наблюдается поражение эндометрия, основным симптомом которого является появление кровяных выделений после некоторого (или длительного в постменопаузе) отсутствия менструаций [Малыхина Р. И. и др., 1976].
Клиническая картина. Острое течение заболевания наблюдается при одновременном поражении придатков матки и брюшины при выраженных экссудативных и деструктивных изменениях.
Эндометрит, как правило, протекает без выраженных клинических проявлений. Больные жалуются на нарушения менструальной функции; при этом выраженность гипоменструального синдрома зависит от формы поражения эндометрия, отмечается бесплодие (чаще первичное).
Изменений общего состояния и гемограммы, а также повышения температуры тела не наблюдается. Пальпация живота безболезненная. При гинекологическом исследовании тело матки нормальных размеров или (чаще) уменьшено, подвижность ее, как правило, ограничена из-за спаечного процесса в малом тазе. При вовлечении в процесс миометрия тело матки может быть увеличено до 5-6 нед беременности, редко больше. По данным Е. М. Вихляевой (1966), у 10-15% больных с туберкулезом внутренних половых органов определяется инфантильная матка.
При излечении эндометрита наблюдается замещение слизистой оболочки матки соединительной тканью, возникают спайки, которые деформируют полость матки, приводят к частичной или полной ее облитерации, следствием чего является развитие стойкой аменореи.
Пельвиоперитонит, перитонит
Сведения о частоте поражения брюшины туберкулезным процессом разноречивы. Е. Н. Колачевская (1975) наблюдала туберкулезный процесс в брюшине у 70,8% больных, а Р. И. Малыхина и соавт. (1976) - у 27,3%.
Принято различать экссудативную и слипчивую формы перитонита. С морфологической точки зрения, различные проявления этого заболевания являются лишь этапами одного и того же процесса.
Макроскопически при туберкулезном поражении по всей поверхности париетальной и висцеральной брюшины определяются туберкулезные бугорки, при этом в процесс захватывается вся серозная оболочка, что ведет к образованию экссудата в брюшной полости. Экссудат при перитоните может быть желтоватого или зеленоватого цвета, иногда он серозно-кровянистый, всегда прозрачный, содержит белок. Нередко в брюшной полости определяются многочисленные спайки с окружающими органами и тканями (с сальником, петлями кишечника, париетальной и висцеральной брюшиной). Маточные трубы с яичниками образуют большие (до 30-35 см) воспалительные "опухоли", заполненные творожистыми массами и гноем.
Клиническая картина. Клинические проявления туберкулезного перитонита определяются характером вовлечения в патологический процесс брюшины (рубцово-спаечные изменения или экссудативная реакция).
Заболевание, как правило, развивается постепенно. Вначале больные жалуются на отсутствие аппетита, бледность, похудание, слабость, вздутие кишечника. Затем появляются боли, рвота, тошнота, изжога. При наличии экссудата в брюшной полости возникают одышка, учащение пульса и дыхания.
Температура тела высокая (до 39°С). В крови отмечаются уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина, умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз. Кроме того, выявляются сдвиг нейтрофилов влево и повышение СОЭ до 50-60 мм/ч.
Живот при осмотре имеет форму яйца, расширяясь книзу, при перкуссии обнаруживают экссудат в брюшной полости. Однако симптомы раздражения брюшины определяются только при глубокой пальпации. Пальпация живота чаще безболезненная или выявляется локальная болезненность (при тяжелом перитоните). Чаще наблюдается пельвиоперитонит, очень редко - диффузный перитонит (при казеозной форме поражения).
Для слипчивой формы перитонита (при выраженных рубцово-спаечных процессах) характерна более выраженная интоксикация: слабость, тошнота, изжога, рвота. Боли постоянные, носят разлитой, тупой характер. Температура тела высокая (до 39°С и выше). Больные худеют, отмечаются выраженные диспепсические расстройства, боли в эпигастральной области. Иногда развивается кишечная непроходимость. Больные с туберкулезом брюшины нередко поступают с подозрением на острый аппендицит, внематочную беременность, разрыв гнойных тубоовариальных воспалительных образований.
Развитие острого пельвиоперитонита и перитонита при туберкулезе внутренних половых органов происходит под влиянием переохлаждения, гриппа, редко менструации, способствующих обострению дремлющей инфекции.
Течение туберкулезного перитонита при своевременном лечении носит абортивный характер; может наступить выздоровление. В восстановительный период происходит развитие соединительной ткани в виде сращений и спаек. Однако при интеркуррентном заболевании и неблагоприятных внешних условиях возможно обострение процесса.
СОДЕРЖАНИЕ
- Предисловие (не приводится)
- Список литературы [показать]
Глава I. Этиология и патогенез острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов- Этиология острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщин
- Общие вопросы патогенеза острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщин
- Иммунитет и неспецифическая защита в патогенезе острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов неспецифической и специфической этиологии
Глава II. Клиника и диагностика острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов- Острые неспецифические заболевания
- Острая восходящая гонорея
- Туберкулез внутренних половых органов
- Диагностика острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов
Глава III. Лечение и профилактика острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов- Общие принципы лечения и профилактики воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщин
- Заключение
Приложения- Приложение 1. Схема антибактериальной терапии острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов различной этиологии
- Приложение 2. Основные компоненты лечебных мероприятий при остром сальпингоофорите
- Приложение 3. Основные компоненты лечебных мероприятий при пельвиоперитоните и перитоните
- Список литературы [показать]
Виртуальные консультации
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.
Подробнее см. Правила форума
Реальные консультации
Реальный консультативный прием ограничен.
Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.
Заметки на полях
Нажми на картинку -
узнай подробности!
Новости сайта
Уважаемые пользователи!
Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.
Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через
раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"
