Протоковый рак

• Внутрипротоковый рак (in situ)

  Встречается в 5-15% рака молочной железы и составляет 50-70% неинвазивного рака. Характеризуется пролиферацией опухолевых клеток в пределах протока без инвазии базальной мембраны. Как правило, опухоль настолько мала, что при пальпации не определяется или определяется как уплотнение без четких границ, менее плотное, чем при инвазивном раке. Цитологическая диагностика ее представляет определенные сложности. Хорошие результаты дает пункция под контролем (ультразвук, маммография). Цитологически отличить инвазивный рак от внутриэпи-телиального достаточно сложно; в пользу последнего свидетельствуют низкая клеточность, присутствие одновременно доброкачественных и злокачественных клеток, наличие макрофагов и миоэпителиальных клеток.

• Внутрипротоковый рак

  Опухолевые клетки преимущественно располагаются в трехмерных структурах, в некоторых из них формируют центральный просвет, что отражает гистологическую структуру опухоли. Встречаются единичные разрозненно лежащие эпителиальные клетки, но миоэпителиальные клетки отсутствуют. Фон может быть чистым или геморрагическим, без признаков некроза. Опухолевые клетки мономорфные, часто цилиндрической формы, ядра округлые или овальные, диаметром примерно в полтора раза больше эритроцита. Хроматин нежнозернистый, с конденсацией вблизи ядерной мембраны, могут обнаруживаться единичные мелкие ядрышки.

• Инфильтративный протоковый рак

  Самая частая форма рака. Составляет около 75% эпителиальных опухолей. К факторам, ухудшающим прогноз, относится возраст при манифестации процесса менее 50 лет, беременность, инвазия кожи или соска, множественное поражение лимфатических узлов с образованием конгломератов, позднее установление диагноза, крупный размер опухоли, высокая степень злокачественности, инфильтрация окружающих тканей, некроз в опухоли, наличие инвазии лимфатических и кровеносных сосудов, гистологический тип опухоли, отсутствие экспрессии эстрогенов и прогестерона, экспрессия онкопротеинов С-erbВ-2 и Р53.

Гистологические особенности

Инвазивный протоковый рак без признаков специфичности - наиболее часто встречающаяся гистологическая форма рака молочной железы (до 80%). В эту группу включены опухоли, ранее описываемые как аденокарциномы, солидные, скиррозные и другие раки. Все протоковые раки делятся по степени злокачественности на 3 группы, исходя из гистологических критериев Р. Scarff, Н. Bloom, W. Richasdson и рекомендованных ВОЗ (модификация С. Elston и J. Ellos).

Оценка степени злокачественности инвазивного протокового рака

Признаки	Баллы	Сумма баллов составляет степень злокачественности: I (низкая степень злокачественности) - 3-5 баллов (рис. 72) II (умеренная степень злокачественности) - 6-7 баллов (рис. 73) III (высокая степень злокачественности) - 8-9 баллов Цитологически определять степень злокачественности не представляется возможным. Также сложности и несовпадения с гистологическим заключением отмечаются при цитологическом установлении степени дифференцировки опухоли.
Образование железистоподобных и тубулярных структур:
больше 75%	-1
10-75%	-2
меньше 10%	-3
Ядерный полиморфизм:
мелкие одноморфные клетки с дисперсным распределением хроматина без ядрышек	- 1
умеренное увеличение размеров клеток и полиморфизм	- 2
ядра крупные, различной формы, с грубым хроматином, одним или несколькими ядрышками	- 3
Митотическая активность (х400):
меньше 10 митозов в 10 полях зрения	- 1
10-20 митозов	-2
больше 20 митозов	- 3

Цитологическое заключение о степени дифференцировки целесообразно давать при четких признаках высоко- и низкодифференцированных опухолей. В остальных случаях делается заключение рак или рак с уверенным или предположительным указанием на форму (дольковый, слизистый и проч.). Цитологическое заключение об умеренной дифференцировке опухоли лучше не делать, так как оно нередко не совпадает с гистологическим.

• Цитологические признаки высокодифференцированного протокового рака

  При раке с высокой дифференцировкой клеток клеточный состав может быть сходным с тяжелой дисплазией. Клетки располагаются преимущественно в скоплениях, плотных, рыхлых, разрозненно лежащих клеток рака немного. Признаки злокачественности выражены нечетко. В отличие от тяжелой дисплазии отмечается обильный клеточный состав, неправильная форма ядер, неровные и нечеткие контуры ядерной мембраны. Хроматин в части клеток глыбчатый, может быть распределен неравномерно, ядрышки выражены более четко, иногда крупные (рис. 74, 75).

• Цитологические признаки низкодифференцированного рака

  При раке с низкой дифференцировкой клеточный состав обычно бывает очень обильным. Клетки располагаются преимущественно разрозненно, выражен клеточный и ядерный полиморфизм, структур, характерных для нормальной и опухолевой ткани молочной железы, практически не встречается (рис. 76).

• Цитологические признаки протокового рака (без уточнения степени дифференцировки)

  Для протокового рака характерны все представленные выше признаки злокачественности. Клеточность мазка, полученного при аспирационной диагностической пункции, зависит от размера опухоли, выраженности в ней десмопластических процессов и в большой мере от того, насколько хорошо владеет методикой аспирационной пункции специалист, пунктирующий опухоль. Самое малое число клеток, при прочих равных условиях, бывает при скиррозных раках (с выраженным стромальным компонентом), самое большое - при низкодифференцированных опухолях, имеющих строму со скудным содержанием коллагена. Также значительно варьирует клеточный состав. Это могут быть крупные трехмерные полоски, иногда со складками, мелкие группы, единичные разрозненно лежащие клетки. В некоторых опухолях ввиду ослабления межклеточных связей клетки лежат в один слой, что напоминает лимфому высокой степени злокачественности. Могут встречаться четкие ацинарные структуры, однако чаще встречаются группы неопределенной формы, без четкой организации, характерной для нормальных клеток и доброкачественных процессов. В пределах структур отмечается потеря полярности, ядра наслаиваются, нагромождаются друг на друга, могут напоминать синцитий. Опухолевые клетки отличаются выраженным полиморфизмом, иногда формируют железистоподобные структуры. Может отмечаться некротический фон (рис. 77-80).

  Как правило, при выраженной анаплазии клеток (клеточный полиморфизм, огромные клетки и ядра, укрупненные ядрышки) проблем с установлением диагноза рака не бывает.

  Сложности могут возникать, если черты злокачественности выражены нерезко: сравнительно равномерно распределен хроматин, отсутствуют или слабо определяются ядрышки (рис. 81-83). В этом случае для установления правильного диагноза следует обращать внимание на обильный клеточный состав, рыхлое расположение клеток и разное расстояние между ядрами в комплексах, разрозненно лежащие клетки с атипией, неровные контуры ядерной мембраны, выраженное различие в размерах ядер. Если же и эти признаки не выражены, лучше дать заключение в предположительной форме, особенно если это пунктат, полученный у молодой женщины.

  Как уже было отмечено, в препаратах, полученных у женщин в постменопаузе, не всегда бывают выражены признаки злокачественности, отмечается умеренный полиморфизм, ядрышки обычно не просматриваются. Однако рыхлое, неупорядоченное расположение клеток, наслоение, наложение, потеря полярности, различие размеров и формы клеток и ядер позволяют установить правильный диагноз (рис. 80, 84-87; окрашивание по Паппенгейму).

  При необильном клеточном составе диагноз лучше формулировать в предположительной форме. Несмотря на то что в большинстве наблюдений цитологическое предположение о раке подтверждается, при небольшом числе клеток необходима осторожность: клетки со сходными признаками могут быть при склерозирующем аденозе, фиброаденоме, мастите и др. (рис. 88).

  При исследовании пунктатов из подмышечной области следует помнить о возможности расположения там добавочной доли молочной железы. Это наиболее часто встречающийся порок развития. ФКБ, фиброаденома, возникающие в добавочной доле, могут ошибочно приниматься и клиницистом, и цитологом за метастаз рака.

К началу страницы: Злокачественные опухоли

Источник: И.П. Шабалова, Т.В.Джангирова, Н.Н.Волченко, К.К.Пугачев. Цитологический атлас: Диагностика заболеваний молочной железы.- М.-Тверь: ООО "Издательство "Триада", 2005