Опухолевые маркеры в онкологической клинике:
некоторые общие проблемы и особенности
клинического использования при раке молочной железы

Введение

Поиск и попытки использовать отдельные вещества в качестве индикаторов опухолевого роста имеют более чем полуторавековую историю. Традиционно первенство в упомянутой области отводится белкам Бенс-Джонса. Белковые компоненты мочи (легкие цепи иммуноглобулинов), обнаруживаемые при миеломной болезни, впервые описаны в 1846 г. В начале прошлого столетия последовательно был обнаружен целый ряд разнообразных компонентов сыворотки крови, в том числе антител, являющихся производными различных тканей. Однако пик открытий в области идентификации отдельных макромолекул приходится на середину 50-х -начало 60-х годов. Именно в этот период удалось найти реальную возможность использовать антитела в виде уникальных высокоточных инструментов, созданных природой, для качественной и количественной характеристики органных и тканевых белков. Достижения в области молекулярного анализа определяют надежду на более полное понимание этиологии и патогенеза болезней человека и, в частности, на возможность разработки тестов, предназначенных для своевременной диагностики злокачественных новообразований.

"Опухолевые маркеры": некоторые общие особенности практики применения
макромолекул в онкологической диагностике

"Опухолевые маркеры" могут быть разделены на две большие категории: продуцируемые опухолевыми клетками (1) и продуцируемые организмом в ответ на наличие опухолевой ткани (2). Как первая, так и вторая категории "опухолевых маркеров" включают широкий спектр разнообразных веществ: дифференцировочные, органо-специфические, онкофетальные и иные группы антигенов, изоферменты, гормоны, продукты онкогенов, острофазные белки и пр. Таким образом, биологические компоненты, объединяемые названием "маркеры", представляют собой весьма неоднородную смесь макромолекул, обладающих достаточно случайным общим наименованием, которое традиционно за ними сохраняется.

Вопреки ожиданиям, идеального "опухолевого маркера", который являлся бы универсальным и обладал абсолютной специфичностью в отношении рака, не существует, и современные фундаментальные исследования в области канцерогенеза не позволяют даже рассчитывать на это. На практике, как правило, используются знания о том или ином существенном биологическом свойстве молекулы маркера, с учетом точки приложения анализа и конкретных клинических нужд.

Тем не менее можно с полным правом констатировать, что определение концентрационных параметров "опухолевых маркеров" позволяет внести вклад в диагностику заболевания, оценить наличие "остаточной болезни". Однако более всего оно необходимо для мониторинга больных с целью раннего выявления рецидива заболевания в послеоперационный период, а также индивидуализации тактики консервативного лечения, что, несомненно, повышает эффективность такового.

В настоящее время созданы автоматические анализаторы, предназначенные для идентификации и количественного измерения концентрации различных макромолекул в биологических жидкостях и тканях. Однако нельзя не отметить, что существует целый ряд трудностей в практическом использовании и правильной трактовке результатов иммунохимического анализа, так называемых "опухолевых маркеров".

Практическое использование определения "опухолевых маркеров" в сыворотке крови

• Назначение анализа [показать]

  При назначении анализа во главу угла всегда необходимо ставить клинические особенности и проблемы. Каждый раз следует точно формулировать вопрос: расплывчатость задачи рождает непонимание и весьма часто невозможность трактовки результата. Как правило, фирмы-производители предлагают достаточно ограниченный спектр "опухолевых маркеров", которые экспрессируются преимущественно эпителиальными опухолями, соответственно ожидать повышения концентрационных параметров этих веществ при новообразованиях иного генеза не приходится.

• Трактовка результата анализа [показать]

  Трактовка результатов анализов не может быть выполнена вслепую. Полученная в процессе анализа и распечатанная принтером анализатора цифра, отражающая концентрационный параметр вещества, может быть интерпретирована только с учетом пола, возраста, особенностей основного и сопутствующих заболеваний пациента, приема лекарственных препаратов и вида проведенных диагностических и лечебных процедур.

  Так, например, концентрация в сыворотке крови простатспецифического антигена (РSА) может резко увеличиться после пальцевого исследования предстательной железы. Концентрация пролактина может возрасти в десятки раз после пальпаторного исследования молочной железы, приема целого ряда препаратов, таких, как метоклопрамид (церукал), гормональных противозачаточных таблеток, антагонистов Н-2-рецепторов гистамина (фамотидин, гастроцепин и т. д.), трициклических антидепрессантов (амитриптилин) и пр.

  Концентрационные параметры СА 125, СА 15-3 тесно зависят от дня месячного цикла менструирующих женщин. Колебания концентрационных параметров СА 125 у женщин фертильного возраста допустимы в широких пределах - мы чаще всего не настораживаемся даже при кратных превышениях верхнего предела (35 Ед/мл) границы дискриминационного уровня.

  Напротив, у женщин в постменопаузе и у мужчин этот маркер тесно связан с тяжестью заболевания, и, например, при раке легкого концентрацию СА 125, превышающую всего 15 Ед/мл (т. е. в два раза ниже принимаемой за "норму"!), относят к весьма неблагополучному прогностическому признаку.

  Злостное курение, злоупотребление алкоголем и хронические заболевания печени с нарушением функции органа нередко приводят к существенному возрастанию сывороточной концентрации раково-эмбрионального антигена (СЕА), не зависящей от наличия или отсутствия СЕА-продуцирующей опухоли.

  "Норма". Приводимые в бланках анализов и в руководствах в качестве "норм" дискриминационные уровни отражают среднепопуляционные параметры тестов. У каждого конкретного больного эти дискриминационные уровни могут быть использованы лишь в качестве весьма грубых ориентиров. При индивидуализации лечебной тактики с использованием опухолевых маркеров необходимо установить конкретную "норму" конкретного пациента. У онкологических больных подобная процедура на практике выглядит следующим образом: определяют сывороточные параметры ряда маркеров до операции (исходный фон), а затем те же самые параметры после операции. Как правило, имеет место падение концентраций хотя бы одного-двух "опухолевых маркеров", что можно трактовать как факт имевшего место возмущения, вносимого новообразованием, которое было устранено лечебным вмешательством. Послеоперационный уровень маркеров принимается за "норму", и именно от него идет отсчет в дальнейшем.

  Особенно настораживающим фактором является постоянный рост уровня маркера в 2-3-месячный период при использовании тактики серийного тестирования, даже если концентрационные параметры располагаются ниже значения "нормы" приведенного в бланке ответа.

  Можно констатировать, что улучшение эффективности мониторинга больных раком с использованием сывороточных "опухолевых маркеров" связано с необходимостью установления базовых концентрационных параметров маркеров у конкретного больного до начала лечения и регулярного проведения серийного тестирования в процессе лечения и при последующем наблюдении.

Диагностический алгоритм рационального использования подобного рода анализов каждый раз весьма индивидуален, и при этом он должен удовлетворять следующим требованиям:

1. Необходимо соблюдать точность анализов в процессе длительного динамического наблюдения - следует помнить, что "нормы" весьма различаются в зависимости от методик и мест определения веществ (названия маркеров при этом идентичны). Во избежание неточной интерпретации необходимо проводить анализы в одной лаборатории.
2. Необходимо помнить о целом ряде возмущающих факторов, приводящих к парадоксальному изменению концентрационных параметров маркеров. К таковым можно отнести как диагностические, так и лечебные процедуры, прием лечебных препаратов и пр. Необходимо учитывать время полужизни маркеров - оно значительно отличается у каждого вещества. Во избежание ошибочной интерпретации следует точно соблюдать временные режимы получения образцов крови.
3. Клиническое решение об изменении тактики лечения не должно основываться только на значениях уровней "опухолевых маркеров". При отсутствии других клинических данных аномальные значения уровней маркеров должны подтверждаться серийными исследованиями в интервале времени, предопределенном периодом полужизни маркера. Серийные тестирования повышают качество лечения, усиливая скрытые возможности эффективной терапии.

"Опухолевые маркеры" при раке молочной железы

При раке молочной железы наиболее часто применяют следующие тесты:

• "раковый" антиген СА 15-3 [показать]

  СА 15-3 представляет собой высокомолекулярный гликопротеин (молекулярный вес более 300 килодальтон). Несмотря на название "раковый" антиген, это вещество можно обнаружить (впрочем, так же как и МСА) в нормальной ткани молочной железы. Концентрационные параметры СА 15-3 при начальном и местно-распространенном раке молочной железы лишь незначительно превышают таковые, имеющиеся при тяжелой форме мастопатии. В то же время при наличии метастатической болезни при раке молочной железы уровни СА 15-3 превышают нормальные значения у большинства пациентов (см. ниже).

  Успешно проведенное гормональное, лучевое, химиотерапевтическое лечение приводит к понижению и нередко к нормализации концентрационных параметров этого антигена. Прогрессирование, напротив, сопровождается неуклонным повышением уровня СА 15-3 в сыворотке крови. Таким образом, измерение уровней СА 15-3 малоэффективно при диагностике ранних стадий рака молочной железы, но оказывается весьма полезным диагностическим инструментом при мониторинге больных этой формой рака, оценке эффективности лечения и прогнозе дальнейшего течения заболевания. Иммуногистохимическое выявление СА 15-3 в клетках и тканях молочной железы не имеет практического значения.

• аналогичный этому веществу МСА (муциноподобный раково-ассоциированный антиген;
• растворимые фрагменты цитокератинов - ТРА, ТРS и СYFRА 21-1 [показать]

  ТРА - тканевой полипептидный антиген - был описан как общий антиген разнообразных человеческих опухолей В. и V. Bjorklund (1957, 1980). Открытие ТРА и создание серологических ТРА-тестов, пригодных для клинической онкологической диагностики (1978), следует рассматривать как прикладное продолжение фундаментальных работ этих ученых по разработке генеральных принципов антигенности человеческих опухолей.

  Традиционно бытует мнение, что ТРА является маркером пролиферации ("пролиферационный антиген"). При этом с высоким уровнем достоверности показано, что коммерческие тесты ТРА и ТРS (тканевой полипептид-специфический антиген) измеряют смесь продуктов деградации цитокератинов 8,18,19-го типов. Данные цитокератины в норме обнаруживаются в большинстве эпителиальных клеток и при этом сохраняются в аналогичных клетках и тканях при их малигнизации. Поступление растворимых компонентов цитокератинов в кровяное русло обеспечивается механизмами протеолитической фрагментации. Между тем, протеолитическая активность значительно варьирует в зависимости от типа тканей, локализации и статуса болезни. Известно, что процессы протеолиза в экстрацеллюлярном матриксе ткани опухоли существенно отличаются от таковых в нормальных тканях. При рутинном гистологическом исследовании в строме раковой опухоли весьма часто обнаруживаются гистиоидные элементы с внутрицитоплазматическими непереваренными компонентами ракового эпителия, что является свидетельством феномена функциональной недостаточности макрофагов, локализованных в патологически измененных тканях, и косвенным показателем незавершенности процессов протеолиза.

  Можно с полным правом предположить, что существует причинная связь между высокими уровнями растворимых фрагментов цитокератинов и приведенными биологическими параметрами злокачественного новообразования.

  Подъем уровня ТРА и ТРS с высокой частотой имеет место не только при раке молочной железы, но и при опухолях легкого, желудочно-кишечного тракта, головы и шеи, мочевого пузыря и пр. Показано существование зависимости высоты концентрационных параметров этих маркеров от стадии онкологического заболевания. Однако существенным недостатком ТРА и ТРS является их низкая специфичность. Известно, что воспалительные заболевания легких, печени, урогенитального тракта и т. д. также с высокой частотой сопровождаются подъемом уровня ТРА, чуть меньше ТРS. Таким образом, принципиальная характеристика ТРА-тестов заключается в методике измерения широкого спектра цитокератинов, а точнее продуктов во многом непредсказуемой протеолитической деградации этих веществ, зависящей от многочисленных неспецифических факторов. Указанная особенность делает данные коммерческие тесты достаточно неспецифическими и тем самым ограничивает их клиническую пригодность.

  Более специфичен по сравнению с ТРА-тестами CYFRA 21-1, который представляет собой растворимый фрагмент цитокератина 19-го типа, определяемый двумя моноклональными антителами ВМ 19.21 и Кs 19.1. Цитокератин 19-го типа встречается в нормальном и малигнизированном простом (в том числе в эпителии протоков и желез) и неороговевающем многослойном эпителии. Тест CYFRA 21-1 (Bodenmuller H. et al., 1992) является результатом систематического изучения индивидуального цитокератина в качестве сывороточного опухолевого маркера. Поступление в кровяное русло данного фрагмента деградации цитокератина, так же как и в случае ТРА, зависит от тканевой протеолитической активности. При этом высокая специфичность теста CYFRA 21-1 обеспечивается измерением двух специфических эпитопов цитокератина 19-го типа, также присутствующих на молекуле растворимого фрагмента, с помощью комбинации двух уникальных моноклональных антител.

  CYFRA 21-1 разработан и был продвинут на рынок в качестве теста, используемого при раке легкого. Однако имеются серьезные работы, свидетельствующие о высокой степени перспективности использования его при раке молочной железы. Особенно высокую чувствительность этот тест проявляет при раннем обнаружении метастатической болезни рака молочной железы.

  Высокие концентрации продуктов деградации цитокератинов в сыворотке крови, как было отмечено выше, обеспечиваются протеолизом отмирающего эпителия. При этом неизбежно соблюдение нескольких условий:

  • эпителиальный пласт должен содержать соответствующие цитокератины;
  • объем (масса) пласта должна быть достаточно большой;
  • процессы протеолиза не должны быть завершенными (иначе вместо фрагментов кератинов продуктом протеолиза будут аминокислоты);
  • должны существовать условия постоянного возобновления эпителиального пласта, в противном случае невозможно представить существование стабильно высоких сывороточных концентраций продуктов протеолиза.

  Биологические параметры быстро растущей эпителиальной опухоли, имеющей тенденцию к метастатическому распространению, несомненно, отвечают данным условиям. Точка зрения, рассматривающая ТРА в качестве "пролиферационного антигена", также, видимо, имеет в своей основе вышеприведенные биологические особенности. Одной из причин превосходства тестовых характеристик CYFRA 21-1 по сравнению с ТРА, как нам представляется, является факт отсутствия цитокератина 19-го типа в дефинитивных гепатоцитах. Очевидно, что при данных условиях острые и хронические заболевания печени, сопровождающиеся поступлением в кровь компонентов протеолиза большой массы эпителия, не выявляются антителами ВМ 19.21 и Кs 19.1. Соответственно это способствует повышению специфичности теста CYFRA 21-1. Следует помнить, что 19-й тип цитокератина, отсутствуя в гепатоцитах, экспрессирован в эпителии желчных протоков и, таким образом, этот белок все же присутствует в печени, хотя и в незначительных количествах.

• цитокератины широкого спектра и моноцитокератины [показать]

  

  

  Антитела к цитокератинам широкого спектра и моноцитокератинам, в том числе к цитокератину 19-го типа, с успехом применяются для дополнительной иммуногистохимической диагностики при раке молочной железы. В первую очередь эти тесты необходимы для идентификации микрометастазов в лимфатических узлах (в том числе в так называемом "сторожевом узле"), а также для подтверждения наличия начальной инвазии рака (рис. 113-116).

• раково-эмбриональный антиген (СЕА) [показать]

  Раково-эмбриональный антиген (СЕА) является гликопротеином с молекулярной массой около 180 000 дальтон. СЕА относится к группе онкофетальных протеинов, синтез которых выражен в период внутриутробного развития плода, но существенно подавлен либо отсутствует в нормальных тканях взрослого человека. Экспрессия этого антигена тесно связана с желудочно-кишечным трактом: СЕА был описан в 1965 г. Р. Gold и S. Freedman как группа веществ, специфических для эмбрионального кишечника и рака толстой кишки. В дальнейшем были идентифицированы несколько так называемых неспецифических перекрестно-реагирующих с СЕА антигенов. Гибридомная технология позволила выявить на молекуле СЕА до 15 разнообразных антигенных детерминант.

  В настоящее время в коммерческих тестах, как правило, используются антитела, не имеющие перекрестного реагирования с эпитопами молекул, перекрестно-реагирующих с СЕА-антигеном, что существенно повышает тестовые характеристики СЕА-тестов. Экспрессия этого гликопротеина сильнее всего выражена в железистых формах злокачественных эпителиальных опухолей различных органов - толстой и прямой кишки, желудка, поджелудочной железы, легких, канала шейки матки, муцинозных карцином яичников и пр.

  

  В раке молочной железы СЕА обнаруживается реакциями слабой и умеренной силы, захватывающими только отдельные участки ткани. Впрочем, этот антиген экспрессирован не более чем в 35-40% первичных новообразований молочной железы (рис. 117), причем гистологическую характеристику СЕА-позитивных участков составляют структуры преимущественно протокового рака. Сывороточные СЕА-тесты имеют относительно низкую чувствительность при учете совокупной выборки больных раком молочной железы (не более 30%). Однако при метастатической болезни повышенные уровни СЕА наблюдаются более чем в 70% наблюдений.

  Попадание значительных количеств СЕА в кровоток связывают не столько с выраженной экспрессией гликопротеина в клетках рака, сколько с фенотипическими особенностями, определяемыми как феномен "апикального превращения". При данном феномене слизь, составным компонентом которой является СЕА, секретируется не как обычно через апикальную мембрану клетки, но через мембрану базальных отделов опухолевых клеток. Далее секретируемые вещества накапливаются в строме раковой опухоли и становятся легко доступными для поступления в кровь.

  Еще одним источником высоких сывороточных концентраций СЕА являются очаги некроза раковой опухоли. Высокие сывороточные концентрации СЕА, как правило, коррелируют с наличием этого гликопротеина в стромальном компоненте раковой опухоли и погибших опухолевых клетках, но не в живых клетках рака. Изложенная схема поступления СЕА в кровь характерна для раковой болезни, локализованной в подавляющем большинстве органов (толстая кишка, легкие и пр.), но не совсем верна для рака молочной железы. Фенотип клеток рака в молочной железе и метастатических депозитах, во всяком случае в отношении экспрессии СЕА, существенно отличается. Метастатические клетки рака молочной железы более чем в 80% наблюдений (т. е. минимум в два раза чаще, чем в первичном месте локализации) обнаруживают наличие этого гликопротеина.

  

  Таким образом, иммуногистохимическое исследование экспрессии СЕА в первичной ткани рака молочной железы не является практически значимым. В то же время при цитологическом исследовании так называемых проблемных выпотов иммуноцитохимический СЕА-тест позволяет реально идентифицировать раковые клетки среди элементов пролиферирующего мезотелия. Следует напомнить, что мезотелий никогда не экспрессирует СЕА, тогда как подавляющее большинство клеток рака молочной железы из выпотной жидкости, напротив, обнаруживает этот антиген (рис. 118, 119).

  Видимо, следует упомянуть еще одну особенность СЕА: этот антиген является адгезивным гликопротеином, способным фиксировать раковые клетки к эндотелию мелких сосудов, внося тем самым немалый вклад в процесс метастазирования. Таким образом, высокие концентрации этого антигена в сыворотке крови, ассоциированные с неблагоприятным течением заболевания и высоким риском рецидива, тесно взаимосвязаны с некоторыми тканевыми механизмами, определяющими статус раковой болезни.

• NSЕ (нейрон-специфическая енолаза) [показать]

  

  Применение NSЕ при раке молочной железы основано на присутствии этого энзима в нейроэндокринных клетках как в нормальной, так и раковой ткани (рис. 120) молочной железы. Диагностическая эффективность теста невелика, однако имеются исследования, в которых показана связь сывороточного уровня и тканевой экспрессии NSЕ с прогнозом течения заболевания. Большинство исследователей считают, что рак молочной железы, проявляющий черты нейроэндокринной опухоли, течет более доброкачественно.

Имеются отдельные сведения об успешном использовании при раке молочной железы тестов, обнаруживающих СА 19-9, СА 125, ферритин, СА 72-4 и пр.

СА 19-9 используют в качестве опухолевого маркера при раке молочной железы достаточно редко. Этот антиген в норме обнаруживается в женском молоке. Повышенные уровни СА 19-9 при раке молочной железы наблюдаются преимущественно у женщин фертильного возраста, что, видимо, связано с проявлением возможности потенциальной лактации. Исследовать сывороточные уровни СА 19-9 имеет смысл в тех вариантах заболевания молочной железы, когда традиционные маркеры по каким-либо причинам находятся на низких уровнях, однако клинические данные позволяют предположить значительное распространение раковой болезни. Высокие уровни СА 19-9 при раке молочной железы тесно ассоциированы с метастатической болезнью и соответственно с неблагоприятным прогнозом заболевания. Тканевое исследование СА 19-9 в раке молочной железы неинформативно.

СА 125 традиционно используют при диагностике и мониторинге рака яичников. При раке молочной железы этот маркер применяют в качестве вспомогательного, скорее даже как острофазный тест. Исследование тканевой экспрессии С А 125 в молочной железе не информативно.

Некоторые тестовые характеристики сывороточных "опухолевых маркеров",
традиционно используемых при раке молочной железы

Наиболее важными характеристиками тестов являются специфичность и чувствительность методов, обнаруживающих "опухолевые маркеры". При специфичности 95% по отношению к доброкачественным заболеваниям молочной железы чувствительность СА 15-3 в совокупной выборке достигает 20-30% при первичной диагностике и сывороточном дискриминационном уровне 30 Ед/мл. Эффективность теста СА 15-3 существенно возрастает при наличии отдаленных метастазов, так как чувствительность превышает в этом случае 70%. В отношении СЕА при сывороточном дискриминационном уровне 2,5 нг/мл чувствительность теста в совокупной выборке колеблется в зоне 30%, при метастатической болезни - превышает 70%. Применение сочетанного определения СЕА и СА 15-3 позволяет увеличить чувствительность метода при сохранении высокой 95% специфичности.

Чувствительность тестов зависит также от локализации метастазов. Так, при сочетанном применении СЕА и СА 15-3 она достигает 100% при множественных метастазах в костях, но оказывается весьма низкой при метастазах в головном мозге.

При 95%о специфичности для тестов ТРА и ТРS применяют сывороточные дискриминационные уровни 131 и 80 Ед/мл соответственно. Чувствительность этих тестов при раке молочной железы составляет не более 25-30% в совокупной выборке пациентов, достигая 80% при метастатической болезни. Для CYFRA 21-1 дискриминационным уровнем является концентрация 2,0 нг/мл, чувствительность теста в совокупной выборке больных раком молочной железы составляет не более 25%, тогда как при наличии метастазов она превышает 70%. Эти тесты показывают высокую корреляцию с СЕА и СА 15-3.

Чувствительность редко используемых при раке молочной железы тестов, таких, как СА 19-9, СА 125, NSЕ, составляет в совокупной выборке больных раком молочной железы соответственно 15; 9; 14,5%.

Использование комбинации из 3-4 различных тестов "опухолевых" маркеров позволяет использовать данный метод иммунохимического анализа с высокой эффективностью как на этапах первоначальной диагностики, так и при мониторинге больных. Применение комбинации тестов позволяет увеличить чувствительность метода при первой-второй стадии рака молочной железы до 50%, при третьей стадии - до 65-70% и, наконец, при четвертой стадии - практически до 100%.

Некоторые наиболее часто применяемые тканевые и клеточные маркеры,
используемые при раке молочной железы

В список маркеров, рекомендуемых для изучения тканей рака молочной железы, входит более 30 наименований различных веществ. Эти списки легко найти в коммерческих каталогах фирм, выпускающих соответствующие реагенты (например, DAKO, Novocastra Lab и пр.). Однако на самом деле практическое значение имеет очень ограниченное количество маркеров. В первую очередь к таковым следует отнести рецепторы стероидных гормонов - эстрогена (ЕR) и прогестерона (РR). Эти рецепторы можно определять в цитологическом материале (рис. 121, 122), например, полученном при тонкоигольной биопсии или в клетках выпотных жидкостей, а также в гистологических препаратах, полученных в результате оперативного вмешательства (рис. 123, 124). Результаты анализа рецепторного статуса рака молочной железы во многом определяют дальнейшую тактику лечения больных. Высокие уровни содержания ЕR и РR в ядрах раковых клеток достоверно свидетельствуют о реальной возможности позитивного ответа на гормональную терапию, тогда как их низкий уровень либо необнаружение этих рецепторов достоверно ассоциированы с отсутствием ответа данного онкологического заболевания на гормональное воздействие.

Определение рецепторного статуса рака молочной железы в настоящее время является обязательным аналитическим методом, необходимым при проведении лечения больных этим онкологическим заболеванием.

Еще одним тестом, необходимым в современной маммологической клинике, является определение белка НЕR-2 (онкопротеина с-erbВ-2) в цитологическом или гистологическом материале (рис. 125-127). Этот трансмембранный белок гомологичен эпидермальному фактору роста и имеет отношение к процессам протеолиза. Гиперэкспрессия НЕR-2 в клетках рака молочной железы ассоциирована с повышенным метастатическим потенциалом новообразования, что определяет необходимость проведения химиотерапии даже в случае I-IIа стадии этого онкологического заболевания.

Белок НЕR-2 является мишенью при терапии метастатического рака молочной железы с использованием препарата герцептин (F.Hoffmann-La Roche). Проведение подобного лечения эффективно лишь в случае гиперэкспрессии НЕR-2, так что предварительное тестирование является обязательным условием при назначении этого дорогостоящего лечебного препарата.

Одновременное определение ЕR, РR, НЕR-2 позволяет прогнозировать течение онкологического заболевания. Так, показано, что в случае ЕR-, РR-негативной опухоли молочной железы при одновременной детекции гиперэкспрессии НЕR-2 неблагоприятный прогноз течения болезни с наступлением раннего рецидивирования значительно более вероятен, чем в случае ЕR-, РR-позитивной опухоли и отсутствия гиперэкспрессии НЕR-2.

Ниже мы приводим бланк ответа, используемый для результатов исследования ЕК, РК, НЕК-2.

Лаборатория иммунологии Московской городской онкологической больницы № 62 Рецепторы эстрогенов/прогестинов и онкопротеина С-erbВ-2 (НЕR-2) в ткани опухоли молочной железы Препарат № .......... Отделение ............. Дата операции ...... Ф. И. О. пациента ........... И/б .........................
	Наличие окрашенных клеток в препарате (подчеркнуть)	Интенсивность окрашивания клеток (подчеркнуть)
Рецепторы эстрогенов	нет более 0 и менее 1/100 более или равно 1/100 и менее 1/10 более или равно 1/10 и менее 1/3 более или равно 1/3 и менее 2/3 более или равно 2/3 и менее 1	отрицательная слабая средняя сильная
Рецепторы прогестинов	нет более 0 и менее 1/100 более или равно 1/100 и менее 1/10 более или равно 1/10 и менее 1/3 более или равно 1/3 и менее 2/3 более или равно 2/3 и менее 1	отрицательная слабая средняя сильная
Рецепторы онкопротеина С-erbВ-2 (НЕR-2 neu)	0% 1-10% 11-30% 31-50% более 50%	отрицательная слабая средняя сильная

Диагностически значимым является определение цитокератинов, в том числе цитокератина 19-го типа, в тканях молочной железы с целью определения начальных этапов инвазии рака. Эпителиальные раковые клетки, окрашенные с помощью специфических антицитокератиновых антител, могут быть легко идентифицированы в строме, окружающей опухолевую ткань. Другим направлением применения цитокератинов является выявление микрометастазов рака молочной железы в лимфатических узлах, в том числе в так называемом "сторожевом" лимфатическом узле. Очевидно, что находки микрометастатических депозитов в лимфатических узлах или микроинвазии рака оказывают серьезное влияние на формирование точного диагноза и прогноз онкологического заболевания.

К маркерам прогноза течения заболевания можно отнести иммуногистохимическое определение трофобластического бета-1-глобулина (SР1) в ткани рака молочной железы. Обнаружение этого онкофетального протеина ассоциируют с неблагоприятным прогнозом течения болезни. Однако о фактах практического использования данного теста в маммологической клинике нам не известно.

Полезным инструментом для цитологической диагностики, особенно в случае так называемых "проблемных" выпотов, является иммуноцитохимическое определение СЕА. Этот онкофетальный антиген не обнаруживается в клетках мезотелия, но с высокой частотой экспрессируется в метастатических клетках рака молочной железы. Сообщения о прогностической значимости обнаружения экспрессии СЕА в первичной опухоли молочной железы не нашли практического воплощения.

В литературе, посвященной раку молочной железы, достаточно часто упоминаются тесты, выявляющие маркеры пролиферативной активности (РСNА, Кi-67), апоптоза (Рrotein р53), сосудистые факторы, коллаген IV типа, катепсин D, маркеры нейроэндокринной дифференцировки и пр. Однако упомянутые тесты, так же как и многие другие, пока малопригодны либо вовсе не годятся для практической работы.

Некоторые значимые для клинического использования
биологические особенности "опухолевых маркеров",
традиционно используемых при раке молочной железы

Принимая во внимание, что цитологический метод используется как морфологическое исследование в установлении диагноза, возникает необходимость в постоянном его совершенствовании. В этом аспекте можно рассматривать иммуноцитохимическое исследование. Оно нередко является решающим в дифференциальной диагностике новообразований, когда при рутинном исследовании возникают непреодолимые трудности для установления гистогенеза отдельных опухолей, определения источника метастазирования, трактовки первично-множественных поражений.

В отличие от сывороточных маркеров клеточные маркеры определяются непосредственно в опухолевых клетках иммуноцитохимическим исследованием, в основе которого реакция антиген-антитело. В их числе онкогены, рецепторы эстрогенов и прогестерона, молекулы, опосредующие апоптоз, рецепторы факторов роста и т. д. Все эти показатели позволяют более детально изучить молекулярно-биологические особенности опухолевых клеток, ассоциированные со степенью дифференцировки, способностью к инвазии и метастазированию, чувствительностью к химиотерапии, а следовательно, с особенностями течения и прогнозом заболевания в каждом конкретном случае.

Одним из первых показателей, вошедших в практику лечения при раке молочной железы и относящихся к категории клеточных маркеров, были рецепторы стероидных гормонов. Рецепторы стероидных гормонов - это белки, специфически и избирательно связывающие соответствующие стероиды после их проникновения в клетку. Существует несколько способов определения рецепторов стероидных гормонов: радиолигандный, иммуноферментный, иммуноцитохимический и иммуногистохимический. Последние имеют преимущество, так как позволяют четко определить принадлежность рецепторов именно опухолевым клеткам. У больных с распространенной стадией рака особенно актуальным является определение гормональной и лекарственной чувствительности опухолей для индивидуального подбора схем терапии. По данным ВОЗ (2003), экспрессия рецепторов эстрогенов (РЭ+) и прогестерона (РП+) в инвазивном протоковом раке (ИПР) составляет 70-80%; инвазивный дольковый рак (ИДР) в 70-95% случаев экспрессирует РЭ, в 60-70% - РП, 100% экспрессия РЭ отмечена при инвазивном криброзном раке, муцинозной опухоли молочной железы. Адъювантная эндокринная терапия наиболее эффективна у больных с первичными опухолями и высоким уровнем рецепторов стероидов. При метастатических поражениях степень реакции на эндокринную терапию также зависит от наличия РЭ и РП в опухоли: ее эффективность составляет около 10-15% при гормонотрицательных опухолях, 27% - при опухоли с РЭ+ и РП-, 46% - при статусе РЭ- и РП+ и 75% -при опухолях, содержащих РЭ+ и РП+. Рецептор-положительные опухоли молочной железы имеют более высокую дифференцировку и более благоприятный прогноз.

Необходимо отметить, что рецепторы гормонов в доброкачественных образованиях молочной железы изучены еще мало.

Иммуноцитохимическое исследование позволяет на дооперационном этапе установить важнейшие факторы прогноза опухолевого процесса и скорригировать схемы лечения. Гиперэкспрессия протоонкогена НЕR-2/neu/С-erbВ-2, являющегося рецептором эпидермального фактора роста 2-го типа, придающего клеткам свойство неограниченного деления, служит фактором риска рецидива заболевания для ряда опухолей: рака молочной железы, толстой кишки, легкого и др. Выявление онкопротеина С-erbВ-2 ассоциируется с высокой степенью злокачественности опухоли, отсутствием РЭ и РП, высокой митотической активностью. Больным с С-erbВ-2-положительными опухолями следует рекомендовать более интенсивные режимы химиотерапии с последующей оценкой амплификации гена С-erbВ-2 методом флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) и включать в схемы лечения герцептин.

Наличие метастазов в лимфатических узлах при опухолевом поражении является главным дискриминирующим прогностическим признаком. Применение моноклональных антител к антигенам, специфичным для эпителиальных тканей и опухолей, позволяет оценивать степень распространенности опухолевого процесса, обнаруживая даже единичные раковые клетки в регионарных лимфатических узлах, костном мозге и периферической крови пациентов. С помощью иммуноцитохимического исследования можно выявить единичные циркулирующие кератин-положительные клетки рака молочной железы в костном мозге и лимфатических узлах.

В литературе имеются сведения, что применение иммуноцито-химического исследования повышает выявляемость микрометастазов в лимфатических узлах. Между результатами иммуноцитохимического и иммуногистохимического исследований прослеживаются четкие корреляции. Использование иммуноцитохимического исследования в ряде случаев устраняет необходимость прибегать к некоторым инвазивным и дорогостоящим диагностическим методам (открытой биопсии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и др.).

Таким образом, использование иммуноцитохимического исследования расширяет возможности цитологического метода исследования и позволяет уже на долечебном этапе уточнить гистогенез, дифференцировку и степень распространения опухолевого процесса, определить факторы, влияющие на лечение и прогноз заболевания.

Страница 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

всего страниц: 10

Источник: И.П. Шабалова, Т.В.Джангирова, Н.Н.Волченко, К.К.Пугачев. Цитологический атлас: Диагностика заболеваний молочной железы.- М.-Тверь: ООО "Издательство "Триада", 2005