Мастопатию в многообразных ее проявлениях можно с уверенностью отнести к заболеваниям весьма широко распространенным. В основе болезни лежат нарушения гормонального статуса тиреоидной и репродуктивной системы, причем эти изменения в большинстве своем носят скрытый характер, не выявляемый формально выполненными лабораторными анализами. Общим механизмом возникновения мастопатии можно считать десинхронизацию взаимоотношений между эпителиальными и стромальными элементами молочной железы, наступающую даже при незначительных нарушениях гормональной регуляции в ходе как суточного (циркадного), так и месячного ритма. Длительная десинхронизация процессов пролиферации, дифференцировки и функционирования эпителия протоков и ацинусов, нейроэндокринных клеток, миоэпителия, клеточных элементов стромы, экстрацеллюлярного матрикса приводит вначале к функциональным, а затем и к органическим патологическим изменениям в молочной железе.

Диффузный вариант мастопатии, являющийся одним из проявлений так называемого предменструального синдрома, вовсе не опасен для жизни. Тем не менее оставленное без внимания и адекватного лечения, что случается весьма часто, это заболевание причиняет существенные неудобства и неприятности как страдающим этой болезнью женщинам, так и их близким. В тех же вариантах мастопатии, когда неизбежно хирургическое вмешательство, болезненное состояние пациенток, как правило, осложняется серьезными психоэмоциональными переживаниями, что нередко приводит к состоянию дистимии и даже депрессии. Оставленная без врачебного внимания мастопатия может привести к сексуальной дисгармонии, что в свою очередь (по механизму обратной связи) способно утяжелить течение болезни молочных желез. Длительно существующая мастопатия является ведущим фактором риска развития рака молочной железы. Очевидно, что мастопатии даже при незначительных проявлениях заболевания требуют своевременной и качественной диагностики и лечения.

Для исследования молочной железы в настоящее время используют такие взаимодополняющие методы инструментальной диагностики, как рентгеновская маммография, которую на Европейском конгрессе радиологов в 1997 году назвали "золотым стандартом" в диагностике заболеваний молочной железы, и ультразвуковое исследование. В последние годы для исследования молочной железы применяются новые ультразвуковые допплеровские методы, цветное картирование скорости кровотока и спектральный анализ кровотока. Инструментальные методы позволяют распознать структурные особенности заболевания, но они непригодны для исследования функциональных дисгормональных проблем. Именно по этой причине исследование гормонального статуса пациентки, страдающей мастопатией, также является необходимой составляющей при выборе правильной тактики лечения дисгормональной гиперплазии. Однако даже развернутый гормональный анализ, включающий широкий спектр различных показателей и произведенный в разные фазы месячного цикла, весьма часто не отражает статуса дисгормональных нарушений у пациентки.

С целью выявления скрытых причин развития заболеваний молочной железы мы рекомендуем проводить анализ гормонального статуса с применением методов функциональных нагрузок, в частности метоклопрамидной пробы, что позволяет эффективно выявлять латентные дисгормональные нарушения практически у всех пациенток, страдающих мастопатией. Проба традиционно используется для определения ночного уровня пролактина и выявления патологических изменений в области гипоталамуса и гипофиза.

Помимо существенного изменения уровня пролактина (10-20-кратное увеличение концентрации этого гормона является физиологической нормой), параметры большинства периферических и центральных гормонов под воздействием блокады дофаминовых рецепторов метоклопрамидом и вследствие ответной реакции на резкое увеличение уровня пролактина также существенно изменяются.

Анализ динамики уровней гормонов позволяет выявить:

• автономию функционирования ряда органов (щитовидная железа, яичники, гипофиз);
• существование непротрансмиттерных расстройств на уровне гипоталамуса;
• дискоординацию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой системы;
• скрытую форму относительной и абсолютной гиперэстрогении;
• скрытую форму гиперпролактинемии.

Мы полагаем, что существует реальная возможность выявления нарушений гормонального статуса практически у всех пациенток, страдающих мастопатией. В данной работе мы предприняли попытку представить классификацию мастопатий на основе выявляемых причинных факторов, приводящих к дисгормональной гиперплазии молочных желез у женщин фертильного возраста.

Классификация мастопатий

Тиреоидные формы мастопатий

В основе заболевания лежат нарушения обмена йода, имеющие общие механизмы в тканях щитовидной и молочной железы. Первичным является поражение щитовидной железы.

Латентные причины. Заболевание протекает с незначительными признаками поражения щитовидной железы или же вовсе без признаков. Лабораторные и физикальные исследования (исключая молочные железы) не обнаруживают существенных отклонений от нормы. Изменения функции щитовидной железы обнаруживаются только при проведении сложных лабораторных исследований с применением лекарственной пробы. При этом практически всегда выявляется дистиреоз, которому сопутствуют признаки автономии функции щитовидной железы. Более чем в половине случаев отмечается диффузное увеличение щитовидной железы 1-2-й степени, примерно в трети случаев имеют место небольшие аденомы, не обнаруживающие тенденции к росту. Из анамнеза (данная особенность особенно характерна для молодых пациенток в возрасте до 28-30 лет) нередко удается выяснить, что мастопатия появилась через 6-8 месяцев после перенесения длительного вирусного заболевания, которое протекало с признаками тиреоидита.

Манифестирующие причины. Заболевание протекает на фоне имеющегося длительное время зоба. Лабораторные и физикальные исследования щитовидной железы обнаруживают резкие отклонения от нормы. Наиболее часто имеется выраженный гипотиреоз с соответствующей симптоматикой, синдром гиперпролактинемического гипогонадизма при первичном гипотиреозе (синдром Ван-Вика-Хеннеса-Росса, синдром Ван-Вика-Грамбаха), протекающий с галактореей, аменореей, которому также сопутствует поликистоз яичников.

Центральные формы мастопатий

В основе заболевания находятся расстройства нейротрансмиттерной регуляции, вызывающие дискоординацию (дисгармонию) взаимодействия гипоталамуса, гипофиза, надпочечников и яичников.

Латентные причины. Лабораторные и физикальные методы обследования (исключая молочные железы) нередко свидетельствуют о состоянии соматического здоровья ("практически здорова"). При этом пациентки предъявляют жалобы на хронические боли (типичны жалобы на боли в области сердца), нарушения сна, эмоциональную лабильность, хроническую усталость, их весьма беспокоит комплекс симптомов, известный как предменструальный синдром. Иными словами, имеют место признаки, характерные для соматовегетативных и астеноневротических расстройств. Вероятно, правильно будет связать мастопатию данного типа с диагнозом дистимия, т. е. с хронической (продолжающейся более двух лет) неглубокой депрессией, которая чаще проявляется лишь соматоформными расстройствами. Практически без исключений заболевание протекает с ночной гипер-пролактинемией, выявляемой лишь лекарственной пробой. Проба с метоклопрамидом при этом всегда подтверждает наличие дискоординации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой деятельности. Нередко имеются проявления автономии функции щитовидной железы при отсутствии патологических изменений в этом органе, подтверждаемых инструментальными методами. Основой развития мастопатии в этом случае являются хронические нарушения циркадного (суточного) ритма выделения центральных гормонов гипоталамуса и гипофиза и возникающие по этой причине дисгармонии функционирования периферических органов, относящихся к репродуктивной системе.

Манифестирующие причины. Лабораторное исследование гормонального статуса выявляет выраженную гиперпролактинемию, которая имеет место преимущественно при гиперплазии лактотропных клеток и аденоме гипофиза. Проба с метоклопрамидом в большей части наблюдений подтверждает существование автономии функции гипофиза.

Психогенные причины. Лабораторные показатели гормонального статуса демонстрируют абсолютную норму, соматически пациентка "практически здорова". При этом причину мастопатии или же рецидивирующей формы фиброаденомы молочной железы, которая требует повторного хирургического вмешательства, следует искать исключительно в психотических особенностях личности пациентки. Вероятно, существуют психоэмоциональные факторы, которые действуют кратковременно, но очень сильно, вызывая резкие "гормональные всплески". Нейропсихические расстройства в данном варианте мастопатии не выявляются лабораторными методами даже в случае использования лекарственной пробы.

Эндометриоидные формы мастопатий

Заболевания молочной железы вызывает длительно существующая абсолютная и относительная эстрогения, которая нередко сопровождается гиперпролактинемией. Имеются нарушения как циркадного (суточного), так и месячного ритма гормонов репродуктивной сферы.

Латентные причины. Мастопатия связана со скрытыми формами аденомиоза. Эндометриозу сопутствует постоянный, не зависящий от фазы цикла добавочный уровень эстрогенов в крови, что существенно изменяет гормональный статус различных периодов физиологических ритмов. Перманентная эстрогения стимулирует процессы пролиферации ткани молочной железы как в фолликулярную, так и в лютеиновую фазу цикла. Следовательно, в варианте эндометриоза мы в праве предполагать существование достаточно длительных периодов, когда в одних и тех же клетках молочной железы одновременно протекают друг друга взаимоисключающие (при физиологическом развитии событий) процессы пролиферации и дифференциации. При этом неизбежно возникает дискоординация роста и созревания элементов эпителия, миоэпителия и стромы (в первую очередь фибробластов и миофибробластов). В результате процессов тканевой дискоординации и дисгармонии появляются комплексы пролиферирующих клеточных элементов, которые не могут адекватно реагировать на гормональные и нейроэндокринные воздействия. Физиологические механизмы обратной связи не функционируют. Длительное, не прерываемое лечебными воздействиями развитие событий по описываемому сценарию неизбежно приводит к возникновению злокачественных новообразований молочной железы. Щитовидная железа также подвергается аналогичным воздействиям (несомненно, в меньшей степени), в которых непосредственно участвует суперсемейство тиреоид-стероидных клеточных рецепторов. Нарушение физиологических ритмов, происходящее при эндометриозе, не может не отразиться на центральных механизмах регулирования гормонального статуса.

Таким образом, при эндометриоидной форме мастопатии можно легко обнаружить признаки тиреоидной и центральной форм заболевания. К эндометриоидной форме мастопатии следует относить варианты, в которых эндометриоз является одновременно пусковым и поддерживающим механизмом заболевания молочных желез.

Манифестирующие причины. Мастопатия при развитом внутреннем и внешнем эндометриозе.

Яичниковые формы мастопатий

Заболевания молочных желез связаны прежде всего с относительной эстрогенией, которая определяется нарушением фазовой цикличности развития яйцеклетки и связанной с этим недостаточностью желтого тела.

Латентные причины. Мастопатия вызывается относительной эстрогенией, связанной с недостаточностью желтого тела. Пациентки нередко предъявляют жалобы на дисменорею. При обследовании обнаруживается длительно существующий хронический аднексит, часто сочетающийся с воспалительными заболеваниями труб и тела матки, т. е. в данном варианте причины мастопа-тии изначально восходят к инфекционному процессу в органах малого таза. Одной из скрытых причин, которую можно выяснить лишь в доверительной беседе при подробном сборе анамнеза, может быть перманентно практикующийся прерванный половой акт. Подобная практика половой жизни приводит к стазу крови в органах малого таза и, в частности, к задержке жидкости в яичниках. Это обстоятельство в свою очередь не только облегчает проникновение и развитие инфекции, но и само по себе способствует нарушению физиологических фаз функционирования яичников.

Манифестирующие причины. В эту категорию можно отнести заболевания молочных желез, которые связаны с опухолями и псевдоопухолями яичников (поликистоз яичников и пр.). У пациенток часто имеется метаболический синдром, проявления нарушения стероидогенеза на уровне надпочечников. Как правило, жалобы на проявления мастопатии отходят на второй и третий план по причине более серьезных соматических расстройств.

Медикаментозные и ятрогенные формы мастопатий

Заболевание молочных желез определяется приемом препаратов (в том числе наркотических), способствующих выделению пролактина, приводящих к нейротрансмиттерным расстройствам, стимулирующих прогрессирование эндометриоза, вызывающих гипотиреоз и т. д. Одной из частых причин развития тяжелых форм мастопатии является оперативное вмешательство по поводу миоматоза матки, эндометриоза и пр., заключающееся в экстирпации матки, но без удаления яичников (возможен вариант с резекцией яичников). При этом стоит обратить внимание на то обстоятельство, что удаление основного органа-мишени для половых гормонов (матки) не снижает их выработку яичниками. Жалобы пациенток, лабораторные и физикальные исследования свидетельствуют, что в течение 2-3 лет (нередко много раньше) после подобного оперативного вмешательства у женщины развивается истинная тяжелая дисгармония с соответствующими соматическими проявлениями: мастопатия, аденоматоз щитовидной железы, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, дисгормональная кардиодистрофия и пр. Ко всему прочему, резекция яичников часто не приводит к избавлению от внешнего эндометриоза и соответственно проявлений в виде ассоциированных с ним заболеваний.

Другой ятрогенной причиной мастопатий является некачественно выполненный аборт (как правило, с применением вакуумного отсоса). Остаток плодного яйца после аборта не является редкостью. Пребывание этого остатка более 3-4 месяцев в теле матки не только нарушает репродуктивную функцию организма, но и является причиной заболеваний молочной железы. Более того, некачественный аборт и дальнейшее ведение подобных пациенток без своевременной и правильной медикаментозной помощи является, видимо, основной причиной развития рака у молодых фертильных женщин.

Смешанные формы мастопатий

Мастопатии, включающие смешанные варианты вышеприведенных форм.

Настоящая классификация мастопатий является отправным пунктом для выработки тактики лечения. В случае тиреоидной формы терапия естественно должна быть направлена в первую очередь на коррекцию йодного обмена. При центральной форме наиболее важной является регуляция процессов в центральной нервной системе. При эндометриоидной форме - лечение эндометриоза. При яичниковой - восстановление полноты желтого тела, к примеру путем интенсивного лечения аднексита или же назначения гомеопатических капель, способствующих восполнению недостаточности желтого тела. В варианте абсолютной и относительной эстрогении показано назначение препаратов и диеты, модулирующей уровень гормонов яичников в крови и пр.

Страница 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

всего страниц: 10

Источник: И.П. Шабалова, Т.В.Джангирова, Н.Н.Волченко, К.К.Пугачев. Цитологический атлас: Диагностика заболеваний молочной железы.- М.-Тверь: ООО "Издательство "Триада", 2005