Маркеры вирусов гепатита

Маркеры вирусов гепатита можно отнести к функциональным пробам печени только с определенными оговорками. Среди различных методов исследования (общеклинические, функциональные, инструментальные) они ближе всего к функциональным.

Открытие маркеров вирусов гепатита относится к крупнейшим достижениям современной медицины.

Это открытие блестяще подтвердило развитую в начале 60-х годов Е. М. Тареевым концепцию о неразрывной связи острого вирусного гепатита В с хроническим гепатитом, циррозом печени и далее - с циррозом-раком. По данным I. Hoofnogle (1983), хронический вирусный гепатит В является наиболее общей формой хронических заболеваний печени и им болеет 5% населения мира.

Определение маркеров вирусов гепатита относится к одним из наиболее часто выполняемых иммунологических исследований. Эти тесты проведены у десятков миллионов людей. При заболеваниях печени они помогают установить их этиологию, а также персистенцию и репликацию вируса, у практически здоровых людей - персистенцию и репликацию вируса, а также перенесенную в прошлом вирусную инфекцию. При выполнении этого вида исследований взятая кровь может долго храниться в замороженном виде и в ней в последующем можно достоверно определять маркеры вирусов гепатита. Размораживание и повторное замораживание исследуемой крови может влиять на точность последующих определений маркеров.

МАРКЕРЫ ВИРУСА ГЕПАТИТА А

Маркеры вируса гепатита А
Обозначение	Антигены, антитела и их клиническое значение
HAAg	Антиген гепатита А. Начинает появляться в сыворотке крови в конце преджелтушного периода. У большинства больных сохраняется в сыворотке крови на протяжении 1-2-й недели заболевания. Из-за кратковременности пребывания в сыворотке крови больного для диагностических целей не используется
anti-HAV	Антитела к вирусу гепатита А появляются в начальной стадии инфекции. Нередко сохраняются всю жизнь. Для диагностических целей не используются
anti-HAV IgM	Антитела к гепатиту А класса IgM появляются в начале клинических проявлений заболевания и сохраняются до 6 мес. Основной тест специфической диагностики гепатита А
anti-HAV IgG	Антитела к гепатиту А класса IgG. См. антитела к вирусному гепатиту А.

Острый вирусный гепатит А ("инфекционный гепатит") передается преимущественно фекально-оральным путем, имеет короткий инкубационный период (в среднем 21 день), болезнь относительно нетяжелая, без тенденции к хронизации и вирусоносительству. По данным М. С. Балаян, С. С. Савинской (1984), Ф. Дайнхард, И. Густ (1984) и других авторов, вирус гепатита А начинает выделяться с фекалиями за 1-2 нед до появления первых симптомов болезни. Как вирус, так и антиген гепатита А в фекалиях определяются обычно на протяжении 4 нед, т.е. 2 нед преджелтушного периода и 2 нед желтушного периода. Виремия при гепатите А непостоянна - вирус находится в крови недолго и в низких концентрациях.

С момента активного размножения вируса в печени идет интенсивное образование антител.

Приблизительно через неделю от начала клинических проявлений болезни антитела начинают определяться в сыворотке больного. Прямая диагностическая ценность их невелика, поскольку они чрезвычайно распространены - в разных странах они обнаруживаются у 30-60% здорового населения. Антитела вирусного гепатита А, вырабатываемые в острой фазе заболевания, представлены в основном IgM. По стихании острого инфекционного процесса в сыворотке крови обнаруживаются в основном антитела класса IgG. Антитела гепатита А класса IgM, определяемые радиоиммунологическим или иммуноферментным методом, появляются в начале клинических проявлений заболевания и сохраняются в сыворотке крови менее 6 мес.

Присутствие в сыворотке человека, больного по клинико-функциональной характеристике острым гепатитом, антител гепатита А класса IgM убедительно подтверждает диагноз (рис. 5).

МАРКЕРЫ ВИРУСА ГЕПАТИТА В

Маркеры вируса гепатита В
Маркеры	Определение
HBsAg	Поверхностный антиген гепатита В
Anti-HBs	Антитела к поверхностному антигену гепатита В
HBcAg	Ядерный антиген гепатита В
Anti-HBc	Антитела к ядерному антигену без разделения на классы иммуноглобулина
Anti-HBc IgG	Антитела к ядерному антигену гепатита В класса IgG
Anti-HBc IgM	Антитела к ядерному антигену гепатита В класса IgM
HBeAg	Антиген е гепатита В
Anti-HBe	Антитела к антигену е гепатита В
DNA-P, ДНК-П	ДНК-полимераза (полимераза дезоксирибонуклеиновой кислоты)
HBV-DNA, ВГБ-ДНК	ДНК вируса гепатита В

Острый вирусный гепатит В передается преимущественно парентеральным, но также и контактным путем; имеет длинный инкубационный период (в среднем 60 дней), болезнь сравнительно нередко бывает тяжелой и, наконец, возможны хронические формы и вирусоносительство.

Классификация вируса гепатита В длительное время вызывала затруднения. ДНК генома вируса гепатита В представляет собой двойную циркулярную петлю. Однако эта петля не цельная. Половина ее состоит из ДНК-полимеразы. В связи с этим предложено новое название класса этого вируса - Hepatnaviren. Название представляет собой сокращение от Hepatis DNA viren [Roggendorf М., 1985, и др.].

По данным М. С. Балаян, С. С. Савинской (1984), М. Roggendorf, С. Zoulek, F. Deinhardt (1983) и других авторов, основные маркеры вирусного гепатита В представлены в следующем виде (рис. 6).

Поверхностный антиген гепатита В (HBsAg) [показать]
Термин "австралийский антиген" ныне не применяется. Впервые появляется в сыворотке крови в конечной стадии инкубационного периода острого вирусного гепатита В, продолжает определяться в острой и хронической стадии гепатита В. Его концентрация достигает максимума обычно в преджелтушном или в начале желтушного периода и исчезает у большинства в течение 3 мес от начала острой инфекции. Высокие титры нередко сохраняются более 6 нед при переходе в хроническое течение вирусного гепатита В. Снижение титра более чем на 50% к концу 3-й недели острого периода обычно свидетельствует о близком завершении инфекционного процесса.
Встречный иммуноэлектрофорез выявляет антиген приблизительно у 70%, а преципитация в агаре - приблизительно у 55-60% больных острым вирусным гепатитом В.
Почти у 5-10% этих больных самые чувствительные методы определения (радиоиммунологический и иммуноферментный) не выявляют поверхностного антигена гепатита В. Эти результаты в значительной мере характерны также и для хронических вирусных гепатитов - персистирующего, лобулярного и активного. Носительство поверхностного антигена гепатита В рассмотрено в гл. 13. Следует отметить, что данный антиген у носителей нередко содержится в весьма малых количествах, поэтому чувствительность методов в установлении носительства играет важную роль. Частота выявления антигеноносителей разными методами различается в 2-4 раза.
Антитела к поверхностному антигену гепатита В (anti-HBs) появляются в конце острого вирусного гепатита В или - чаще - через 3 мес от начала инфекции, изредка позже (до года) и сохраняются долго, в среднем 10 лет. Антитела к поверхностному антигену гепатита В нейтрализуют вирус и рассматриваются как признак иммунитета.
Ядерный антиген гепатита В (HBcAg) [показать]
Ядерный антиген гепатита В (HBcAg) в свободной форме в сыворотке больных острыми и хроническими формами вирусного гепатита В отсутствует, но в момент инфекции находится в печени.
Антитела к ядерному антигену гепатита В (anti-HBc) появляются первыми среди других антител, связанных с гепатитом В в сыворотке крови больных острым и хроническим вирусным гепатитом В, а также у реконвалесцентов.
Как уже упоминалось, самые чувствительные методы определения HBcAg у больных острым вирусным гепатитом в 5-10% случаев дают отрицательный результат и при этом доказательство гепатита В основывается только на появлении в сыворотке больных anti-HBc. Следовательно, эти антитела в сыворотке крови являются надежным маркером острого вирусного гепатита В. Высокие титры (10^-4) антител к ядерному антигену класса IgM характерны для острого гепатита (включая реконвалесценцию). Более низкие титры (10^-3) бывают при хроническом вирусном гепатите. Однако при хроническом активном гепатите титры также бывают очень высокими - до 10^-6.
Антитела к ядерному антигену класса IgM сохраняются в среднем в течение одного года от начала острого гепатита. Исчезновение anti-HBc класса IgM как при остром, так и при хроническом вирусном гепатите В является достаточно надежным показателем освобождения организма от вируса гепатита В. Anti-HBc класса IgG сохраняются после острой инфекции гепатита В в течение нескольких лет, а иногда и всю жизнь.
Антиген е вирусного гепатита В (HBeAg) [показать]
Антиген е вирусного гепатита В (HBeAg) можно обнаружить в сыворотке крови большинства больных острым вирусным гепатитом В. Он обычно исчезает из сыворотки раньше поверхностного антигена. Стабильно высокие титры (1:1000) в первые недели заболевания или обнаружение антигена е на протяжении более 8 нед дает основание заподозрить хроническую инфекцию.
Этот антиген часто обнаруживается при хроническом активном гепатите вирусной этиологии. При сочетанной инфекции (гепатит В+ дельта-агент), вызвавшей хронический активный гепатит, в сыворотке крови обнаруживаются обычно антитела к антигену е. Определение HBeAg является обязательным тестом для оценки инфицированности, т. е. присутствия в организме обследуемого активной инфекции гепатита В.
HBeAg в сыворотке указывает на репликацию (нормальную жизнедеятельность) вируса. Кровь, содержащая HBeAg, рассматривается как высокоинфицированная. У больных хроническим активным гепатитом противирусные препараты применяют только при обнаружении в сыворотке крови антигена е. Наоборот, антиген е в сыворотке крови у больного хроническим активным гепатитом, или циррозом печени делает показания к кортикостероидной терапии, по мнению большинства гепатологов, более чем относительными.
Антитела к антигену е гепатита В (anti-НВе). Появление этих антител указывает обычно на интенсивное выведение из организма вируса гепатита В и незначительное инфицирование больного. Эти антитела можно обнаружить в течение нескольких лет после гепатита В, при хроническом персистирующем гепатите они обнаруживаются в сыворотке больных вместе с поверхностным антигеном. Сероконверсия, т. е. переход антигена е в антитела е, при хроническом активном гепатите чаще прогностически благоприятна, но такая же сероконверсия, при выраженной цирротической трансформации печени прогноза не улучшает. Та же закономерность наблюдается при суперинфекции дельта-агентом - ситуация в прогностическом отношении малоблагоприятная.
DNA-Р, ДНК-полимераза [показать]
DNA-Р, ДНК-полимераза сосредоточена в ядерном отделе вириона гепатита В, обычно свидетельствует о нормальной репликации вируса. Обнаружение ДНК-полимеразы считается более чувствительным тестом, чем обнаружение вируса гепатита В с помощью электронной микроскопии. ДНК-полимераза является надежным свидетельством инфекционного процесса, указывает на репликацию вируса. Кровь, содержащая ДНК-полимеразу, рассматривается как высокоинфицированная. В диагностике исследование ДНК-полимеразы сыворотки крови используется пока мало. ДНК-полимераза относится к одним из индикаторов терапевтического эффекта противовирусных препаратов.
ДНК вируса гепатита В (HBV-DNA) [показать]
ДНК вируса гепатита В (HBV-DNA) также сосредоточена в ядерном отделе вируса, представляя значительную часть его генетического аппарата. Присутствие ДНК вируса гепатита В в сыворотке крови свидетельствует о нормальной репликации вируса и является надежным показателем инфекционного процесса, более ценным, чем обнаружение антигена е (Kommerel В., 1986 и др.). Определение ДНК вируса гепатита В находит большее применение, чем определение ДНК-полимеразы. Кровь, содержащая HBV-DNA, рассматривается как высокоинфицированная. Противовирусные препараты обычно применяют лишь при обнаружении в сыворотке больного HBV-DNA.

В заключение следует отметить, что маркеры вирусов гепатита А и В решили в значительной мере вопросы специфической диагностики этих заболеваний. Маркеры гепатита В позволили установить два вида существования вируса (персистенция и репликация), что дало возможность объяснить сущность вирусоносительства и в значительной мере прояснить этиологию большинства случаев гепатоцеллюлярной карциномы.

ДЕЛЬТА-ФАКТОР, ДЕЛЬТА-ВИРУС (ВИРУС ГЕПАТИТА D)

Обнаруженный в 1977 г. М. Rizzeto и соавт. дельтавирус (дельта-фактор, или дельта-агент) относится к дефектным вирусам. Для репликации и переноса он нуждается в помощи вируса гепатита В [Rizzetto М., Verme G., 1985], инфекционен для человека и шимпанзе. Заражение происходит легче всего парентеральным путем, но возможно и в результате тесного контакта. Вирус распространен в бассейне Амазонки, на побережье Средиземного моря, Среднем Востоке, в ряде районов Африки. Дельта-вирус сопутствует гепатиту В, значительно утяжеляя его и способствуя переходу в хроническую форму. В частности, дельта-агент обнаружен у значительной части больных хроническим активным гепатитом, связанным с инфекцией вирусом гепатита В. Он обнаруживается также у 1/3- 1/2 больных с молниеносной формой острого вирусного гепатита В.

До сих пор дельта-вирус не обнаружен при гепатоцеллюлярной карциноме, развивавшейся на фоне поражения печени вирусом гепатита В.

Через 3 нед после заражения он начинает определяться в сыворотке крови. На поздних стадиях болезни содержание антигена падает и возможна сероконверсия - появление антител к дельта-антигену. Антитела считаются более надежным маркером инфекции, так как обнаружить дельта-антиген в сыворотке крови больного этой формой гепатита удается далеко не всегда. Хроническое носительство дельта-антигена у человека не зарегистрировано.

Различные маркеры дельта-инфекции (радиоиммунологическое и иммуноферментное определение). Антитела к дельта-антигену в сыворотке здоровых людей отсутствуют. У большинства обнаружение означает наличие активной дельта-инфекции, хотя у части выздоровевших остаются на длительный срок. Антитела к дельта-антигену класса IgM присущи только активной дельта-инфекции.

ПРОБЛЕМА МАРКЕРОВ ВИРУСОВ ГРУППЫ ГЕПАТИТОВ НИ А НИ В

В настоящее время предполагается существование по крайней мере 3 видов гепатита ни А ни В. Два из них (условно обозначаемые как третья и четвертая формы вирусного гепатита) относятся к гепатиту в основном парентерального распространения. Часто причиной заражения ими оказывается переливание крови, поэтому иногда их именуют посттрансфузионными гепатитами ни А ни В.

Одна из этих разновидностей гепатита ни А ни В, условно обозначаемая как гепатит третьего типа, со времени открытия его R. Shiraki и сотр. (1978) именуется также гепатитом С.

Систему антиген - антитело для обнаружения этой формы гепатита создала группа исследователей в ГДР [Renger F. G. et а 1., 1985]. Диагностическую эффективность системы, созданной в ГДР, подтвердили исследования в США и Франции. По данным F. G. Renger и сотр., гепатит С имеет инкубационный период средней продолжительности (50,0 ± 8,4 дня) и более легкое течение, чем гепатит В. Треть заболеваний составляют желтушные формы, две трети - безжелтушные. Патологические изменения билирубина и аминотрансфераз сыворотки крови выражены в 2-3 раза меньше, чем при гепатите В. Антиген гепатита С, по данным F. Renger, выявлен у 80%, антитела - у всех заболевших. Хронические формы наблюдаются часто, но в большинстве они доброкачественные.

Выделение из массы неидентифицированных посттрансфузионных гепатитов гепатита С показало, что к нему относятся далеко не все случаи вирусных гепатитов, не связанных с возбудителями гепатита А и В. Больной, перенесший острый вирусный гепатит С, может в ближайшее время снова заболеть острым вирусным гепатитом, причем у него не выявляются антигены гепатита А, В и С. Это позволило выделить четвертую форму острого вирусного гепатита, которую обычно называют спорадической формой острого вирусного гепатита ни А ни В. Возможно, эти заболевания вызываются не одним, а несколькими возбудителями. Пока его возбудитель не обнаружен, а системы антиген - антитело для его верификации не создано.

Таблица 32. Присутствие антител к пятой форме вирусного гепатита в сыворотке крови заболевших острым вирусным гепатитом с фекально-оральным путем заражения
Местожительство заболевших	Число обследо- ванных	Обнаружены антитела 5-й формы вирусного гепатита	%
Европейская часть СССР	56	0
Ташкент	37	12	32,4
Демократическая Республика Афганистан	52	34	65,4
Индия	38	24	63,1
Монгольская Народная Республика	24	1	4,2
Франция	25	2	8

Наконец, в последние 6-7 лет появились сообщения о вирусном гепатите, по клинической картине и путям передачи близком к гепатиту А, но совершенно отличающемся от него по антигенной структуре. В частности, этот "новый" гепатит считают ответственным за водные эпидемии и за случаи тяжелого вирусного гепатита с фекально-оральным путем передачи у беременных и истощенных. Это пятая форма вирусного гепатита. Ее именуют также эпидемической формой гепатита ни А ни В, а также острым вирусным гепатитом ни А ни В с фекально-оральным путем заражения. Хронические формы и антигеноносительство пока не известны. А. Г. Анджапаридзе, М. С. Балаян (1984) создали систему антиген - антитело, пригодную для диагностики этой формы гепатита. Эта система пока используется лишь в научных целях. По их данным, к вирусу этого гепатита оказались умеренно чувствительны яванские мартышки. Эти же исследователи изучали сыворотки больных, подозрительных на острый вирусный гепатит ни А ни В с фекально-оральным путем заражения, доставленных из различных стран и частей СССР. В табл. 32 представлены результаты А. Г. Анджапаридзе и М. С. Балаяна (1984).

Приведенные данные коренным образом меняют этиологическую характеристику вспышек острого вирусного гепатита с фекально-оральным путем заражения в различных странах.

Для всех видов острых вирусных гепатитов ни А ни В пока нет коммерческих наборов, позволяющих определять антигены и антитела к ним у больных в повседневной практике.

СОДЕРЖАНИЕ