Радионуклидные методы исследования функции печени

Использование радиоактивных меток в отношении веществ, избирательно накапливаемых и (или) выделяемых печенью, открыло новые возможности функциональной диагностики заболеваний печени.

РАДИОНУКЛИДНАЯ ГЕПАТОГРАФИЯ

В основе метода [Зубовский Г. А. и др., 1979; Зайцева Е. И., 1979, и др.] лежит регистрация кинетики главным образом двух гепатотропных красок - бенгальского розового и бромсульфалеина, меченных ¹³¹I.

Известно, что бенгальский розовый и бромсульфалеин интенсивно захватываются гепатоцитами из сыворотки крови и выделяются в желчь.

Регистрируют три основных параметра: поглощение краски печенью (собственно гепатограмма), скорость очищения крови от краски (клиренс), темпы поступления краски в кишечник. Для регистрации этих трех процессов используются коллимированные датчики. Один из них располагается над правой долей печени, он служит для записи гепатограммы. Второй размещается у ушной раковины и регистрирует скорость очищения крови. Третий располагается в левой половине эпигастральной области и фиксирует поступление радиоиндикатора в двенадцатиперстную кишку.

Активность краски измеряется в беккерелях (Бк) и килобеккерелях (кБк), ранее измерялась в кюри (Ки). 1 Ки соответствует 3,7 • 10¹⁰ Бк, или 3,7 • 10⁷ кБк.

Бенгальский розовый, меченный ¹³¹I, входят внутривенно из расчета 3,7-7,4 кБк/кг, краску разводят в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Бромсульфалеин, меченный ¹³¹I, вводят внутривенно из расчета 0,5 мКи/кг, или 18,5 кБк/кг, разводят в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Радиоактивное излучение записывается на постоянно движущейся диаграммной бумаге. На кривых выделяют несколько параметров, важных для оценки функции гепатобилиарной системы: t₁ - время начала максимального накопления индикатора в печени. Эта точка представляет собой начало плато - линии, близкой к горизонтальной, которая образуется после достижения максимальной скорости накопления индикатора; t₂ - время окончания плато, с этого момента кривая начинает отчетливо снижаться; t_=-2 - продолжительность плато. В течение периода плато процессы поглощения и экскреции индикатора приблизительно равнозначны, и как следствие этого относительного равновесия над печенью определяется постоянная радиоактивность; t₃ - время поступления индикатора в кишечник.

Наконец, важную роль в оценке функции печени играет период полуочищения (Т_1/2). Механизмы очищения достаточно сложны. Наиболее важным компонентом кривой очищения является скорость поглощения краски печенью. Темпы поглощения должны в принципе определять скорость очищения крови от радиоиндикатора.

В действительности на формирование кривой очищения влияют [Поленко В. К., Пономарев П. С., Чибисов В. А. и др., 1984, и др.] также состояние гемодинамики, реверсия индикатора, примесь свободного радиоактивного йода в введенной краске и др.

Таблица 33. Основные юказатели радионуклидного исследования функции печени (по В. К. Поленко и др., 1984)
Показатели, мин	Контрольная группа	Хронический гепатит	Алкогольная гепатопатия	Цирроз печени
t₁	22 - 27	31,4-37,0	17,3 - 22,1	35 - 60
t₂	46,4 - 58,7	60	32,1 - 43,0	60
t_1-2	23,2 - 27,8	33,0-41,6	9,4 - 21,0	40
T_1/2	8,6 - 10,5	10,1 - 14,3	6,9-8,7	12,9 - 17,0
t₃	23,6-32,9	48,4 - 58,6	13,2 - 23,4	46,7 - 60,0

Эти добавочные влияния на кривую очищения не зависят от состояния собственно печени и в значительной мере снижают диагностическую ценность метода. Отрицательно влияет на конечные результаты также в известной мере произвольный выбор точек на кривой очищения. Т_1/2 обычно [Поленко В. К. и др., 1984] определяется по формуле:

 
                            3
                T_1/2 = ------------
	                 IgA₅/A₁₅

где A₅ - активность на 5-й минуте выведения препарата; A₅ - активность на 15-й минуте выведения препарата.

У больных хроническим гепатитом и особенно циррозом печени наблюдается снижение поглотительной функции печени - уменьшается высота подъема кривой, удлиняется плато, замедляется очищение крови от радиоиндикатора увеличивается Т_1/2 (табл. 33).

При алкогольном гепатозе наблюдаются обратные закономерности - плато укорачивается, высота подъема кривой увеличивается, наблюдается укорочение периода полуочищения, т. е. состояние печени близко к гиперфункциональному. Такие изменения гепатограммы наблюдаются при нетяжелых алкогольных гепатопатиях.

Анализируя результаты гепатографии, В. К. Поленко и соавт. (1984) пишут: "Перечисленные тесты (параметры гепатографии - А. X.) позволяют выявить довольно ранние нарушения функционального состояния печени и притом раньше многих показателей, используемых обычно в клинике". С такой оценкой нельзя согласиться без специальных оговорок.

Гепатография, по нашим наблюдениям, не имеет никаких прямых диагностических преимуществ по сравнению с современными нагрузочными пробами (бромсульфалеиновая, индоциановая). Более того, чувствительность этих двух проб выше, и они выявляют изменения тогда, когда гепатограмма нормальная.

Тем не менее гепатография обладает несколькими разноплановыми преимуществами.

Радиоиндикаторы более доступны, чем дефицитные бромсульфан и уевердин (индоциан).
Гепатография дает возможность раздельно оценивать процессы поглощения и выделения краски. Бромсульфалеиновая и индоциановая пробы могут ответить на эти вопросы только ценой резкого усложнения техники. Правда, определение только скорости очищения крови от бромсульфалеина и индоциана не столь сложно. Очень хорошие результаты определения клиренса дает антипириновая проба, которая начинает внедряться в широкую практику.
Гепатография выявляет гиперфункцию печени, обозначенную нами как "синдром раздраженной печени". Характерный для начальных форм алкогольных гепатопатий, описанный впервые Г. П. Колупаевым, В. К. Поленко (1976) этот своеобразный синдром хорошо регистрируется также при помощи антипиринового и холинэстеразного тестов (см. гл. 5). Суть его сводится к тому, что на стадии жировой дистрофии и жировой дистрофии с мезенхимальной реакцией постоянное введение алкоголя индуцирует ферментные системы, в частности микросомальной фракции. Эти индуцированные (активизированные, возбужденные) системы работают с большей мощностью, чем прежде. Именно эти изменения и регистрирует гепатография. При прогрессировании алкогольной болезни печени (по А. С. Мухину), достижении стадии острого алкогольного гепатита или цирроза функция органа начинает резко снижаться, и это также находит отражение на гепатограмме.
Результаты метода следует использовать при проведении трудовой и военно-врачебной экспертизы у лиц с заболеваниями печени. Три параметра, определяемые гепатографией, дают документированную информацию о функции печени.

Таким образом, гепатографию можно отнести к тестам функциональной диагностики средней чувствительности. В отделениях и кабинетах радионуклидной диагностики можно использовать этот метод исследования значительно шире, чем наблюдается до сих пор.

Серьезным препятствием на пути широкого внедрения стало отсутствие общепринятых форм выражения результатов исследований. Материалы различных лечебных учреждений не сопоставимы, а главное, врач часто не может понять, что кроется за теми или иными символами. Совершенно необходимо указывать смысл символов, а в скобках приводить значения нормы.

Незначительность лучевой нагрузки (т. е. безопасность для больного) и достаточная чувствительность метода дают основание предполагать его еще большее использование.

РАДИОНУКЛИДНАЯ ХОЛЕСЦИНТИГРАФИЯ
(РАДИОНУКЛИДНАЯ СЦИНТИГРАФИЯ ГЕПАТОБИЛИАРНОИ СИСТЕМЫ)

С середины 70-х годов все чаще используют производные иминодиуксусной кислоты, меченные технецием-99т (препараты - "ида", "хида", "лидофенин" и др.). Их применяют для визуализации функционирующих печени и желчевыводящих путей, включая желчный пузырь. Одно из основных достоинств этого метода заключается в том, что визуализация желчевыводящих путей и желчного пузыря возможна при выраженной гипербилирубинемии (желтуха), когда неинвазивные ренгтгеноконтраст-ные методы не выполнимы [Чибисов В. А., Островская В. Д., Кононова Г. А., 1982, и др.]. Билирубин при этом может достигать 136,8-356,5 ммоль/л (8-15 мг%). Исследование выполняется с использованием гамма-камеры. Производные иминодиуксусной кислоты быстро захватываются печенью (хорошо контрастируя ее) и, выделяясь с желчью, через 15-20 мин создают достаточную концентрацию радиоконтраста, позволяющую увидеть контуры крупных желчных протоков и желчного пузыря. Отдельные исследователи [Леонтьев В. М., Мусина Н. П., Белов А. П., 1984, и др.] считают, что в норме общий желчный проток не визуализируется. По их мнению, он виден лишь при задержке контраста в протоке. Точка зрения В. М. Леонтьева и соавт. не общепризнана.

Техника выполнения. Больному вводят внутривенно натощак препарат из расчета 2,5-5 мБк/кг, его разводят в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Наблюдение обычно проводится в течение 2 ч. В норме радиоиндикатор поступает в двенадцатиперстную кишку в течение 40 мин. При задержке поступления препарата в кишечник необходимо продлить время обследования до 6 ч, лучше выполнить контрольное исследование через 24 ч.

У ^99mТс достаточно короткий период полураспада, отсутствует β-излучение. Само исследование практически безопасно, даже если радиоиндикатор вводить в значительных дозах, что приходится делать при высоких гипербилирубинемиях.

Метод используется достаточно широко, особенно при холестатических желтухах, когда неясно происхождение холестаза (внутри- или подпеченочное), а также при подозрении на острый холецистит. Он применяется, конечно, и в других клинических ситуациях (постхолецистэктомический синдром, синдром отключенного желчного пузыря и др.).

Холестатические желтухи. При подпеченочной (обтурационной) желтухе радиоиндикатор скапливается в желчных путях, но не поступает в двенадцатиперстную кишку или его поступление запаздывает. В случаях задержки выведения радиоиндикатора в двенадцатиперстную кишку происходит его гетеротопное выделение через почки в мочевой пузырь.

При паренхиматозной желтухе обычно уменьшено поступление радиоиндикатора в печень и двенадцатиперстную кишку.

К. F. Pfitzmann (1983) следующим образом излагает возможности распознавания природы желтух при помощи радионуклидной холесцинтиграфии:

выявление активности производных иминодиуксусной кислоты в желчных протоках позволяет в 50% случаев правильно определить внепеченочную блокаду оттока желчи и в 53% исключить паренхиматозную природу желтухи;
попадание радиоиндикатора в двенадцатиперстную кишку исключает полную блокаду общего желчного протока;
замедленное поступление препарата в двенадцатиперстную кишку в сочетании с другими признаками (расширение общего желчного протока и др.) свидетельствует о неполной блокаде общего желчного протока.

Точность ответа во многом зависит от билирубинемии. Р. М. Ronal (1977) при гипербилирубинемии выше 170 мкмоль/л смог сделать правильные заключения лишь у 25% обследованных. К. Pfitzmann, D. Dekhart, Je. Brunholer (1983) при билирубине ниже 103 мкмоль/л поставили правильный диагноз в 88% случаев, а при высоких гипербилирубинемиях лишь у 23,5% больных.

Преимуществом перед всеми другими инструментальными методами распознавания обтурационной желтухи является неинвазивность метода, но его диагностическая точность пока недостаточна.

При явных признаках блокады общего желчного протока диагноз подпеченочной (обтурационной) желтухи несомненен. При нечетких данных, когда диагностические сомнения остаются, больному безотлагательно проводят ретроградную холеграфию, а при невозможности канюляции большого дуоденального соска - чрескожную холангиографию.

Радионуклидная холесцинтиграфия получает все более широкое распространение. По-видимому, несмотря на большие возможности распознавания существа холестатических желтух и диагностики острых холециститов, оценка результатов метода сложна. Результаты часто неопределенны - их можно трактовать двояко. Говорить о неопределенности полученных результатов следует при малой задержке радиоиндикатора в общем желчном протоке, незначительном замедлении поступления радиоиндикатора в двенадцатиперстную кишку и очень слабом поступлении индикатора в желчный пузырь.

ОЦЕНКА МАССЫ ФУНКЦИОНИРУЮЩЕЙ ПАРЕНХИМЫ ПЕЧЕНИ И ТЕМПОВ РЕГЕНЕРАЦИИ ПЕЧЕНИ

Компьютерная гамма-томография. Фотонную эмиссионную компьютерную томографию выполняют после внутривенного введения ^99mТс. Метод используется для научных исследований. Большое количество срезов воссоздает объемное изображение функционирующей печени.

Для выполнения этой диагностической процедуры [Soyfeux Н. et al., 1984, и др.] используется гамма-камера. Выполняют серию срезов толщиной 0,625 см. Результаты исследования вводят в память компьютера. Печень изучают в трех проекциях (что достигается вращением камеры вокруг больного), таким путем воссоздается объемная модель органа.

Техника исследования. Внутривенно вводят 74 мБк, или 2 мКи коллоида, содержащего ^99mТс. Этот радиоколлоид фиксируется купферовскими клетками функционирующей паренхимы. Экспозиция каждой проекции 20 с, общее время исследования 30 мин.

Дальнейшее развитие метода позволило приступить к изучению темпов регенерации печени. Специальные работы показали, что после резекции части печени пик митозов гепатоцитов наблюдается через 30 ч [Francavilla А. et al., 1978], а купферовских клеток - через 48 ч [Widman S., 1975].

Темпы регенерации обоих видов этих клеток примерно одинаковы. Н. Soyfeux, Н. Collet и соавт. (1984), усовершенствовав технику компьютерной гамма-томографии, провели наблюдения над 10 больными, которым по поводу метастазов рака была произведена резекция 46-84% печени.

По данным этих исследований, наибольшая скорость восстановления печени зарегистрирована в первые 13-18 дней после резекции. Далее регенерация замедлилась. У 5 больных 80% удаленной печени восстановилось в течение месяца, у других 5 - за более продолжительное время.

Оценка массы функционирующей паренхимы печени, а тем более темпов регенерации печени при помощи компьютерной гамма-томографии пока широкого применения не нашла. Эти критерии используются, как уже указывалось, главным образом для научно-исследовательских целей, но перспективность этих новых видов исследования очевидна.

Ориентировочное определение массы функционирующей паренхимы печени возможно при помощи сцинтиграфии (см. гл. 5).

СОДЕРЖАНИЕ