Система функционального исследования печени

Огромное, все увеличивающееся количество тестов, используемых в функциональной диагностике печени, обусловливают целесообразность такой системы функционального исследования, которая бы облегчила врачу подбор необходимых тестов. Мы предлагаем выделять 8 классов проб; 6 из них представлены тестами, относимыми к основным гепатологическим синдромам. Они дополняются маркерами вирусов гепатитов, а также тестами на желчные пигменты, относящиеся к многоцелевым индикаторам. В каждом классе приведены 1-2 наиболее часто применяемых теста.

Для практической (клинической) цели мы сгруппировали их следующим образом. Отметим особенности этой группировки. Восемь классов проб охватывают основные гепатологические синдромы и опорные диагностические критерии, используемые в диагностике печени. Как правило, пробы одного класса выявляют признаки лишь одного синдрома. В связи с этим при обследовании страдающего самостоятельным заболеванием печени для полноценной характеристики болезни необходимо исследование по крайней мере 8 тестов.

Возможности лабораторий лечебных учреждений позволяют рекомендовать следующие примерные наборы проб.

Для небольших поликлиник в сыворотке крови:
1. билирубин;
2. аминотрансферазы (АсАТ, АлАТ);
3. тимоловая проба;
4. протромбиновый индекс.
  В моче: уробилин и желчные пигменты.
Для крупных поликлиник, кроме того - в сыворотке крови:
1. холинэстераза;
2. щелочная фосфатаза;
3. холестерин;
4. поверхностный антиген гепатита В.
Для больниц, кроме того - в сыворотке крови:
1. гаммаглутамилтрансфераза;
2. общий белок;
3. белковые фракции;
4. альфафетопротеин;
5. аммиак.
  В кале: стеркобилин.
Для клинических больниц, кроме того, в сыворотке крови:
1. проконвертин;
2. глутаматдегидрогеназа;
3. IgA, IgM, IgG; одна из нагрузочных проб: БСФ, ИЦЗ, антипириновая;
4. антиген е гепатита В;
5. антитела к антигену е гепатита В;
6. антитела гепатита А класса IgM.
Для специализированных гепатологических отделений, кроме того - в сыворотке крови:
1. СДГ и ЛДГ;
2. медь и железо;
3. церулоплазмин;
4. альдостерон;
5. холеглицин;
6. фракции комплемента (С4);
7. антитела к дельта-агенту;
8. проколлаген-III-пептид;
9. 5-нуклеотидаза;
10. антимитохондриальные антитела.

Обследование больного с подозрением на заболевание печени включает общеклинические, функциональные, инструментальные (включая морфологические) методы.

Функциональные методы исследования подробно изложены выше. Общеклинические и инстументальные методы исследования освещаются предельно кратко, главным образом для того, чтобы более четко определить их место в диагностическом процессе.

ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анамнез [показать]
Заслуживает внимания циклическая желтуха, характерная для типичной формы острого вирусного гепатита.
В пользу перенесенного острого вирусного гепатита (безжелтушная форма) говорят переливание крови, донорство, курсы парентеральной терапии, контакты с больными, перенесшими острый вирусный гепатит и т. д. Определенное значение придают профессиям, связанным с контактом с алкоголем; решающее значение имеет количество обычно употребляемого алкоголя, о чем расспрашивают родственников больного.
На возможную лекарственную этиологию болезни печени указывает прием гепатотоксических лекарств (см. Острый лекарственный гепатит).
Важен расспрос больного в отношении признаков, говорящих в пользу возможной малой печеночной недостаточности: слабость, вялость, быстрая психическая истощаемость, повышенная раздражительность. Сюда же входит группа симптомов "печеночной лени" - отчетливое, внешне не мотивированное снижение работоспособности. Кроме того, наблюдаются частая головная боль, склонность к обморокам, потливость и легкое головокружение, сочетающиеся с чувством тяжести в эпигастрии и правом подреберье, неустойчивым аппетитом, металлическим или горьким привкусом во рту. Все эти явления особенно четко обнаруживаются после злоупотребления алкоголем или острой пищей, после пищевых токсикоинфекций, а также при недостаточном поступлении или перерасходе витаминов и нередко быстро исчезают под влиянием витаминотерапии (особенно парентеральной).
Данные объективного обследования.
- Желтушная окраска покровов обычно выявляется при уровне общего, но преимущественно конъюгированного билирубина сыворотки крови выше 30,8-34,2 мкмоль/л (1,8-2 мг%). Неяркая, с трудом улавливаемая желтуха характерна для уровней 30,8-34,2 мкмоль/л, но с меньшей долей конъюгированного билирубина, наконец, еще меньшие показатели билирубина (до 22-24 мкмоль/л; 1,3-1,5 мг%) обусловливают скрытую желтуху. При внутрипеченочной и подпеченочной холестатической желтухе, как правило, темнеет моча и обесцвечивается кал. Обесцвечивание кала по анамнестическим данным - очень ненадежный признак. Во всех возможных случаях лучше осмотреть кал лично.
- Печеночные знаки важны главным образом в диагностике хронических заболеваний печени. Это малиново-красная пятнистая окраска кожи ладоней и стоп, гинекомастия - увеличение молочных желез у мужчин. Последний признак наблюдается не только при патологии печени, но все же чаще у больных с хроническими, особенно алкогольными, заболеваниями печени.
  Сосудистые "звездочки" или сосудистые "паучки" - расширения сосудов кожи расположены обычно в зоне "декольте", бывают при хроническом активном гепатите и циррозе печени. Изредка они встречаются и у здоровых людей, в частности у беременных. Особенно яркие и множественные "звездочки" (поля сосудистых звездочек) на руках иногда наблюдаются у больных алкогольным циррозом печени. Обнаружение любого из печеночных знаков, особенно сосудистых "звездочек", - основание для детального обследования печени.
  "Печеночный" запах изо рта связан с нарушением обмена сероуглеродов - маркаптанов. В норме в выдыхаемом воздухе определяется в основном этантиол, при гепатогенной энцефалопатии - диметилсульфид и метантиол. Именно они определяют "печеночный" запах.
- Увеличение печени. Использование всех современных методов исследования, включая компьютерную томографию, показывает, что истинные размеры нормальной печени приблизительно на 2 см превышают традиционно установленные [Sherlock Sh., 1983, и др.]. Тем не менее для практических целей ординаты Курлова в полной мере сохраняют свое значение. Тщательная пальпация как левой, так и правой доли печени, определение их консистенции, формы, размеров совершенно необходимы и часто дают незаменимую диагностическую информацию (малоактивный цирроз печени и др.).
  Отчетливое увеличение и уплотнение являются несомненными признаками патологии печени. Однако и уменьшение органа (за исключением старческой атрофии) также указывает на патологию.
- Размеры селезенки. Важное значение имеет тщательное определение размеров селезенки с использованием как пальпации, так и перкуссии. При подозрении на спленомегалию целесообразна сцинтиграфия в обычном положении и в положении на животе.
- Признаки портальной гипертензии - вздутие и увеличение живота, появление в нем свободной жидкости, расширение вен передней брюшной стенки и пищевода. Эти симптомы могут сочетаться с желудочно-пищеводным кровотечением.
- Самого серьезного внимания заслуживают клинические признаки большой печеночной недостаточности (см. гл. 19).

Третьим и часто завершающим этапом обследования больного является инструментальное (включая морфологическое) исследование. Его значение особенно велико в распознавании хронических заболеваний печени и при подозрении на подпеченочную (обтурационную) желтуху.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Радионуклидное сканирование (сцинтиграфия) печени [показать]
Радионуклидное сканирование (сцинтиграфия) печени выполняется с помощью сканирующих устройств или гамма-томографов. Проводится с использованием радиоактивных индикаторов: бенгальского розового, меченого ¹³¹I, коллоидного ¹⁹⁸Аu и ^99mТс. Последний радионуклид, как наиболее короткоживущий (меньшая лучевая нагрузка на больного), постепенно заменяет в клинической практике остальные.
Метод не получил широкого распространения при обследовании больных острыми заболеваниями печени. В этих случаях он используется главным образом для дифференциальной диагностики циррозов и очаговых поражений печени.
При ферментопатических гипербилирубинемиях, жировой дистрофии печени и хроническом персистирующем гепатите сканирование печени относительно малоинформативно и потому обычно не применяется. Существенно выше его диагностическая ценность при обследовании больных циррозом печени и хроническим активным гепатитом, где четкие патологические сдвиги (деформация контуров печени - тенденция к лентообразной форме, замедление накопления радиоиндикатора, неравномерность его распределения в печени, увеличение размеров селезенки и интенсивности накопления в ней радионуклида) позволяют у 70-80% обследованных заподозрить эти заболевания.
Данные сканирования при диффузных заболеваниях печени все же имеют относительное диагностическое значение, поскольку не позволяют исключить или считать доказанным хронический активный гепатит и цирроз печени.
Существенно большее значение имеет это исследование для диагностики объемных процессов печени (опухоль, абсцесс, киста). Всем больным с подозрением на перечисленные заболевания многоосевая сцинтиграфия печени необходима и должна выполняться безотлагательно.
Ультразвуковая томография (эхография, сонография) печени и желчных путей [показать]
Результаты ультразвуковых исследований близки к данным радионуклидного сканирования печени. Частота недостоверных результатов составляет приблизительно 20-35%. Преимущества этого метода перед радионуклидной сцинтиграфией печени заключаются прежде всего в отсутствии лучевой нагрузки как на больных, так и на персонал. Немаловажным обстоятельством является относительная простота обслуживания эхотомографа.
УЗИ позволяет с высокой степенью достоверности выявлять патологию желчного пузыря; и менее надежно - изменения в общем желчном протоке и головке поджелудочной железы. Это обстоятельство приходится постоянно учитывать, если у больного подозревают подпеченочную (обтурационную) желтуху. Тем не менее всем больным с холестатическим синдромом любого происхождения показано обследование этим методом. Отсутствие расширения крупных печеночных и общего желчного протоков говорит против подпеченочной (обтурационной) желтухи.
В диагностике диффузных заболеваний печени метод пока заметно уступает радионуклидной сцинтиграфии. В отношении очаговых процессов в печени (опухоль, киста, абсцесс) диагностические возможности метода очень близки к сцинтиграфии печени.
Компьютерная томография печени [показать]
Объединение мощного рентгеновского аппарата и компьютера создало принципиально новый вид исследования, позволяющий различать на томограммах ткани и образования сравнительно мало различающиеся по плотности. В гепатологии компьютерная томография применяется главным образом при подозрении на объемный процесс печени (опухоль, абсцесс, киста). Метод хорошо выявляет асцит, даже малых размеров, при диффузных заболеваниях пока не имеет особых преимуществ перед радионуклидной сцинтиграфией (сканированием) печени. Компьютерная томография - дорогая и дефицитная диагностическая процедура, и в ближайшие годы вряд ли ее будут применять для диагностики диффузных заболеваний печени.

Пункционная биопсия печени [показать]

Пункциоиная биопсия печени выполняется в основном иглами Менгини диаметром 1,4-1,6 мм и длиной 7, лучше 10 см.

При строгом учете противопоказаний метод достаточно безопасен. На много сотен исследований мы (совместно с А. С. Ивлевым) не имели ни одного осложнения. Однако в течение 18-20 ч (т. е. до следующего после пункции утра) больной должен соблюдать постельный режим и оставаться под наблюдением медперсонала.

Таблица 34. Совпадение с окончательным диагнозом данных лапа роскопии и биопсии печени (по Henning N.. 1982)
Окончательный диагноз	Число больных	Совпадение с окончательным диагнозом заключений по
Окончательный диагноз	Число больных	лапароскопии, %	гистологии, %
Хронический персистирующий гепатит	55	30,9	94,5
Хронический активный гепатит	125	76,0	84,8
Неактивный цирроз печени	94	90,4	88,1
Активный цирроз печени	270	90,7	87,0
Алкогольный гепатит	789	84,9	82,8

Отмечается высокая диагностическая эффективность этого метода при жировой дистрофии печени, хроническом персистирующем и хроническом лобулярном гепатитах. Несколько реже ценную диагностическую информацию получают при циррозе печени. Особенно важна роль этого исследования в диагностике хронического активного гепатита. Только после морфологического подтверждения диагноза хронического активного гепатита в соответствии с данными функциональной диагностики можно назначать либо иммунодепрессивную, либо антивирусную терапию.

Материалы по диагностической эффективности этого метода представлены в табл. 34.

Пункционная биопсия обязательна при проведении экспертизы больным с хроническими заболеваниями печени.

Ценность заключений зависит от компетентности морфологов, проводивших исследование. Так, чешские исследователи V. Sosovec, S. Fucal (1972) дали биоптаты печени двум морфологам и в 48% случаев получили различные заключения.

L. Bianchi (1978) наблюдал нормальную морфологическую картину биоптатов печени при ферментопатических гипербилирубинемиях, гепатомегалиях и гипертрансаминаземиях, связанных с индукцией микросомальных ферментов. Безусловно правы А. С. Логинов и Л. И. Аруин (1985), утверждая, что "...окончательный диагноз, разумеется, не равен диагнозу морфологическому. Морфологические изменения ткани печени, как правило, стереотипны и ограничены в своих проявлениях".

Лапароскопическое исследование [показать]
Лапароскопическое исследование выполняется обычно под местной анестезией, реже под наркозом в операционной или перевязочной. Врач, проводящий лапароскопию, должен пройти специальное обучение и приобрести значительный опыт. Это обеспечивает правильную оценку лапароскопической картины. F. Orlandi (1979), N. Henning (1982) подчеркивают неполноценность многих лапароскопических заключений различных клиник. В последние годы метод получил достаточно большое, хотя и неравномерное, распространение. Метод широко используется в ГДР и ФРГ, но мало в Англии и США.
Данные о диагностической ценности лапароскопии и биопсии мы заимствовали у известного специалиста по лапароскопии N. Henning (1982).
Таким образом, в связи с травматичностью процедуры и малочисленностью гепатологов-лапароскопистов применять этот метод целесообразно лишь при тяжелых заболеваниях печени, когда диагностика невозможна без применения этого метода. Если в штате есть специалист по лапароскопии, возможности проведения исследования расширяются.
Ангиографические исследования (целиако-, спленопорто- и венокаваграфия).
- Целиакография [показать]
  Целиакография выполняется путем проведения зонда Сельдингера через бедренную и подвздошную артерию в аорту и далее в чревную артерию. В качестве контраста используются йодсодержащие препараты (кардиотраст и др.), предварительно определяют чувствительность к йодистым препаратам. Обычно больные переносят целиакографию нетяжело. Лишь изредка наблюдается обострение хронических активных гепатитов и рецидивирующих панкреатитов. Показанием к исследованию является подозрение на портальную гипертензию. Ценную диагностическую информацию получают приблизительно в 80% случаев.
- Спленопортография [показать]
  Нередкие осложнения сузили показания к спленопортографии. Как правило, спленопортография выполняется в случаях, где предполагается операция по разгрузке портального кровообращения. Метод незаменим для точного определения уровня и характера блокады портальной системы.
- Венокаваграфия [показать]
  Главным показанием является подозрение на окклюзию печеночных вен, которые часто удается контрастировать. Сравнительная редкость синдрома Бадда - Киари делает применение этого исследования в гепатологии нечастым.
Ретроградная панкреатохолангиография [показать]
Исследование выполняется с помощью дуоденоскопа, через который проводят катетер. Под контролем глаза катетер вводят в большой дуоденальный сосок и далее по катетеру пропускают йодсодержащий контраст. Сначала на экране, а затем на серии рентгенограмм изучают состояние крупных желчных протоков и желчного пузыря. При этом удается установить проходимость желчных протоков или уровень их блокады, в большинстве случаев становится ясным состояние желчного пузыря.
Недостатком метода является относительная частота неудачных канюляций большого дуоденального соска. У опытного эндоскописта процент таких неудач не превышает 20-15, не занимающихся специально этой процедурой он превышает 50. Противопоказания к ретроградной панкреатохолангиографии - острый панкреатит и септическое состояние, связанные с инфекцией в желчных путях.
Метод незаменим при подозрении на подпеченочную (обтурационную) желтуху.

Чрескожная холангиография [показать]

В случаях невозможности выполнения ретроградной панкреатохолангиографии (а они не так редки) при стабильном и длительном холестазе возникают показания к чрескожной холангиографии. Прежде из-за нередких осложнений метод использовался сравнительно мало. В последние годы предложены тонкие, гнущиеся иглы, повысившие безопасность исследования.

Метод стали применять гораздо шире. При полной подпеченочной (обтурационной) желтухе желчные пути удается контрастировать только выше препятствия. При неполной обтурационной желтухе контраст обтекает препятствие и удается получить изображение печеночных и общего желчного протока на всем протяжении.

В самое последнее время все более часто применяется чрескожное контрастирование желчного пузыря. Оригинальная методика [Никитин В. Г. и др., 1984, и др.] резко уменьшила число осложнений и повысила эффективность этого диагностического метода.

Обследование больного с заболеванием гепатобилиарной системы с каждым годом становится все более сложным, но одновременно и более эффективным. Данные о диагностических возможностях различных методов исследования при распространенных заболеваниях печени изложены в табл. 35.

Перед врачом встают и другие важные задачи: определение степени и характера недостаточности печени, активности процесса, контроль за эффективностью лечения, а также за побочным действием лекарств, контроль за реконвалесценцией.

Наконец, все возрастающее значение приобретают массовые обследования населения на скрыто протекающие заболевания печени, при этом методы функциональной диагностики играют главную роль.

Таблица 35. Соотносительная диагностическая ценность различных методов исследования при заболеваниях печени

Заболевание или синдром Функциональные Обще- клини- ческие Инструментальные Дополнения

эффектив- ность среди них имеют особое значение сцинти- графия печени биопсия печени лапаро- скопия ультра- звуковая томогра- фия ретро- градная холегра- фия

Большая печеночная недостаточность +++ Индикаторы гепатодепрессии и шунтирования ++ + - - - - -

Холестатическая желтуха ++ Индикаторы холестаза и цитолиза + + - ++ ++ +++ см. ниже - Дифференциальная диагностика желтух

Острый гепатит:

вирусный А и В +++ Маркеры вирусов гепатита ++ - - ++ + - Холестатическая форма см. Холестатическая желтуха

алкогольный ++ ГТФ, холестерин мочевая кислота ++ ++ +++ ++ + - То же

лекарственный +++ Индикаторы цитолиза, ЩФ, мезенхимально-воспалительного синдрома ++ + + ++ + - " "

Ферментопатическая гиперби-лирубинемия +++ Соотношение фракций билирубина, проба с голоданием ++ - + + -

Хронический активный гепатит ++ Индикаторы цитолиза ++ ++ +++ +++ + - Холестатическая форма см. Холестатическая желтуха

Цирроз печени ++ Индикаторы мезенхимально- воспалительного синдрома и гепатодепрессии ++ ++ +++ +++ + - То же

Очаговые поражения печени (опухоль и др.) ++ ГГТФ, ЩФ, ЛДГ, АФП ++ +++ + ++ +++ - Необходима многоосевая сцинтиграфия печени

Примечания: - нецелесообразно; + скудная диагностическая информация: ++ значительная диагностическая информация; +++ в большинстве случаев - решение диагностической задачи.

СОДЕРЖАНИЕ