Циррозы печени

Смертность при циррозе печени имеет тенденцию к увеличению в большинстве развитых стран мира, особенно у мужчин в возрасте 16-65 лет, поэтому своевременная диагностика этого заболевания крайне важна.

Эксперты ВОЗ [Энтони П., Исхак К. и др., 1978] рассматривают цирроз печени как диффузный патологический процесс с фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени, приводящей к образованию структурно-аномальных узлов.

Наиболее частыми причинами цирроза (приблизительно у 70-80% больных) является вирусный гепатит и алкоголизм. Предшественником вирусного цирроза служит хронический активный гепатит; таким же этапом в развитии алкогольного цирроза можно считать острый алкогольный гепатит. Существенно реже этиологическую роль играют недостаточность кровообращения и различные нарушения желчевыделения, злоупотребление лекарствами. К редким этиологическим формам цирроза печени приводят своеобразные нарушения обмена (гемохроматоз, болезнь Вильсона - Коновалова), веноокклюзионные процессы (синдром Бадда - Киари, флебопортальный цирроз). Неясной остается причина первичного билиарного цирроза.

Классификация

В 1978 г. упомянутая группа экспертов ВОЗ, развивая принятое на съезде гепатологов в г. Акапулько (1974) решение, предложила разделять циррозы печени по морфологическим признакам на мелкоузловые (диаметр узлов до 3 мм), крупноузловые (диаметр узлов более 3 мм) и смешанные. Мелкоузловые формы по новой классификации близки к заболеваниям, которые в прежней Гаванской классификации обозначались как портальные или септальные циррозы. Крупноузловые формы близки к постнекротическим циррозам по Гаванской классификации. Как видно, приведенные характеристики в основном касаются морфологических особенностей заболевания. Однако для клинической практики вряд ли решающее значение имеет размер цирротических узлов, тем более что прижизненное определение этих размеров часто затруднено.

У больного с доказанным циррозом печени решающее значение имеют активность процесса в печени, степень гепатодепрессии, а также осложнения цирроза. С давних пор предлагают выделять декомпенсированные циррозы, куда обычно относят далеко зашедшие циррозы с асцитом и выраженным гепатодепрессивным синдромом [Подымова С. Д., 1984]. Sh. Sherlock (1981) относит к декомпенсированным циррозам заболевания, протекающие с асцитом и (или) желтухой, общей слабостью и похуданием. Существуют и другие определения. В связи с разным пониманием и возникающими на этой почве сложностями мы термином "декомпенсированный цирроз" не пользуемся.

Общая характеристика циррозов

Активность патологического процесса в печени [показать]
Активность патологического процесса в печени определяет темпы прогрессирования заболевания. Больной неактивным циррозом печени и хроническим гепатитом вне обострения чаще находится в удовлетворительном состоянии и обычно не нуждается в специальном лечении. В это время допустимы плановые оперативные вмешательства. Темпы развития и прогрессирования цирроза определяют ближайший и отдаленный прогноз в отношении трудоспособности и жизни.
К классическим признакам нарастания активности процесса в печени у больного циррозом можно отнести ухудшение общего состояния, появление или нарастание желтухи, увеличение печени и селезенки, появление и нарастание лихорадки и признаков портальной гипертензии. О том же свидетельствует появление или усиление системных внепеченочных проявлений болезни: симптомов поражения серозных оболочек (перигепатит, плеврит или перикардит) и лимфатических узлов. Появление или чаще усиление выраженности сосудистых звездочек говорит о том же.
Из лабораторных данных имеет значение увеличение СОЭ. К наиболее характерным признакам активности процесса в печени относятся проявления цитолитического, мезенхимально-воспалительного и холестатического синдромов.
При низкой активности обычно наблюдаются лишь признаки цитолиза. Более активные формы, как правило, характеризуются проявлениями как цитолиза, так и мезенхимально-воспалительного синдрома. При высокой активности процесса нередко появляется желтуха как паренхиматозно-цитолитического, так и холестатического происхождения (см. гл. 18).
Особенности цитолитического синдрома [показать]
Особенности цитолитического синдрома: при большинстве активных циррозов гипераминотрансфераземия превышает нормальный уровень в 2-6 раз. Чаще и больше повышена активность аспарагиновой аминотрансферазы. Активность сорбитдегидрогеназы повышается реже и меньше. Активность глутаматдегидрогеназы повышена приблизительно столь же часто, что и аминотрансферазы, но в меньшей степени.
Мезенхимально-воспалительный синдром [показать]
Характерны гипергаммаглобулинемия, снижение показателей сулемовой и повышение показателей тимоловой проб.
В наблюдениях с четко доказанными хроническими заболеваниями печени, где у больного выявляется повышение γ-глобулинов до 40% (т. е. 32 г/л), а сулемовая проба снижается до 1,0-0,9, почти не остается сомнений в высокоактивном, далеко зашедшем циррозе печени.
К проявлениям активности процесса в печени относится гипериммуноглобулинемия, касающаяся обычно всех 3 основных клонов иммуноглобулинов.
Повышение уровня билирубина в сыворотке крови обычно превышает норму в 1,5-3 раза, хотя при холестатической форме наблюдается десятикратное и более повышение.
Увеличение активности аминотрансфераз и содержания билирубина сыворотки крови в периоды обострения цирроза держится неделями. Конечно, речь не идет о подостром и быстро прогрессирующем циррозе (см. ниже), при котором подобные патологические сдвиги особенно стабильны, о высокой гипербилирубинемии терминального периода алкогольного цирроза, когда яркая желтуха нередко держится до летального исхода, иногда сочетаясь с очень низкой активностью аминотрансфераз.
Более стабильные изменения (сохраняются многие месяцы) претерпевают индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома (гипергаммаглобулинемия и патологические сдвиги сулемовой пробы).
Степень гепатодепрессии [показать]
Степень гепатодепрессии играет важную роль в оценке тяжести и установлении прогноза заболевания. Резко уменьшенная масса функционирующей паренхимы печени (см. гл. 5) характерна для терминальной фазы заболевания. Как правило, при такой выраженности гепатодепрессивного синдрома больные живут менее года.

Многолетние наблюдения над больными циррозами печени послужили основанием для клинической систематизации этого заболевания. По особенностям течения и необходимым лечебным мероприятиям, а также в значительной мере по этиологии мы выделяем несколько клинических форм и вариантов заболевания.

Прежде всего обособлены распространенные и сравнительно редкие циррозы. К распространенным отнесена основная масса мелко-, крупноузловых, а также смешанных циррозов, в основном вирусного и алкогольного, а также невыясненного происхождения. Сравнительно редкие формы, как правило, имеют иную этиологию.

Без какого-либо отбора проанализированы все больные циррозом печени (603 человека), лечившиеся в нашем стационаре в течение 25 лет.

Распространенные формы заболевания - мелко-, крупноузловой и смешанный циррозы в основном вирусной и алкогольной этиологии - диагностированы у 517 человек (85,8%).

Сравнительно редкие формы диагностированы у 86 человек (14,2%). Они включают билиарные циррозы, представленные первичным билиарным циррозом (10 человек - 11,6% редких форм), а также вторичным билиарным циррозом с перестройкой структуры печени (26 человек - 30,5% редких форм). Сюда же вошел мускатный цирроз с перестройкой структуры печени (22 человека - 25,6% редких форм). Далее следуют веноокклюзионные циррозы, представленные флебопортальным циррозом, развившимся в результате флебитических и флебосклеротических процессов в воротной вене (17 человек - 19,8% редких форм), а также циррозом на фоне синдрома Бадда - Киари (3 человека - 3,5% редких форм). Обменные циррозы представлены идиопатическим гемохроматозом (7 человек - 8,1% редких циррозов), а также болезнью Вильсона - Коновалова, или гепатоцеребральной дистрофией (1 человек-1,1% редких форм).

КЛИНИЧЕСКАЯ СИСТЕМАТИЗАЦИЯ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ФОРМ ЦИРРОЗА

Активность патологического процесса в печени в известной мере определяет особенности течения и клинический облик больного с распространенной формой цирроза. В большой группе больных с этой формой цирроза печени (517 человек) мы выделили 5 вариантов течения болезни. Первые 2 относятся к высокоактивным, вторые 2 - к умеренно активным и, наконец, последний - к неактивным, латентным.

Подострый цирроз (цирроз-гепатит) [показать]
Подострый цирроз (цирроз-гепатит) обнаружен у 33 человек (6,4%). Этиология: вирус гепатита В, у части больных не установлена. Алкогольного цирроза этого типа мы не наблюдали. Общеклинические симптомы и биохимические показатели занимают как бы промежуточное положение между желтушной формой острого вирусного гепатита и высокоактивной формой хронического активного гепатита с переходом в цирроз.
Больных беспокоят общая слабость, часто - небольшие боли в верхней половине живота, вздутие живота, кожный зуд, плохой аппетит. Как правило, наблюдается желтуха, лихорадка. Кожные знаки выражены слабо. Печень чаще умеренно увеличена, плотная. Край ее в начале заболевания гладкий, в дальнейшем приобретает фестончатость. У 90% больных отмечается умеренная спленомегалия.
Функциональная характеристика заболевания: значительная гипербилирубинемия (5-10-кратное повышение по сравнению с нормой, в основном за счет конъюгированной формы пигмента), повышение активности аминотрансфераз в 5-10 раз и более, повышение уровня γ-глобулина до 26,5-28 г/л (32-35%), отчетливое снижение показателей гепатодепрессивного синдрома средней и высокой чувствительности, у большинства больных повышен показатель шунтирования - гипераммониемия.
При лапароскопии печень неровная, плотная, оранжево-сероватого цвета с красным крапом. При гистологическом исследовании печени выявляется резко выраженная белковая дистрофия с различными видами некрозов, включая и достаточно распространенные ступенчатые, мостовидные и субмассивные. В зонах, прилегающих к некрозам, а также вне их определяются клеточные инфильтраты различной протяженности. Инфильтраты проникают внутрь дольки и между дольками. Соединительнотканные тяжи начинают формировать псевдодольки: появляются узлы-регенераты. Течение заболевания тяжелое. Обычно быстро выявляются нарушения портального кровообращения, в частности асцит. В отдельных случаях развивается анасарка.
Наиболее частая причина смерти - печеночно-клеточная недостаточность, реже - кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода. Продолжительность заболевания 4-12 мес. Таким образом, подострый вариант цирроза печени представляет собой почти непосредственный переход острого гепатита в цирроз печени с летальным исходом.
Быстро прогрессирующий (активный) цирроз [показать]
Быстро прогрессирующий (активный) цирроз обнаружен у 56 человек (10,8%). Этиология: вирус гепатита В, возможно, возбудитель вирусных гепатитов ни А ни В, реже алкоголь, у части больных не установлена. По клинической картине близок к подострому циррозу печени. В частности, четко выражены клинические проявления высокой активности процесса в печени: неяркая желтуха, периоды лихорадки, полисерозит, лимфаденопатия, артралгия, миалгия и др. Однако желтуха редко бывает столь же яркой - у большинства гипербилирубинемия превышает норму не более чем в 3-4 раза. Печеночные знаки выражены существенно отчетливее. Сосудистые звездочки определяются у 80-90% больных. Фестончатость нижнего края печени резко выражена. Активность аминотрансфераз повышена обычно меньше, чем при подостром циррозе, а уровень γ-глобулина повышен больше. Резко выраженная гипергаммаглобулинемия относится в первую очередь к быстро прогрессирующему варианту. Именно у этих больных наблюдается нечастый феномен: уровень γ-глобулинов превышает содержание альбуминов.
Гипераммониемия отличается еще большим постоянством, чем при подостром циррозе. К особенностям следует отнести относительную частоту холестатической формы, правда, меньшую, чем при предыдущем варианте.
При гистологическом исследовании определяется четко сформулировавшийся цирроз с мостовидными и ступеннатыми некрозами и массивными инфильтратами. Заболевание прогрессирует. Полных ремиссий не бывает. Без лечения прогноз плохой. Быстро развиваются осложнения, в первую очередь связанные с нарастающей портальной гипертензией, а также геморрагический синдром.
Больные с четко сформировавшимся быстро прогрессирующим циррозом печени живут обычно 1-5 лет.
Медленно прогрессирующий (активный) цирроз [показать]
Медленно прогрессирующий (активный) цирроз печени обнаружен у 164 человек (31,7%). Этиология: вирус гепатита В, возможно, возбудитель вирусных гепатитов ни А ни В, не менее часто алкоголь. У части этиология не установлена. Общеклинические признаки активности цирротического процесса: желтуха, лихорадка, полисерозит, лимфаденопатия; крупные телеангиэктазии кожи выражены нечетко и кратковременно, чаще они отсутствуют.
Изменения функциональных характеристик непостоянные, в период обострений появляются признаки цитолитического, мезенхимально-воспалительного и гепатодепрессивного синдромов.
В период относительных ремиссий у большинства сохраняется гипергаммаглобулинемия и у части - патологические сдвиги сулемовой и в меньшей степени тимоловой пробы, а также изменения высокочувствительных индикаторов гепатодепрессии (бромсульфалеиновая, индоциановая пробы и др.). Все остальные тесты могут быть нормальными или слегка измененными.
При гистологическом исследовании печени сколько-нибудь значительных зон некрозов не определяется, но мелкофокусные некрозы встречаются. Инфильтраты выражены значительно слабее, чем при быстро прогрессирующем варианте. Клинические признаки обострений заболевания большую часть времени отсутствуют, а биохимические признаки активности процесса есть.
Морфологические признаки активности, в первую очередь в виде лимфоклеточных инфильтратов, определяются постоянно, мелкофокусные некрозы непостоянны. Продолжительность жизни 10 лет и более.
Вялотекущий цирроз [показать]
Вялотекущий цирроз обнаружен у 178 человек (34,5%). Этиология - такая же, как и при медленно прогрессирующем циррозе. По клиническим проявлениям близок к медленно прогрессирующим формам, но есть и отличия. Общеклинические симптомы активности процесса обычно отсутствуют. Общеклинических признаков гепатодепрессивного синдрома также не бывает, т. е. внимание больных не привлекает повышенная утомляемость, слабость, нет повышенной кровоточивости. Отсутствие общеклинических признаков активности процесса и гепа-тодепрессии позволяет больным не обращаться к врачу при этом варианте цирроза. Как правило, заболевание выявляется лишь при массовых обследованиях, диспансеризации или при тщательном обследовании в стационаре по поводу других звболеваний. Большую часть времени биохимических признаков активности патологического процесса нет. При гистологическом исследовании печени некрозов гепатоцитов нет, инфильтраты выражены существенно слабее, чем при медленно прогрессирующем варианте, цирротическая трансформация выглядит как бы застывшей.
Заболевание может десятилетиями оставаться относительно доброкачественным, если нет повторных повреждений печени (вирусный гепатит, алкоголь, лекарства и др.).

Латентный цирроз [показать]

Латентный цирроз печени обнаружен у 86 человек (16,6%). Этиология - такая же, как и при медленно прогрессирующем и вялотекущем вариантах. Клинических, биохимических, морфологических признаков активности процесса в печени выявить не удается. Отсутствуют признаки портальной гипертензии. Селезенка нередко нормальных размеров.

Размеры печени при пальпации близки к нормальным, она отчетливо уплотнена. Край ее неровный, иногда приближается к фестончатому.

При функциональном обследовании индикаторы цитолиза, мезенхимально-депрессивного синдрома, а также шунтирования не изменены. Определяются умеренные отклонения только чувствительных индикаторов гепатодепрессии - бромсульфалеиновой и индоциановой проб (у 80% обследованных).

Таблица 43. Результаты функциональных проб печени у больных циррозом
Тест (компонент сыворотки крови или проба)	Число обследованных	Патологические изменения тестов, %
Билирубин	535	62,6
Аминотрансферазы:
аланиновая	392	74,0
аспарагиновая	392	77,0
Глутаматдегидрогеназа	204	85,8
Сорбитдегидрогеназа	201	48,7
Бромсульфалеиновая проба	164	96,3
Индоциановая проба	92	93,5
Проконвертин	112	90,2
Холинэстераза	209	59,0
Альбумин	440	55,0
Протромбиновый индекс	444	59,7
Холестерин	500
понижение		29,8
повышение		12,4
γ-Глобулин	440	65,0
Тимоловая проба	483	61,7
Сулемовая проба	198	71,2
Щелочная фосфатаза	149	60,0
Аммиак	226	64,7
α-Фетопротеин	204	22,1
Поверхностный антиген гепатита В:
методом иммуноэлектрофореза	131	21,4
радиоиммунным методом	98	43,8

На первом этапе диагностики этого варианта крайне важны данные пальпации печени. Плотный неровный край печени становится показателем к пункции печени, результаты которой обычно играют решающую роль в диагностике. При гистологическом исследовании инфильтратов и некрозов нет, определяются признаки патологической перестройки печени - видны пласты фиброзной ткани и узлы-регенераты.

Разобранные варианты течения цирроза печени оттеняют роль функциональной диагностики в распознавании этого заболевания. Значение тестов функциональной диагностики велико в случае активных вариантов цирроза печени и существенно меньше при малоактивных и особенно при латентных вариантах. Именно клиническая неоднородность заболевания объясняет большой разброс результатов при исследовании функциональных проб, что и видно из табл. 43.

При одновременном исследовании у 454 больных циррозом печени индикаторов и характерных для этого заболевания синдромов (цитолитического, мезенхимальновоспалительного, гепатодепрессивного и холестатического) хотя бы один показатель, а чаще 2-3 - у большинства обследованных (413 человек, 91%), оказались измененными.

При расширенном обследовании 127 больных циррозом печени с использованием наиболее современных тестов патологические изменения хотя бы одного теста обнаружены у 126 (99,2%). Однако это не означает, что функциональные пробы печени оказали явную диагностическую помощь в распознавании цирроза у 99,2% больных. Проб на цирроз печени нет. Патологические результаты проб в большинстве свидетельствуют лишь о тех или иных синдромах, как правило, не указывая на их причины. Исключение составляют лишь маркеры вирусов гепатита. Тем не менее патологические результаты специально подобранного комплекса проб в значительной мере характерны для цирроза печени.

При детальном функциональном обследовании 103 больных циррозом печени без значительной гипербилирубинемии были получены следующие результаты (табл. 44).

Таблица 44. Биохимическая характеристика цирроза печени
Тест	Обследо- ванные больные	Патологические результаты, %	Средняя величина патологических результатов
Аспартатаминотрансфераза	103	85,5	112,2 ± 19,3 усл.ед.
Бромсульфалеиновая проба	103	96,1	29,3 ± 7,6%
γ-Глобулин сыворотки	103	68,9	30,8+4,7%
Тимоловая проба	103	68,0	46 ± 11,3 усл. ед.
Аммиак сыворотки	103	66,9	156 ± 9,1 мкг %

Патологические результаты всех 5 тестов получены у 61 больного, т. е. у 59,2% обследованных. Однако из них только у 43 больных (41,7%) определялись признаки стойкой активности патологического процесса в печени. Именно в отношении этих 43 больных можно говорить о характерном для цирроза печени биохимическом синдроме, включающем признаки стойкой активности патологического процесса в печени, синдром гепатодепрессии и синдром шунтирования печени.

По нашим данным, этот биохимический синдром достаточно характерен для цирроза, хотя он выявляется всего у 41,7% страдающих этим заболеванием и только при достаточно активном циррозе.

Значение функциональных методов исследования видно также из такого факта: у 10% больных диагноз впервые был заподозрен на основании функциональных проб печени.

Полноценное функциональное обследование больного циррозом печени требует применения всех 8 классов тестов (см. гл. 12).

При повторных обследованиях диагностическая программа обычно резко сокращается (если нет специальных показаний) и ограничивается билирубином, аминотрансферазами, протромбиновым индексом, γ-глобулином. Повторяют также обычно все тесты, которые были отчетливо изменены при первом исследовании. Именно эта группа тестов является наиболее показательной для определения динамики цирротического процесса у данного больного.

ОТНОСИТЕЛЬНО РЕДКИЕ ФОРМЫ ЦИРРОЗА

Билиарные циррозы печени
- Первичный билиарный цирроз печени [показать]
  Первичный билиарный цирроз печени - редкое заболевание, встречается в основном у женщин, особенно в климактерическом или преклимактерическом периоде, характеризуется длительным холестатическим синдромом без обтурации внепеченочных и крупных печеночных протоков. В его основе лежит негнойный холангит с поражением преимущественно септальных желчных протоков неясного происхождения. В патогенезе заболевания важная роль отводится иммунным нарушениям. В частности, отмечается образование антител к компоненту внутренней мембраны митохондрий - адениннуклеотидтранслокатору [Schultheis U. et al., 1983, и др.].
  Обычно еще до появления желтухи начинает беспокоить кожный зуд. В дальнейшем он нередко становится основной жалобой больных. Кроме того, отмечается общая слабость, а на более поздних стадиях болезни - боль в костях, тенденция к похуданию. Приблизительно у 1/3 больных первичным билиарным циррозом выявляется калькулезный холецистит, который сразу изменяет характер жалоб. При обследовании отмечаются ксантелазмы на коже век, иногда они появляются лишь на поздних стадиях болезни. Печень увеличена, плотная. Фестончатость нижнего края появляется обычно поздно. Наиболее характерный симптом билиарного цирроза - гипербилирубинемия - наблюдается у 95% больных. Содержание пигмента в сыворотке в 1,5-3 раза и более превышает норму, преимущественно за счет конъюгированных форм в период ремиссии, значительно возрастает в период обострений (в 3,5-10 раз по сравнению с нормой). Изредка в период ремиссий билирубин сыворотки снижается до нормы. Индикаторы холестаза - активность щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы, γ-глутамилтрансферазы, а также уровень холестерина β-липопротеидов и особенно желчных кислот и их солей (холеглицин и др.) повышены. Обычно повышено содержание меди в сыворотке крови. Активность индикаторов цитолиза - аминотрансфераз и глутаматдегидрогеназа повышены в период обострения в 2-10 раз по сравнению с нормой. Гиперферментемия отчетливо снижается в период ремиссий. Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома, а также шунтирования на начальных стадиях заболевания часто не изменены. В дальнейшем появляется гипергаммаглобулинемия и гипераммониемия.
  Довольно закономерно повышен уровень IgM сыворотки крови. Особо важное значение придается обнаружению антимитохондриальных антител. Однако они обнаруживаются также в части случаев холестатических форм хронического активного гепатита, поэтому пытаются выделить специфические для первичного билиарного цирроза антимитохондриальные антитела. В частности, М. Manns (1984) определял антитела против внутренней мембраны митохондрий и получил достоверные диагностические данные.
  Дифференциальная диагностика со вторичным билиарным циррозом приведена ниже.
- Вторичный билиарный цирроз с перестройкой структуры печени [показать]
  Синонимы: вторичный холестатический или вторичный холангитический цирроз с перестройкой структуры печени. Несколько необычная формулировка названия болезни в смысле добавления "с перестройкой структуры печени" связана с тем, что большинство заболеваний печени, развивающихся у больных с подпеченочной (обтурационной) желтухой, к истинным циррозам отнести нельзя. Только у меньшинства подобных больных происходит настоящая цирротическая трансформация печени с развитием фиброза и аномальных регенераторных узлов.
  При вскрытии (ГВКГ им Н. Н. Бурденко) макроскопически в 161 случае был определен вторичный билиарный цирроз, но при гистологическом исследовании четкая цирротическая трансформация печени обнаружена лишь в 22 (15,8%). Именно в этих 22 случаях был вторичный билиарный цирроз с перестройкой структуры печени.
  Отчетливая картина цирроза печени начинает определяться приблизительно через 6-12 мес от момента возникновения препятствия оттоку желчи.
  Жалобы у большинства больных связаны с текущим холангитом: в первую очередь их беспокоила приступообразная лихорадка с ознобом, а иногда и болью в правом подреберье, слабость.
  Печеночные знаки у многих больных на начальных стадиях заболеваний отсутствуют. Печень уплотнена, увеличена, нередко значительно, на 6-8 см выступает из-под реберного края. Спленомегалии на начальных этапах болезни обычно нет.
  Функциональная характеристика очень близка к таковой при первичном билиарном циррозе, поэтому неизменно возникают диагностические трудности в разграничении начальных стадий первичного и вторичного билиарного цирроза. Дифференцировке помогают обнаружение антимитохондриальных антител и резкое повышение IgM, говорящих в пользу первичного билиарного цирроза, расширение общего желчного и печеночного протоков при ультразвуковом исследовании, говорящее в пользу вторичного билиарного цирроза, ретроградная холангиография, которая позволяет наиболее достоверно определить диаметр и проходимость общих желчного и печеночного протоков (ей отводится главное место в дифференциальной диагностике этих двух заболеваний). Расширение общего желчного и общего печеночного протоков характерно для вторичного билиарного цирроза.
  Улучшение ранней диагностики и возросшая хирургическая активность привели к резкому уменьшению вторичных билиарных циррозов с перестройкой структуры печени. За последнее десятилетие мы наблюдали лишь 3 таких больных.
Мускатный цирроз с перестройкой структуры печени [показать]
Поражение печени при недостаточности кровообращения столь часто, что, впервые встречаясь со значительной гепатомегалией у обследуемого, врач всегда должен иметь в виду ее кардиальное происхождение.
За 25 лет в ГКВГ им. Н. Н. Бурденко при вскрытии у 218 больных был заподозрен мускатный цирроз печени. Однако при гистологическом исследовании четкая цирротическая трансформация печени обнаружена лишь у 22 (10,1%). Эти 22 наблюдения мы отнесли к мускатному циррозу с перестройкой структуры печени.
Мускатный цирроз с перестройкой печени долго остается относительно малосимптомным, вернее, в клинической картине преобладают проявления заболевания сердца. Вычленить симптоматику поражения печени из картины болезни сердца очень трудно.
При застойной гепатопатии печень значительно увеличена, при мускатном циррозе печень обычно начинает уменьшаться, ее край становится неровным, более или менее фестончатым. Спленомегалия чаще длительно отсутствует. Цитолитический синдром в отличие от застойной гепатопатии выражен у большинства больных. Повышение активности аминотрансфераз чаще небольшое, в 2-3 раза выше нормы, но стойкое. Приблизительно у каждого 5-го больного наблюдаются периоды "большой" гиперферментемии, когда активность фермента повышается в 5-10 раз по сравнению с нормой. В отдельных случаях эти "ферментные всплески" можно связать с инфарктом миокарда, сопровождающимся острым нарушением гемодинамики, чаще они остаются этиологически неполностью расшифрованными. Однако резкое уменьшение доз и числа лекарств нередко приводит к быстрому снижению гиперферментемии. Синдром гепатодепрессии на стадии цирроза выражен отчетливо: как бромсульфалеиновая, так и индоциановая пробы оказываются резко измененными. Индикаторы средней чувствительности (холинэстераза) в большинстве наблюдений также изменены. Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома реагируют относительно поздно, но в фазу сформировавшегося цирроза определяются гипергаммаглобулинемия, патологические результаты сулемовой пробы.
Содержание билирубина сыворотки у 60-70% больных повышено в 1,5-3 раза по сравнению с нормой.
Гипербилирубинемия приблизительно в равной степени обусловлена конъюгированной и неконъюгированной формами пигмента. Продолжительность цирроза определить трудно. Чаще длительность жизни определяет заболевание сердца. В последние 10-15 лет в связи с улучшением лечения недостаточности кровообращения стало ясно, что терминальная стадия цирроза наступает через 4-10 лет от момента появления первых признаков заболевания.
Веноокклюзионный цирроз
- Флебопортальные циррозы [показать]
  Флебопортальные циррозы, т. е. циррозы, связанные с флебитическими и флебосклеротическими процессами в воротной вене, известны много лет; по-видимому, они составили основу наблюдений Банти, статья которого, опубликованная в конце прошлого века, получила широкую известность. Однако циррозы этой группы до сих пор не получили наименования. Мы предлагаем термин "флебопортальные", подчеркивая этим связь цирроза с патологическим процессом в воротной вене.
  В группу веноокклюзионных циррозов входит также цирроз, связанный с патологическим процессом в печеночных венах, - цирроз, развившийся на фоне синдрома Бадда - Киари.
  Мы имели основание назвать флебопортальные циррозы "болезнью молодых мужчин". Все 17 больных были мужчины, причем первое проявление болезни наблюдалось в среднем в 24,4 года. Ни у одного заболевание не началось позднее 45 лет.
  За 25 лет в ГВКГ им. Н. Н. Бурденко лечилось 37 больных (35 мужчин и 2 женщины) с поражением воротной или селезеночной вены, выраженной спленомегалией и патологическим процессом в печени. При детальном обследовании, включая гистологическое исследование печени (патологоанатомическое или прижизненное), у 17 (45,9%) была обнаружена цирротическая трансформация печени, у 20 - лишь фиброз.
  Клиническая картина заболевания достаточно характерна. Основные проявления: повторные желудочно-кишечные кровотечения из варикозно-расширенных вен желудка и пищевода; упорная боль в левом подреберье вследствие выраженного периспленита; склонность к вирусным и бактериальным инфекциям, связанная с панцитопенией как проявлением гиперспленизма.
  Печеночные знаки отсутствовали, особенно на начальных стадиях болезни. У 11 из 17 больных на первом этапе болезни определялось значительное увеличение печени, ее край на 5-8 см выступал из-под реберной дуги. Печень была плотной, но четкой фестончатости на первых этапах заболевания обычно не отмечалось. Селезенка значительно увеличена: при спленэктомии и аутопсии масса селезенки колебалась от 600 до 1200 г. При пальпации ее плотный край определялся на 3-10 см ниже реберной дуги. Значительная спленомегалия представляет собой характерный признак заболевания. Если у больного с распространенным циррозом печени определяется значительное увеличение и уплотнение селезенки, то можно подозревать присоединение тромботических процессов в системе воротной вены.
  При сцинтиграфии у больных флебопортальным циррозом нижний полюс резко увеличенной селезенки как бы клювовидно изогнут в медиальном направлении.
  Гипербилирубинемия, как правило, отсутствует, за исключением относительно нередких гемолитических реакций. Цитолитический синдром большую часть времени выражен слабо - активность аминотрансфераз повышена в 1,5-2 раза по сравнению с нормой.
  Гепатодепрессивный синдром регистрируется лишь чувствительными тестами (бромсульфалеиновая, индоциановая пробы) и в умеренной степени. После кровотечений в течение 1-3 мес индикаторы гепатодепрессии оказываются резко измененными.
  Мезенхимально-воспалительный синдром сначала выражен слабо, но далее определяются отчетливая гипергаммаглобулинемия и патологические сдвиги тимоловой пробы.
- Цирроз печени при синдроме Бадда - Киари [показать]
  Эндофлебит печеночных вен в последние десятилетия становится, по-видимому, несколько более частым [Пациора М. Д., 1970; Магницкий Г. С., 1974, и др.]. В первую очередь это связано с возрастанием потребления пероральных контрацептивов. Эндофлебит печеночных вен встречается также у женщин после повторных абортов и изредка наблюдается у мужчин, больных полицитемией. Картина болезни зависит [Тареев Е. М., 1965; Подымова С. Д., 1964, и др.] от темпов прогрессирования застойных изменений в печени. Если заболевание длится недолго, то истинная цирротическая перестройка не успевает произойти. При подостром и особенно хроническом течении развивается картина настоящего цирроза.
  Для заболевания характерно в первую очередь значительное увеличение печени, нередко с умеренной, а иногда и сильной болью в правом подреберье и развитием резистентного асцита. На первом этапе болезни значительных нарушений функциональных проб печени нет. Далее появляются изменения в пигментном обмене в виде тенденции к незначительной гипербилирубинемии и довольно стойкой гиперуробилинурии. С момента цирротической трансформации наблюдаются непостоянная умеренная гипераминотрансфераземия (повышение в 1,5-3 раза по сравнению с нормой), отчетливое снижение чувствительных индикаторов гепатодепрессии и патологические сдвиги индикаторов мезенхимально-воспалительного синдрома, в первую очередь гипергаммаглобулинемия.
  Наибольшие трудности возникают при дифференцировке с опухолью печени, тем более что при сцинтиграфии могут выявляться дефекты накопления радиоиндикатора, связанные с инфарктами печени. В известной мере можно основываться на результатах исследования щелочной фосфатазы, α-фетопротеина и карциноэмбрионального антигена. Однако в большинстве случаев, несмотря на тяжесть состояния больного, приходится выполнять венокаваграфию с контрастированием печеночных вен, что обычно разрешает диагностические сомнения.
  Течение заболевания неблагоприятное. При невозможности каузального лечения продолжительность жизни больных не превышает 2 лет при хронической форме синдрома Бадда - Киари и 1-3 мес при подострой форме синдрома Бадда - Киари.

Идиопатический гемохроматоз [показать]

Идиопатический гемохроматоз - генетически обусловленное избыточное накопление железа в организме с отложением его в печени, поджелудочной железе, сердце, гипофизе, приводящее к тканевым повреждениям и избыточному разрастанию фиброзной ткани в этих органах, а также к развитию на поздней стадии цирроза печени. Такие формы нарушения обмена железа относят к идиопатическому гемохроматозу, все остальные нарушения - к вторичному гемохроматозу (см. гл. 2).

Ниже мы разбираем идиопатический гемохроматоз. Он в 5-10 раз чаще встречается у мужчин. Первые симптомы болезни возникают в 35-55 лет. В нарушении обмена железа важная роль принадлежит хронической интоксикации алкоголем.

Клинические проявления идиопатического гемохроматоза: сочетанное поражение печени, поджелудочной железы и сердца в виде вялотекущего или медленно прогрессирующего цирроза печени, сахарного диабета и кардиопатии, гиперпигментация кожи, нарушения обмена железа.

Таблица 45. Показатели нарушения обмена железа у больных идиопатическим гемохроматозом (по L. М. Powell, К. Isselbacher, 1980)
Тест	Здоровые	Больные
Железо сыворотки крови, мкг/100 мл	50-150	180-300
Насыщение трансферрина железом, %	22-46	80-100
Ферритин сыворотки, нг/мл	10-200	900-6000
Выделение железа с мочой после внутримышечного введения 0,5 г десферриоксамина (десфераля), мг/сут	0-2	9-23
Содержание железа в печени, мг/100 г	30-140	600-1800

Сочетанное или изолированное повышение концентрации железа, процента насыщения железом трансфер-рина, а также ферритина сыворотки крови является показанием к проведению десфералевой пробы и пункционной биопсии печени, которые окончательно решают диагностическую задачу (табл. 45).

Особенно важно установление диагноза на доцирротической стадии заболевания. Это практически исключает развитие гепатоцеллюлярной карциномы и резко уменьшает вероятность кардиопатии и недостаточности кровообращения. Лечение собственно гемохроматоза осуществляется либо систематическими кровопусканиями, либо (при наличии анемии и гипопротеинемии) десфералем. Это лечение проводят под контролем лабораторных тестов. Пока избыточные запасы железа в организме не истощатся, концентрация железа в сыворотке крови остается обычно повышенной. После ликцидации депо железа за больным необходим контроль. Лучше всего, по данным L. Powell, К. Isselbacher, новое нарастание накопления железа регистрируется по насыщению трансферрина и десфералевой пробе. Продолжительность жизни больного идиопатическим гемохроматозом без лечения на стадии цирроза печени равна 4-5 годам с момента появления клинических симптомов. Генетическая обусловленность и тяжесть идиопатического гемохроматоза требуют специального обследования всех ближайших родственников больного обоего пола старше 10 лет. У них определяют железо, процент насыщения трансферрина и ферритин сыворотки крови. Если хотя бы один тест оказывается положительным, то проводят десфералевый тест и пункцию печени.

При повышенном накоплении железа в организме проводят соответствующее лечение, которое, по-видимому, предотвращает клинически выраженные формы гемохроматоза.

Гепатоцеребральная дистрофия [показать]
Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона- Коновалова) - наследственное заболевание, связанное с нарушением обмена меди (подробнее см. гл. 2). Клиническую картину определяют поражения головного мозга и печени. Изменения печени могут быть различными, но ниже будут разбираться лишь цирротические формы заболевания. Эти формы гепатоцеребральной дистрофии представляют собой сочетание клинических проявлений вялотекущих (индолентных) или медленно прогрессирующих форм цирроза печени. Церебральные нарушения включают в первую очередь экстрапирамидные (дрожание конечностей, повышение мышечного тонуса, скованность походки, маскообразное сальное лицо и т. д.) и интеллектуально-эмоциональные нарушения [Коновалов А. В., 1971; Лекарь П. Г., Макарова В. А., 1984, и др.]. Типичные признаки нарушения обмена меди - роговичное кольцо Кайзера - Флейшера и снижение уровня церулоплазмина сыворотки крови.
Наряду со снижением содержания меди в сыворотке крови отчетливо возрастает (в 2-3 раза) концентрация "нецерулоплазминовой", или "прямой", меди. Этому компоненту П. Г. Лекарь, В. А. Макарова (1984) придают важное значение при оценке активности заболевания.
Своевременная дианостика открывает путь к эффективному лечению d-пенициламином.

СОДЕРЖАНИЕ