Опухоли печени

В последнее десятилетие заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой печени увеличивается, что связывают с распространенностью вирусного гепатита В (см. гл. 13) и интоксикации алкоголем. В частности, в наших наблюдениях (совместно с Г. М. Герасимовым) из 22 больных гепатоцеллюлярной карциномой на фоне цирроза печени у 16 (72,7%) радиоиммунологическим методом был обнаружен HBsAg.

В последние годы несколько уменьшилось число случаев метастазирования в печень карцином внепеченочной локализации. Это изменило соотношение между частотой метастатического и первичного рака печени. Ранее обычно назывались цифры 50-30:1. Сейчас это соотношение снизилось примерно до 10:1. Однако при дальнейшем наблюдении за больными с карциномой внепеченочной локализации метастазы в печень все еще выявляются нередко.

Намечаются существенные перемены в лечебной тактике. Осуществляется (правда, пока редко) экстирпация пораженной опухолью печени с трансплантацией органа от умершего. Все более широко проводится резекция сегментов печени по поводу единичных опухолевых узлов ограниченных размеров - как первичных, так и метастатических карцином. Начата, пока, к сожалению, без серьезных успехов, химиотерапия этих заболеваний.

Приведенные обстоятельства существенно повышают важность диагностики опухолей печени. Можно не сомневаться, что дальнейшие успехи терапии еще больше повысят значение их своевременного распознавания.

ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА (ПЕРВИЧНЫЙ РАК ПЕЧЕНИ)

При изложении мы используем данные литературы и результаты собственных наблюдений над 101 больным гепатоцеллюлярной карциномой на фоне цирроза печени.

Ранние стадии первичного рака печени пока описаны мало. Мы наблюдали 52 больных на этой стадии заболевания. За 1-16 мес до возникновения четкой клинической картины цирроза-рака (52 больных), у 19,2% больных отмечено постепенное, но отчетливое увеличение печени; у 9,6% - сканографические признаки дефектов накопления печени, сочетающиеся с увеличением отдельных сегментов или всего органа; у 13,5% в сыворотке крови выявлено стабильно высокое содержание α-фетопротеина; у 13,5% больных появился асцит, резистентный к терапии; у 9,6% - другие нарушения портального кровообращения; у 11,5%-диагностированы инфаркты легких, селезенки, миокарда; у 5,8% - выраженное обострение язвы желудка; у 5,8% - такое же обострение хронического панкреатита. Наконец, у 11,5% больных цирроз-рак был бессимптомным.

При наблюдении за больным циррозом печени следует активно искать и оценивать под определенным углом зрения признаки, приведенные выше. Их появление обязывает врача проводить целеустремленное обследование больного для исключения первичного рака. На ранних стадиях болезни полное лабораторно-инструментальное обследование прошли лишь 19 больных. Гиперальфафетопротеинемия на этой стадии обнаружена у 7 из 19 больных (37% обследованных), а дефекты накопления - у 5 из 19 (26%). Можно сразу отметить, что для ранних малосимптомных стадий заболевания эта диагностическая значимость представляется немалой.

Среди 52 больных циррозом-раком у 34 гепатоцеллюлярная карцинома развилась на фоне прогрессирующего цирроза печени. Установлено, что у 20 больных активность процесса в печени в ближайшие месяцы перед развитием опухоли отчетливо упала, что документируется снижением активности аминотрансфераз, глутаматдегидрогеназы сыворотки крови, а также уменьшением гипербилирубинемии, у 7 отмечалась стабильная активность процесса, у 7 отчетливо нарастала активность процесса в печени.

Соответствующие колебания уровня иммуноглобулинов сыворотки крови у ряда больных позволяют думать об изменениях иммунных процессов с начала роста опухоли. В отдельных наблюдениях (совместно с М. В. Пясик) эти изменения выглядят очень контрастно.

Больной Ш., 58 лет, поступил в стационар 04.01.74 г. с жалобами на распирающую боль в верхней половине живота, резкую общую слабость, отсутствие аппетита.
В конце апреля 1973 г. появились слабость, тупая боль в правом подреберье, ухудшился аппетит; 28.04.73 г. госпитализирован в первый раз. Отмечено увеличение печени, край которой на 4 см выступал из-под реберной дуги. При сканировании печени выявлен дефект накопления диаметром 5 см, в сыворотке крови обнаружен α-фетопротеин.
С 1958 г. страдал циррозом печени, по поводу которого проводилось амбулаторное и стационарное лечение.
Выписан из стационара 10.06.73 г. Повторно госпитализирован 04.01.74 г. в тяжелом состоянии. Истощен, печень на 12 см выступает из-под реберной дуги; 10.02.74 г. больной скончался.
Клинический и патологический диагноз: гепатоцеллюлярная карцинома на фоне цирроза (табл. 46).

Таблица 46. Эволюция иммунохимических тестов (в мг %) в различные периоды цирроза-рака: начальный и период развернутых клинических проявлений у больного Ш., 58 лет

Исследуемое вещество сыворотки крови Норма Кoнцентрация

07.05.73 г. 28.01.74 г.

Альбумин 4297-4382 4183 1090

α₁-Антитрипсин 144-213 217 264

Орозомукоид 69-105 193 59

Гаптоглобулин 156-177 49 126

α₂-Макроглобулин 103-197 72 135

Трансферрин 207-276 201 196

IgA 94-145 260 1500

IgG 859-1301 1208 4095

IgM 7,9-54 68 1640

Проявления заболевания в период развернутой клинической картины цирроза-рака неоднородны. Еще в 1959 г. мы совместно с 3. А. Газовой выделили 4 основных клинических варианта заболевания: типичный (позднее названный гепатомегалическим), циррозоподобный, абсцессовидный (гепатонекротический) и маскированный. Позднее мы классифицировали еще 2 варианта: кистозный и иктерообтурационный. В этой клинической классификации впервые были представлены циррозоподобные и абсцессовидные варианты первичного рака печени, в дальнейшем ею пользовались многие исследователи [Лидский А. Т., 1963; Баиров Г. А. и др., 1970; Фишзон-Рысс Ю. И., 1971; Гранов А. И., Петровичев Н. П., 1977, и др.].

Приводим краткие характеристики различных клинических вариантов гепатоцеллюлярной карциномы, развившейся у 101 больного циррозом печени.

Гепатомегалический вариант. Наблюдается быстрое увеличение печени со значительным уплотнением и появлением бугристости на участках, доступных пальпации. Больных беспокоят боль в правом подреберье с отдачей в поясничную область разной (чаще небольшой) интенсивности, лихорадка (обычно субфебрильная), вздутие живота, снижение аппетита, легкая желтушная окраска покровов. В терминальном периоде нередко появляется желтуха. Функциональная характеристика этого варианта, как и других, относительно единообразна и приводится ниже. То же касается результатов сканирования и компьютерной томографии печени.
От появления развернутой клинической картины опухоли печени до летального исхода проходит в среднем 4,5 мес.
Кистозный вариант по клиническим проявлениям мало отличается от гепатомегалического, но течение отчетливо более медленное. Выявление округлых дефектов накопления при сканировании и кист при компьютерной и ультразвуковой томографии печени порождает дополнительные диагностические трудности. Средняя продолжительность жизни с момента явных признаков заболевания 10 мес.
Циррозоподобный вариант. Основное отличие от гепатомегалического варианта - более медленное прогрессирование без значительного увеличения печени. Меньше, чем при гепатомегалическом варианте, выражена боль в правом подреберье. У большинства больных отмечался резистентный к терапии асцит.
К циррозоподобному варианту отнесены также 6 случаев малых раков печени (размер опухолевого узла не более 3 X 3 X 3 см), обнаруженных при вскрытии. У 3 больных, несмотря на малые размеры, опухоль сдавливала крупные ветви воротной вены, способствуя выраженному нарушению портального кровообращения.
Средняя продолжительность жизни с момента явных признаков заболевания l0,5 мес.
Гепатонекротический, абсцессовидный вариант. В отличие от других форм гепатоцеллюлярного рака у этих больных отмечались высокая лихорадка, упорные, иногда мучительные боли в правом подреберье, лейкоцитоз в периферической крови. Гепатомегалия выражена отчетливо. При патологоанатомическом исследовании печени определялись значительные зоны некрозов как в узлах опухоли, так и вне их в ткани печени. Средняя продолжительность жизни с момента явных признаков заболевания 4 мес.
Иктеро-обтурационный вариант. К его особенностям относится сравнительно раннее развитие обтурационной желтухи, вызванной относительно медленно растущей опухолью в области ворот печени, сдавливающей общий желчный проток. Спустя 2-3 мес развивалась картина, характерная для гепатомегалической формы заболевания.
Средняя продолжительность жизни 5 мес.
Маскированный вариант. Первые клинические проявления заболевания связаны с патологическими сдвигами, вызванными отдаленными метастазами опухоли. Гепатомегалия, асцит, желтуха появлялись лишь в терминальном периоде и не у всех больных. Средняя продолжительность жизни 3,5 мес.
При тщательном наблюдении за больными циррозом печени гепатоцеллюлярную карциному можно выявить на сравнительно ранней стадии. Этим мы объясняем малое число наблюдавшихся маскированных форм.
Мы также не встречали латентных форм. При детальном обследовании больных с подозрением на латентные формы заболевания мы выявляли активные проявления болезни. В частности, ближе всего к латентным формам стоят 6 наблюдений над малыми карциномами печени, которые отнесены к циррозоподобной форме. В частности, у 3 из них опухолевые узлы оказывали отчетливое отрицательное влияние на портальное кровообращение.

Данные функционального обследования больных гепатоцеллюлярной карциномой на фоне цирроза представлены в табл. 47. Как уже указывалось, эти данные достаточно единообразны для различных вариантов заболевания. В табл. 47 не включены результаты обследования, полученные в последние дни жизни больных.

Активность ферментов, реагирующих на развитие опухоли печени - γ-глутамилтрансферазы, глутаматдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы - оказалась повышенной у 88,2-92,4% обследованных. При первом обследовании 28 больных первичным раком печени при развернутой картине болезни с использованием не менее 4 из 5 ферментов (5-й фермент - аминотрансферазы) у всех обнаружена гиперферментемия, причем отмечено повышение активности не менее чем 2 ферментов. Специальная иммунохимическая диагностика с использованием α-фетопротеинового теста (часть этих исследований была выполнена в лаборатории иммунологии рака, зав. - проф. Г. И. Абелев) дала положительные результаты: у 15 из 27 (методом преципитации в агаре), у 5 из 7 (методом радиоиммуноаутографии) и у 33 из 37 (радиоиммунным методом).

Таблица 47. Биохимическая характеристика гепатоцеллюляриого рака
Компонент сыворотки крови или проба	Число обследованных больных	Патологические результаты, %
Билирубин	98	45,9
Аминотрансфераза аспарагиновая	61	88,5
Аминотрансфераза аланиновая	61	78,7
Глутаматдегидрогеназа	56	92,4
γ-Глутамилтрансфераза	18	91,1
Лактатдегидрогеназа	17	88,2
Холинэстераза	34	73,5
Альбумин	72	72,2
Протромбиновая активность	66	57,6
Холестерин:
повышение	98	30,6
понижение	98	29,6
γ-Глобулин	72	87,5
Тимоловая проба	71	83,1
Сулемовая проба	35	77,1
Щелочная фосфатаза	40	83,7
Поверхностный антиген гепатита В:
иммуноосмофоретический метод	14	28,6
радиоиммунный метод	22	72,7

Подробно результаты исследования α-фетопротеина освещены также в гл. 9 (табл. 30). Всего различными методами повышенное содержание α-фетопротеина (АФП) обнаружено у 53 больных гепатоцеллюлярной карциномой. Истинное диагностическое значение этого теста зависело от особенностей клинической ситуации:

у 34 больных (64,1%) имелась четкая клиникосканографическая картина опухоли печени. В этих случаях обнаруженный АФП расшифровывал лишь характер опухоли, указывая на гепатоцеллюлярную карциному;
у 12 больных (22,6%) клинические данные в пользу опухоли печени были неопределенными, в частности отсутствовало сканографическое подтверждение бластомы печени (ложноотрицательные данные или сцинтиграфия печени не выполнялась). В этих случаях обнаруженный АФП устранял диагностические сомнения в распознавании гепатоцеллюлярной карциномы, имел решающее значение;
у 7 больных (13,3%) клинические и сканографические данные в пользу опухоли печени отсутствовали. Они появились позднее, спустя 1-16 мес. Следовательно, обнаруженный АФП был первым проявлением болезни.

Исследование производилось в связи с циррозом печени. У 6 из 7 больных опухоль была небольшая, и в будущем именно таких больных, возможно, удастся оперировать.

Вопрос о специфичности гиперальфафетопротеинемии разобран в гл. 9.

Нами совместно с А. С. Ивлевым, В. А. Чибисовым, Д. К. Селезневым, Д. К. Степурой, П. Н. Семенцовым получены следующие результаты инструментальных методов исследования у больных первичным раком печени. Сканография печени выполнена 56 больным, четкие дефекты накопления обнаружены у 45 (80,3%); компьютерная томография печени выполнена 10 больным, четкие признаки опухоли обнаружены у 8; слепая и операционная биопсия печени - у 15, элементы опухоли в биоптате обнаружены у 8; селективная ангиография (целиакография) выполнена у 10, четкие признаки опухоли обнаружены у 6 больных.

МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ (ВТОРИЧНЫЙ) РАК ПЕЧЕНИ

Метастатический рак встречается нередко. Если у больного обнаружен первичный очаг опухоли, то диагностика нетрудна. В остальных случаях дифференциальная диагностика между первичным и метастатическим раком печени связана с определенными сложностями.

Метастатическое опухолевое поражение печени сначала вызывает сравнительно небольшие изменения функциональных проб печени, но чем больше опухоль и чем длительнее существуют метастазы в печени, тем значительнее изменения функциональных тестов. Нередко возникающие при этом жировая дистрофия печени, различные формы холестаза, а также сосудистые расстройства (включая инфаркты печени) существенно изменяют функциональные характеристики печени (табл. 48).

Таблица 48. Данные функционального обследования больных метастатическими карциномами печени (без результатов, полученных в терминальном периоде)
Тест (компонент сыворотки крови или проба)	Число обследованных больных	Патологические результаты, %
Билирубин	167	35,3
Аминотрансферазы:
аспарагиновая	116	63,8
аланиновая	116	49,1
Глутаматдегидрогеназа	84	84,5
γ-Глутамилтрансфераза	28	89,3
Лактатдегидрогеназа	19	84,2
Холинэстераза	46	52,4
Альбумин	158	67,1
Протромбиновая активность	158	48,6
γ-Глобулин	158	51,2
Тимоловая проба	153	40,5
Сулемовая проба	95	58,9
Щелочная фосфатаза	101	84,2
Холестерин:
повышение	158	32,9
понижение	158	25,9

Метастатические поражения печени по клинико-функциональной характеристике можно разделить на сравнительно малые (мелкие единичные метастазы), средние (по объему и массе печень увеличена приблизительно в 1,5 раза) и, наконец, значительные поражения (печень по объему и массе увеличена в 2 раза и более).

Отчетливое изменение функциональных проб печени можно обнаружить преимущественно при средних и особенно в значительных объемах поражения, хотя абсолютного параллелизма между размерами метастазов и изменениями функциональных проб печени нет. Наконец, различные осложнения и сочетанные поражения также меняют клинико-функциональную характеристику заболевания (см. табл. 48).

Выраженная гипербилирубинемия с явной желтухой характерна, скорее, для опухолей ворот печени и внепеченочных желчных путей, чем для поражения собственно печени. При последнем часто наблюдается незначительная и непостоянная гипербилирубинемия (в 1,2-2 раза превышающая норму) с периодическим преобладанием конъюгированной фракции. Возможно, этой легкой и нестойкой гипербилирубинемией и объясняется желтоватый оттенок кожи, наблюдаемый у части больных с далеко зашедшей карциномой.

Цитолитический синдром близок к таковому при первичном раке печени, а признаки гепатодепрессивного синдрома представлены значительно слабее.

Своеобразны изменения мезенхимально-воспалительного синдрома. Те или иные динамические изменения протеинограммы при метастатических поражениях печени II и III степени наблюдаются почти у 90% больных. Однако основной характерной чертой белковых нарушений является динамичность: резко увеличивается α-фракция, а затем увеличивается γ-фракция. Не исключено и новое нарастание γ-фракции, а в случае присоединения желтухи - подъем β-глобулинов. Среди этой пестрой картины последовательно и закономерно происходит обычно лишь снижение альбуминов.

В некоторых случаях наблюдается также необычно бурная динамика осадочных реакций: в течение нескольких дней (а изредка одних суток) тимоловая проба может подняться с 10 до 35 ед., а за месяц - с 10-12 до 120 ед. Особенно значительные колебания осадочных реакций наблюдаются в части случаев инфарктов в метастатической печени, когда подъем тимоловой пробы достигает 140 ед. Сулемовая проба дает более стабильные результаты и при обширных метастазах в печень чаще оказывается положительной, чем тимоловая проба. В целом для метастатического поражения печени характерны необычная подвижность белковых сдвигов и более частые изменения белковой электрофореграммы, чем осадочных реакций.

Повышение активности щелочной фосфатазы, γ-глутамилтрансферазы, глутаматдегидрогеназы, а также лактатдегидрогеназы считается патогномоничным как для первичного, так и для метастатического рака. Близкие к этому данные получены и нами.

Совершенно своеобразную клинико-функциональную окраску приобретают метастатические поражения печени при одновременном быстром развитии жировой дистрофии печени: возникает резкая гиперпродукция холестерина и за ним - выраженный мезенхимально-воспалительный синдром. Данные инструментальных исследований печени мало отличаются от таковых у больных первичным раком печени.

СОДЕРЖАНИЕ