Выявление и оценка печеночной недостаточности представляют один из наиболее важных вопросов, если не самую главную задачу гепатологии. Эта область была, есть и будет безраздельного господства функциональной диагностики. Пункция печени, лапароскопия, эхолокация в диагностике недостаточности печени отступают на задний план перед клинико-биохимическими и радионуклидными исследованиями.

Известно, что ни человек, ни животное не могут существовать без печени. Многие стороны физиологии печени хорошо изучены, однако до настоящего времени не вполне ясно, чем объясняется ее органная незаменимость.

В 1921 -1936 гг. J. Mann и P. Magaht разработали и усовершенствовали метод успешного удаления печени, проводя ряд экспериментов на собаках. Выяснилось, что животные первые 3-8 ч после экстирпации печени чувствуют себя удовлетворительно, но затем развивается гипогликемия, от которой собаки быстро погибают. Если им вводить парентерально раствор глюкозы из расчета 0,25-0,5 г/(кг·ч), а также раствор фруктозы, то гипогликемия устраняется; галактоза оказалась в этом отношении неэффективной. Через 20-40 ч, несмотря на продолжающееся введение глюкозы, животное впадало в кому и погибало в течение 1-2 ч. При этом наблюдались тахикардия, артериальная гипотония и дыхание Чейна - Стокса. При биохимическом исследовании в период комы содержание мочевины в крови и моче, альбумина, фибриногена и протромбина в сыворотке крови понижалось, а уровень азота аминокислот в крови и моче, неконъюгированного билирубина и мочевой кислоты в сыворотке крови повышался. Через 13-24 ч после экстирпации печени концентрация аминокислот в мозге повышалась вдвое, а глутамина - в 5 раз [Flock Е. et al., 1984].

Одна из глав учения о печеночной недостаточности начала формироваться во второй половине XIX века.

В 1877 г. русский военный врач Н. Экк описал в "Военно-медицинском журнале" новую операцию, техника которой была разработана и выполнена им на собаках. Н. Экку удалось соединить воротную вену с нижней полой веной. Кровь от органов брюшной полости, минуя печень, направлялась в общий кровоток. После операции собаки чувствовали себя удовлетворительно. Эксперимент был проведен с целью разработки эффективных методов лечения асцита. Создав новый вид фистул, Н. Экк к этой проблеме больше не возвращался. Публикация осталась незамеченной, возможно потому, что автор не попытался обосновать ее физиологическое значение. Не исключено также, что работа не могла быть оценена по достоинству, так как в ней выдвигались абсолютно новые посылки в работе органов пищеварения.

Истинный смысл этого эксперимента оценил И. П. Павлов и в конце 80-х годов прошлого столетия с группой сотрудников приступил к изучению нарушений, возникающих в организме животного при частичном отключении печени.

Проведя серию опытов на собаках с фистулой Экка, И. П. Павлов (1892-1893) отметил у них картину "мясного отравления" - собаки после мясного завтрака вели себя необычно, некоторые из них впадали в кому. Повторное введение им перорально мяса приводило к гибели. И. П. Павлов и сотрудники воспроизвели аналогичную картину, вводя собакам карбаминовые соединения (производные аммиана).

Таким образом, впервые правильно оценили шунтирование печени: при непосредственном поступлении портальной крови в общий кровоток, минуя печень, у животного быстро развивается кома.

Лишь в 1919 г. Davis и соавт. в эксперименте подтвердили результаты работ И. П. Павлова, которые послужили одним из оснований к выделению специальной разновидности печеночной комы, позднее названной портально-печеночной комой, или портосистемной энцефалопатией. Иногда пользуются термином "шунтовая энцефалопатия", поскольку для развития этой комы необходимы шунты между воротной и полыми венами. Выяснилось, что портально-печеночная кома наблюдается в основном при церрозах печени, реже - при хроническом активном гепатите, протекающем с синдромом портальной гипортензии.

В последние четверть века было установлено, что наряду с аммиаком токсическое влияние на головной мозг оказывают и другие вещества энтерогенного происхождения - фенолы, аминокислоты фенилаланин, триптофан, тирозин, менионин, жирные кислоты с короткой цепью, маркаптаны (см. главу 8).

В развитии комы в последнее десятилетие все большее значение придается одновременному содружественному воздействию различных комбинаций этих поступающих из кишечника токсических веществ. Установлено также, что подавление микробной флоры толстой кишки ведет к падению продукции токсических веществ (азотистых субстанций и жирных кислот), поступающих в системное (общее) кровообращение, и это благоприятно действует на гепатогенную энцефалопатию всех форм.

В середине 60-х годов Н. Tholen, F. Bigler предположили, что в основе печеночно-клеточной недостаточности лежит активация побочной реакции превращения пировиноградной кислоты в ацетоин и бутиленгликоль, связанного с падением производства кофермента А. Мы (1968) выдвинули гипотезу о том, что в основе большой печеночной недостаточности лежит нарушение цикла Кребса - жизненно важной функции печени. По-видимому, печень наиболее способна превращать три- и ди-карбоновые кислоты в аминокислоты, жирные кислоты и глюкозу, поддерживая необходимый организму уровень каждого из них.

Попытки создания искусственной печени (вторая половина 60-х - начало 70-х годов) потребовали выделить вещества, которые в первую очередь следует удалять из организма больного печеночно-клеточной комой.

Наметилось два основных подхода. Одни исследователи считают, что в основе печеночной недостаточности (гепатогенная энцефалопатия) лежит потеря способности печени нейтрализовать токсические вещества, поступающие из кишечника. Основную токсическую роль отводят интоксикации аммиаком [Ноушра А. М., Schen-ker S., 1982, и др.], накоплению в организме ложных нейротрансмиттеров [Fischer S. Е., Baldesarini R. S., 1971, и др.], синергической интоксикации жирными кислотами с короткой цепью, меркаптанами и аммиаком [Zieve L. et al., 1975, 1985, и др.].

Однако большинство исследователей предполагают, что перечисленные продукты играют решающую роль в формировании портально-печеночной энцефалопатии, а развитие печеночно-клеточной недостаточности представляется иначе.

А. В. Лопухин и соавт. (1978), R. Wilson и соавт. (1972), P. Berk (1978), L. Russo и соавт. (1978) пришли к убеждению о близости функций печени и почек. Почки, по их данным, выделяют из организма молекулы средних и малых размеров, не связанные с белком.

Печень - центральный орган, ведающий выделением молекул средней величины, связанных с белком, а также полипептидов с молекулярной массой 500-1500.

Гипотеза о средних молекулах была, как уже указывалось, создана в 1972 г. (A. Ball и соавт., R. Wilson и соавт. и др.). Казалось, больше чем за десятилетие в проблеме можно будет досконально разобраться. Однако в действительности много неясного остается и поныне. По данным литературы, к средним молекулам относят различные по химической структуре компоненты, выделяемые из крови и мочи больных с недостаточностью печени и почек, составляющие одну или несколько фракций с молекулярной марсой 500-5000. По-видимому, основную часть их все-таки составляют полипептиды, но также присутствуют олигосахара, производные глюкуроновой кислоты и спиртов, полиамины [Zimmerman L. et al., 1980, и др.]. Общим для этих явно различных веществ является одинаковая молекулярная масса и одинаковая способность к ультрафильтрационной абсорбции.

Большее, чем полагали ранее, значение в развитии гепатогенной энцефалопатии придается нарастанию концентрации катехоламинов и ряда других биологически активных веществ в плазме крови (см. гл. 2, 7).

Многие неизученные стороны печеночной недостаточности порождают большие разночтения в клинических аспектах этого вопроса. Мы полагаем, что в повседневной лечебной практике печеночную недостаточность следует подразделять на малую и большую. Их характеристики приведены ниже.

Резкое снижение индикаторов гепатодепрессии большой печеночной недостаточности делает их фактически индикаторами гепатаргии. Большая печеночная недостаточность в своей клинико-патогенетической основе неоднородна. Во второй половине 50-х годов окончательно оформились представления о двух ее основных формах, обозначаемых множеством терминов.

• Печеночно-клеточная недостаточность - истинная (Н. Kalk), эндогенная (М. Kleckner), первичная (Е. Rissel) недостаточность печени [показать]

  Нередко печеночно-клеточная недостаточность применительно в основном к острым гепатитам обозначают как молниеносную (фульминантную) печеночную недостаточность. К этому варианту относят наиболее тяжелые формы недостаточности печени при остром гепатите, быстро прогрессирующем циррозе печени, отравлениях, опухолях печени, часто быстро приводящие больных к смерти.

  По данным литературы [Williams R., 1986, и др.] и по нашим клиническим наблюдениям в развитии молниеносных форм острых гепатитов главная роль принадлежит быстрому уменьшению массы функционирующей паренхимы печени в результате острых и подострых некрозов. Если патологический процее в печени затягивается и масса функционирующей паренхимы печени уменьшается более постепенно, то возрастает роль внепеченочных компонентов в развитии энцефалопатии. В первую очередь это относится к острым массивным кровотечениям, но также и к коагулопатиям. Резко возрастает роль бактериальной инфекции (спонтанный бактериальный перитонит, пневмония, сепсис и др.), частично из-за выраженных нарушений иммунных процессов.

  В патогенезе энцефалопатии при печеночно-клеточной недостаточности важное значений придают различным нарушениям обмена гамма-аминомасляной кислоты [Jones Е. А., 1986, и др.].

  Для прогноза при гепатогенной энцефалопатии определенную роль играет выраженность отека головного мозга; чем выраженнее отек, тем хуже прогноз [Ede R., Williams R., 1986, и др.].

• Портально-печеночная недостаточность, гепатопортальная энцефалопатия, портальная энцефалопатия (Sh. Sherlock), портосистемная энцефалопатия (Sh. Sherlock), экзогенная кома (М. Kleckner), васкулярная недостаточность (X. X. Мансуров) [показать]

  Портально-печеночная недостаточность наблюдаются преимущественно у больных циррозом печени с развитыми кавапортальными анастомозами. Обычно этот вид комы относительно успешно поддается лечению.

  Наблюдения последующих лет [Хазанов А. И., 1964, 1966, 1968; Гальперин Э. И., Семендяева М. Е., Неклюдова Е. А., 1978, и др.] подтвердили жизненность и клиническую обоснованность такого деления (рис. 9. Патогенез печеночно-клеточной (1) и портально-печеночной (II) комы. - не приводится в связи с опечаткой в первоисточнике).

  Наши материалы по печеночной недостаточности изложены ниже. По течению мы разделили печеночно-клеточную недостаточность на два типа. Если от начальных проявлений энцефалопатии до момента их исчезновения (выздоровление, смерть) уходило менее 3 мес, то считали энцефалопатию острой, а если они продолжались постоянно или с перерывами более 3 мес, то - хронической.

Заболевания и состояния, вызвавшие большую печеночную недостаточность или способствовавшие развитию ее различных форм:

1. печеночно-клеточная недостаточность (эндогенная, истинная недостаточность) - 168 человек (34,4%);
   1. острая недостаточность в результате острого вирусного гепатита - 39, острого алкогольного гепатита - 11, острого лекарственного гепатита - 4, острых отравлений - 9, новообразований печени - 36, острого жирового гепатоза - 5, от других причин - 2 человека (всего у 106 человек),
   2. хроническая недостаточность в результате цирроза печени - 59 человек, от других причин - 3 человека (всего у 62 человек);
2. поотально-печеночная недостаточность (гепатопортальная недостаточность или хроническая портосистемная энцефалопатии) - 142 человека (29,1%), в том числе в результате цирроза печени-123, опухоли печени - 15, других причин - 4 человека;

   Основные признаки различных стадий ком
   Признаки	Прекома	Собственно кома
   		I стадия	II стадия	III стадия
   Психические нарушения	Отчетливые	Отчетливые в периоды восстановления сознания	Нет	Нет
   Бессознательное состояние	Отсутствует	Непостоянно	Постоянно	Постоянно
   Рефлексы	Да	Да	Да	Нет

3. сочетанные формы большой печеночной недостаточности были у 171 человека (35%). Недостаточность "шоковой печени" имел 61 человек, в результате инфаркта миокарда - 27, обширных операций - 24, травм - 6, ожогов - 4 человека. Недостаточность "септической" печени у 32 человек, печеночно-электролитная недостаточность - у 9, печеночно-почечная - у 48, печеночно-почечно-панкреатическая - у 21 человека;
4. неидентифицированная печеночная недостаточность наблюдалась у 7 человек (1,5%). Всего страдали большой печеночной недостаточностью 488 человек (100%).

Основным проявлением энцефалопатии при большой печеночной недостаточности является кома. Предложены различные классификации ком. На основании собственного опыта и данных литературы мы предлагаем следующее деление коматозных состояний.

Терапевтический успех достигается нередко в прекоме и в первой фазе комы. Это обстоятельство подчеркивает необходимость максимально ранней диагностики начинающейся комы.

ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ИСТИННАЯ, ИЛИ ЭНДОГЕННАЯ, КОМА)

В основе этой формы недостаточности лежит либо разрушение, либо замещение нормальных элементов печени. Так иди иначе масса функционирующей паренхимы печени, как правило, резко уменьшена. Правда, в виде исключения допускается возможность функционального паралича печени, но наблюдения подобного рода встречаются крайне редко.

Патогенетическая сущность нарушений разбиралась в начале главы.

Печеночно-клеточная недостаточность обычно характеризуется энцефалопатией, а также появлением или нарастанием желтухи и геморрагического синдрома. Начальная стадия гепатогенной энцефалопатии (прекомы) развивается, как правило, исподволь и выявить ее в это время нелегко. Часто нарастает общая слабость. Нарастание и собственно психические нарушения сначала очень динамичны. Настроение колеблется от подавленности до эйфории. Больной то возбужден, то оглушен, сонлив днем, плохо спит ночью. Нередко первое сообщение медицинской сестры о том, что больной ведет себя странно, не находит подтверждения при врачебном осмотре. Больной правильно ориентируется, не возбужден, четко отвечает на простые вопросы врача. Однако если эти вопросы усложнить и участить, то больной начинает ошибаться. Особенно отчетливо выявляются психические нарушения при использовании специальных приемов (обратный счет до 20, повторное выполнение писчей пробы). Для правильной оценки писчей пробы желательно у всех больных с тяжелыми заболеваниями печени получить "автограф" - собственноручно написанные фамилию, имя, отчество. В процессе болезни и наблюдения за больным эта процедура повторяется и иногда ее результат оказывается неожиданно патологическим.

Усиливающаяся в момент комы желтуха приобретает нередко при остром распаде печени своеобразный красный оттенок. Изредка появляются малиново-красные сливающиеся пятна на коже лица, преимущественно вокруг рта и носа. Интенсивность окраски этих пятен довольно точно совпадает с общеклиническими проявлениями комы. В момент острой печеночно-клеточной недостаточности иногда появляются "сосудистые звездочки", но чаще в этот период усиливается их окраска. Также становятся более яркими малиново-красная пятнистость "печеночных" ладоней и малиново-красный оттенок гладкого языка и "лаковых" губ.

Функциональная характеристика печеночно-клеточной недостаточности.

• Индикаторы гепатодепрессии (гепатопривного синдрома) [показать]

  Обследование больного печеночно-клеточной недостаточности отличается некоторыми особенностями. Выполнение проб с нагрузкой технически затруднено, а иногда невозможно, поэтому пробы с нагрузкой используются редко. Предпочтение отдается определению различных компонентов сыворотки крови. При исследовании индикаторов гепатодепрессии учитывается их период полураспада. Отсутствие снижения концентрации или активности веществ с большим периодом полураспада (холестерин, альбумин, холинэстераза и др.) при развивающейся печеночно-клеточной недостаточности в клиническом плане обычно ни о чем не говорит. Наибольшую ценность в выявлении нарастающей гепатодепрессии и начинающейся гепатаргии приобретают вещества с коротким периодом полураспада.

  • Прокоагулянты. Для печеночно-клеточной недостаточности характерно значительное снижение протромбинового индекса (обычно ниже 60%) и проконвертина (до 40% и ниже). Четкое снижение протромбинового индекса мы наблюдали у 75,6%, а содержания проконвертина - у 97,4% обследованных.

    В глубокой коме у части больных регистрировалось снижение протромбинового индекса до 20-30%, а проконвертина- до 5-12%. В подобной ситуации резко падает также активность антигемофилических факторов. Обычно умеренно снижается уровень фибриногена.

  • Активность холинэстеразы сыворотки крови падает особенно значительно при подострой и длительной печеночно-клеточной недостаточности; такое снижение мы регистрировали у 94,3% обследованных.

    Холестерин сыворотки крови при печеночно-клеточной недостаточности претерпевает те же изменения, что и холинэстераза; хотя гипохолестеринемия была обнаружена всего у 78,2% обследованных. Сложная картина создается при холестатическом синдроме, при котором имеется индукция ферментных систем, продуцирующих холестерин, поэтому при развитии холестаза холестеринемия часто оказывается недостаточно надежным тестом. То же относится к β-липопротеидам.

  • Альбумин сыворотки крови также является индикатором с большим периодом полураспада. Тем большее значение имеет отчетливое его снижение, что наблюдается, однако, редко.
  • Мочевина. У больных с явлениями печеночно-клеточной недостаточности снижения концентрации мочевины сыворотки крови мы почти никогда не наблюдали. По-видимому, мочевинообразование относится к одной из самых устойчивых функций печени.

    Не последнюю роль в поддержании уровня мочевины играет, по-видимому, резкое увеличение содержания аммиака, из которого она образуется. Однако при экстирпации печени в эксперименте концентрация мочевины сыворотки крови отчетливо снижается.

• Нарушения углеводного обмена [показать]

  Гипогликемия при печеночно-клеточной недостаточности встречается нечасто. Исключение составляет синдром Рея, при котором гипогликемия наблюдается почти у половины больных, а также цирроз-рак, где мы наблюдали гипогликемию приблизительно у каждого 7-го больного.

  При печеночно-клеточной недостаточности, особенно у больных циррозами и опухолями печени, нередко (80-85% обследованных) констатирован подъем пировиноградной кислоты до 180,8-293,8 мкмоль/л (1,6-2,6 мг %), а в части случаев - до 567,5 мкмоль/л (5 мг %).

• Геморрагический синдром [показать]

  Геморрагический синдром наблюдается у 75-90% умерших от печеночно-клеточной недостаточности. При осмотре больных часто видны подкожные геморрагии, особенно на локтевых сгибах (зона венопункций), на голенях, а также на местах, подвергающихся давлению. В развитии гепатогенной коагулопатии важная роль принадлежит снижению синтеза продуцируемых печенью прокоагулянтов (см. выше), активизации системы фибринолиза, количественным и качественным изменениям тромбоцитов.

  Таким образом, исследования тестов этой группы имеет решающее значение в распознавании печеночно-клеточной недостаточности. Более того, диагноз печеночно-клеточной недостаточности всегда нуждается в подтверждении индикаторами гепатодепрессии.

• Нарушения пигментного обмена [показать]

  Выраженная или нарастающая желтуха, а следовательно, и значительная гипербилирубинемия являются правилом, отсутствие желтухи - исключением. В наших наблюдениях среди 168 больных печеночно-клеточной недостаточностью только у 3 отсутствовала заметная (выше 2 мг % -34,2 мкмоль/л) гипербилирубинемия.

  Гипербилирубинемия развивается в основном за счет неконъюгированной формы пигмента, тогда как при печеночно-клеточной недостаточности наблюдается повышение конъюгированной формы пигмента. Однако именно нарастание неконъюгированного билирубина рассматривается как прогностически неблагоприятный симптом.

  Концентрация общего билирубина чаще колеблется в пределах 128,2-437,5 мкмоль/л (7,5-25 мг %). При определении билирубина сыворотки крови по Ван ден Бергу повышения до 595 мкмоль/л (35 мг %) бывали большой редкостью. После перехода на методику Ендрассика - Клекгорна такие цифры стали встречаться чаще - приблизительно у каждого 30-го в состоянии печеночно-клеточной комы.

• Нарушения водно - солевого обмена с развитием отечно-асцитического синдрома [показать]

  При затяжной печеночно-клеточной недостаточности подобные нарушения водно-солевого обмена наблюдаются часто. Особенно характерны такие изменения для острого алкогольного гепатита и цирроза печени. Важную роль в развитии этих нарушений играет также падение синтеза альбумина и снижение инактивации печенью альдостерона.

• Индикаторы шунтирования крови [показать]

  Гипераммониемию мы наблюдали у 66,7% обследованных, как у больных циррозами и опухолями печени, так и у больных острым гепатитом. В частности, Е. П. Шувалова, А. Г. Рахманова, обладающие большим опытом в этой области, подчеркивают частоту гипераммониемий у больных острым вирусным гепатитом с ранними и поздними формами субмассивных некрозов печени.

  При динамическом наблюдении за уровнем аммиака сыворотки крови мы не смогли отметить его корреляции с глубиной и нарастанием печеночно-клеточной комы.

• Некоторые аминокислоты сыворотки крови [показать]

  В сыворотке крови больных с печеночно-клеточной комой содержание ряда аминокислот, в первую очередь фенилаланина, тирозина, метионина, было значительно повышено. Заслуживают внимания экспериментальные данные L. Zieve и соавт. (1985): производя частичную гепатэктомию, они вводили животным большие дозы ацетата аммония, производных меркаптана, а также жирных кислот с короткой цепью и наблюдали торможение регенерации печени. Эти исследователи полагают, что повышение концентраций упомянутых веществ в сыворотке больных молниеносным гепатитом препятствует регенерации печени.

• Цитолитический синдром [показать]

  При быстро развивающейся печеночно-клеточной недостаточности (особенно при ранней форме молниеносного гепатита) наблюдается значительное повышение активности аминотрансфераз и других ферментов - показателей цитолиза.

  Прогностически более неблагоприятно повышение аспартатаминотрансферазы по сравнению с аланинаминотрансферазой. В первую очередь это связано с тем, что при тяжелых повреждениях печени синтез АлАТ страдает существенно больше, чем синтез АсАТ. Существовавшее представление об особой ценности митохондриального фермента ГЛДГ в распознавании некрозов печени сейчас оставлено. Наши наблюдения подтверждают это положение. ГЛДГ не может служить "индикатором некроза".

  Исключения составляют "шоковая печень" (преимущественно центридольковые некрозы) и часть случаев печеночной недостаточности, развившейся на фоне острой внепеченочной обтурации желчных путей, при которых наблюдается обычно высокая активность ГлДГ.

  При затяжной печеночно-клеточной недостаточности снижается сама продукция ферментов и гипертрансаминаземия начинает падать. Значительное снижение гиперферментемии при продолжающейся энцефалопатии, как, например, при терминальных обострениях цирроза печени, имеет прогностически неблагоприятное значение.

  Значение других классов функциональных проб печени определяется главным образом особенностями течения заболеваний печени, на фоне которых развивается гепатаргия.

  В функциональных характеристиках печеночно-клеточной недостаточности прогрессирующее снижение показателей гепатодепрессии обычно хорошо коррелирует с нарастанием энцефалопатии. Такой зависимости в отношении индикаторов шунтирования отметить не удается.

Редкие формы печеночно-клеточной недостаточности.

• Энцефалопатия при синдроме Криглера - Найяра. В последние годы все более настойчиво выдвигается положение об особой токсичности для головного мозга больших количеств неконъюгированного билирубина, не связанного с альбумином, что и наблюдается при первом типе синдрома Криглера - Найяра. При втором типе этого синдрома гипербилирубинемия в 2-3 раза ниже и энцефалопатии, как правило, нет.
• Энцефалопатия при холемии. Холемия наблюдается относительно нередко при тяжелой длительной обтурационной желтухе, вызванной холедохолитиазом, сдавлением общего желчного протока опухолью и другими заболеваниями, нарушающими проходимость общего желчного протока. Холемия представляет собой как бы крайнюю степень холестатического синдрома. При длительной холемии иногда присоединяются классические формы печеночно-клеточной недостаточности. До сих пор неясно, представляет ли собой холемия "обычную" острую печеночно-клеточную недостаточность или ей присуща какая-то существенная особенность, связанная с длительным и резким повышением концентраций желчных кислот и пигментов сыворотки крови.

Выделение двух сравнительно редких и своеобразных видов печеночно-клеточной недостаточности - синдрома Криглера - Найяра и холемии - расширяет представление о механизмах печеночно-клеточной недостаточности.

ПОРТАЛЬНО-ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ПОРТОСИСТЕМНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ, ШУНТОВАЯ КОМА)

Как уже указывалось в гл. 8, в развитии этого вида гепатогенной энцефалопатии важнейшую роль играет "отключение" или шунтирование печени. Для развития энцефалопатии важную роль играет попадание крови из воротной вены по анастомозам, минуя печень, в общую систему кровотока.

Эта кровь приносит с собой много токсических веществ, которые в нормальных условиях в значительной мере нейтрализуются печенью. К токсическим веществам, поступающим в общий кровоток, главным образом относят аммиак, фенолы, аминокислоты (тирозин, фенилаланин, метионин, триптофан), жирные кислоты с короткой цепью (масляная, валериановая кислоты и др.), меркаптаны. Как уже упоминалось, в известной мере антагонистами перечисленных аминокислот выступают аминокислоты с разветвленной цепью.

После наложения фистулы Экка здоровому животному наблюдаются [Bismuth A. et а 11964; Machraui А. et al., 1985, и др.] также похудание, рост иммуноглобулинов и появление в общем кровотоке эндотоксинов кишечного происхождения.

Эндотоксемии кишечного происхождения придается большое значение в развитии гипериммуноглобулинемии сыворотки крови [Keraam М. et al., 1974; Lier Н., 1978; Schneider К., 1978, и др.]. Прямая связь между развитием кишечной эндотоксемии и возникновением энцефалопатии пока прослеживается недостаточно четко.

Наиболее глубоко изучены особенности развития "аммиачной комы". Главное патогенное (при развитии энцефалопатии) свойство аммиака заключается в нарушении им энергетического метаболизма. Гипераммониемия ведет к падению концентрации глутаминовой кислоты - передатчика нервного импульса, и растут концентрации глутамина. А. С. Логинов, Ю. Е. Блок (1983), I. James, В. Jepsson и соавт., 1979), Н. Herlund, W. Maddrey и соавт. (1980) и другие исследователи выдвигают и поддерживают новую гипотезу о значении и особенностях развития гипераммониемии. Ее суть сводится к следующему. Появление гипераммониемии влечет за собой развитие гиперглюкагонемии, что в свою очередь способствует вторичной гиперинсулинемии. Далее следует активация процессов распада белка (катаболизм) мышечной ткани. Катаболические процессы влекут за собой большой выброс ароматических аминокислот в кровь. Одновременно гиперинсулинемия стимулирует ассимиляцию аминокислот с разветвленной цепью. Падение концентрации аминокислот с разветвленной цепью способствует нарастанию гипераммониемии. Рост концентраций ароматических аминокислот и в первую очередь фенилаланина тормозит переход тирозина в нормальные нейротрансмиттеры - допамин и норадреналин.

Накопление триптофана ведет к увеличению содержания серотонина и также приводит к блоку нейротрансмиттеров. Сочетание гипераммониемии и блокады нейротрансмиттеров особенно опасно в смысле развития энцефалопатии.

В качестве непосредственной причины портально-печеночной комы обычно выявляются: пищеводно-желудочные кровотечения (разложение в кишечнике излившейся крови); прием одномоментно больших количеств животного или растительного белка; инфекции (распад белка, активация кишечной флоры и др.).

Клинические проявления

Обычно при данной форме комы, в отличие от печеночно-клеточной резкого усиления желтухи не наблюдается, а большинство функциональных проб печени остается на прежнем уровне. Из биохимических показателей заметно нарастает лишь аммиак сыворотки. При осмотре нередко видны признаки, близкие к явлениям паркинсонизма: амимия, более или менее выраженное дрожание рук, хлопающий тремор. Периодически возникают сопорозные состояния, не достигающие обычно глубокой комы, с потерей ориентировки, оглушенностью, неправильным поведением. Имеются признаки поражения подкорковых ядер головного мозга при гепатогенных энцефалопатиях - портально-печеночной недостаточности, болезни Вильсона - Коновалова, синдроме Криглера - Найяра. Повреждающие агенты, по-видимому, различны - токсические вещества из кишечника, поступающие в общий кровоток, минуя печень, в первом случае, металлопротеиды - во втором, неконъюгированный билирубин - в третьем. Однако общие, пока не известные механизмы нарушений "выбирают" одну цель - подкорковые ядра головного мозга.

Среди 123 человек, страдавших циррозом печени, у которых мы наблюдали портально-печеночную недостаточность, можно было выделить 4 группы.

• Первая группа - 91 больной с активными, далеко зашедшими циррозами. Связь тяжести состояния с заболеванием печени была очевидной. У небольшой части этих больных комы повторялись многократно. Сравнительно легко состояние удавалось корригировать.
• Вторая группа - 7 больных с наложенными кавапортальными анастомозами. Состояние этих больных было тяжелым, главным образом из-за выраженного паркинсонизма. Один больной не мог даже самостоятельно есть. В случае развития коматозные явления поддавались лечению труднее, чем у больных I группы.
• Третья группа - 20 человек. На фоне относительно малоактивного, ранее нераспознанного цирроза печени довольно быстро развивались коматозные соcтояния, и на первом этапе возникали диагностические сомнения в отношении острых сосудистых нарушений и опухолью головного мозга. Как правило, этих больных госпитализировали в неврологический стационар. Несоответствие выраженности общемозговых явлений (кома) и более чем скромной очаговой симптоматики заставляло отказаться от первоначальных предположений. К этому времени обычно выявлялись изменения функцональных проб печени, которые верно оценивались. Из комы больные выводились достаточно быстро (в течение 12-48 ч).
• Четвертая группа. В нее входило 5 больных своеобразной гепатогенной энцефалопатией, описания которой в доступной литературе мы не встретили. Все 5 больных страдали циррозом печени и сахарным диабетом, диагностированными задолго до развития ком. Этих больных мы наблюдали от 5 до 20 лет (табл. 51).

У всех больных были асцит и гипераммониемия. В период комы гипергликемия не нарастала, более того, у одного больного мозговые нарушения усиливались при некотором снижении глюкозы сыворотки крови (7,8-8,85 мкмоль/л) и аммиака (57-64 мкмоль/л).

На аутопсии в 4 из 5 случаев отмечены лишь умеренные атеросклеротические изменения сосудов головного мозга, но в 3 был резко выражен атеросклероз брюшной аорты.

Больные в период комы напоминали глубоко и спокойно спящих людей. Это позволило обозначить их состояние как гипнаргию, а этот вид печеночной недостаточности - как затяжную рецидивирующую гепатогенную гипнаргию. Сахарный диабет у всех больных дает основание предполагать, что гипнаргия - вариант аммиачно-глюкагоновой комы.

У всех больных с портально-печеночной недостаточностью энцефалопатия развивалась при повышении уровня аммиака сыворотки крови более 107 мкмоль/л.

Остальные функциональные пробы оказывались измененными в очень различной степени. Это было связано с активностью и стадией цирроза печени.

СОЧЕТАННЫЕ ФОРМЫ БОЛЬШОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

К сочетанным формам большой печеночной недостаточности относятся сочетания печеночно-клеточной и портально-печеночной недостаточности, сочетание двух основных видов большой печеночной недостаточности с недостаточностью других органов (почки, поджелудочная железа и др.), почечная недостаточность с избирательным нарушением обмена, не укладывающаяся в картину печеночно-клеточной и портально-печеночной недостаточности. Наши материалы по сочетанной недостаточности представлены выше.

• Недостаточность "шоковой печени" [показать]

  Функционирование печени зависит от адекватности кровоснабжения.

  Можно различать по крайней мере 3 вида "шоковой печени": относительно изолированное поражение печени, сочетанное поражение печени и почек и, наконец, сочетанное поражение печени, почек и поджелудочной железы. Остановимся на относительно изолированных поражениях печени.

  Клиническая картина недостаточности, "шоковой печени", довольно скудна. На первый план выступает многообразная симптоматика самого шока. Все же можно отметить по крайней мере две характерные черты "шоковой печени". Во-первых, нередко наблюдается несоответствие тяжести состояния относительно удовлетворительному периферическому кровообращению - пульс лучше, а артериальное давление выше, чем можно было бы ожидать по общему состоянию ("необъяснимая" торпидность шока). Во-вторых, более выражены, а иногда более длительны нарушения сознания. В случаях с летальным исходом у больных за 16-18 ч до смерти развивается сопорозное состояние, а за 6-8 ч до летального исхода - глубокая (II-III стадии) кома. Даже в этих наиболее тяжелых случаях болезни нарушения сознания как бы опережают падение пульса. Все другие признаки - субиктеричность склер, иногда легкую желтуху, увеличение печени, нередкие тошноту и рвоту - трудно выделить из картины собственно шока.

  Функциональная характеристика недостаточности "шоковой печени" относительно скупая. Отмечается умеренная гипербилирубинемия (до 23,7-59,9 мкмоль/л, т. е. 1,5-3,5 мг%) за счет неконъюгированного билирубина в легких случаях и приблизительно равных количеств конъюгированного и неконъюгированного - в более тяжелых. Иногда развивается достаточно яркая желтуха с гипербилирубинемией 85,5-119,7 мкмоль/л (5-7 мг%). Наблюдается гиперуробилинурия. При инфаркте миокарда повышение активности аминотрансфераз сохраняется и после снижения активности креатининфосфокиназы и наблюдается вместе с параллельным повышением доли пятой фракции ЛДГ, т. е. имеются основания предполагать печеночное происхождение затяжной гиперферментации. Умеренно и непостоянно повышена активность ГГТФ и ЩФ. Постоянно и значительно (в 5-10 и более раз по сравнению с нормой) повышена активность ГлДГ, что делает этот фермент диагностически ценным в распознавании центридольковых некрозов печени. Аммиак сыворотки умеренно повышен (125-145 мкг % 89,2-103,6 мкмоль/л), но при тяжелых шоковых состояниях мы наблюдали подъем аммиака до 200-300 мкг% (143-212,2 мкмоль/л).

  Если шоковое состояние затягивается (например, при ожогах, травме печени, инфаркте миокарда и т. д.), то намечается отчетливое снижение активности холинэстеразы, протромбинового индекса, но особенно концентрации холестерина, появляются белковые сдвиги в виде гипоальбуминемии и гиперальфаглобулинемии (особенно нарастает фракция α₂-глобулина). Так же характерно значительное снижение сулемовой пробы через 5- 15 дней после шока.

  Для недостаточности "шоковой печени" типичны высокая активность глутаматдегидрогеназы (острый период), отчетливая холестеринемия (подострый период), отчетливое снижение сулемовой пробы (подострый период).

• Печеночно-электролитная (минеральная) недостаточность, минеральная или псевдопеченочная "фальшивая" кома (по Н. Kalk) [показать]

  Не являясь специфической для заболевания печени, кома вследствие резкого нарушения электролитного состава возникает при заболеваниях печени особенно часто, по-видимому, из-за того, что церебротоксическое действие электролитных нарушений потенцируется сниженной функцией печени. Наряду с этим электролитные нарушения особенно легко возникают при поражениях печени и, по-видимому, могут приводить к коме. Лучше изучены гипокалиемии, которых мы и коснемся. По клинической картине гипокалиемическая кома напоминает аммиачную. Отсутствуют "печеночный запах" изо рта, период возбуждения, мало изменены функциональные пробы печени по сравнению с исходными данными. Калий сыворотки обычно снижен до 2,9-1,8 мкмоль/л. Значительно выражены изменения сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония). Довольно типичны электрокардиографические данные - удлинение интервалов Q-Т и особенно S-Т.

  Во время гипокалиемической комы исподволь может развиться парез кишечника. Нередко он распознается лишь в период непроходимости, когда сразу возникает вопрос об оперативном вмешательстве. Часто оно заканчивается неблагоприятно. Нарушение сознания соответствует I или реже II стадии комы.

• Печеночно-почечная недостаточность [показать]

  Печеночно-почечная недостаточность неоднородна. В одних случаях к длительному тяжелому заболеванию печени на определенном этапе присоединяется поражение почек. Такие формы чаще относятся к эндогенной печеночно-почечной недостаточности. В других случаях, напротив, поражение печени и почек возникает одновременно, чаще в результате шоковых состояний. Эти формы относятся к экзогенной печеночно-почечной недостаточности.

  Поражение почек у больных печеночно-почечной недостаточностью захватывают как клубочковый, так и канальцевый аппарат, хотя для многих заболеваний, на фоне которых развился синдром недостаточности (холестазы, тяжелые формы хронического активного гепатита и активного цирроза печени), особенно типично поражение канальцев до острого тубулярного некроза включительно [Sherlock Sh., 1983, и др.]. В частности, особенно в начальной фазе недостаточности почек нередко определяются проявления канальцевого ацидоза: полидипсия, полиурия, низкая плотность мочи (1001 - 1003), щелочная реакция мочи. На стадии комы общим для недостаточности, связанной с поражением канальцев и клубочков, является повышение азота мочевины и креатинина в 2-6 раз по сравнению с верхней границей нормы.

• Эндогенная печеночно-почечная недостаточность [показать]

  При морфологическом исследовании у большинства больных поражен преимущественно канальцевый аппарат почек. Иногда тяжелые нарушения функции почек сопровождаются морфологическими изменениями.

  Клиническая картина эндогенной печеночно-почечной недостаточности (включая изменения функциональных проб печени) очень близка к картине печеночно-клеточной комы, но глубокие нарушения сознания развиваются обычно незадолго до смерти. При этом виде комы чаще отсутствует "печеночный" запах изо рта, не столь выражено шумное ацидотическое дыхание и усиление желтухи и т. д.

• Экзогенная печеночно-почечная недостаточность [показать]

  Экзогенная печеночно-почечная недостаточность возникает главным образом в результате различных шоковых состoяний - при травмах, ожогах, операциях.

  Клиническая картина экзогенной печеночно-почечной недостаточности и ее функциональная характеристика в принципе близки к "шоковой" печени (см. выше).

• Печеночно-почечно-панкреатическая недостаточность [показать]

  Гипергликемия и глюкозурия при различных формах печеночно-почечно-панкреатической недостаточности
  Этиологический фактор	Гипергликемия	Глюкозурия
  Инфаркт миокарда (кардиогенный шок)	Резко выражена (19,5-78 ммоль/л)	Умеренная (1-4%)
  Операционная травма	Умеренно выражена (8,3-13,9 ммоль/л)	Непостоянная, очень умеренная
  Ожоговая болезнь (болевой шок + интоксикация)	То же	Резко выражена - макроглюкозурия (12-35%)

  Наиболее велико значение экзогенной печеночно-почечно-панкреатической недостаточности. Мы наблюдаем 21 больного, в 6 случаях она развилась вследствие инфаркта миокарда, в 6 - ожоговой травмы, в 5 - после тяжелых операций, в 4 - в результате других заболеваний. Только у 6 из 21 ранее наблюдался легкий сахарный диабет.

  В происхождении печеночно-почечно-панкреатической недостаточности большую роль играют колебания осмотического давления плазмы крови. У больных с клинической картиной, близкой к симптоматике такой недостаточности, страдающих инфарктом миокарда, осмолярность сыворотки крови равна 462-393 миллиосмоль/л (норма 290-310 миллиосмоль/л). При необычно высокой гипергликемии 78-83 ммоль/л (1400-1500 мг%) явный кетоацидоз отсутствовал. Главная роль принадлежит выраженному повреждению клеток печени, которые перестают производить кетоновые тела. Частой причиной резкого падения функции печени является гипоксия, а также эксикоз.

  Клиническая картина и функциональные характеристики печени близки к таковым при "шоковой печени". Довольно однотипные сдвиги показателей и гепатодепрессии сочетаются с отчетливым повышением азота мочевины и креатинина сыворотки крови. У большинства больных повышена активность амилазы сыворотки крови. Совершенно необычны нарушения углеводного обмена.

  При морфологическом исследовании поджелудочной железы отмечается выраженный отек (серозный панкреатит) с особенно значительными изменениями клеток лангергансовых островков.

В заключение приводим табл. 52, характеризующую основные проявления различных видов печеночной недостаточности.

Таблица 52. Основные характеристики различных видов большой печеночной недостаточности
Вид недостаточности	Стадии комы	Нарастающая гипер- билирубинемия	Снижение индикаторов гепатодепрессии	Нарастание индикаторов шунтирования	Гипергликемия	Азотемия
Печеночно-клеточная	I -III	От + до +++	От ++ до +++	От + до ++	От + до - -	От - до ++
Портально-печеночная	прекома - I-II	От - до +	От + до ++	+++	От - до +	От - до ++
Недостаточность "шоковой" печени	прекома - I-II	От - до +	От + до +++	От + до ++	От - до ++	От + до ++
Печеночно-почечная	I-III	От + до +++	От + до +++	От - до ++	От + до -	От ++ до +++
Печеночно-почечно- панкреатическая	I-II	От - до +	От + до ++	От + до ++	От ++ до +++	От ++ до +++
Примечание: - отсутствие признака; + умеренная выраженность признака; ++ отчетливая выраженность признака; +++ резко выраженный признак

Предлагаемое нами на основании литературных [Sherlock Sh., 1983; Tholen Н., 1965, и др.] и собственных данных разделение печеночной недостаточности на отдельные виды можно осуществить в клинике при наличии биохимической лаборатории. Такое разделение открывает путь к дифференцированной патогенетической терапии печеночной недостаточности.

Дифференцированное лечение большой печеночной недостаточности снизило летальность при различных видах печеночной комы. Наименьшие успехи достигнуты пока в лечении печеночно-клеточной недостаточности. Одна из причин этого лежит в отсутствии четких патогенетических представлений о сущности этой формы недостаточности, но большинство больных с портально-печеночной недостаточностью удается спасти. Резко улучшились результаты лечения сочетанных форм печеночной недостаточности.

Предисловие Часть первая Глава 1. Единицы измерения и основные сокращения, используемые в функциональной диагностике болезней печени Глава 2. Клиническая морфология и физиология печени (краткий очерк) [показать] Клиническая морфология печени Функциональная морфология гепатоцита Механизм секреции желчи Клиническая физиология печени Белковый обмен Липидный обмен Углеводный обмен Пигментный обмен Обмен порфиринов Обмен гормонов Обмен микроэлементов Водно-солевой обмен Биотрансформация веществ, поступающих в печень Глава 3. Функциональные пробы печени [показать] Общие сведения Классификация проб Объем исследования Сроки выполнения, режим повторных исследований Ферменты сыворотки крови Глава 4. Индикаторы цитолитического синдрома [показать] Основные ферменты - индикаторы цитолитического синдрома Аминотрансферазы (2.6.1.2, 2.6.1.1) γ-Глутамилтрансфераза (2.3.2.2) Глутаматдегидрогеназа (1.4.1.2) Идитолдегидрогеназа (сорбитдегидрогеназа) (1.1.1.14) Лактатдегидрогеназа (1.1.1.27) Редко определяемые ферменты - индикаторы цитолитического синдрома Орнитин-карбамоилтрансферраза (2.1.3.3) Альдолаза (фруктозо-1,6-фосфатальдолаза, фруктозодифосфатальдолаза, 4.1.2.13) Монофосфофруктоальдолаза (фруктозо-1-фосфатальдолаза) Малатдегидрогеназа (1.1.1.37) Изоцитратдегидрогеназа (1.1.1.42) Алкогольдегидрогеназа (1.1.1.1) Аргиназа (3.5.3.1) β-Глюкуронидаза (3.2.1.31) Гуаниндезаминаза, гуаназа (3.5.4.3) Аргининосукцинат-лиаза (4.3.2.1) Катепсин D, кислая эндогенная протеаза (3.4.23.5) Глава 5. Индикаторы гепатодепрессивного (гепатопривного) синдрома, или малой недостаточности печени [показать] Показатели выделительной (поглотительно-выделительной) функции печени Бромсульфэлеиновая проба Индоциановая (вофавердиновая, уевердиновая) проба Тесты, характеризующие обезвреживающую функцию печени Антипириновая проба Кофеиновая проба Проба Квика (проба на синтез гиппуровой кислоты) Тесты, связанные с синтезом прокоагулянтов и антисвертывающих компонентов системы крови Фибриноген Протромбиновый индекс (протромбин по Квику) Изолированный протромбин Проакцелерин - фактор V Проконвертин - фактор VII Антигемофилические факторы Тромбопластин Проба Коллера Антитромбопластин Свободный гепарин Антитромбин Фибринолитическая активность Индикаторы гепатодепрессии, связанные с синтезом белка Альбумины сыворотки крови Фибронектин Комплемент α1-Антитрипсин Церулоплазмин Холинэстераза (ложная, или неспецифическая, холинэстераза, 3.1.1.8) Индикаторы гепатодепрессивного синдрома, связанные с углеводным обменом Галактозная проба Индикаторы гепатодепрессивного синдрома, связанные с обменом липидов Холестерин Масса функционирующей паренхимы печени Глава 6. Индикаторы синдрома повышенной активности мезенхимы, или мезенхимально-воспалительного синдрома [показать] Осадочные реакции γ-Глобулины Иммуноглобулины Антитела к тканевым и клеточным антигенам (нуклеарные, гладкомышечные и митохондриальные) Дополнительные индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома Гаптоглобин и орозомукоид β2-Микроглобулин Продукты обмена соединительной ткани Оксипролин (гидроксипролин) Проколлаген-IН-пептид Уроновые кислоты Глава 7. Холестатический синдром и его индикаторы [показать] Щелочная фосфатаза (фосфомоноэстераза 1-3.1.3.1) Кислая фосфатаза (3.1.3.2) 5-Нуклеотидаза (3.1.3.5) Лейцинаминопептидаза (аминокислотная ариламидаза, нафтиламидаза, 3.4.11.1) Желчные кислоты и холеглицин Другие индикаторы холестаза Глава 8. Индикаторы шунтирования печени [показать] Аммиак и его производные Фенолы Аминокислоты (тирозин, фенилаланин, триптофан, метионин) Жирные кислоты с короткой цепью (ЖККЦ) Глава 9. Индикаторы регенерации и опухолевого роста печени α-Фетопротеин (АФП) сыворотки крови Глава 10. Маркеры вирусов гепатита [показать] Маркеры вируса гепатита А Маркеры вируса гепатита В Поверхностный антиген гепатита В (HBsAg) Антитела к поверхностному антигену гепатита В (anti-HBs) Ядерный антиген гепатита В (HBcAg) Антитела к ядерному антигену гепатита В (anti-НВс) Антиген е вирусного гепатита В (HBeAg) Антитела к антигену е гепатита В (anti-HBe) DNA-Р, ДНК-полимераза ДНК-вируса гепатита В (HBV-DNA) Дельта-фактор, дельта-вирус (вирус гепатита D) Проблема маркеров вирусов группы гепатитов ни А ни В

Глава 11. Радионуклидные методы исследования функции печени [показать] Радионуклидная гепатография Радионуклидная холесцинтиграфия (радионуклидная сцинтиграфия гепатобилиарной системы) Оценка массы функционирующей паренхимы печени и темпов регенерации печени Глава 12. Система функционального исследования печени [показать] Общеклинические методы исследования Анамнез Данные объективного исследования Инструментальные исследования Радионуклидное сканирование (сцинтиграфия) печени Ультразвуковая томография (эхография, сонография) печени и желчных путей Компьютерная томография печени Пункционная биопсия печени Лапароскопическое исследование Ангиографические исследования (целиако-сплено-порто- и венокаваграфия) Ретроградная панкреатохолангиография Чрескожная холангиография Часть вторая Глава 13. Острые гепатиты [показать] Острые вирусные гепатиты Острый вирусный гепатит А Острый вирусный гепатит В Острый вирусный гепатит ни А ни В Острый вирусный гепатит С Спорадическая форма Эпидемическая форма Клинические варианты острого вирусного гепатита Бессимптомный вирусный гепатит Типичный вирусный гепатит Безжелтушный вариант Желтушный вариант Холестатическая форма Острый гепатит на фоне хронического заболевания печени Рецидивы острого вирусного гепатита Острый алкогольный гепатит Острый лекарственный гепатит Глава 14. Ферментопатические (доброкачественные) гипербилирубинемии [показать] Болезнь Жильбера Редкие формы ферментопатических гипербилирубинемий Синдром Криглера-Найяра Синдром Люси-Дрискола Синдром Дубина-Джонсона Синдром Ротора Глава 15. Хронические гепатиты [показать] Хронический персистирующий (портальный) гепатит Хронический лобулярный гепатит Хронический активный гепатит Глава 16. Циррозы печени [показать] Классификация Общая характеристика циррозов Клиническая систематизация распространенных форм цирроза Подострый цирроз (цирроз-гепатит) Быстро прогрессирующий (активный) цирроз Медленно прогрессирующий (активный) цирроз Вялотекущий цирроз Латентный цирроз печени Относительно редкие формы цирроза Билиарные циррозы печени Мускатный цирроз с перестройкой структуры печени Веноокклюзионный цирроз Идиопатический гемохроматоз Гепатоцеребральная дистрофия Глава 17. Опухоли печени [показать] Гепатоцеллюлярная карцинома (первичный рак печени) Метастатический (вторичный) рак печени Глава 18. Дифференциальная диагностика желтух [показать] Систематизация желтух Дифференциальная диагностика холестатических желтух Особенности желтухи, развивающейся на фоне других болезней и состояний Желтуха, возникающая у больных циррозом печени Желтуха, возникающая после хирургических вмешательств Основные виды желтух у беременных Глава 19. Большая печеночная недостаточность [показать] Печеночно-клеточная недостаточность (истинная, или эндогенная, кома) Редкие формы печеночно-клеточной недостаточности Портально-печеночная недостаточность (портосистемная энцефалопатия, шунтовая кома) Сочетанные формы большой печеночной недостаточности Заключение Список литературы