Заключение

В последнее десятилетие мы являемся свидетелями успешного внедрения в диагностику внутренних заболеваний новых методов и методик. Многие из них высокоэффективны, но именно это обстоятельство приводит отдельных специалистов, владеющих информативными методиками, к настойчивым попыткам монополизировать право последнего слова в распознавании болезней.

Наряду с очевидной диагностической информативностью всем новым так же как и традиционным, методам присущи и диагностические слабости. В фазе начального триумфа метода эти слабости, к сожалению, учитываются явно недостаточно. Так открывается дорога к досадным ошибкам. Основным правилом при знакомстве с новым методом остается определение его диагностических возможностей, но не следует забывать и его слабости и отрицательные стороны.

Здравый смысл клинициста опирается на опыт, широкие специальные знания, способность к глубокому критическому анализу явлений и должен приводить к правильной, по сути дела интегральной оценке результатов обследования. Только здравый смысл клинициста (в широком понимании) позволяет разумно, с максимальной пользой для больного разобраться в потоке результатов обследования и охватить их одновременно в совокупности и в деталях.

Одна из особенностей диагностического процесса заключается в том, что больной, как правило, впервые обращается к врачу поликлиники. Этот врач может использовать лишь общеклинические и функциональные методы исследования. Однако именно в поликлинике обычно впервые выявляются и интерпритируются признаки заболеваний печени, выделяются больные, нуждающиеся в обследовании более сложными часто небезразличными инструментальными методами.

На этом первом этапе обследования у значительной части больных можно диагностировать острое заболевание печени, у других можно обоснованно заподозрить хроническое заболевание печени, наконец, у третьих характер патологического процесса остается неясным. При этом исследования обычно ограничиваются определением билирубина, аминотрансфераз, протромбинового индекса, холинэстеразы, холестерина и поверхностного антигена гепатита В сыворотки крови, тимоловой пробы. У известной части больных при очевидных показаниях можно выполнить и другие тесты - исследовать белковые фракции, иммуноглобулины, аммиак сыворотки крови, а также прочие маркеры вируса гепатита В (anti-HBc, HBeAg и др.). Для проведения этих дополнительных исследований сыворотку крови поликлинических больных отсылают по договоренности в более мощные лаборатории близлежащих стационаров.

Больных, у которых на первом этапе обследования диагностические вопросы не были решены, чаще госпитализируют и обследуют инструментальными методами. Для этих больных цикл исследований в стационаре становится вторым этапом диагностического процесса. В стационаре проводится также расширенная программа функциональных исследований (см. гл. 12).

В случае совпадения результатов первого и второго этапов обследования диагностический процесс может считаться законченным, и больному устанавливается окончательный диагноз.

Лишь в небольшой части диагностически наиболее сложных случаев (10-15%) встречаются явные противоречия между содружественными результатами общеклинических и функциональных исследований и данными инструментальных, в первую очередь морфологических исследований. При таких противоречиях предпочтение чаще отдается морфологическим исследованиям, но так бывает далеко не всегда. В качестве достаточно типичного примера можно привести случаи хронического гепатита, которые по клинико-функциональной характеристике очень близки к хроническому лобулярному гепатиту. У таких больных отсутствуют значительное уплотнение печени, спленомегалия, сосудистые звездочки, определяются нормальные показатели гамма-глобулина сыворотки крови, а результаты вофавердиновой пробы близки к верхней границе нормы. Исследуя полученный при биопсии кусочек печени, морфолог иногда считает эти изменения характерными для хронического активного гепатита. Несмотря на высокую активность аминотрансфераз сыворотки, в таких случаях иммунодепрессивную терапию мы не начинаем, а лишь продолжаем наблюдение за больным. Как правило, спустя несколько месяцев или кварталов активность патологического процесса спонтанно стихает, что подтверждает хронический лобулярный гепатит. Таким образом, давний постулат: "Окончательный диагноз был, есть и будет только морфологическим" нуждается в существенной корректировке. Обсуждение этого вопроса проводится выше (см. Пункционная биопсия печени, табл. 34). Окончательный диагноз, по нашему мнению, является результатом комплексного диагностического процесса, в котором морфологическое исследование занимает важное, часто очень важное место. Однако клиницист должен сопоставлять данные этого исследования со всеми другими диагностическими результатами, а не принимать его сразу и безоговорочно, без клинических сопоставлений. При оценке этого заключения должна учитываться оснащенность морфологической лаборатории (в частности, возможность гистоиммуноферментных и других исследований), а также специализация исследователя (общий патолог или патологоанатом, специализирующийся в области гепатологии, и др.). Все эти особенности могут повлиять на заключение, и их нельзя упускать из поля зрения при формулировании окончательного диагноза.

Так же критически, через призму общеклинических результатов, оцениваются данные других инструментальных и функциональных исследований. В случае явного несоответствия с данными других исследований эти результаты подвергаются дополнительным сопоставлениям. Прежде всего все вызвавшие сомнения результаты нуждаются в повторном выполнении. При специальном изучении выявляются несколько наиболее частых причин таких несоответствий.

Возможны технические ошибки при выполнении лабораторных анализов. В крупных лабораториях созданы собственные специальные сектора контроля, которые ежедневно перепроверяют определенный процент выпускаемых лабораторией анализов. В ряде стран имеется общенациональная служба лабораторного контроля, которая распределяет специально подобранные сыворотки по лабораториям страны и затем оценивает результаты исследования этих контрольных сывороток. В отношении лабораторий, не отличающихся точностью работы, применяют определенные санкции.

В деловой контроль за точностью лабораторных анализов должны включаться также и опытные клиницисты. Например, наблюдая за короткое время у нескольких больных с доказанным вирусным гепатитом невысокую активность аминотрансфераз и небольшие цифры тимоловой пробы, следует обсудить эти результаты с работниками лаборатории, естественно, в очень деликатной форме.

Нередко важную роль в информативности полученных результатов играет несвоевременность выполнения исследования. Так, например, в ряде острых ситуаций (острое отравление алкоголем, острая закупорка желчных путей, острое расстройство кровообращения печени и др.) отсрочка взятия крови на 36-48 ч может грубо исказить результаты исследования. Конечно, в данном случае результаты лабораторных анализов верны, просто несвоевременное взятие крови при быстротекущем патологическом процессе лишает возможности выявить типичное лабораторное зеркало патологического процесса. Такие упущения встречаются досадно часто. Отрицательную роль может также играть неудачный подбор тестов.

Имеется в виду необходимость соблюдения основных правил проведения функционального исследования печени (см. гл. 3, гл. 12). Во всех диагностически сложных ситуациях следует:

исследовать функциональные тесты возможно большего числа классов;
при возможности выполнить несколько тестов одного класса предпочесть наиболее информатичные в данной ситуации тесты.

Информативность результатов снижает использование устаревших методик выполнения. Например, при определении активности аминотрансфераз метод Райтмана существенно уступает использованию оптического теста Варбурга.

Наконец, важную роль играет ограниченность ассортимента тестов, выполняемых данной лабораторией. Так, синдром Рея практически невозможно диагностировать без определения аммиака сыворотки крови.

Серьезные трудности могут возникать в диагностике такого опасного для жизни осложнения, как печеночноклеточная недостаточность. Индикаторы гепатодепрессии с большим периодом полураспада (холинэстераза и др.) нередко оказываются в подобной ситуации неинформативными, а индикаторы с коротким периодом полураспада (проконвертин) не выполняются лабораторией. Известным выходом из этого сложного положения остается ежедневное определение протромбинового индекса.

Несмотря на указанные сложности и нерешенные вопросы, которые в той или иной мере присущи всем разделам клинической медицины, представленные в книге материалы дают основание говорить о большом прогрессе функциональной диагностики печени.

Сегодня невозможно диагностировать заболевание, контролировать его течение, проводить эффективно лечение без функциональной диагностики печени. Конечно, это положение в первую очередь касается заболеваний печени, но методы функциональной диагностики заболеваний печени следует использовать при тяжелых поражениях любых органов и систем, поскольку при них печень, как правило, вовлекается в патологический процесс.

Искусство современного врача в обследовании и наблюдении за больным во многом зависит от хорошего знания общеклинических методов исследования и устойчивых практических навыков в этой области.

Также важно знание методов функциональной диагностики. Прежде всего это сказывается в умении определить набор проб, наиболее подходящий для данной клинической ситуации, а затем правильно интерпретировать результаты исследований.

При острых заболеваниях печени диагностический процесс нередко заканчивается на этом этапе, и роль этих методов особенно велика.

Также велика их роль в выявлении скрыто протекающих заболеваний печени. Именно эти методы открыли новую главу в гепатологии о носителях поверхностного антигена гепатита В. При массовых обследованиях практически здоровых людей с целью обнаружения скрыто протекающих заболеваний печени только эти методы решают подобную задачу. Они играют важную роль в выявлении сопутствующих заболеваний печени на фоне тяжелых поражений других органов и систем, и, наконец, им принадлежит решающее слово в выявлении различных форм большой печеночной недостаточности.

При хронических заболеваниях печени методы функциональной диагностики дают прямую диагностическую информацию, но значительно большее значение они имеют в установлении тяжести и остроты патологического процесса в печени, при выработке показаний к лечению, определению прогноза, а также трудоспособности больного.

Расширяется поле применения методов функциональной диагностики у больных с точно установленным диагнозом. Они помогают определить фазу болезни, степень нарушения функции печени, размеры портокавального шунтирования, развитие опухолевого процесса в печени, а также интеркуррентное заболевание острым вирусным гепатитом.

При хронических заболеваниях печени обычно необходимо также инструментальное исследование печени, в частности высокоинформативными морфологическими методами. Диагноз хронического активного гепатита и цирроза печени обязательно нужно подтверждать морфологическими методами исследования.

К настоящему времени методы функциональной диагностики заболеваний печени достигли высокого развития, и информация о них необходима каждому врачу, связанному с лечебной практикой.

СОДЕРЖАНИЕ