Большинство острых, а также активных хронических заболеваний печени протекает с повреждением гепато-цитов, и следовательно, с цитолитическим синдромом, а также с повреждением мезенхимы и стромы печени, что и составляет суть мезенхимально-воспалительного синдрома. В развитии последнего большая роль принадлежит взаимодействию мезенхимальной системы с поступающими вредоносными веществами и микроорганизмами из кишечника. Часть из них является антигенами. Антигенная стимуляция кишечного происхождения наблюдается и в нормальных условиях, но особо значительных размеров она достигает при патологических состояниях.

Антигенная стимуляция, естественно, касается не только элементов печени, более того, в нормальных условиях ее внепеченочный компонент намного превосходит печеночный. Однако при многих заболеваниях печени резко возрастает роль печеночного компонента. Наряду с "традиционными" участниками (купферовские клетки и пр.) антигенного ответа активная роль в его возникновении принадлежит лимфоиднo-плазматическим и макрофагальным элементам, входящим в инфильтраты, прежде всего портальных трактов.

В результате реакции мезенхимальных элементов, а также компонентов мощных инфильтратов, локализованных в портальных трактах и самих дольках, возникают различные нарушения гуморального и клеточного иммунитета.

Сложные нарушения клеточного иммунитета у больных с заболеваниями печени в книге излагаться не будут. Эти данные можно получить в других источниках [Джалалова В. А., 1986, и др.]. Индикаторы повреждения мезенхимально-стромальных элементов печени в сочетании с некоторыми показателями гуморального иммунитета с давних пор рассматривались как тесты повышенной активности мезенхимы [Markoff W., 1962; Emmrich R., 1964, и др.]. В последние годы эти тесты стали считать индикаторами воспалительного синдрома [Подымова С. Д., 1984, и др.]. Нам представляется целесообразным объединить эти термины и говорить об индикаторах мезенхимально-воспалительного синдрома.

К индикаторам мезенхимально-воспалительного синдрома - продуктам реакции на кишечную антигенную стимуляцию - относится часть ингредиентов гуморального иммунитета с определенными оговорками. Значение иммунных нарушений, входящих в мезенхимально-воспалительный синдром, оценивается все более и более высоко. Появляются предложения [Beorchia S. et аl. 1982, и др.] заменить термин "индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома" термином "маркеры иммунной активности", куда сторонники термина относят также иммуноглобулины, часть гликопротеинов, включая β₂-гликопротеины.

На наш взгляд, согласиться с этим предложением трудно, так как при таком подходе из синдрома исключаются компоненты соединительной ткани (оксипролин, проколлаген-III-пептид и др.), значение которых в оценке патологических процессов печени также возрастает.

В дальнейшем, по мере большего использования иммунологических исследований, этот синдром, возможно, будут называть иммуновоспалительным.

Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома используются как для диагностики (особенно при остром вирусном гепатите, хроническом активном гепатите и циррозе печени), так и для оценки фазы заболевания, активности патологического процесса, определения показаний к лечению и установлению прогноза.

Лабораторные тесты - индикаторы мезенхимальновоспалительного синдрома - представлены в табл. 23.

ОСАДОЧНЫЕ РЕАКЦИИ

Мы начинаем изложение индикаторов мезенхимально-воспалительного синдрома с осадочных реакций, потому что в повседневной гепатологической практике, особенно в поликлиниках и городских больницах, они пока еще занимают главенствующее место.

Осадочные реакции отражают изменение концентрации в сыворотке крови не какого-либо одного компонента, а ряда веществ. В частности, на патологические изменения тимол-вероналовой пробы влияет повышение концентрации IgM и IgG, а также липопротеинов сыворотки крови, поэтому специфичность осадочных реакций невелика. Однако многолетняя клиническая практика подтвердила несомненную диагностическую ценность этих реакций, особенно при остром вирусном гепатите и хронических прогрессирующих заболеваниях печени - хроническом активном гепатите и циррозе печени. Важно подчеркнуть техническую доступность и сравнительно малую трудоемкость этих тестов. При оценке результатов этих реакций врач всегда должен помнить об их неспецифичности. Основной диагностический "конкурент" этих тестов γ-глобулин сыворотки крови - пока определяется недостаточно точно, а методики его исследования громоздки и трудоемки. Как правило, лаборатории большинства стационаров, а тем более поликлиник могут выполнять весьма ограниченное количество определений белковых фракций сыворотки крови. По крайней мере до внедрения в практику сравнительно простых, малотрудоемких и технически надежных методов определения γ-глобулина сыворотки крови наиболее ценные в клиническом отношении осадочные реакции (тимол-вероналовая и сулемовая) сохранят свое значение. Все другие осадочные реакции (проба Вельтмана, йодная и др.) полностью утратили свое место в обследовании больных с заболеванием печени.

• Тимоловая (тимол-вероналовая) проба [показать]

  Тимоловая (тимол-вероналовая) проба бывает положительной у 70-80% больных острым вирусным гепатитом, как правило, уже в первые 5 дней желтушного периода. В это время она оказывается нормальной у 95% больных, страдающих подпеченочной (обтурационной) желтухой. Уже одна эта закономерность определяет диагностическую ценность теста. Проба положительна у 60-70% больных циррозом печени и у 70-80% больных хроническим активным гепатитом.

• Сулемовая проба [показать]

  Наиболее часто применяется при циррозах печени и хроническом активном гепатите. При циррозе печени патологические результаты выявляются у 70-80% обследованных, причем резко патологические результаты (1 мл и ниже) наблюдаются, как правило, только при далеко зашедших циррозах печени. При хроническом активном гепатите патологические результаты отмечены у 75-80% больных.

γ-ГЛОБУЛИНЫ

γ-Глобулины сыворотки крови являются одним из основных показателей состояния печени. Однако диагностическая значимость γ-глобулина зависит от выбора методики. При использовании электрофореза на бумаге проба малочувствительна. Тем не менее она входит в число проб, рекомендуемых при заболеваниях печени наряду с определением аминотрансферазы, билирубина.

Отсутствие повышения концентрации γ-глобулина сыворотки крови мало о чем говорит. Во всяком случае по этому признаку нельзя исключить поражение печени.

Прежняя точка зрения об исключительно внепеченочном происхождении гипергаммаглобулинемии имеет мало сторонников. Ныне господствует мнение, что γ-глобулины, особенно при острых и хронических гепатитах, могут производиться также в клетках Купфера и плазматическими клетками воспалительных инфильтратов печени.

Подъем γ-глобулинов отражает активацию гуморального иммунитета. Среди заболеваний печени такое явление наблюдается особенно часто при хроническом активном гепатите и активном циррозе печени.

Особенно значимо повышение содержания γ-глобулинов в диагностике хронического активного гепатита. Не случайно одним из старых названий этого заболевания было "хронический гепатит с гипергаммаглобулинемией". Повышение этого показателя наблюдается у 88-92% больных, причем значительное повышение (26 г/л, или в 1,5 раза по сравнению с верхней границей нормы) наблюдается у 60-65% больных. Почти такие же результаты бывают при высокоактивных циррозах печени. При далеко зашедшем циррозе печени нередко приходится наблюдать, что содержание γ-глобулинов превышает содержание альбуминов. Такое извращение протеинограммы является плохим прогностическим признаком: больные с такими формами цирроза печени, по нашим данным, живут менее 2 лет.

При остром вирусном гепатите умеренные повышения γ-глобулина бывают чаще во второй половине заболевания. При остром лекарственном гепатите очень велик разброс результатов - диагностическое значение гипер-гаммаглобулинемии в большинстве случаев небольшое. При остром алкогольном гепатите у 40% больных отмечается более или менее повышенное содержание γ-глобулина сыворотки крови.

ИММУНОГЛОБУЛИНЫ

Иммуноглобулины являются индикаторами нарушения иммунных процессов, их синтез связан, конечно, далеко не только с состоянием печени. В принципе взаимоотношения иммуноглобулинов и печени приближаются к взаимоотношениям у-глобулинов и печени. Последняя проблема освещена выше. Иммуноглобулины можно считать, "тестами, примыкающими к функциональным пробам печени". Это касается в основном их исследования при острых и хронических заболеваниях печени.

Иммуноглобулины представляют собой семейство структурно сходных белковых молекул, обладающих функцией антител [Петров Р. В., 1982; Андреева Н. А., Чернохвостова Е. В. 1985, и др.].

Основу их структуры составляют легкие и тяжелые цепи, удерживаемые ковалентными (дисульфидными) и нековалентными мостиками. Цепи в свою очередь состоят из доменов. Домен - структурная единица, включающая 110-120 аминокислот. Легкую цепь образуют 2 домена (каппа и лямба), тяжелую - 3-5 доменов. Легкие и тяжелые цепи обычно соединены попарно.

Выделяется 5 классов иммуноглобулинов - IgA, IgG, IgD, IgE, IgM. Наибольшие различия иммуноглобулинов заключены в разнообразии структур их тяжелых цепей. В гепатологической практике широко используется определение IgG, IgM, IgA.

• Иммуноглобулин G (IgG) [показать]

  Иммуноглобулин G (IgG) является основным сывороточным иммуноглобулином, в сыворотке его содержится 6-17 г/л. Осуществляет важные защитные функции в отношении патогенных микроорганизмов и токсинов в сосудистом русле, а также в экстраваскулярных пространствах, куда достаточно свободно проникает.

• Иммуноглобулин М (IgM - макроглобулин) [показать]

  Находится в основном в сосудистом русле. Играет важную защитную роль при бактериемиях на ранней стадии инфекции.

• Иммуноглобулин A (IgA) [показать]

  Сывороточный IgA составляет менее половины иммуноглобулина, содержащегося в человеческом организме. Основная часть этого иммуноглобулина содержится в секретах (молоко, секреты кишечного и респираторного трактов, желчь, слюна, слезная жидкость). Осуществляет также защиту слизистых оболочек от патогенных микроорганизмов и потенциальных аутоаллергенов.

  За сутки с желчью в кишечник выделяется от 160 мг [Kuttch W., 1982] до 400 мг [Nagura Н., 1981] секреторного IgA, это составляет около 10% общего количества IgA, обнаруживаемого за этот срок в кишечнике. В противоположность прежним представлениям [Nagura Н. et al., 1978] IgA желчи в большей своей части синтезируется в слизистой оболочке желчных путей [Dooley J., Potter В., Sherlock Sh., 1982]. Частично этот синтез осуществляется плазмоцитами, постоянно присутствующими в слизистой оболочке. Продуцируемый местно IgA играет важную роль в резистентности мельчайших желчных ходов к различным повреждениям.

Предполагают [Dancyger Н. et al., 1983, и др.] существование в известной мере автономной иммунной системы желчных путей.

Наиболее закономерно повышение концентраций иммуноглобулинов сыворотки крови при хронических активных заболеваниях печени. Так, мы (совместно с М. В. Пясик, В. А. Джалаловой и А. С. Ивлевым) наблюдали повышение концентраций иммуноглобулинов у 50-60% больных хроническим персистирующим гепатитом в момент обострения, причем в группе с гипериммуноглобулинемией концентрации IgA равнялись 215 ± 16 мг%, IgG - 1412 ± 70 мг%, a IgM - 237 ± 10 мг%. Таким образом, при хроническом персистирующем гепатите преимущественно вирусного происхождения у части больных бывает гипериммуноглобулинемия за счет IgG, IgM.

При хроническом активном гепатите мы наблюдали повышение концентраций иммуноглобулинов у 85-92% обследованных. У больных с гипериммуноглобулинемией средние концентрации IgA равнялись 337 ± 42 мг/100 мл, IgG -1624 ± 57 мг/100 мл, IgM - 262 ± 57 мг/100 мл, т. е. зарегистрирован наиболее резкий подъем иммуноглобулина М.

Наконец, при циррозах печени мы наблюдали повышение концентрации иммуноглобулинов у 70-75% обследованных, в основном с активными формами заболевания. У больных с гипериммуноглобулинемией средние концентрации IgA равнялись 390 ± 42 мг%, IgG - 2124 ± 139 мг%, IgM - 282 ± 9 мг%.

Таким образом, по сравнению с нормой концентрации IgA при активных циррозах печени повышается в 1,85 раза, IgG - в 2,2 раза и IgM - в 2,9 раза.

Хронические вирусные заболевания печени протекают с преимущественным увеличением IgG и IgM, алкогольные - с увеличением IgA. Для первичного билиарного цирроза особенно характерно увеличение IgM. Как правило, при хронических активных заболеваниях печени наблюдается поликлоновая гипериммуноглобулинемия, т. е. бывают повышены все основные классы иммуноглобулинов (A, G, М), хотя чаще один из них бывает повышен несколько больше других. Начало желтушного периода при острых вирусных гепатитах приблизительно у 80% больных со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания сопровождается умеренной гипериммуноглобулинемией. Больше - подъем иммуноглобулина М, меньше - G и А (наши совместно с Г. П. Стуловым, В. Н. Некрасовым. В. М. Пясик наблюдения, а также Сафонова Е. С., Михайлова 3. М., 1979; Желтухин П. А., Щелковская Г. А. и др., 1979, и др.). При тяжелом остром вирусном гепатите мы наблюдали гипериммуноглобулинемию, реже снижение концентрации иммуноглобулинов. Небольшое число таких наблюдений не дало возможности установить причину иммуноглобулинопатии. Осталось неясным: либо у больных с врожденным иммунодефицитом тяжело протекал острый вирусный гепатит, либо тяжелое течение острого вирусного гепатита осложнилось приобретенным иммунодефицитом.

Врожденные и приобретенные состояния иммунодефицита становятся самостоятельной проблемой. Она освещена в обзорах М. С. Балояна (1984), в сборнике "Иммунохимия в клинической лабораторной практике" под редакцией А. Уорда и Дж. Уигера (М.: Медицина, 1981).

Мы коснемся еще лишь одной частной пробемы иммунодефицитных состояний. Известно, что многие лекарственные холестазы возникают и длительно держатся на фоне дефицита иммуноглобулина А.

По-видимому, резкое уменьшение IgA, поступающего в желчь, приводит к неблагоприятному течению воспалительных процессов в мельчайших желчных ходах. Возникают дополнительные нарушения в формировании желчной мицеллы, которые усугубляются прямым токсическим действием лекарств (тестостерон, прогестерон, аймалин и др.) и вирусов гепатита В.

Совместно с А. С. Ивлевым мы наблюдали 3 больных с многомесячной холестатической желтухой и резким снижением иммуноглобулина А сыворотки крови. У одного больного заболевание развилось после курса лечения аритмии аймалином, у другого - после инъекций метил-тестостерона по поводу астенического синдрома, у третьего - на фоне острого вирусного гепатита В. Длительная холестатическая желтуха у этих больных требовала полноценного инструментального исследования, включая ретроградную холангиографию.

Убедившись в правильности своих предположений о холестазе на фоне иммунодефицита и объяснив ситуацию больному, мы терпеливо ожидали окончания желтухи. В одном случае она продолжалась 3,5 мес, в двух других - 5 мес. Все 3 больных выздоровели.

При подпеченочных (обтурационных) желтухах концентрация иммуноглобулинов в большинстве случаев существенно не меняется. Однако к предложению И. Т. Жилкиной (1979) об использовании иммуноглобулинов в дифференциальной диагностике желтушной формы острого вирусного гепатита и подпеченочной (обтурационной) желтухи следует подходить, на наш взгляд, с большой осторожностью.

Важное диагностическое значение имеет выделение моноклональных белков.

Под моноклональным подразумевается белок, который синтезируется одним клоном клеток. Все молекулы такого белка обладают одинаковыми размером, конфигурацией, зарядом. Это обусловливает их однотипную электрофоретическую подвижность, в результате чего моноклональные белки обычно представлены на электрофореграмме одной четкой полосой.

Парапротеины - разновидность иммуноглобулинов, относящаяся к моноклональным белкам. Парапротеины особенно характерны для злокачественных моноклональных гаммапатий или парапротеинемических гемобластозов, куда входят миеломная болезнь (плазмоцитома), макроглобулинемия Вальденстрема, лимфомы с парапротеинемией, болезни тяжелых цепей, трудно классифицируемые формы парапротеинемических гемобластозов.

Моноклональная иммуноглобулинопатия наблюдается также и в отсутствие В-лимфопролиферативных заболеваний. Патогенез подобных моноклональных иммуноглобулинопатий изучен недостаточно.

Н. Е. Андреева, Е. В. Чернохвостова (1985) выделяют вторичную, ассоциированную доброкачественную моноклональную иммуноглобулинопатию, возникающую на фоне различных заболеваний (хронический активный гепатит, цирроз печени и др.), а также идиопатическую, или эссенциальную моноклональную иммуноглобулинопатию у практически здоровых людей. J. Radi (1985) среди причин этого вида моноклональных иммуноглобулинопатий различает доброкачественные В-клеточные опухоли, селективный иммунодефицит, связанный с нарушением равновесия Т- и В-клеток, и, наконец, гомогенную продукцию антител, связанную с особой антигенной стимуляцией. В развитии гаммапатий подобного рода у лиц старше 75 лет Н. Storch и соавт. (1986) подчеркивают значение снижения количеств Т-лимфоцитов по сравнению с В-лимфоцитами. Эти факты представляются значимыми, если учесть частоту доброкачественных парапротеинемий у пожилых людей. К возрасту 90 лет и более моноклональные гаммапатии выявляются у 17-19% обследованных.

Дифференцировка доброкачественной и злокачественной моноклональной иммуноглобулинемии очень сложна. О доброкачественной парапротеинемии можно говорить с достоверностью лишь после 5-10 лет наблюдения за больным, если нет выраженной гиперпротеинемии, в частности иммуноглобулины не превышают 20 г/л, нет снижения других клонов (классов) иммуноглобулинов и лимфоплазмоцитарные клетки в костном мозге не превышают 10%.

В последние годы появляется все больше сведений [Апросина 3. Г., 1980; Андреева Н. Е., 1981; Torre G., Bellver I. et al., 1982, и др.] о возможности развития доброкачественной парапротеинемии у отдельных больных хроническим активным гепатитом и активным циррозом печени. Такими же наблюдениями (приблизительно 1:50 активных хронических заболеваний печени) располагаем также и мы совместно с М. В. Пясик. Наши наблюдения дают основание полностью согласиться с положением, выдвигаемым Н. Е. Андреевой, Е. В. Чернохвостовой: "Клинические и морфологические симптомы относительно ранних стадий Ig-секретирующих лимфом печени и селезенки и хронических гепатитов с парапротеинемией могут быть настолько сходными, что дифференциальный диагноз между ними провести невозможно, даже при использовании всего арсенала современных диагностических средств. Только динамика заболевания проясняет его сущность". Можно добавить, что, к счастью, такие формы встречаются редко.

АНТИТЕЛА К ТКАНЕВЫМ И КЛЕТОЧНЫМ АНТИГЕНАМ

В последние десятилетия определенное место, в диагностике ряда заболеваний печени приобрели антитела к тканевым и клеточным антигенам, выявляемые главным образом методом иммунофлюоресценции. Подробно этот вопрос освещен в руководстве С. Д. Подымо-вой (1984).

• Нуклеарные антитела [показать]

  Используются антитела к нативной и денатурированной ДНК и синтетической РНК. М. Kurki, М. Gripenberg и соавт. (1984) обнаружили нуклеарные антитела у 78% больных хроническим активным гепатитом, 73% больных первичным билиарным циррозом и у 24% больных с хроническими алкогольными заболеваниями печени.

• Гладкомышечные антитела [показать]

  Гладкомышечные антитела реагируют с различными компонентами актомиозина гладкомышечного слоя слизистой оболочки желудка, внешней оболочки желудка, почки и сосудов почки крысы. При хроническом активном гепатите чаще выявляются тела, реагирующие с актином и относящиеся к классу IgG. При острых гепатитах, злокачественной лимфоме и раке выявляются антитела, реагирующие также с миозином и относящиеся к классу IgM.

• Митохондриальные антитела [показать]

  Митохондриальные антитела - антитела, реагирующие с гомогенатом митохондрий.

  Наибольшее значение имеет обнаружение этих антител при первичном билиарном циррозе. По данным С. Д. Подымовой, они не выявляются у больных с подпеченочной (обтурационной) желтухой. К. Miyachi, S. Watanabe и соавт. (1984) обследовали 22 больных первичным билиарным циррозом. С помощью двойного иммунодиффузионного метода они изучали преципитирующие антитела к митохондриям А (МА), митохондриям В (MB) и митохондриям С (МС) печени крыс. Антитела к МА обнаружены у 12 (54%), а антитела к MB - у 11 (50%) больных первичным билиарным циррозом. Антитела к МС выявлены лишь у 1 больного (4%). Титры преципитирующих антител к МА и MB находились в тесной корреляции с титрами антимитохондриальных антител, определяемых с помощью непрямого иммунофлюоресцентного метода. Эта работа подтверждает, что МА и MB являются маркерами первичного билиарного цирроза. У больных циррозом печени, хроническим активным гепатитом, острым вирусным гепатитом и злокачественной гепатомой этим методом антитела к митохондриям обнаружены не были. Большее распространение получило использование антител к антигену внутренней мембраны митохондрий (МП).

  По данным I. Salmon (1984), М. Mans (1985) и других авторов, фракцию МП можно отнести к специфическим индикаторам первичного билиарного цирроза печени.

  Широкому распространению метода препятствует его техническая сложность.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНДИКАТОРЫ МЕЗЕНХИМАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО СИНДРОМА

В последние годы в клиническую практику начинают внедряться дополнительные индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома (табл. 24 [показать]).

• Гаптоглобин и орозомукоид [показать]

  При отсутствии тяжелых поражений печени гаптоглобин и орозомукоид отражают главным образом мезенхимально-воспалительный синдром.

  При активных заболеваниях печени и других органов, протекающих с мезенхимально-воспалительным синдромом, наблюдается рост их концентраций в сыворотке крови. При тяжелых заболеваниях печени (в первую очередь при далеко зашедшем циррозе) эти тесты отражают в основном степень гепатодепрессии, и у большинства таких больных наблюдается отчетливое понижение их концентраций в сыворотке крови [Пясик М. В., Хазанов А. И., Ларский Э. Г., 1977; Fabriova V., Dieska D., 1985, и др.] Содержание гаптoглобина сыворотки крови падает при гемолитических состояниях. Это свойство находит все большее клиническое применение [Бейсембаева Р. У., 1986, и др.].

  α₂-Макроглобулин играет до известной степени роль ингибитора протеиназ. При циррозах печени, по нашим данным [Пясик М. В., Хазанов А. И., Ларский Э. Г., 1977], концентрации α₂-макроглобулина растут пропорционально активности цирротического процесса. При энтеропатиях с нарушением всасывания отмечается снижение его концентраций в сыворотке крови.

  Орозомукоид, гаптоглобин, β₂-микроглобулин исследуются только в научных целях.

• β₂-Микроглобулин (В₂-МГ) [показать]

  Белок с низкой молекулярной массой, близкий по структуре к иммуноглобулинам, представляет собой легкую цепь антигенов HLA, т. е. является одним из белков гистосовместимости. Повышение уровня β₂-микроглобулина в сыворотке крови характерно для многих заболеваний, при которых играет роль повышение активности Т- и В-лимфоцитов.

  Норма - 0,8-2,4 мкг/мл.

  Суточная продукция 100-150 мг, половину производят лимфоциты, другую половину - ряд органов, в том числе печень. Выделяют β₂-МГ почки. Концентрация β₂-МГ сыворотки крови является гуморальным индикатором активности Т-клеток [Lamelin J. et at., 1982]; к этому следует добавить - в случаях отсутствия недостаточности почек, так как при почечной недостаточности повышение β₂-МГ свидетельствует о нарушениях в выведении данного белка.

  По данным S. Biorchia, С. Тгеро, С. Vincent и соавт. (1982), повышение содержания β₂-МГ отмечено у 45% больных острым вирусным гепатитом, у 85% больных хроническим активным гепатитом и 80% больных первичным билиарным циррозом. При хроническом персистирующем гепатите умеренное повышение наблюдалось лишь у 31% обследованных. Уровень билирубина, γ-глобулина, активности аминотрансфераз не коррелировали с концентрацией β₂-МГ в сыворотке крови. Близкие результаты получили Ю. Н. Касаткин и соавт. (1984), которые наблюдали также повышение концентрации β₂-микроглобулина у большинства больных острыми вирусными гепатитами В и ни А ни В. У большинства больных острым вирусным гепатитом А содержание данного белка соответствует норме. Тест привлекает к себе все большее внимание.

ПРОДУКТЫ ОБМЕНА СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

В последние годы все большее значение придается изучению продуктов обмена соединительной ткани разных органов, в частности печени (табл. 25 [показать]).

• Оксипролин (гидроксипролин) [показать]

  Различные производные оксипролина представляют собой метаболиты коллагена, отражающие в определенной степени процессы фиброгенеза. Для оценки фибропластических реакций исследуют свободный и пептидосвязанный оксипролин мочи и оксипролин белковой плазмы крови. По данным А. П. Погромова (1981), наиболее значительный рост концентраций оксипролина в плазме и выделение с мочой наблюдаются при хроническом активном гепатите и циррозе печени. По данным исследователя, эти результаты коррелировали с повышением уровня γ-глобулинов сыворотки крови и оказывались диагностически более значимыми, чем тимоловая проба.

  Несмотря на вероятную перспективу этого теста, определение оксипролина и его соединений широкого клинического применения пока не нашло. Эти исследования выполняются главным образом для научных целей.

• Проколлаген-III-пептид [показать]

  Проколлаген-III-пептид в отличие от других представителей проколлагенов сосредоточен во внутренних органах, особенно в печени. Первые сообщения об использовании его в качестве индикатора фибропластических процессов в печени появились в 1979 г. Определение осуществляется радиоиммунологическим способом с использованием антител к проколлаген-III-пептиду кожи теленка. Они реагируют с человеческим проколлаген-III-пептидом.

  Как и в отношении многих других тестов (например, ферментных), сначала должны быть получены данные о поражении органа (в данном случае печени) и лишь затем определяется интенсивность происходящих в нем фибропластических процессов.

  Диагностическая ценность определения проколлаген-III-пептида может считаться общепризнанной; об этом говорят материалы симпозиума Европейского общества по изучению печени в 1983 г. и последующие публикации.

  Детально изучавший эту проблему Е. Hahn (1984), суммируя собственные данные и результаты других немецких исследователей, сообщает, что при остром алкогольном гепатите проколлагенпептид повышен особенно значительно (в 10 раз по сравнению с нормой).

  При остром вирусном гепатите наблюдается умеренное повышение, которое сохраняется 1-6 мес от начала заболевания. Если повышение продолжается более 6 мес, то очень вероятен переход в хронический активный гепатит.

  При первичном билиарном циррозе проколлаген-пептид повышен умеренно, за исключением быстро прогрессирующих вариантов с резким повышением. При малоактивном гемохроматозе результаты близки к нормальным. При алкогольной жировой дистрофии повышение незначительное, а высокие цифры - неблагоприятный признак (возможен переход в острый алкогольный гепатит).

  Американские исследователи называют это вещество аминотерминальными пропептидами коллагена III типа [Frei A., Zimmerman A., Weigand К., 1984 и др.] Повышение концентрации пропептидов коллагена III хорошо коррелировало с воспалительными изменениями в портальных трактах и перипортальной зоне. Корреляции с интралобулярными воспалительными изменениями не обнаружено.

• Уроновые кислоты [показать]

  Другим методом исследования процессов преобразования гликозаминогликанов - компонентов основного вещества соединительной ткани и ее коллагеновых структур - является определение уроновых кислот [Змызгова А. В., Фомина Т. Н., Михайлова Ю. Н., 1979, и др.).

  Норма по методике Ferrantes Rich - 4,83 ± 1,68 мкг в суточной моче.

  А. В. Змызгова и соавт. обследовали 96 больных острым вирусным гепатитом. При легком течении болезни экскреция уроновых кислот превышала нормальные показатели в 2,2 раза (в среднем 10,35 мкг), при среднетяжелом - в 6,5 раза (в среднем 31,58 мкг), а при тяжелом - в 28 раз (в среднем 135,49 мкг). Однако у 3 больных со среднетяжелой формой заболевания выделение уроновых кислот не превышало норму.

  Пока этот метод используется только в научных исследованиях.

Предисловие Часть первая Глава 1. Единицы измерения и основные сокращения, используемые в функциональной диагностике болезней печени Глава 2. Клиническая морфология и физиология печени (краткий очерк) [показать] Клиническая морфология печени Функциональная морфология гепатоцита Механизм секреции желчи Клиническая физиология печени Белковый обмен Липидный обмен Углеводный обмен Пигментный обмен Обмен порфиринов Обмен гормонов Обмен микроэлементов Водно-солевой обмен Биотрансформация веществ, поступающих в печень Глава 3. Функциональные пробы печени [показать] Общие сведения Классификация проб Объем исследования Сроки выполнения, режим повторных исследований Ферменты сыворотки крови Глава 4. Индикаторы цитолитического синдрома [показать] Основные ферменты - индикаторы цитолитического синдрома Аминотрансферазы (2.6.1.2, 2.6.1.1) γ-Глутамилтрансфераза (2.3.2.2) Глутаматдегидрогеназа (1.4.1.2) Идитолдегидрогеназа (сорбитдегидрогеназа) (1.1.1.14) Лактатдегидрогеназа (1.1.1.27) Редко определяемые ферменты - индикаторы цитолитического синдрома Орнитин-карбамоилтрансферраза (2.1.3.3) Альдолаза (фруктозо-1,6-фосфатальдолаза, фруктозодифосфатальдолаза, 4.1.2.13) Монофосфофруктоальдолаза (фруктозо-1-фосфатальдолаза) Малатдегидрогеназа (1.1.1.37) Изоцитратдегидрогеназа (1.1.1.42) Алкогольдегидрогеназа (1.1.1.1) Аргиназа (3.5.3.1) β-Глюкуронидаза (3.2.1.31) Гуаниндезаминаза, гуаназа (3.5.4.3) Аргининосукцинат-лиаза (4.3.2.1) Катепсин D, кислая эндогенная протеаза (3.4.23.5) Глава 5. Индикаторы гепатодепрессивного (гепатопривного) синдрома, или малой недостаточности печени [показать] Показатели выделительной (поглотительно-выделительной) функции печени Бромсульфэлеиновая проба Индоциановая (вофавердиновая, уевердиновая) проба Тесты, характеризующие обезвреживающую функцию печени Антипириновая проба Кофеиновая проба Проба Квика (проба на синтез гиппуровой кислоты) Тесты, связанные с синтезом прокоагулянтов и антисвертывающих компонентов системы крови Фибриноген Протромбиновый индекс (протромбин по Квику) Изолированный протромбин Проакцелерин - фактор V Проконвертин - фактор VII Антигемофилические факторы Тромбопластин Проба Коллера Антитромбопластин Свободный гепарин Антитромбин Фибринолитическая активность Индикаторы гепатодепрессии, связанные с синтезом белка Альбумины сыворотки крови Фибронектин Комплемент α1-Антитрипсин Церулоплазмин Холинэстераза (ложная, или неспецифическая, холинэстераза, 3.1.1.8) Индикаторы гепатодепрессивного синдрома, связанные с углеводным обменом Галактозная проба Индикаторы гепатодепрессивного синдрома, связанные с обменом липидов Холестерин Масса функционирующей паренхимы печени Глава 6. Индикаторы синдрома повышенной активности мезенхимы, или мезенхимально-воспалительного синдрома [показать] Осадочные реакции γ-Глобулины Иммуноглобулины Антитела к тканевым и клеточным антигенам (нуклеарные, гладкомышечные и митохондриальные) Дополнительные индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома Гаптоглобин и орозомукоид β2-Микроглобулин Продукты обмена соединительной ткани Оксипролин (гидроксипролин) Проколлаген-IН-пептид Уроновые кислоты Глава 7. Холестатический синдром и его индикаторы [показать] Щелочная фосфатаза (фосфомоноэстераза 1-3.1.3.1) Кислая фосфатаза (3.1.3.2) 5-Нуклеотидаза (3.1.3.5) Лейцинаминопептидаза (аминокислотная ариламидаза, нафтиламидаза, 3.4.11.1) Желчные кислоты и холеглицин Другие индикаторы холестаза Глава 8. Индикаторы шунтирования печени [показать] Аммиак и его производные Фенолы Аминокислоты (тирозин, фенилаланин, триптофан, метионин) Жирные кислоты с короткой цепью (ЖККЦ) Глава 9. Индикаторы регенерации и опухолевого роста печени α-Фетопротеин (АФП) сыворотки крови Глава 10. Маркеры вирусов гепатита [показать] Маркеры вируса гепатита А Маркеры вируса гепатита В Поверхностный антиген гепатита В (HBsAg) Антитела к поверхностному антигену гепатита В (anti-HBs) Ядерный антиген гепатита В (HBcAg) Антитела к ядерному антигену гепатита В (anti-НВс) Антиген е вирусного гепатита В (HBeAg) Антитела к антигену е гепатита В (anti-HBe) DNA-Р, ДНК-полимераза ДНК-вируса гепатита В (HBV-DNA) Дельта-фактор, дельта-вирус (вирус гепатита D) Проблема маркеров вирусов группы гепатитов ни А ни В

Глава 11. Радионуклидные методы исследования функции печени [показать] Радионуклидная гепатография Радионуклидная холесцинтиграфия (радионуклидная сцинтиграфия гепатобилиарной системы) Оценка массы функционирующей паренхимы печени и темпов регенерации печени Глава 12. Система функционального исследования печени [показать] Общеклинические методы исследования Анамнез Данные объективного исследования Инструментальные исследования Радионуклидное сканирование (сцинтиграфия) печени Ультразвуковая томография (эхография, сонография) печени и желчных путей Компьютерная томография печени Пункционная биопсия печени Лапароскопическое исследование Ангиографические исследования (целиако-сплено-порто- и венокаваграфия) Ретроградная панкреатохолангиография Чрескожная холангиография Часть вторая Глава 13. Острые гепатиты [показать] Острые вирусные гепатиты Острый вирусный гепатит А Острый вирусный гепатит В Острый вирусный гепатит ни А ни В Острый вирусный гепатит С Спорадическая форма Эпидемическая форма Клинические варианты острого вирусного гепатита Бессимптомный вирусный гепатит Типичный вирусный гепатит Безжелтушный вариант Желтушный вариант Холестатическая форма Острый гепатит на фоне хронического заболевания печени Рецидивы острого вирусного гепатита Острый алкогольный гепатит Острый лекарственный гепатит Глава 14. Ферментопатические (доброкачественные) гипербилирубинемии [показать] Болезнь Жильбера Редкие формы ферментопатических гипербилирубинемий Синдром Криглера-Найяра Синдром Люси-Дрискола Синдром Дубина-Джонсона Синдром Ротора Глава 15. Хронические гепатиты [показать] Хронический персистирующий (портальный) гепатит Хронический лобулярный гепатит Хронический активный гепатит Глава 16. Циррозы печени [показать] Классификация Общая характеристика циррозов Клиническая систематизация распространенных форм цирроза Подострый цирроз (цирроз-гепатит) Быстро прогрессирующий (активный) цирроз Медленно прогрессирующий (активный) цирроз Вялотекущий цирроз Латентный цирроз печени Относительно редкие формы цирроза Билиарные циррозы печени Мускатный цирроз с перестройкой структуры печени Веноокклюзионный цирроз Идиопатический гемохроматоз Гепатоцеребральная дистрофия Глава 17. Опухоли печени [показать] Гепатоцеллюлярная карцинома (первичный рак печени) Метастатический (вторичный) рак печени Глава 18. Дифференциальная диагностика желтух [показать] Систематизация желтух Дифференциальная диагностика холестатических желтух Особенности желтухи, развивающейся на фоне других болезней и состояний Желтуха, возникающая у больных циррозом печени Желтуха, возникающая после хирургических вмешательств Основные виды желтух у беременных Глава 19. Большая печеночная недостаточность [показать] Печеночно-клеточная недостаточность (истинная, или эндогенная, кома) Редкие формы печеночно-клеточной недостаточности Портально-печеночная недостаточность (портосистемная энцефалопатия, шунтовая кома) Сочетанные формы большой печеночной недостаточности Заключение Список литературы