Холестатический синдром характеризуется либо первичным, либо вторичным нарушением секреции желчи. Под первичным нарушением секреции желчи подразумевают повреждения собственно желчьсекретирующих механизмов гепатоцита (например, при интоксикации тестостероном или при доброкачественном холестазе беременных). Вторичное нарушение секреции желчи развивается в случаях желчной гипертензии, которая в свою очередь обычно связана с препятствием нормальному току желчи в желчевыводящих путях.

По нашему мнению, в клиническом плане следует различать два вида холестаза - желтушный (более 95% всех случаев холестаза) и безжелтушный (несколько менее 5% случаев).

Для "классической" желтушной формы холестаза характерны: а) желтуха и кожный зуд; б) гипербилирубинемия, в основном за счет конъюгированной формы пигмента; в) повышение активности ферментов - индикаторов холестаза, таких как щелочная фосфатаза, 5-нуклеотидаза, лейцинаминопептидаза, а также γ-глутамилтрансфераза сыворотки крови; г) повышение содержания липидов (желчные кислоты, холестерин, β-липопротеиды и др.).

Пока не общепризнано существование безжелтушной формы холестаза. Безжелтушный холестаз - предстадия желтушного холестаза, например, при первичном билиарном циррозе безжелтушная стадия может длиться много месяцев и даже несколько лет.

Другим примером безжелтушного холестаза может служить опухоль левого печеночного протока, при которой отмечаются кожный зуд, повышение желчных кислот, гиперфосфатаземия, а гипербилирубинемия долго, а иногда и постоянно отсутствует.

Хотя безжелтушный холестаз является редкостью, практическая значимость этого варианта холестаза велика. В диагностическом плане больных с безжелтушным холестазом приходится признать "неудачниками". Как правило, они длительно лечатся у дерматолога по поводу кожного зуда без заметного эффекта, а исследование желчных кислот, щелочной фосфатазы и γ-глутамил-транспептидазы могли бы сразу указать на гепатогенное происхождение страдания.

Изучение патогенеза синдрома холестаза показывает, что секреция желчи требует от гепатоцита большой затраты энергии и содружественной четкой работы пластинчатого комплекса, лизосом, эндоплазматической сети и мембраны билиарного полюса клетки. Нормальная желчь включает 0,15%холестерина, 1% желчно-кислых солей (холатов), 0,05% фосфолипидов и 0,2% билирубина.

Нарушение нормальных соотноошений компонентов желчи делает невозможным образование желчной мицеллы, а только мицелла обеспечивает оптимальное выведение из гепатоцита всех составляющих, так как большинство этих компонентов плохо растворимо в воде. Исключение составляет конъюгированный билирубин, чем можно объяснить редкие случаи безжелтушного холестаза - билирубин может транспортироваться и вне желчной мицеллы (см. также гл. 2, раздел "Микроворсинки билиарного полюса гепатоцита").

Ряд причин способствует нарушению нормальных соотношений компонентов желчи. Чаще в их основе лежат патологические сдвиги в обмене холестерина. Гиперпродукция холестерина возникает по разным причинам.

Во-первых, это гормональные нарушения. Сюда входят гиперпродукция (эндогенная или экзогенная) плацентарных гормонов, гиперпродукция (эндогенная, но чаще экзогенная) тестостерона, (гипер) гипопродукция эстрогенов. Подобные нарушения нередко наблюдаются в III триместре беременности, при приеме пероральных противозачаточных средств, лечении метилтестостероном и др.

Во-вторых, это нарушение нормальной кишечнопеченочной циркуляции холестерина, желчных кислот, а также других липидов и родственных им веществ. Наиболее частой причиной бывает подпеченочная (обтурационная) желтуха.

По тем же причинам в тесной связи с возникающей гиперхолестеринемией происходит гиперпродукция желчных кислот. Естественно, это касается первичных, т. е. вырабатываемых печенью желчных кислот - холевой и хенодезоксихолевой. В этой ситуации особенно энергично продуцируется хенодезоксихолевая кислота, избыток которой сам по себе способствует холестазу.

Ряд факторов (вирусный гепатит, алкоголь, ряд лекарств) вызывает развитие холестатического синдрома, но точный механизм его возникновения ясен не во всех деталях.

Желтушный холестатический синдром представлен тремя разновидностями. Первые две касаются внутрипеченочного холестаза, третья - внепеченочного (подпеченочного), традиционно именуемого обтурационной желтухой. Эти вопросы детально разбираются в гл. 18.

При обеих разновидностях внутрипеченочного холестаза нарушается секреция холестерина, желчных кислот, билирубина в желчные капилляры. Происходит это в результате либо прямого нарушения секреции желчи гепатоцитом (тип I), либо нарушений реабсорбции воды и других преобразований желчи в мельчайших желчных ходах (тип II).

Характерными примерами холестаза типа I являются гормональные лекарственные (тестостероновые) желтухи, типа II - аминазиновые медикаментозные желтухи, холестатические формы острого вирусного гепатита и др.

Тип III представлен так называемым внепеченочным, вернее, подпеченочным холестазом и связан с внепеченочной обтурацией желчных путей: он возникает в результате механического препятствия в области общего печеночного и общего желчного протоков. Классическим примером такой разновидности холестаза является сдавление опухолью парафатеральной зоны или закупорка камнем общего желчного протока. Особенно выраженный и длительный холестаз приводит к комплексу метаболических нарушений - холемии.

Диагностика холестатического синдрома и выделение 3 его основных разновидностей остаются важной задачей гепатологии.

Обнаружить холестатический синдром с помощью методов функциональной диагностики можно вполне достоверно. Однако выделить различные виды холестатического синдрома удается лишь ориентировочно, так как с момента блокады кишечно-печеночной циркуляции липидов (а это происходит при всех видах холестаза) включаются механизмы индукции ферментных систем, синтезирующих холестерин, β-липопротеиды, желчные кислоты, а также ферменты - индикаторы холестаза: щелочную фосфатазу, 5-нуклеотидазу и др.

Возникает общий для всех 3 форм биохимический синдром холестаза (табл. 26).

• Щелочная фосфатаза (фосфомоноэстераза 1-3.1.3.1) [показать]

  Принятые сокращения: ЩФ, ФМЭ1, APh, PhME-1.

  Фосфатазы - относительно неспецифичные ферменты, расщепляющие органические фосфорные соединения. Часть из них действует в щелочной среде (pH 9,0-10,0), часть - в кислой (pH 5,0). В диагностике заболеваний печени главную роль играет щелочная фосфатаза. Кислая фосфатаза используется в диагностике опухолей предстательной железы. В последние годы ее пытаются использовать в качестве лизосомального индикатора.

  Щелочная фосфатаза - цинксодержащий гликопротеид с молекулярной массой около 150 000. Вырабатывается в печени, кишечнике, плаценте, костной системе. Однако печень является главным выделительным органом для этого фермента.

  Норма. В дополнение к данным табл. 26 использовались также и иные показатели: по Кингу-Армстронгу - 3-14 уcл. ед., по Г. К. Шлыгину и С. Л. Михлину - 20-30 уcл. ед., по Т. Хаузмену (1967) - 60-170 мИЕ/мл.

  При заболеваниях гепатобилиарной системы ведущая роль в развитии гиперферментемии принадлежит фосфатазе печеночного происхождения. При этом наблюдается как задержка ее выведения в желчь, так и (главная причина гиперферментемии) индукция фермента, зависящая от блока кишечно-печеночной циркуляции.

  Щелочная фосфатаза относится к мембранно-связанным ферментам. В печени наибольшая активность щелочной фосфатазы обнаружена на плазматической мембране синусоидального полюса и мембранах микроворсинок гепатоцитов. Кроме того, активность фермента регистрируется в эпителии мельчайших желчных ходов. Фермент, продуцируемый в желчных ходах ("фосфатаза желчи"), в отличие от собственно печеночного связан с фосфатидил-холином [Price С. Р., 1972]. При обтурационной желтухе предполагается гиперпродукция фермента, в первую очередь в результате роста желчной фракции.

  Как было указано выше, щелочная фосфатаза - относительно неспецифичный фермент, т. е. он влияет на относительно разнообразные субстраты. Есть и более специфичные фосфогидролазы - например, 5-нуклеотидаза. Ее субстрат - нуклеотид-пентозо-5-фосфат.

  Таблица 27. Активность щелочной фосфатазы сыворотки крови при болезнях печени
  Болезнь	Всего обследовано больных	Активность повышена, %	Активность резко повышена (в 3 рада и более), %
  Острый гепатит:
  вирусный	69	78,2	2,0
  алкогольный	44	88,6	41,0
  лекарственный	59	95,1	69,9
  Цирроз печени:
  распространенная форма	149	60,0	8,7
  билиарная форма	24	95,8	83,3
  Подпеченочная (обтурационная) желтуха	77	95,5	51,5
  Рак печени	149	83,9	43,1

  Щелочная фосфатаза может выполнять функцию гидролазы, отщепляя фосфат, либо функцию фосфотран-сферазы, перенося фосфатный радикал.

  Следует отметить, что активность щелочной фосфатазы сыворотки крови у детей до 15 лет, а также у беременных в 1,5 - 3 раза выше активности фермента у взрослых.

  Повышение уровня щелочной фосфатазы наблюдается при заболеваниях, не связанных с состоянием гепатобилиарной системы, особенно при поражении костей - опухолях костей, миеломной болезни, активном рахите, первичном геперпаратиреоидизме, включая болезнь Реклингхаузена, деформирующей остеодистрофии (болезнь Педжета) и др.. В этих случаях повышение активности щелочной фосфатазы иногда бывает особенно значительным - в 3-10 раз. Наши совместные с И. К. Ряпосовой данные по исследованию щелочной фосфатазы представлены в табл. 27.

  Повышение активности щелочной фосфатазы при заболеваниях печени и желчных путей чаще указывает на холестаз. Из табл. 27 видно, что наиболее частая и значительная гиперферментия наблюдается при билиарном циррозе, подпеченочной (обтурационной) желтухе, а также при лекарственном гепатите с холестатическим синдромом.

  Гиперфосфатаземией сопровождаются метастатические и первичные опухоли печени, в частности осложнившиеся желтухой. Невысокая гиперфосфатаземия часто наблюдается при остром вирусном гепатите.

  По нашим наблюдениям, при исследовании щелочной фосфатазы при подпеченочной (обтурционной) желтухе надо учитывать, что щелочная фосфатаза отчетливо повышается обычно лишь на 4-10-й день обтурационной желтухи и при давней (многонедельной) обтурационной желтухе гиперфосфатаземия редко держится на одном и том же высоком уровне; на некоторое время она может снижаться почти до нормы с тем, чтобы далее вновь, резко подняться. При длительной желтухе неясного происхождения эта закономерность требует многократного исследования щелочной фосфатазы. Небольшое непостоянное повышение щелочной фосфатазы обнаруживается при холангите. При малоактивных хронических гепатитах и циррозах она незначительно повышена или держится на верхних границах нормы, при высокоактивных - значительно повышена у 60-75% больных. При массивных некрозах печени возможен резкий подъем щелочной фосфатазы. Снижение активности щелочной фосфатазы отмечается после приема метионина, ряда сульфаниламидных препаратов, уретана, кортикостероидных гормонов. Гипофосфатаземия наблюдается также при гипотиреозе, целиакии, гиповитаминозе С и др.

  Относительно позднее развитие гиперфосфатаземии при подпеченочной (обтурационной) желтухе и отсутствие этого симптома приблизительно у 10-15% таких больных снижают диагностическую ценность теста.

  Выделение изоферментов щелочной фосфатазы породило надежды на расширение диагностического диапазона теста.

  Изоферменты щелочной фосфатазы включают в себя костную, кишечную и печеночную фракции. У значительной части обследованных удается также определить плацентарную фракцию [Громашевская Л. Л., Татьян-ко Н. В., Радзевич М. М. и др., 1980; Вилкинсон Д., 1981; Price С. P. et al., 1974; Fritsche Н. A. et al., 1974].

  Широкого распространения определение изоферментов щелочной фосфатазы пока не получило. Оно не помогает четко разделить внутри- и подпеченочные формы холестаза, выделить особенности гиперферментии при опухоли печени. Несмотря на указанные недостатки, определение общей активности щелочной фосфатазы нашло широкое распространение как общий индикатор холестаза и свидетель опухолевого поражения печени, а также, правда, в меньшей степени, как индикатор хронической интоксикации алкоголем.

• Кислая фосфатаза (3.1.3.2) [показать]

  Принятые сокращения: КФ, SPh.

  Механизм каталитического действия такой же, как и у щелочной фосфатазы, хотя к индикаторам холестаза кислая фосфатаза отношения не имеет.

  Фермент сосредоточен в основном в лизосомах. Им богата предстательная железа, в небольших количествах он содержится в печени, селезенке, костях, эритроцитах, тромбоцитах.

  Активность фермента достигает нормальных величин к моменту половой зрелости. Активность кислой фосфатазы сыворотки крови здорового человека определяется в основном ферментом селезенки, почек, эритроцитов и тромбоцитов.

  Норма - общая активность (набор "Boeringer", по Е. Schmidt, F. Schmidt) 11 мИЕ/мл, активность простатической фракции [Richterich R. et al., 1962] 4 мИЕ/мл.

  Подъем активности наблюдается только у 20-25% больных карциномой предстательной железы без метастазов. С момента появления метастазов гиперферментемия определяется у 90% больных.

  Повышение активности кислой фосфатазы встречается также при болезни Гоше, первичном гиперпаратиреозе, болезни Педжета, некоторых формах вторичного остеопороза, а также при лимфобластном лейкозе.

  Широкого распространения определение кислой фосфатазы пока не получило.

• 5-Нуклеотидаза (3.1.3.5) [показать]

  Принятые сокращения: 5Н, 5НТ, 5-N, 5-NT.

  Фосфомоноэстераза, гидролизующая только нуклеотидпентозо-5-фосфаты. Типичные субстраты: аденозин-5-фосфат и инозин-5-фосфат. Активируется ионами магния, ингибируется в присутствии никеля.

  Содержится в печени, щитовидной железе, аорте, мозге, почках, легких. Относится к мембранно-связанным ферментам, т. е. наибольшая активность определяется в мембранах клеточных органоидов и самой оболочке клетки. В печени располагается в эпителии мельчайших желчных канальцев, на синусоидальной поверхности гепатоцитов, в звездчатых клетках Купфера.

  Норма см. табл. 26.

  Общие закономерности повышения активности 5-нуклеотидаза близки к результатам исследования щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидаза несколько превосходит по чувствительности щелочную фосфатазу в отношении выявления холестаза, особенно при развитии холангита, а также при поражении печени опухолью. Проба несколько менее чувствительна к алкогольному повреждению печени.

  На результаты исследования 5-нуклеотидазы почти не влияют беременность и поражение костной системы, хотя небольшие повышения активности при заболеваниях костей изредка бывают.

  Изоферменты 5-нуклеотидазы широкого применения не нашли.

  5-нуклеотидаза обладает некоторыми преимуществами в диагностическом отношении по сравнению с щелочной фосфатазой, но этот тест, по-видимому, несколько уступает результатам исследования γ-глутамилтрансферазы. Определение 5-нуклеотидазы производится в специализированных гепатологических отделениях.

• Лейцинаминопептидаза (аминокислотная ариламидаза, нафтиламидаза, 3.4.11.1) [показать]

  Принятые сокращения: ЛАП, AKA, LAP.

  Лейцинаминопептидаза в основном синтезируется печенью и выделяется с желчью в двенадцатиперстную кишку, а также в кровь.

  Норма см. табл. 26.

  Расщепление лейцинбетанафтиламида может производиться, по-видимому, несколькими ферментами. Общим для них является расщепление ариламида.

  Активность лейцинаминопептидазы повышается при всех формах внутри- и внепеченочного холестаза. При остром гепатите часто встречаются значительно повышенные величины лейцинаминопептидазы, что снижает его ценность в дифференциальной диагностике желтух. Выявление изоферментных фракций заметно не повысило диагностическую ценность этого фермента. Активность лейцинаминопептидазы повышается также при острых панкреатитах, инфекционном мононуклеозе и нормальной беременности. С момента внедрения в клиническую практику определения активности ГГТФ интерес к исследованиям лейцинаминопептидазы заметно упал.

• Желчные кислоты и холеглицин [показать]

  Таблица 28. Концентрация холеглицина (норма 0-60 уcл. ед.) в сыворотке крови при различных заболеваниях органов пищеварения (в процентах)
  Заболевание или синдром	Нор- маль- ная	Патологическая
  		в 1,1 - 2 раза	в 2,1 - 10 раз	повышение более чем в 10 раз
  Различные заболевания органов пищеварения без поражения печени и признаков холестаза (n = 189)	94,4	5,6	-	-
  Ферментопатические гипербилирубинемии (n = 11)	100,0	-	-	-
  Хронические гепатиты (без хронического активного):
  без нарушения функции печени (n = 40)	100,0	-	-	-
  с умеренным нарушением функции печени (n = 57)	94,7	5,3	-	-
  с выраженным нарушением функции печени (n = 9)	88,9	11,1	-	-
  Хронический активный гепатит (n = 14)	64,3	21,4	14,3
  Циррозы печени:
  активные (n = 52)	30,8	25,0	42,3	1,9
  неактивные (n = 6)	83,3	16,7
  первичный билиарный (n = 8)	12,5	-	37,5	50
  Нарушение желчеоттока:
  с синдромом стойкой холе- статической желтухи (n = 17)	5,9	11,8	23,5	58,8
  без синдрома стойкой холе- статической желтухи (n = 12)	50,0	8,3	8,3	33,4
  Рак различной локализации без холестатической желтухи (n = 20)	60,0	30,0	5,0	5,0
  Острый гепатит (n = 13)	53,8	15,4	30,8	-

  Концентрация желчных кислот (см. также обмен липидов - гл. 2) закономерно повышается при холестазе, особенно значительно при длительном холестазе, сопровождающем первичный билиарный цирроз, при медикаментозном холестазе, а также при длительной подпече-ночной (обтурационной) желтухе [Бочарова Л. В., 1985; Aim R. et al., 1982, и др.].

  В настоящее время наиболее достоверные результаты определения желчных кислот дают радиоиммунологические методы. В частности, одним из наиболее частых объектов исследования является соль холевой кислоты - холеглицин. Наши совместно с А. С. Ивлевым и Г. М. Герасимовым данные представлены в табл. 28.

  В соответствии с данными литературы мы также наблюдали четкое повышение холеглицина при холестазе, но различий между подпеченочным и внутрипеченочным холестазом при высокой гипербилирубинемии выявить не смогли. Исключение составляют холестатические желтухи без цитолиза с невысокой гипербилирубинемией (в 1,5 - 4 раза выше нормы). Высокая гиперхолеглицинемия говорит в пользу внепеченочной обтурации.

  Наконец, мы не смогли подтвердить мнение L. Demers (1976), N. La Russo и соавт. (1975), К. Einerson и соавт. (1985) о том, что холеглицин является чувствительным показателем гепатодепрессии. По нашим наблюдениям, холеглицин малочувствительный индикатор гепатодепрессии.

• Другие индикаторы холестаза
  • Билиарный гликопротеин 1 [показать]

    Билиарный гликопротеин 1 - (БГ1) присутствует в нормальной желчи и сыворотке крови. Молекулярная масса 90 000. Содержит около 40% углеводов и 60% белка. Определение радиоиммунологическим методом.

    Норма - 0,5 ± 0,3 мг/л.

    По данным Т. Svenberg, S. Hammerstrom и соавт. (1981), при заболеваниях печени и желчных путей с холестазом содержание билиарного гликопротеина в сыворотке крови повышается в 5-10 раз. При заболеваниях печени без холестатического синдрома повышение было незначительным. Результаты исследования БГ1 коррелируют с результатами исследования γ-глутаминлтрансферазы. Тест применяется в научных целях.

    Ряд веществ, содержащихся в крови, моче и кале, используют для выявления холестатического синдрома и его особенностей. Однако эти вещества служат индикаторами других синдромов, и поэтому о них говорилось в предшествующих главах. Среди них в выявлении холестатического синдрома особенно велика роль γ-глутамилтрансферазы и билирубина сыворотки крови. Кратко упоминаем о веществах, способствующих выявлению синдрома холестаза.

  • Билирубин общий и конъюгированный [показать]

    Общий и особенно конъюгированный билирубин сыворотки крови - важные индикаторы холестаза. При остро развившемся холестазе, захватывающем большую часть желчевыводящей системы, оба показателя бывают существенно повышены. При острой блокаде желчевыводящих путей в бассейне одного из печеночных протоков (особенно левого) подъем этих показателей может отсутствовать. При хроническом холестатическом синдроме обычно наблюдается гипербилирубинемия. Однако в отдельных случаях подъем общего и конъюгированного билирубина может значительно запаздывать по сравнению с активностью ГГТФ, ЩФ, 5-НТ, а также с повышением концентраций желчных кислот сыворотки крови. Запаздывает гипербилирубинемия в этих случаях и по сравнению с клиническим проявлением холестаза (кожный зуд).

  • Желчные пигменты (билирубин) мочи

    При выраженном желтушном холестатическом синдроме как внутри, так и подпеченочного происхождения в моче появляются желчные пигменты.

  • Стеркобилин в кале [показать]

    При выраженном внутрипеченочном холестазе и полной механической (подпеченочной) желтухе стеркобилин исчезает из кала. При менее выраженном внутрипеченочном холестатическом синдроме и неполной механической желтухе количество стеркобилина в кале уменьшается.

    Попытка разделить внутрипеченочной и подпеченочной холестаз по разнице концентраций конъюгированного и неконъюгированного билирубина, билирубин моно- и диглюкуронида, а также различных сочетаний уробилиновых тел и желчных пигментов пока закончилась неудачей. Значительное количество гипербилирубинемий не имеет прямого отношения к холестазу.

  • γ-Глутамилтрансфераза сыворотки крови относится к многоцелевым индикаторам, одной из областей применения которых является холестаз (подробнее см. гл. 4). Исследование γ-глутамилтрансферазы при подозрении на холестаз следует считать обязательным.
  • Холестерин сыворотки крови повышается у большинства больных как с внутрипеченочным, так и с подпеченочным холестазом. Частота и степень повышения нередко зависят от продолжительности холестаза.
  • β-Липопротеиды сыворотки крови в основном повторяют закономерности изменения концентрации холестерина.
  • Медь сыворотки крови повышается у 70-80% больных с внутри-и подпеченочным холестазом.
  • Общий фосфор сыворотки крови. Норма - 58,5 ± 0,8 мг%.
  • Липидный фосфор сыворотки крови. Норма - 10,7 ± 0,25 мг%. Общий и липидный фосфор, по данным Г. К. Хамидова, 3. К. Курбанова (1979), наиболее значительно повышается при холестатическом синдроме, особенно при подпеченочной (обтурационной) желтухе. При остром вирусном гепатите повышение этих двух компонентов выражено меньше. В широкую практику определение общего и липидного фосфора не внедрено.

Предисловие Часть первая Глава 1. Единицы измерения и основные сокращения, используемые в функциональной диагностике болезней печени Глава 2. Клиническая морфология и физиология печени (краткий очерк) [показать] Клиническая морфология печени Функциональная морфология гепатоцита Механизм секреции желчи Клиническая физиология печени Белковый обмен Липидный обмен Углеводный обмен Пигментный обмен Обмен порфиринов Обмен гормонов Обмен микроэлементов Водно-солевой обмен Биотрансформация веществ, поступающих в печень Глава 3. Функциональные пробы печени [показать] Общие сведения Классификация проб Объем исследования Сроки выполнения, режим повторных исследований Ферменты сыворотки крови Глава 4. Индикаторы цитолитического синдрома [показать] Основные ферменты - индикаторы цитолитического синдрома Аминотрансферазы (2.6.1.2, 2.6.1.1) γ-Глутамилтрансфераза (2.3.2.2) Глутаматдегидрогеназа (1.4.1.2) Идитолдегидрогеназа (сорбитдегидрогеназа) (1.1.1.14) Лактатдегидрогеназа (1.1.1.27) Редко определяемые ферменты - индикаторы цитолитического синдрома Орнитин-карбамоилтрансферраза (2.1.3.3) Альдолаза (фруктозо-1,6-фосфатальдолаза, фруктозодифосфатальдолаза, 4.1.2.13) Монофосфофруктоальдолаза (фруктозо-1-фосфатальдолаза) Малатдегидрогеназа (1.1.1.37) Изоцитратдегидрогеназа (1.1.1.42) Алкогольдегидрогеназа (1.1.1.1) Аргиназа (3.5.3.1) β-Глюкуронидаза (3.2.1.31) Гуаниндезаминаза, гуаназа (3.5.4.3) Аргининосукцинат-лиаза (4.3.2.1) Катепсин D, кислая эндогенная протеаза (3.4.23.5) Глава 5. Индикаторы гепатодепрессивного (гепатопривного) синдрома, или малой недостаточности печени [показать] Показатели выделительной (поглотительно-выделительной) функции печени Бромсульфэлеиновая проба Индоциановая (вофавердиновая, уевердиновая) проба Тесты, характеризующие обезвреживающую функцию печени Антипириновая проба Кофеиновая проба Проба Квика (проба на синтез гиппуровой кислоты) Тесты, связанные с синтезом прокоагулянтов и антисвертывающих компонентов системы крови Фибриноген Протромбиновый индекс (протромбин по Квику) Изолированный протромбин Проакцелерин - фактор V Проконвертин - фактор VII Антигемофилические факторы Тромбопластин Проба Коллера Антитромбопластин Свободный гепарин Антитромбин Фибринолитическая активность Индикаторы гепатодепрессии, связанные с синтезом белка Альбумины сыворотки крови Фибронектин Комплемент α1-Антитрипсин Церулоплазмин Холинэстераза (ложная, или неспецифическая, холинэстераза, 3.1.1.8) Индикаторы гепатодепрессивного синдрома, связанные с углеводным обменом Галактозная проба Индикаторы гепатодепрессивного синдрома, связанные с обменом липидов Холестерин Масса функционирующей паренхимы печени Глава 6. Индикаторы синдрома повышенной активности мезенхимы, или мезенхимально-воспалительного синдрома [показать] Осадочные реакции γ-Глобулины Иммуноглобулины Антитела к тканевым и клеточным антигенам (нуклеарные, гладкомышечные и митохондриальные) Дополнительные индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома Гаптоглобин и орозомукоид β2-Микроглобулин Продукты обмена соединительной ткани Оксипролин (гидроксипролин) Проколлаген-IН-пептид Уроновые кислоты Глава 7. Холестатический синдром и его индикаторы [показать] Щелочная фосфатаза (фосфомоноэстераза 1-3.1.3.1) Кислая фосфатаза (3.1.3.2) 5-Нуклеотидаза (3.1.3.5) Лейцинаминопептидаза (аминокислотная ариламидаза, нафтиламидаза, 3.4.11.1) Желчные кислоты и холеглицин Другие индикаторы холестаза Глава 8. Индикаторы шунтирования печени [показать] Аммиак и его производные Фенолы Аминокислоты (тирозин, фенилаланин, триптофан, метионин) Жирные кислоты с короткой цепью (ЖККЦ) Глава 9. Индикаторы регенерации и опухолевого роста печени α-Фетопротеин (АФП) сыворотки крови Глава 10. Маркеры вирусов гепатита [показать] Маркеры вируса гепатита А Маркеры вируса гепатита В Поверхностный антиген гепатита В (HBsAg) Антитела к поверхностному антигену гепатита В (anti-HBs) Ядерный антиген гепатита В (HBcAg) Антитела к ядерному антигену гепатита В (anti-НВс) Антиген е вирусного гепатита В (HBeAg) Антитела к антигену е гепатита В (anti-HBe) DNA-Р, ДНК-полимераза ДНК-вируса гепатита В (HBV-DNA) Дельта-фактор, дельта-вирус (вирус гепатита D) Проблема маркеров вирусов группы гепатитов ни А ни В

Глава 11. Радионуклидные методы исследования функции печени [показать] Радионуклидная гепатография Радионуклидная холесцинтиграфия (радионуклидная сцинтиграфия гепатобилиарной системы) Оценка массы функционирующей паренхимы печени и темпов регенерации печени Глава 12. Система функционального исследования печени [показать] Общеклинические методы исследования Анамнез Данные объективного исследования Инструментальные исследования Радионуклидное сканирование (сцинтиграфия) печени Ультразвуковая томография (эхография, сонография) печени и желчных путей Компьютерная томография печени Пункционная биопсия печени Лапароскопическое исследование Ангиографические исследования (целиако-сплено-порто- и венокаваграфия) Ретроградная панкреатохолангиография Чрескожная холангиография Часть вторая Глава 13. Острые гепатиты [показать] Острые вирусные гепатиты Острый вирусный гепатит А Острый вирусный гепатит В Острый вирусный гепатит ни А ни В Острый вирусный гепатит С Спорадическая форма Эпидемическая форма Клинические варианты острого вирусного гепатита Бессимптомный вирусный гепатит Типичный вирусный гепатит Безжелтушный вариант Желтушный вариант Холестатическая форма Острый гепатит на фоне хронического заболевания печени Рецидивы острого вирусного гепатита Острый алкогольный гепатит Острый лекарственный гепатит Глава 14. Ферментопатические (доброкачественные) гипербилирубинемии [показать] Болезнь Жильбера Редкие формы ферментопатических гипербилирубинемий Синдром Криглера-Найяра Синдром Люси-Дрискола Синдром Дубина-Джонсона Синдром Ротора Глава 15. Хронические гепатиты [показать] Хронический персистирующий (портальный) гепатит Хронический лобулярный гепатит Хронический активный гепатит Глава 16. Циррозы печени [показать] Классификация Общая характеристика циррозов Клиническая систематизация распространенных форм цирроза Подострый цирроз (цирроз-гепатит) Быстро прогрессирующий (активный) цирроз Медленно прогрессирующий (активный) цирроз Вялотекущий цирроз Латентный цирроз печени Относительно редкие формы цирроза Билиарные циррозы печени Мускатный цирроз с перестройкой структуры печени Веноокклюзионный цирроз Идиопатический гемохроматоз Гепатоцеребральная дистрофия Глава 17. Опухоли печени [показать] Гепатоцеллюлярная карцинома (первичный рак печени) Метастатический (вторичный) рак печени Глава 18. Дифференциальная диагностика желтух [показать] Систематизация желтух Дифференциальная диагностика холестатических желтух Особенности желтухи, развивающейся на фоне других болезней и состояний Желтуха, возникающая у больных циррозом печени Желтуха, возникающая после хирургических вмешательств Основные виды желтух у беременных Глава 19. Большая печеночная недостаточность [показать] Печеночно-клеточная недостаточность (истинная, или эндогенная, кома) Редкие формы печеночно-клеточной недостаточности Портально-печеночная недостаточность (портосистемная энцефалопатия, шунтовая кома) Сочетанные формы большой печеночной недостаточности Заключение Список литературы