Индикаторы регенерации и опухолевого роста печени

Важность выявления опухолевого роста не вызывает сомнений. До последнего времени при изучении болезней печени основное внимание уделялось механизмам повреждения и мало - механизмам регенерации. В клинике обсуждать эту проблему было бесполезно - отсутствовали объективные методы оценки регенерации; только сейчас начинают подходить к решению этой проблемы. Пока наши возможности в этой области значительно меньше, чем при диагностике других печеночных синдромов. Учитывая эти конкретные задачи, мы выделили в специальную группу тесты, в той или иной мере отражающие интенсивность процессов регенерации.

Индикаторы этой группы обычно отражают как нормальную, так и патологическую регенерацию печени (опухолевый рост определенных клонов печеночных клеток или внедрение в печень опухолевых элементов иного происхождения). Пока лишь одно вещество является индикатором опухолевого роста и регенерации - α-фетопротеин (АФП).

α-ФЕТОПРОТЕИН (АФП) СЫВОРОТКИ КРОВИ

АФП - гликопротеин с молекулярной массой 65 000, относящийся к α₁-глобулинам.

Связь АФП с опухолью печени впервые обнаружил Г. И. Абелев и сотр. в 1962-1963 г. при изучении в эксперименте гепатом мышей. В 1964 г. Ю. С. Татаринов, используя систему антиген - антитело, созданную Г. И. Абелевым, впервые обнаружил АФП в сыворотке человека, страдавшего гепатоцеллюлярной карциномой.

Главным источником АФП у взрослых является гепатоцит. Особенно много АФП производится во внутриутробном периоде, когда гликопротеид синтезируется в зоне желточного мешка. С 3-го месяца эмбрионального периода его концентрация в сыворотке зародыша достигает 1-3 мг/л. Достаточно много гликопротеида в сыворотке крови ребенка первых недель жизни. С 14-й недели продукция АФП резко снижается, а к 34-й неделе достигает минимальных показателей.

Резкое повышение концентрации этого гликопротеида в сыворотке крови взрослых наблюдается при развитии гепатоцеллюлярной карциномы и тератобластом яичек и яичников.

Однако гиперальфафетопротеинемия наблюдается не только при опухолях: в меньшей степени она имеется у беременных, а также при активных неопухолевых заболеваниях печени (острый гепатит С массивным или субмассивным некрозом печени). Довольно часто гиперальфафетопротеинемия наблюдается у больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени.

В настоящее время можно считать, что повышение АФП в сыворотке крови приблизительно в 95% случаев связано с состоянием печени и в 5% - с внепеченочными источниками. S. Nalon (1978) установил связь исходов массивного и субмассивного некрозов печени вирусного происхождения с интенсивностью продукции АФП. Резкий подъем АФП сыворотки крови (500 нг/мл и выше) обнаружен у 85% больных с благоприятным исходом и лишь у 38% - с летальным. Близкие результаты получены рядом других исследователей, что дает основание связывать интенсивность продукции АФП с темпами регенерации. Прямые экспериментальные данные, подтверждающие это положение, получили Г. И. Абелев, Д. А. Эльгорт (1978) и др. Однако АФП как маркер регенерации печени при неопухолевых заболеваниях в практической гепатологии используется мало. Конечно, гиперпродукция АФП при заболевании печени свидетельствует о ряде патологических сдвигов, из которых наиболее важным является регенерация, если можно достоверно исключить опухолевый рост.

Определение АФП важно в первую очередь для обнаружения гепатоцеллюлярной карциномы, а также для характеристики регенерации.

Диагностическое значение и сфера применения теста менялись в зависимости от способа определения этого гликопротеида. Методом преципитации в агаре искомый белок обнаруживается в сыворотке крови 50-55% больных гепатоцеллюлярной карциномой [Татаринов Ю. Н., Ногаллер А. М., 1966; Абелев Г. И. и др., 1967; Хазанов А. И., 1968, и др.], а методом встречного электрофореза - у 60-65% [Горбатенко В. П. и др., 1974; Мансурова И. Д. и др., 1975; Е. Рауслахти и др., 1975, и др.].

При использовании обоих методов АФП изредка удавалось обнаружить в сыворотке больных острым вирусным гепатитом, а также беременных, еще реже - у больных метастатическим раком печени.

Методы третьего поколения, в частности количественное радиоиммунологическое определение, сделали доступными для исследования ничтожно малые количества АФП в сыворотке здоровых людей. Стало возможно динамическое наблюдение за уровнем АФП на разных стадиях заболевания. Повышение продукции АФП выявляется радиоиммунологическим методом у 80-85% больных гепатоцеллюлярной карциномой [Курдыбайло Ф. В., 1980; Абдулаева А. Ю., 1981; Карташова И. А. и др., 1981, и др.].

При холангиоцеллюлярных и метастатических раках печени значительного роста продукции АФП большинство исследователей не обнаружили [Okuda К. et al., 1976; Weiss W., 1978, и др.]. Однако отдельные авторы [Waldman Т., 1970; Kozover М., Fanas К., 1971; Nishioka М., Kamata Н., 1973; Lehman F., 1974] наблюдали повышение концентрации АФП в сыворотке крови определенной части больных метастатическим раком печени. Это обстоятельство побудило, правда, безуспешно, С. Г. Дериманова (1983) испытать АФП-тест в диагностике метастатического рака печени. Известную противоречивость данных в отношении больных метастатическим раком печени в значительной мере объясняют материалы В. В. Шишкиной и соавт. (1982). Приняв за норму концентрацию АФП в сыворотке крови 5,9 ± 0,6 нг/мл, они также получили частое повышение содержания гликопротеида при метастатическом раке печени. Между тем большинство исследователей, пользующихся теми же реактивами, считают нормальными величины лишь ниже 25 нг/мл либо даже ниже 50 нг/мл.

Данные по прогностическому значению гиперальфафетопротеинемии очень скудны. В странах, где гепатоцеллюлярная карцинома значительно распространена (в частности, в Южной Африке), средний уровень альфафетопротеинемии населения в 3-4 раза выше, чем в Центральной Европе [Naumayr А., 1980]. В этих случаях гиперальфафетопротеинемию связывают с высокой частотой вирусных инфекций (вирусный гепатит В и цитомегаловирус), при которых нередко наблюдается умеренная гиперпродукция АФП. При успешном удалении злокачественной гепатомы концентрация АФП в сыворотке больного падает до нормальных величин. В случае рецидива карциномы у этих больных возобновляется гиперпродукция АФП [Fortner S. et al., 1978, и др.].

Совместно с Г. М. Герасимовым мы обследовали 1811 больных. Выполнено 3641 определение концентраций АФП радиоиммунным методом.

У всех больных злокачественными опухолями диагноз верифицирован морфологически. Из 204 больных циррозом печени у 186 (91,2%) диагноз верифицирован гистологически и лапароскопически. У остальных 18 больных диагноз был подтвержден типичной клинико-сцинтиграфической картиной в сочетании с варикознорасширенными венами пищевода.

Радиоиммунологическое определение АФП в сыворотке выполнялось при помощи стандартных наборов фирмы CIS (Франция).

Результаты представлены в табл. 30.

Таблица 30. Концентрация АФП сыворотки крови у больных различными заболеваниями

Концентрация, нг/мл Заболевания

I II III IV V VI VII VIII Всего больных

n = 37 n = 12 n = 99 n = 82 n = 204 n = 547 n = 79 n = 824 1814

Ниже 25,1 10,8% 41,6% 74,7% 96,3% 77,9% 95,8% 74,7% 96,6% 1630

Р < 0,05 <0,001 < 0,001 <0,001 < 0,001 < 0,001 <0,001 (90,0%)

25,1-50,0 8,1% 25,0% 11,2% 2,4% 12,8% 3,6% 12,7% 3,0% 97

Р < 0,05 (5,4%)

50,1-200 16,2% 16,7% 10,1% 1,2% 9,3% 0,6% 11,4% 0,4% 53

Р < 0,001 < 0,001 < 0,001 (2,9%)

200,1 и выше 64,9% 16,7% 4,0% 0% 0% 0% 1,2% 0% 31

Р < 0,001 < 0,001 < 0,001 (1,1%)

Примечание: р - достоверность различий по отношению к 1 группе; I - гепатоцеллюлярная карцинома печени; II - рак общего желчного протока; III - метастатический рак печени; IV - карцинома внепеченочной локализации без метастазов в печень; V - цирроз печени; VI - хронический гепатит; VII - острый гепатит; VIII - прочие (неопухолевые) заболевания без явного поражения печени.

Гепатоцеллюлярная карцинома печени [показать]
Как видно из табл. 30, гепатоцеллюлярная карцинома у 89,2% больных сопровождалась гиперальфафетопротеинемией. У 4 больных (10,8%) концентрация АФП в сыворотке крови не превышала нормальную. Ошибка была исключена повторным определением этого гликопротеида. Возможны два объяснения отсутствию гиперальфафетопротеинемии. Во-первых, допустимо предположение, что часть гепатоцеллюлярных раков представляет собой АФП-отрицательную разновидность. Во-вторых, мы заметили нередкое снижение концентрации АФП в сыворотке крови больных в терминальном периоде заболевания.
Из 18 длительно динамически прослеженных больных карциномой печени у 8 наблюдалось снижение концентрации АФП в 2-3 раза и более, в том числе у 2 больных гликопротеид сыворотки крови незадолго до летального исхода снизился до нормы. Так, у больного с гепатоцеллюлярной карциномой, развившейся на фоне цирроза печени, наблюдались такие показатели: 29.10.80 г. концентрация АФП в сыворотке крови была равна 383,1 нг/мл; 25.12.80 г. - 338,7 нг/мл; 27.01.81 г.- 29 нг/мл; 19.02.81 г. - 35,8 нг/мл; 11.03.81 г.- 7,9 нг/мл; 12.03.81 г. - 4,2 нг/мл; 19.03.81 г. наступила смерть.
Повышение концентрации АФП сыворотки крови при гепатоцеллюлярной карциноме мы встречали несколько чаще, чем большинство исследователей [Weiss W., 1978, и др.]. Мы объясняем это тем, что у большей части больных исследования проводились на несколько более ранних этапах заболевания. Можно согласиться с Е. Shiff (1983), связывающим интенсивность гиперальфафетопротеинемии с дифференцировкой опухоли. Мы наблюдали наивысшие концентрации АФП сыворотки крови в случаях мультицентрического роста карциномы при относительной сохранности гепатоцитов вне опухоли.
Раньше, при использовании малочувствительных методов исследования, обнаружение в сыворотке больного злокачественной опухолью печени АФП почти однозначно говорило о гепатоцеллюлярной карциноме. Ситуация несколько изменилась после введения высокочувствительных методов определения АФП. Как видно из табл. 30, среди больных с концентрацией АФП 25,1-50,0 нг/мл страдающие гепатоцеллюлярной карциномой составили всего 3,2% и, следовательно, коэффициент специфичности этого теста (отношение числа больных первичным раком печени ко всем больным с таким же уровнем АФП) оказался равным всего 0,03. При концентрации АФП 50,1-200 нг/мл показатели оказались равными соответственно 11,5% и 0,11. Наконец, при концентрации АФП 200,1 нг/мл и выше - они составили 77,4% и 0,77. Следовательно, чем выше гиперальфафетопротеинемия, тем вероятнее гепатоцеллюлярная карцинома. Достаточно надежными в дифференциально-диагностическом плане могут быть лишь результаты более 200 нг/мл. По данным табл. 30, показатели 25,1-50 нг/мл могут быть отнесены к патологическим (в диагностическом плане) лишь условно. Явно патологическими (как индикаторов опухолевого роста) следует считать показатели выше 50 нг/мл при условии их стабильности.
Рак общего желчного протока [показать]
Причина значительной продукции АФП у части больных раком общего желчного протока не вполне ясна. Рак общего желчного протока с гиперальфафетопротеинемией во всех 4 случаях развивался на фоне цирроза печени. Не исключено, что иногда в "раковом поле" карциномы общего желчного протока происходит злокачественное перерождение микроаденомы цирротически перестроенной печени. Прямого морфологического подтверждения этой гипотезы мы пока не получили.
Метастатический рак печени [показать]
Метастатический рак печени сравнительно нередко (в 14,1%) сопровождается значительной продукцией АФП. У больных карциномами внепеченочной локализации без метастазов в печень концентрация АФП в сыворотке крови не превышала таковую у больных без явного поражения печени (фоновые показатели). Особого внимания заслуживают 4 случая высокой и стойкой гиперальфафетопротеинемии. Один из них касался рака желудка, 3 других - рака поджелудочной железы. Менее чувствительным методом (преципитация в агаре) мы только у 2 больных карциномами поджелудочной железы с метастазами в печень обнаружили в сыворотке АФП. Как известно, поджелудочная железа синтезирует белок наряду с печенью. Можно полагать, что метастазы каких-то пока не уточненных разновидностей рака поджелудочной железы, попадая в печень, начинают продуцировать АФП либо имеются разновидности, производящие АФП прямо в железе. Еще одна особенность: среди 4 больных с высокой концентрацией АФП у 2 были кисты печени, в том числе у больного, страдавшего раком желудка, - множественные и большие.

Цирроз печени [показать]

У больных циррозом печени, по мнению одних исследователей, небольшая гиперпродукция АФП наблюдается сравнительно редко [Ткачева Г. А., Балаболкин М. И., 1983, и др.], по мнению других - довольно часто [Хазанов А. И., Герасимов Г. М., 1979; Курдыбайло Ф. В., 1980., и др.]. По материалам, представленным в табл. 30, гиперальфафетопротеинемия наблюдалась почти у четверти обследованных (22,1%).

При многолетнем наблюдении за больными циррозом печени мы обнаружили некоторые особенности гиперальфафетопротеинемии. У большинства обследованных периоды повышения АФП сыворотки крови продолжались от 3 до 8 нед. В трети наблюдений эти периоды совпадали с резким обострением цирротического процесса. У 2/3 больных признаки активизации процесса были выражены очень слабо, но АФП по сравнению с обычным для данного больного уровнем повышался в 2-8 раз. Как уже указывалось, выброс АФП в сыворотку крови при неопухолевых заболеваниях печени связан с интенсивной регенерацией {Абелев Г. И., Эльгорт Д. А., 1978, и др.]. Волнообразное повышение концентраций АФП в сыворотке крови больных циррозом печени мы объясняем своеобразным течением цирротического процесса, при котором проявляется регенераторная активность печени. Под регенераторной активностью мы подразумеваем кратковременные периоды активизации регенерации, о чем свидетельствует выброс большого количества АФП в сыворотку крови.

Повышение АФП в сыворотке крови больных циррозом наблюдалось в двух разновидностях:

относительно незначительное повышение АФП сыворотки крови (в 2-8 раз выше нормы), регистрируемое волнообразно в течение лишь 3-8 нед. Далее концентрация гликопротеида снижалась в сыворотке крови до нормальных величин. Среди 45 больных с гиперальфафетопротеинемией такие подъемы наблюдались у 39, т. е. у 86,7%. У 34 из 39 концентрация АФП не превышала 100 нг/мл,
постоянное повышение с постепенным нарастанием концентрации АФП у половины таких больных. Такие изменения наблюдались всего у 6 больных, т. е. у 13,3% больных циррозом печени с гиперальфафетопротеинемией.

Пока это явление трактовать однозначно нельзя. Двое больных спустя 1,5-3 года умерли от гепатоцеллюлярной карциномы печени. Следовательно, в тот период у них была сравнительно бессимптомная гепатокарцинома. Двое больных умерли через l,5-3 года от других причин. На вскрытии явных признаков рака не обнаружено, отмечены только цирроз печени с аденоматозом. Конечно, исключить перерождение одной или нескольких аденом полностью нельзя. Наконец, двое больных живы, наблюдение за ними продолжается. Гиперальфафетопротеинемия 250-70 нг/мл сохраняется. За одним больным мы наблюдаем 8 лет, за другим - 4 года.

На основании данных литературы и собственного опыта можно считать, что стабильная и значительная гиперальфафетопротеинемия у больного циррозом печени очень подозрительна на злокачественное перерождение цирротических регенераторных аденом, т. е. на развитие гепатоцеллюлярной карциномы.

Еще одна закономерность обнаружена у больных гиперальфафетопротеинемией. Из 19 больных циррозом печени с повышением АФП до 50,1-200 нг/мл, обследованных радиоиммунологически на поверхностный антиген гепатита В в сыворотке, он обнаружен у 16 (84,2%). Таким образом, активный цирроз вирусного генеза оказывается продуцентом АФП.

Таблица 31. Частота гепатоцеллюлярного рака у больных циррозом печени в зависимости от исходной концентрации АФП при наблюдении более 2 лет
Альфафетопротеинемия на стадии цирроза печени	Число больных	Развился гепатоцел- люлярный рак
Нормальные показатели (ниже 25 нг/мл)	101	2	(2%)
Повышенные показатели (25,1-200 нг/мл)	25	4	(16%)
В том числе:
25,1-50 нг/мл	15	2	(13,3%)
50,1-200 нг/мл	10	2	(20,0%)

Представленные в табл. 31 материалы указывают, что карцинома развилась у 2 % больных циррозом печени с нормальным содержанием АФП в сыворотке крови, а при повышенных показателях - у 16%. Разница статистически достоверна (р<0,05). Таким образом, очевидно важное прогностическое значение гиперальфафетопротеинемии у больных циррозом. Признаки регенераторной активности у больного циррозом печени должны оцениваться как ухудшающие прогноз. По-видимому, такие больные нуждаются в пристальном динамическом наблюдении.

Гипоальфафетопротеинемия наблюдалась у большинства больных хроническим активным гепатитом с переходом в цирроз. Под нашим наблюдением было 24 таких больных и только у одного из них, т. е. в 4,1%, наблюдалось повышение АФП до 34 нг/мл. Из 24 больных хроническим активным гепатитом у 8 (все женщины) был липоидный гепатит. Только у одной из них содержание АФП в сыворотке было равно 11,2 нг/мл, а у остальных - ниже 10 нг/мл. Таким образом, можно утверждать, что для липоидного варианта хронического активного гепатита характерны низкие показатели концентрации АФП. Эта закономерность, обнаруженная нами совместно с Г. М. Герасимовым (1978), позднее была подтверждена в ряде работ. Некоторые исследователи [Naumayr A., Weiss W., 1981, и др.] объясняют гипоальфафетопротеинемию тем, что вследствие распространенных некрозов при хроническом активном гепатите погибает большинство поврежденных гепатоцитов. Предполагают, что именно клетки, перенесшие повреждение, продуцируют АФП и потенциально опасны в смысле перерождения в будущем. Мы придерживаемся иной гипотезы. Хронический активный гепатит развивается, по-видимому, у людей с генетически измененными процессами регенерации. Именно эту особенность и отражает гипоальфафетопротеинемия у больных хроническим активным гепатитом. Редкость развития гепатоцеллюлярной карциномы при хроническом активном гепатите подтверждает, на наш взгляд, это положение.

Другая практически важная деталь: по нашим наблюдениям, больные хроническим активным гепатитом с переходом в цирроз с низкой альфафетопротеинемией оказываются наиболее чувствительными к стероидной терапии.

Острые гепатиты [показать]
Повышение АФП наблюдалось достаточно часто - более чем у 1/4 больных острыми вирусными и алкогольными гепатитами и у половины больных превышало 50 нг/мл. Эти повышения были относительно кратковременными: гиперальфафетопротеинемия сохранялась 1-6 мес.
Как уже указывалось, при тяжелых формах острого гепатита повышение концентрации АФП сыворотки крови - обычно относительно благоприятный признак, свидетельствующий об активной регенерации.
Многолетние клинические наблюдения дают основание думать о химической неоднородности АФП. При таком подходе легче объяснить подъем концентрации этого гликопротеида при таких различных заболеваниях, как гепатоцеллюлярная карцинома и метастатический рак печени, а также цирроз печени и острый гепатит.
В последние годы появились данные, подтверждающие эти клинические предположения.
В 1978 г. Е. Ruoslathi, Е. Adamson показали химическую неоднородность АПФ, продуцируемого желточным мешком и гепатоцитом. Разделение осуществляется при помощи конканавалина А. По этому принципу выделили два типа АФП: реагирующий с конканавалином А ("печеночный тип") и не реагирующий с конканавалином А ("желточномешковый тип").
Тератобластома яичек и яичников и другие опухоли, так или иначе связанные с желточным мешком, продуцируют 50% и более АФП, не реагирующего с конканавалином А, а клетки гепатоцеллюлярного рака и неопухолевые заболевания печени продуцируют всего 15% АФП, не реагирующего с конканавалином А.
Практическое значение выделения конканавалиновых фракций АФП невелико из-за сложности и малодоступности этих определений. Как указывалось, пока удалось разделить печеночный и внепеченочный АФП. Однако в будущем при продолжении этих работ возможно выделение "опухолевого" и "неопухолевого" АФП печеночного происхождения. Это сулит усовершенствованным методам определения АФП большие клинические перспективы: возможно, врач получит "чистые" тесты, один из которых будет свидетельствовать о регенерации печени, другой - об опухоли печени.

СОДЕРЖАНИЕ