kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 
Стратегия назначения и интерпретации тестов,
характеризующих систему гемостаза

Селиванов Е.В.

Что ждут клиницисты от тестов на гемостаз?

При написании этой статьи мы решили отказаться от классических подходов к теме гемостаза, которыми изобилуют различные журналы. Мы попытались ответить на вопрос "Что ждет клиницист от тестов на гемостаз?", а не описывать методики, широко используемые лабораториями. Такой подход нам показался важным, поскольку сегодня огромный перечень тестов на гемостаз назначается (не путать с "выполняется") бездумно, просто в силу исторически сложившихся традиций, приказов или привычек. Так ли нужны все те тесты, которые клиницист по поводу и без назначает своим пациентам?

Безусловным приоритетом в ведении пациента является клиническая картина заболевания. В первую очередь врач должен ответить на вопрос: есть ли клинические признаки нарушения системы гемостаза у данного пациента? В схеме формирования стратегии назначения тестов (рис. 1) мы отразили ответ на это вопрос. Итак, возможны два принципиально разных пути: у пациента или есть уже нарушения системы гемостаза, или врачу необходимо получить прогноз рисков возникновения таких нарушений в ближайшее время.

Гемостаз

Исторически сложилось так, что подавляющая часть лабораторных тестов, предлагаемых лабораторией сегодня рассчитана только на ситуации, когда у пациента уже есть клинические проявления нарушений в системе гемостаза. Принципиально их два вида (мы сейчас не рассматриваем острые нарушения типа ДВС-синдрома): тромбофилии и повышенная кровоточивость/гипокоагуляция. Как видно из рис. 1, при этом формируется стратегия 1 - лабораторный поиск причин тромбофилии, и стратегия 2 - лабораторный поиск причин гипокоагуляции.

Намного сложнее обстоят дела в ситуации, когда клинических проявлений нарушений гемостаза нет, и врач-клиницист ждет от лаборатории оценки рисков возникновения тромбозов или кровотечений. Наиболее востребовано это при оперативных вмешательствах/манипуляциях и при беременности. В таком случае мы имеем дело со стратегией 3 - лабораторная оценка риска развития тромбоза, и стратегией 4 - лабораторная оценка риска развития кровотечения.

Для анализа значимости разных лабораторных тестов мы свели наиболее распространенные тесты в таблицу и сравнили их значимость при той или иной стратегии диагностики.

Гемостаз

Как видно из таблицы, не существует лабораторных тестов, одинаково полезных при разных стратегиях диагностики. Наиболее сходны схемы диагностики при повышенной кровоточивости и оценки ее риска. И совершенно другими выглядят схемы диагностики при тромбофилиях.

Собственно, мы не сделали тут никаких открытий. Уже в 2005 году в руководстве В.В. Долгова (Долгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. - Тверь: Триада, 2005. - 227 с.) было отмечено:

"Наиболее полно этапность разработана для диагностики геморрагических нарушений. Скрининговые тесты:
  • Время кровотечения.
  • Количество тромбоцитов.
  • АЧТВ.
  • Протромбиновое время (по Квику).
  • Тромбиновое время и/или фибриноген.

Для пациентов с тромботическими заболеваниями адекватного скрининга для диагностики нарушений системы гемостаза не разработано."

Таким образом, мы видим, что невозможно создать комплекс тестов по названием "исследования гемостаза" из привычных тестов, позволяющий ответить на все запросы клинициста. Подобные комплексы должны быть четко ориентированы под четыре стратегии лабораторного обследования в зависимости от поставленных вопроса или задачи.

Если врача интересует причина тромбозов - нужен один подход (понемногу он формируется и уже есть определенных рекомендации), если причина или риск повышенной кровоточивости - это совсем другой подход и отдельная группа тестов, и почти невыполнимая задача - оценка риска тромботических осложнений.

Сложившиеся в подавляющем большинстве лабораторий "комплексы" позволяют довольно неплохо скринировать нарушения гемостаза с повышенной кровоточивостью, но дают очень мало информации для оценки причин и риска тромбозов (только выявляют возможную недостаточность некоторых естественных антикоагулянтов). Необходим отдельный подход к формированию профилей для оценки риска тромботических осложнений. Поскольку тесты, необходимые для такой оценки, новые и высокотехнологичные, не приходится ожидать низкой цены такого исследования. Отдельную оценку значимости и перечня таких тестов мы дадим в статье, специально посвященной тромбофилиям.

Отдельного разговора заслуживает и такая важная тема, как оценка функционального состояния тромбоцитарного звена гемостаза. Зачастую именно нарушение этого звена дает субклиническую картину гипокоагуляции или риска тромбоза. Поражает, как мало врачи уделяют внимание этой проблеме. Надо отметить, что это совсем другая группа тестов, требующая других подходов и другого оснащения лаборатории. Надеюсь, что мы найдем возможность подробно обсудить эту проблему.

От автора
К написанию этой статьи автора подтолкнула реакция клиницистов на описание так называемых тестов "развернутого гемостаза". Желание врачей получить подробную информацию о состоянии системы гемостаза, основанную на ряде простых тестов, недостижимо, но почему-то об этом мало кто задумывается.

Поэтому хотелось бы еще раз акцентировать внимание читателей на том, что тесты "развернутого гемостаза" позволяют немногое:

  • оценить имеющуюся или возможную гипокоагуляцию (кровоточивость), примерно определить ее причину - уровень поражения свертывающего каскада;
  • с очень невысокой достоверностью оценить риск кровоточивости при проведении манипуляций (невозможно сделать без детального изучения тромбоцитарного звена);
  • оценить наличие или отсутствие дефицита естественных антикоагулянтов;
  • сориентировать врача на необходимость всестороннего тестирования тромбоцитарного звена гемостаза при нарушенных скрининговых тестов на функциональную активность тромбоцитов. Никаких реальных выводов о функции тромбоцитов на основании этих скрининговых тестов сделать нельзя.
  • сориентировать врача на необходимость проведения дополнительных дорогостоящих тестов и обследований при повышении теста на РФМК. Ничего диагностировать с помощью этого теста нельзя, можно лишь обратить внимание на возможную проблему.
  • обратить внимание врача на возможное повышение риска развития тромбозов при укорочении некоторых тестов. Никаких диагностических или прогностических выводов на основании только этих тестов делать нельзя - в 95% случаев эти лабораторные изменения к риску тромбозов не имеют никакого отношения.



 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.



 
----