Страница 1 2 3 4 5 6 7 8

всего страниц: 8

Лабораторные критерии необходимости назначения антиретровирусной терапии.
Лабораторный контроль эффективности терапии и побочных эффектов

Для принятия решения о начале (а впоследствии, возможно, изменении) антиретровирусной терапии кроме клинического состояния пациента должны учитываться уровень вирусной нагрузки в плазме и содержание CD4+-клеток крови. Эти лабораторные данные характеризуют вирусологический и иммунологичеекий статус пациента, позволяют оценить риск развития СПИД. Для определения прогноза клинического течения ВИЧ-инфекции и контроля эффективности проводимой терапии рекомендуется измерять вирусную нагрузку только методом RТ-РCR с использованием оборудования и стандартных наборов реактивов фирмы "Roche" (Швейцария).

Обследование более 5000 пациентов показало достоверную зависимость клинического состояния п продолжительности жизни больного от исходного уровня вирусной нагрузки в плазме. Эта зависимость наблюдается во всем диапазоне исходных показателей вирусной нагрузки и содержания CD4+-клеток, определяемых до начала лечения. Поэтому уровень вирусной нагрузки является критерием дли принятия решения о начале или изменении антиретровирусной терапии [12|.

Желательно, чтобы количественное измерение РНК ВИЧ в плазме было выполнено при первичной диагностике ВИЧ и, если лечение не проводится, осуществлялось каждые 15-4 мес (табл. 9.11).

Содержание CD4+-клеток должно определяться в момент диагностики инфекции, а затем каждые 3-6 мес. Эти интервалы между исследованиями являются усредненными и изменяются индивидуально в зависимости от результатов предыдущих исследований и наличия клинических проявлений заболевания. При назначении исследования необходимо помнить, что вирусную нагрузку нельзя измерять ранее 4 нед после перенесенных острых инфекций (бактериальная пневмония, туберкулез, инфекция вирусом простого герпеса, пневмоцистная пневмония и др.), обострений хронических заболеваний и иммунизации, которые могут вызвать повышение вирусной нагрузки в плазме в течение 2-4 нед.

Непосредственно перед началом антиретровирусной терапии необходимо дважды (для проверки достоверности результатов исследования) провести определение вирусной нагрузки и содержания CD4+-клеток. Вследствие различий тест-систем разных производителей подтверждающее исследование должно быть проведено в той же лаборатории с использованием тех же реагентов и той же техники.

Требование двух измерений вирусной нагрузки увеличивает материальные затраты, однако, по мнению Группы экспертов ВОЗ, оно обеспечивает надежные сведения о вирусологическом статусе больного, что важно впоследствии для объективной оценки эффективности терапии.

Эффективность терапии проверяют через 2-8 нед после начала лечения. Если вирус чувствителен к применяемым препаратам, то в течение уже первого месяца происходит снижение уровня РНК ВИЧ в плазме. Исследование на 2-8-й нед позволяет оценить начальную эффективность терапии по величине снижения вирусной нагрузки (≈ 1,0 log). К 16-20-й нед вирусная нагрузка должна уменьшиться еще в большей степени и быть ниже 500 копий/мл.

Быстрота снижения и исчезновения вирусной нагрузки зависит от ее исходного (до начала лечения) уровня и CD4+-клеток, наличия оппортунистических инфекций, а также от интенсивности и точности соблюдения режима предшествующей терапии, что немаловажно для предотвращения формирования резистентных штаммов ВИЧ.

Практика показывает, что через 18 мес можно достичь полной элиминации ВИЧ из плазмы, однако РНК ВИЧ продолжает определяться (число копий/10⁶ клеток) в мононуклеарах периферической крови (МПК) и клетках (биоптате) лимфоузлов (КЛУ) (табл. 9.12).

На фоне полного устранения вирусной нагрузки в плазме на 18-й мес противовирусной терапии определяются остатки (8% от исходного уровня) РНК ВИЧ и мононуклеарах периферической крови (МПК) и примерно треть начального количества в клетках лимфоузлов (КЛУ). Противовирусная терапия по изменяет содержание ДНК, провируса в клетках лимфоузлов и только на 15,4% снижает ее уровень в мононуклеарах периферической крови. Это означает, что репликация остановлена, но вирус не уничтожен.

В процессе лечения исследование вирусной нагрузки необходимо повторять каждые 3-4 мес для оценки эффективности терапии. После 6 мес оптимальной терапии вирусная нагрузка должна отсутствовать, т.е. быть ниже 50 копий/мл. Снижение вирусной нагрузки только до 50-500 копий/мл свидетельствует о том, что антиретровирусная терапия не в полной мере эффективна.

В том случае, когда вирусная нагрузка через 16-20 нед лечения остается неизменной или недостаточно снижается, необходимо повторить измерение для подтверждения результата, а затем лечащий врач вносит изменения в режим лечения.

Как правило, для принятия решения о начале лечения исследование содержания CD4+-клeток и уровня вирусной нагрузке в плазме должно быть проведено дважды для гарантии точности и воспроизводимости. Однако пациентам с клиническими признаками ВИЧ антиретровирусную терапию начинают сразу же после первого исследования для того, чтобы как можно раньше приступить к лечению.

Достоверным изменением вирусной нагрузки считается не менее чем трехкратное (0,5 log) снижение или увеличение уровня. Значительным уменьшением содержания CD4+-клеток является снижение более чем на 30% от исходного абсолютного количества клеток и на 3% от исходного относительного показателя.

Необходимо быть готовым к получению разнонаправленных изменений содержания CD4+-клеток и вирусной нагрузки, что усложняет принятие решения относительно антиретровирусной терапии. В таких случаях необходимо проанализировать все возможные факторы, влияющие на сам уровень вирусной нагрузки, а также на процесс его измерения.

При решении вопроса о начале антиретровирусной терапии на более поздних стадиях заболевания необходимо проводить наиболее полное клинико-лабораторное обследование больных ВИЧ-инфекцией. Перед началом лечения пациенту необходимо провести следующие лабораторные исследования:

• клиническое и биохимическое исследование крови;
• определение абсолютного и относительного содержания CD4+-клеток;
• исследование уровня вирусной нагрузки.

Дополнительное обследование должно включать обычные тесты на оппортунистические инфекции (реакция Вассермана, туберкулиновый кожный тест, уровень антител класса IgG к токсоплазмам, гинекологический осмотр с исследованием мазка), если они до этого не были проведены, и другие (рентгенография органов грудной клетки, определение антител к вирусу гепатита С, офтальмологическое исследование).

Определение антител к вирусу гепатита В позволяет выделить пациентов, нуждающихся в вакцинации против этого заболевания, или подтвердить этиологию нарушения функций печени. Определение антител к ЦМВ может быть показано некоторым пациентам.

Основными показателями в указанном перечне являются уровень вирусной нагрузки и содержание CD4+-клеток. По мнению одних клиницистов, сочетание отсутствия клинических симптомов, количества CD4+-клеток более 500 мкл^-1 и вирусной нагрузки в плазме (РНК ВИЧ) менее 20000 копий/мл не является показанием для проведения антиретровирусной терапии, по мнению других,- терапию необходимо проводить и тем самым поддержать еще не подавленную иммунную систему. Снижение содержания CD4+-клеток (менее 500 мкл^-1) и увеличение вирусной нагрузки в плазме более 20000 копий/мл (методом ПЦР) являются серьезными аргументами и пользу принятия второго решения. Появление клиническом симптоматики ВИЧ-инфекции - однозначное показание к назначению антиретровирусной терапии.

Необходимо учитывать и тот факт, что при одинаковом снижении количества CD4+-клеток и равной продолжительности заболевания вирусная нагрузка у женщин оказывается примерно на 50% ниже, чем у мужчин. Независимо от наличия клинической симптоматики все ВИЧ-инфицированные с содержанием в крови CD4+-клеток менее 200 мкл^-1 нуждаются как в противовирусной терапии, так и в профилактике пневмоцистной пневмонии.

Наблюдения показывают, что у ВИЧ-инфицированных без клинических проявлений и с содержанием в крови CD4+-клеток менее 200 мкл^-1 в течение 2 мес развивается симптоматика вторичных инфекций.

ВИЧ-инфицированным необходимо регулярно проводить определение вирусной нагрузки в плазме с периодичностью 3-4 мес., содержания CD4+-клеток в периферическом крови - каждые 3-6 мес. Внеочередные исследования назначают перед началом терапии и при ее изменении. Через 1-2 мес после начала терапии проводят контрольные исследования.

Под влиянием лечения снижение вирусной нагрузки в плазме происходит параллельно увеличению содержания CD4+-клеток. Высокоактивная антиретровирусная терапия, как правило, приводит к повышению концентрации CD4+-клеток на 100-200 кл/мкл и более. Изменения CD4+- и СD8+-клеток периферической крови ВИЧ-инфицированных в динамике инфекционного процесса и в результате антиретровирусной терапии представлены в табл. 9.13.

При проведении антиретровирусной терапии с профилактической целью (например, после случайного ранения врача загрязненным медицинским инструментом) необходимо иметь в виду, что зидовудин обладает способностью увеличивать в 2-3 раза (по сравнению с исходным уровнем) содержание CD4+-клеток. Данные получены при наблюдении за лицами, которые не были инфицированы или у которых инфекция не развилась благодаря превентивным мерам.

В результате проведения эффективной антивирусной терапии наряду с повышением уровня CD4+-клеток у больных в периферической крови наблюдается повышение функциональной активности нейтрофилов, повышение показателей активности классического пути комплемента при одновременном снижении альтернативного, уменьшение уровня циркулирующих иммунных комплексов.

Прием антиретровирусных препаратов может сопровождаться рядом побочных эффектов. Развитие некоторых из них может послужить основанием для отмены препарата и назначения другого, менее токсичного. Наиболее грозные побочные эффекты антиретровирусных препаратов могут быть выявлены методами лабораторной диагностики (табл. 9.14). Так, например, одним из побочных эффектов антивирусной терапии зидовудином является миопатия, которая сопровождается значительным повышением активности креатинкиназы (КК) в сыворотке крови. Прием зидовудина должен сопровождаться периодическим измерением активности КК в крови с целью контроля за возможным развитием миопатии [12].

Таблица 9.14 Побочные эффекты антиретровирусных препаратов, выявляемые лабораторными методами [10]
Побочные эффекты	Индинавир	Нельфинавир	Саквинавир	АЗТ	d4Т	Ф-АЗТ	ddI	ddC	ЗТС	Невирапин	Ифавиренц
Гепатотоксичность	+						+	+		+	+
Панкреатит					+		++	+	?
Анемия, нейтропения				++
Нейтропения				++
Тромбоцитопения	+
Нефролитиаз (иногда с гематурией)	++
Гипергликемия	+	+	+
Гипербилирубинемия без повреждения ткани печени	+
Повышение активности сывороточных трансаминаз			+
Примечание: + - может проявляться, ++ - наиболее значимый для препарата побочный эффект, ? - выявлено при комбинированной терапии и, возможно, связано с другими препаратами

Страница 1 2 3 4 5 6 7 8

всего страниц: 8

ЛИТЕРАТУРА [показать] .

Источник: Медицинская лабораторная диагностика, программы и алгоритмы. Под ред. проф. Карпищенко А.И., СПб, Интермедика, 2001